INSTABILITE VERTEBRALE TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ...
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L’ <strong>INSTABILITE</strong> <strong>VERTEBRALE</strong><br />
Dr Alain CERISIER<br />
Réé ééducateur ducateur - 8 rue Gounod<br />
06000 NICE<br />
SFMM - Lyon 2007 1
Définition finition<br />
Perte de la stabilité stabilit vertébrale vert brale<br />
Sous une contrainte physiologique :<br />
apparition de déplacements d placements ou de<br />
mouvements anormaux.<br />
L'hypermobilité L'hypermobilit secondaire à une<br />
instabilité instabilit peut être angulaire et/ou antéro ant ro-<br />
postérieure post rieure<br />
SFMM - Lyon 2007 2
Contraintes physiologiques<br />
Traumatismes<br />
Infections<br />
Tumeurs<br />
Lésions sions iatrogènes...<br />
iatrog nes...<br />
SFMM - Lyon 2007 3
Les principaux déplacements d placements secondaires à<br />
une instabilité instabilit concernent<br />
le plan antéro ant ro-post postérieur rieur et seront alors<br />
responsables d'un ante ou d'un rétrolisth trolisthésis sis<br />
le plan frontal définissant finissant ainsi la dislocation<br />
rotatoire (lat ( latérolisth rolisthésis sis des auteurs anglo-<br />
saxons)<br />
plusieurs plans de l'espace créant cr ant ainsi les<br />
conditions nécessaires<br />
n cessaires à l'apparition de<br />
véritable ritable scoliose dite dégénérative<br />
d rative<br />
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Définition finition Aspect clinique<br />
Douleurs<br />
Déformations formations de la colonne<br />
Souffrance des éléments ments nerveux qui y cheminent par<br />
compression<br />
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Déplacements<br />
placements statiques (glissements<br />
dégénératifs ratifs devenus fixes)<br />
La présence, pr sence, d'un spondylolisthésis<br />
spondylolisth sis<br />
dégénératif ratif n'est donc pas<br />
nécessairement cessairement synonyme d'instabilité<br />
d'instabilit<br />
SFMM - Lyon 2007 6
Sténoses St noses lombaires<br />
L'augmentation de mobilité mobilit à un étage tage où o il existe<br />
déjà un rétr r trécissement cissement canalaire peut en<br />
aggraver les conséquences.<br />
cons quences.<br />
L'instabilité L'instabilit par l'intermédiaire l'interm diaire des déplacements<br />
d placements<br />
anormaux qu'elle provoque peut également galement être<br />
responsable d'une sténose st nose canalaire<br />
(le spondylolisthésis<br />
spondylolisth sis dégénératif ratif en est l'exemple<br />
le plus caractéristique)<br />
caract ristique)<br />
SFMM - Lyon 2007 7
Sténoses St noses lombaires<br />
La résection r section des structures ligamentaires et<br />
osseuses postérieures post rieures peut aggraver une<br />
situation d'instabilité d'instabilit préexistante, pr existante, elle peut<br />
même la créer cr er : notion de déstabilisation stabilisation post-<br />
opératoire. op ratoire.<br />
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Cadre nosologique<br />
Discopathie dégénérative d rative douloureuse<br />
avec ou sans sciatique<br />
Syndrome discal intermittent<br />
Spondylolisthesis<br />
Dislocation vertébrale vert brale<br />
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Semeiologie clinique<br />
Manque de spécificit sp cificité des symptômes<br />
Caractère Caract re multifactoriel<br />
Absence de relation entre la quantification<br />
des mouvements et le syndrome<br />
douloureux<br />
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Semeiologie clinique<br />
Lombalgies<br />
Lumbagos répétés r s avec intervalle libre<br />
Blocages à répétition tition sur des gestes<br />
anodins (Decubitus ventral…) ventral<br />
Radiculalgies +/- +/ durables<br />
Claudications<br />
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La lombalgie<br />
Elancement très tr s intense et très tr s bref à<br />
l'occasion d'une marche manquée manqu e d'une<br />
talonnade<br />
Coup de poignard<br />
Augmentée Augment e par l'éternuement l' ternuement mais non<br />
par la toux ou l'effort de défécation d cation<br />
Augmentée Augment e par les mouvements de<br />
torsion du tronc parfois accompagnée accompagn e de<br />
sensation de craquement postérieur. post rieur.<br />
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La lombalgie<br />
Positions prolongées prolong es debout avec<br />
piétinement, pi tinement, penchées pench es en avant,<br />
couchées couch es en décubitus d cubitus sont le plus<br />
souvent mal tolérées tol es<br />
Position couchée couch e en « chien de fusil » et<br />
en délordose lordose apparaît appara t antalgique.<br />
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Le lumbago<br />
Lumbagos répétés r s avec intervalle libre<br />
Fréquence Fr quence croissante<br />
Intensité Intensit croissante<br />
Durée Dur e croissante<br />
Blocages à répétition tition sur des gestes<br />
anodins (Decubitus ( Decubitus ventral…)<br />
ventral<br />
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Les radiculalgies<br />
Radiculalgies +/- +/ durables : lombo<br />
sciatiques et lombo cruralgies<br />
Claudications : radiculalgies à la marche<br />
(PM) ou à l’effort, effort, disparaissant au repos<br />
puis deviennent permanentes<br />
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Examen clinique<br />
L'instabilité L'instabilit est un symptôme qui peut et<br />
qui doit être détect d tecté par l'examen clinique<br />
Flexion antérieure ant rieure : déplacement d placement soudain<br />
et aberrant un accrochage un spasme ou<br />
une contraction musculaire incoordonnée<br />
incoordonn e<br />
décel celée e en regard<br />
SFMM - Lyon 2007 16
Examen clinique<br />
En dehors de tout mouvement : bande<br />
musculaire hypertrophiée hypertrophi e ou contracture<br />
musculaire asymétrique<br />
asym trique « sentinelle » en<br />
regard de l'UF rachidienne « instable »<br />
témoignant moignant de la lutte contre le<br />
déséquilibre. quilibre.<br />
SFMM - Lyon 2007 17
Interêt de l’imagerie l imagerie<br />
Classification<br />
Pronostic<br />
SFMM - Lyon 2007 18
Modalités Modalit s d’imagerie<br />
d imagerie<br />
Radiographies simples<br />
Tomodensitométrie<br />
Tomodensitom trie<br />
Imagerie par résonance r sonance magnétique magn tique (IRM)<br />
Myélographie<br />
My lographie - Myéloscanner<br />
My loscanner<br />
Discographie<br />
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Radiographies standard<br />
Simples<br />
INDISPENSABLES<br />
Accessibilité Accessibilit facile<br />
Peu c oûteuses teuses<br />
Reproductibles<br />
Bonne évaluation valuation générale g rale :<br />
morphologique, statique et dynamique<br />
Signes indirects de discopathie<br />
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Radiographies standard<br />
Clichés Clich s de face :<br />
Les pincements<br />
La dislocation<br />
Statiques<br />
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.<br />
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Clichés Clich s de profil :<br />
Données Donn es statiques<br />
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Radiographies standard<br />
Statiques<br />
Lordose lombaire : mesurée mesur e entre le plateau<br />
sup de L1 et inf de L5 : environ 50° 50<br />
L'hyperlordose<br />
L'hyperlordose<br />
favorise l’instabilit l instabilité<br />
dégénérative rative<br />
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Radiographies standard<br />
Clichés Clich s de profil :<br />
Statiques<br />
Le pincement discal : impossible à normaliser<br />
compte tenu des variations inter-individuelles<br />
inter individuelles<br />
L'appréciation L'appr ciation de la hauteur discale est<br />
subjective<br />
Elle est croissante de L1-L2 L1 L2 à L4-L5 L4 L5 de façon fa on<br />
harmonieuse pour se pincer en L5-S1 L5 S1<br />
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Radiographies standard<br />
Statiques<br />
Clichés Clich s de profil ( suite)<br />
Le vide discal traduit la présence pr sence de gaz intradiscal<br />
est considéré consid comme un signe de dégénérescence<br />
d rescence<br />
discale pouvant traduire l’instabilit l instabilité.<br />
Les nodules de Schmörl Schm rl sont également galement la traduction<br />
d'une dégénérescence d rescence discale avec hernies intra-<br />
spongieuses.<br />
SFMM - Lyon 2007 27
Radiographies standard<br />
Statiques<br />
Cliches de trois quarts<br />
Moins systématiques<br />
syst matiques<br />
Etat des facettes articulaires<br />
Effet de « coupe-cigare<br />
coupe cigare » de l'articulaire<br />
inférieure inf rieure de la vertèbre vert bre sus-jacente sus jacente sur<br />
l'isthme pouvant conduire à la lyse isthmique.<br />
Allongement isthmique réalisant r alisant le tradionnel<br />
pseudo-spondylolisth<br />
pseudo spondylolisthésis sis de Junghanns.<br />
Junghanns<br />
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Radiographies standard<br />
Statiques<br />
Relier le symptôme clinique et l'éventuelle l' ventuelle anomalie<br />
radiographique retrouvée. retrouv e.<br />
Les radiographies standard restent importantes pour<br />
situer le patient : bilan simple et rapide<br />
Elles sont fréquemment fr quemment anormales.<br />
Faisceau d'arguments qui pourra suggérer sugg rer le diagnostic.<br />
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Radiographies standard<br />
Dynamiques<br />
Etablir des valeurs chiffrées chiffr es<br />
Définir finir des normes<br />
Approcher la pathologie par des données donn es<br />
quantifiables et reproductibles.<br />
SFMM - Lyon 2007 30
SFMM - Lyon 2007 31
Radiographies standard<br />
Analyse graphique<br />
a : Translation<br />
alpha : Angulation<br />
(Saillant)<br />
Dynamiques<br />
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
SFMM - Lyon 2007 32
Radiographies standard<br />
Dynamiques<br />
En fait, les données donn es angulaires varient<br />
considérablement consid rablement entre des individus<br />
sains.<br />
(Hayes)<br />
SFMM - Lyon 2007 33
Radiographies standard<br />
Dynamiques<br />
Une translation supérieure sup rieure à 3 mm<br />
représentait repr sentait une « instabilité instabilit » pouvant<br />
conduire à une arthrodèse.<br />
arthrod se.<br />
L'analyse des « bending » n'aide pas au<br />
diagnostic étiologique tiologique du lombalgique et<br />
ne saurait dicter un geste thérapeutique<br />
th rapeutique à<br />
type d'arthrodèse<br />
d'arthrod se.( .(Dvorak) Dvorak)<br />
SFMM - Lyon 2007 34
flexion<br />
extension<br />
SFMM - Lyon 2007 35
1/MONTRE LE DISQUE:<br />
Scanner<br />
La densité des DIV est homogène<br />
Il n’est pas possible de dissocier nucleus et annulus<br />
Parfois, la périphérie est + dense (Volume partiel avec<br />
le plateau, densification de l’annulus, hyperhydratation<br />
du nucleus).<br />
Le bord postérieur est rectiligne ou concave en arrière.<br />
Une légère convexité postérieure est possible (L5-S1)<br />
SFMM - Lyon 2007 36
Scanner<br />
2/ Montre le contenant osseux du<br />
fourreau dural et des racines et permet:<br />
- une bonne analyse,<br />
- une mesure et une étude tude fiables du canal<br />
rachidien lombaire et du calibre des<br />
canaux radiculaires.<br />
-une une très tr s bonne évaluation valuation des articulaires<br />
SFMM - Lyon 2007 37
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (LZW)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
SFMM - Lyon 2007 38
Scanner en Twist test<br />
50 patients suspects d'« d' instabilité instabilit »<br />
vertébrale vert brale et 17 témoins t moins sans antécédent ant dent<br />
rachidien de lombalgie ou radiculalgie.<br />
(R. Poncer J.L. Polard et B. Badelon)<br />
Badelon<br />
SFMM - Lyon 2007 39
Scanner en Twist test<br />
Epreuves dynamiques avec mesures dans les positions<br />
extrêmes de rotation active.<br />
Le patient est en décubitus d cubitus dorsal tourne son bassin<br />
d'un côté côt jusqu'au seuil douloureux hanche fléchie fl chie pour<br />
que le genou vienne au maximum toucher le lit du<br />
scanner du côté côt opposé oppos<br />
Les mêmes mesures sont réalis r alisées es dans la torsion<br />
inverse du bassin et des épaules paules<br />
SFMM - Lyon 2007 40
Scanner en Twist test<br />
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
SFMM - Lyon 2007 41
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
SFMM - Lyon 2007 42
IRM<br />
Le signal du disque varie en fonction<br />
notamment de sa concentration en eau.<br />
En T1, le disque a un signal intermédiaire<br />
contrastant avec le signal pus élevé des corps<br />
vertébraux (du fait de la graisse médullaire)<br />
En T2 on distingue le complexe central (nucleus<br />
et annulus interne) HYPOSIGNAL et le<br />
complexe périphérique HYPERSIGNAL<br />
Il est fréquent d’observer après 30 ans une<br />
bande d’hyposignal au centre du complexe<br />
central<br />
SFMM - Lyon 2007 43
Disques clairs<br />
Bande centrale du NP<br />
Pas de protrusion<br />
IRM Normale<br />
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
SFMM - Lyon 2007 44
IRM<br />
Détecte tecte précocement pr cocement les altérations alt rations du segment<br />
mobile rachidien.<br />
Montre les premiers signes de déshydratation<br />
d shydratation<br />
du nucléus nucl us avec diminution de l'hypersignal<br />
l'hypersignal<br />
en<br />
T2 , phénom ph nomène ne banal de la dégénérescence<br />
d rescence<br />
discale<br />
.<br />
SFMM - Lyon 2007 45
Sur l'IRM (séquence<br />
T2), les disques bien<br />
hydratés sont en<br />
blanc. Les disques<br />
dégénérés sont gris<br />
ou noirs.<br />
Ici, les disques L5 et<br />
S1 sont dégénérés,<br />
mais il n'y a pas<br />
encore de vraie<br />
hernie discale.<br />
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IRM : l'oedème des<br />
Plateaux vertébraux (en<br />
blanc), traduisant un<br />
Syndrome<br />
d’hyperpression<br />
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SFMM - Lyon 2007 48
Cette IRM montre une cyphose<br />
thoraco lombaire associée à une<br />
détérioration de la plupart des<br />
disques dans les suites d'une<br />
dystrophie rachidienne de<br />
croissance de l'adolescent<br />
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Différents stades de<br />
dégénérescence discale<br />
:<br />
L3-L4 : Signal normal<br />
L4-L5 : Hyposignal<br />
discret<br />
L5-S1 : Hyposignal<br />
avec déshydratation<br />
discale et protrusion<br />
L3<br />
L4<br />
L5<br />
SFMM - Lyon 2007 50
Stades MODIC<br />
SFMM - Lyon 2007 51
En 1988, MODIC 474 I.R.M. de lombalgiques<br />
20 stades 1 (4 %) avec un hyposignal sur les<br />
plateaux cartilagineux et l'os sous chondral avoisinant<br />
en séquence quence pondéré pond T1 et un hypersignal en<br />
séquence quence pondérée pond T2; cette anomalie de signal de<br />
la moelle hématopo matopoïé ïétique tique traduit une surcharge en<br />
eau retrouvée retrouv dans d'autres circonstances<br />
inflammatoires.<br />
inflammatoires.<br />
77 stades 2 (16 %) avec un hypersignal en séquence quence<br />
T1 et un hypersignal en séquence quence T2 caractérisant<br />
caract risant la<br />
présence pr sence d'un tissu graisseux. graisseux.<br />
Stade 3 beaucoup plus rare avec hyposignal en<br />
séquence quence T1 et hyposignal en séquence quence T2<br />
correspondant à du tissu scléreux scl reux observé observ au dernier<br />
stade de dégénérescence rescence lombaire, lombaire,<br />
proche de la<br />
fusion complète compl te.<br />
SFMM - Lyon 2007 52
L'accumulation des dossiers a permis de décrire crire à<br />
côté côt des signaux de MODIC 1, 2 et 3, le plus<br />
souvent symétriques<br />
sym triques et en miroir des signaux<br />
localisés localis asymétriques<br />
asym triques et des signaux<br />
intermédiaires<br />
interm diaires entre les stades 1 et 2.<br />
SFMM - Lyon 2007 53
Qualité Qualit T1 T2 Tissu ∑°<br />
0 Noir Iso∑ Iso∑<br />
1 Inflammatoire Hypo∑ Hyper∑ Œdème Lombalgique<br />
2 Dégénératif Hyper∑ Hyper∑ Tissu graisseux Peu ∑°<br />
3 Sclérosé hypo∑ Hypo∑ Fibrose dense Pas ∑°<br />
SFMM - Lyon 2007 54
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
Modic 1<br />
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
SFMM - Lyon 2007 55
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
Modic 2<br />
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
SFMM - Lyon 2007 56
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
Modic 3<br />
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (non compressé)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
SFMM - Lyon 2007 57
Myélographie<br />
My lographie<br />
Myélo My lo scanner<br />
QuickTime et un<br />
décompresseur TIFF (LZW)<br />
sont requis pour visionner cette image.<br />
SFMM - Lyon 2007 58
SFMM - Lyon 2007 59
Discographie<br />
SFMM - Lyon 2007 60
Scanner charge-décharge<br />
charge charge<br />
SFMM - Lyon 2007 61
IRM Dynamique<br />
SFMM - Lyon 2007 62
IRM Dynamique<br />
SFMM - Lyon 2007 63
IRM dynamique<br />
L4<br />
flexion<br />
extension<br />
SFMM - Lyon 2007 64
couché debout flexion debout<br />
SFMM - Lyon 2007 65
Evolution<br />
Aggravation des ∑° en fréquence, fr quence,<br />
Intensité Intensit et durée dur<br />
Sous l'effet des lésions l sions dégénératives, d ratives, la<br />
rigidité rigidit du segment considéré consid peut<br />
augmenter et la situation d'instabilité d'instabilit<br />
disparaître dispara tre<br />
SFMM - Lyon 2007 66
Change language