Le Rhumatologue N o 75 - Septembre 2010 - Fédération Française ...

FMC
Le
humatologue
La revue de la Fédération Française de Rhumatologie
Rhumatologie :
revue de la littérature
Quand rechercher
une maladie auto-immune
de la thyroïde ?
Fibromyalgie et hypnose
Arthrite révélatrice
d’une sarcoïdose
SoCio-Pro
URPS : rejet de la politique
gouvernementale
Revenus 2009 :
la grande chute
juridique
Un patient averti deux fois...
N° 75 / Septembre 2010

N° 75
Le Rhumatologue
Revue de la Fédération Française
de Rhumatologie
www.france-rhumato.fr
Directeur de la Publication
Renaud Samakh
Rédacteur en chef
Dr José Carbonnier
Coordination de la rédaction
Olivia Solvit
o.solvit@regifax.fr
Conseillers Scientifiques
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Pr Jean-Denis Laredo
Comité de Rédaction
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Dr Gérard Duverneuil,
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Dr Benoît Loze, Dr Pierre Monod,
Dr Philippe Pizzuti, Dr Yves d’Omezon,
Dr Olivier Rossignol, Dr Eric Senbel
Comité de lecture
Dr Henri Lellouche,
† Dr Marie-Hélène Mizony,
Dr Daniel Chenebit, Dr Philippe Boyer,
Dr Didier Jacques, Dr François Badois,
Dr Nicole Molinas, Dr Patrick Maury,
Dr Michel de Bandt, Dr Françoise Gondouin,
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Dr Blandine Gerbay,
Edition, Publicité et abonnements
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Tarif abonnement : 1 an : 40 €
Trimestriel réservé au corps médical
Tirage : 3 500 exemplaires
éditorial
Olivier rOssignOl
QUALITÉ DE VIE,
ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE ET DPC
ou l’art de rebondir avec élégance en milieu hostile
uoi de commun entre ces trois thèmes, dont nous entendons parler de plus en plus
souvent ces temps-ci ? Les mauvais augures nous ressasseront que le Développement
Q Professionnel Continu va nous «pourrir la vie» pendant toute la fin de notre carrière,
ajoutant des contraintes coercitives et non rémunérées à un exercice déjà lourd comportant
de plus en plus d’actes, notamment administratifs, peu ou pas valorisés. Plutôt que de considérer ces
concepts comme des modes passagères, ou comme des corvées supplémentaires, pourquoi ne pas les
combiner pour en faire un outil valorisant à la fois à titre individuel et pour la profession ?
Le DPC, qui nous est annoncé depuis des mois, et qui finira peut-être par se mettre en place un
jour, n’est que la suite de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles, elle-même annoncée depuis des
années avec des tentatives de démarrage vite réprimées par les diverses annonces politico-syndicales.
A l’exception de ceux qui ont vraiment essayé l’EPP, notamment au sein des groupes GREC de la
Fédération Française de Rhumatologie, chacun en connaît surtout les aspects rébarbatifs soigneusement
entretenus : obligation d’utiliser des systèmes protocolés et abscons validés par la Haute Autorité de
Santé, obligation de passer par un organisme centralisé pour la validation des actions, mainmise plus
ou moins visible de la Fédération des sociétés savantes sur l’évaluation des pratiques de ville, Ordre
des Médecins planqué comme un radar de gendarmerie au dernier virage, tout pour plaire ! Mais
l’évolution vers une telle «usine à gaz» est-elle inéluctable ?
La Qualité de vie (des patients, dont dépend finalement la nôtre) est une notion, certes abstraite,
mais dont on pourrait s’étonner qu’elle ne soit apparue que récemment dans les systèmes d’évaluation
en santé. De nos jours, pour savoir qui fait de la «bonne médecine» (nous, bien sûr…) et qui fait
«n’importe quoi» (les autres…), la seule religion reconnue est celle de l’Evidence-Based Medicine.
Malheureusement, ayant oublié sa Sainte Trinité d’origine pour devenir monothéiste stricte, l’EBM
ne croit plus qu’aux preuves (études, publications, avis d’experts…) et plus du tout à l’expérience
individuelle des praticiens ou aux attentes des patients. Il en résulte une course aux RBS (références
bibliographiques sérieuses…), car ce qui n’est pas prouvé scientifiquement n’est pas pris en considération.
Est-ce vraiment l’important ? Si l’on se demande quel est le service apporté à la collectivité par une
spécialité clinique de proximité comme la Rhumatologie, celui-ci, comme pour les autres branches
de la Médecine, peut se classer en trois rubriques : un gain d’espérance de vie des patients (il est
certes reconnu et mesuré pour des pathologies comme la polyarthrite rhumatoïde ou les ostéoporoses
sévères, mais modeste comparativement à la cancérologie, aux maladies infectieuses ou à la cardiologie
par exemple); un gain de productivité au travail pour les patients actifs (diminution de l’absentéisme,
amélioration des conditions biomécaniques du geste professionnel) ; mais surtout une amélioration
de la qualité de vie des patients, quelle que soit leur situation socio-professionnelle. Le problème est
donc de pouvoir mesurer cette amélioration, car il y entre une grande part de subjectivité.
L’éducation thérapeutique des patients est le dernier concept à la mode. Mais en réalité, chaque
rhumatologue consciencieux la cultive depuis toujours : écoute, empathie, explications verbales
sans cesse reformulées font partie intégrante de l’arsenal de notre spécialité, et chacun connaît leur
importance et leur impact sur le résultat d’une prise en charge, qu’il s’agisse de pathologies aiguës
ou - encore plus – de maladies chroniques. On a d’ailleurs l’intuition que cet impact est au moins aussi
important que la prise en charge standardisée reposant sur l’EBM, mais comment le mesurer ?

éditorial
Partant de ces réflexions, les responsables de la Fédération Française de Rhumatologie ont formé le
projet de mettre à la disposition de ceux qui souhaiteront s’en servir, un Indice de mesure de la
Qualité de vie des patients atteints de pathologies rhumatismales de tous types. Pour employer une
terminologie technique, cet indice sera de type psychométrique, c’est-à-dire qu’il évaluera les attentes
du patient par rapport à son état de santé actuel plutôt que de mesurer des résultats d’arbitrages comme
les indices classiques dits de type économique ; il sera de type personnalisé, c’est-à-dire construit en
quelques minutes pour et avec chaque patient, mais sur un modèle standardisé rapide à mettre en
œuvre. Ce projet, dénommé provisoirement GIRL (Gain d’Indice de qualité de vie et Rhumatologie
Libérale), s’articule autour d’un indice déjà validé dans la littérature pour les lombalgies. Son principe
schématique est de recueillir pour chaque patient les «Domaines de vie» que celui-ci juge les plus altérés
par la maladie, et d’effectuer ensuite une pondération qui aboutira à un indice compris entre 0 et 100.
Il reste donc à le décliner pour les autres pathologies. L’intérêt de construire un tel outil apparaîtra à
plusieurs niveaux. A titre individuel, par exemple, il peut permettre de mesurer l’impact de la prise en
charge d’un patient sur la qualité de vie de celui-ci, en effectuant deux mesures comparatives successives
(sachant que la re-mesure est encore plus simple et rapide que la première, puisqu’elle en reprend les
mêmes items). En poussant l’évaluation plus loin, on pourrait même faire un calcul économique de type
QALY sur cet impact. Les premiers tests ont montré que cet indice peut s’améliorer tantôt parce que le
patient va mieux cliniquement, tantôt parce qu’à la suite de sa prise en charge par le praticien il s’adapte
mieux à son handicap, ou encore parce qu’il a révisé de façon plus réaliste ses espérances d’amélioration.
Notre outil sera donc sensible à l’éducation thérapeutique autant qu’au résultat clinique. Au niveau
collectif, un regroupement des données permettrait de mieux appréhender l’altération de la qualité
de vie des patients, ainsi que leurs attentes en matière d’amélioration. Il pourrait même permettre à
terme d’en faire un indice décisionnel reflétant les attentes du patient, opposable aux indices purement
cliniques, comme par exemple : indice GIRL versus DAS 28 pour modifier ou non le traitement d’une
polyarthrite rhumatoïde… Dans un autre contexte, on pourrait aussi l’utiliser pour des études cliniques,
épidémiologiques, thérapeutiques, etc. Enfin l’utilisation d’un tel indice dans la pratique quotidienne
avec des patients présentant telle ou telle pathologie choisie d’avance étant le summum de l’Evaluation
des Pratiques Professionnelles, puisqu’elle mesurera ces pratiques par leur impact, elle ne pourra que
valider le DPC pour un minimum d’efforts.
La construction d’un tel outil validé pour chaque pathologie à mesurer n’est pas très compliquée,
mais elle demande la participation d’un maximum de rhumatologues libéraux… si nous souhaitons que
l’indice GIRL soit vraiment adapté à la pratique de ville. La sélection des «Domaines de vie» pertinents à
proposer ne peut se faire que de manière collective, par une alternance de réunions de travail et d’essais
sur des patients, aboutissant progressivement à un tri des items, lequel doit être ensuite validé par
des tests statistiques : un petit effort pour chacun, un gros travail de synthèse au niveau national, mais
l’enjeu en vaut la peine ! Ce projet, qui vous sera présenté plus en détails dans les mois à venir, a pour
vocation d’être développé en coordination avec le CFMR et la section «Education thérapeutique» de la
SFR. Si nous parvenons au bout de sa mise au point, notre spécialité aura montré que tout en répondant
aux attentes des pouvoirs publics, elle a su transformer une corvée annoncée en un outil simple mais
scientifiquement validé, d’utilisation quotidienne et valorisante pour la profession, car appuyé sur
l’expérience du praticien et orienté vers les attentes du malade, ressuscitant ainsi les deux piliers trop
souvent oubliés de l’EBM.
ATTENTION À VOTRE ATTESTATION DE
PERSONNE COMPÉTENTE EN RADIOPROTECTION
Les attestations validées en 2006 doivent être renouvelées avant le 31 décembre 2011.
Des sessions seront organisées par la F.F.R. dans les régions où la demande sera la plus
forte, ou à défaut à Paris. A cet effet, merci de signaler votre souhait d’y participer par un mail
précisant vos coordonnées adressé à france.rhumato@free.fr
FORMATION à L'HYPNOSE EN RHUMATOLOGIE
La prochaine saison de Formation à l’Hypnose débute
en cette fin d’année. Elle comporte 3 week-end pleins.
Les dates des week-ends seront les 6 -7 novembre,
4-5 décembre 2010 et 8-9 janvier 2011.
Pour obtenir un dossier d’inscription, adresser un courrier au
Dr Eric GIBERT, Centre Jeanne Hachette, 94200 Ivry-sur-Seine
ou un courriel : giberteric@wanadoo.fr

6 Sommaire
Formation Médicale Continue
Revue de la littérature :
Polyarthrite rhumatoïde
Spondyloarthropathies
Lupus et Sjögren
Maladies systémiques
Affections diverses
Michel de Bandt
Quand le rhumatologue doit-il rechercher une maladie auto-immune de la thyroïde ?
Elisabeth Palazzo
La lettre de la SOFOC - n° 3 / 2010
Fibromyalgie, plasticité cérébrale et hypnose
Eric Gibert
Arthrite à cryptococcus neofomans révélatrice d’une sarcoïdose
Zomalheto, Boibieux, Larbre, Persat, Llorca
Le coin de l'imagerie
Cas clinique
David Petrover
rubrique juridique
Un patient averti deux fois en vaut... !
Cour de Cassation, 1 re Chambre Civile, 26 octobre 2004
Benjamin Attali
informations Socio-Professionnelles
Catherine Sanfourche
Un régime sec de rentrée
ETP : tous les textes sont parus (ou presque)
Brèves
Revenus 2009 des rhumatologues : la grande chute
Elections aux URPS : le rejet des libéraux de la politique gouvernementale
industrie
Dernières nouvelles
Michel Bodin
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
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FoRMATIon MéDICALe ConTInUe
revue de la littérature
Dr Michel de Bandt
Hôpital Robert Ballanger, Aulnay-sous-Bois
PoLyarthrite rhuMatoïde
La diffusion des
synoviocytes explique
l’extension de la pr d’une
articulation à l’autre
La maladie rhumatoïde est, par essence, une « polyarthrite »,
donc une affection qui touche de nombreuses articulations.
Il n’est cependant pas rare de voir un patient avec une atteinte
initialement localisée qui va s’étendre ensuite de façon assez
caricaturale pour toucher d’autres articulations et devenir
bilatérale et symétrique. Par quel mécanisme se fait donc
cette « diffusion » de la maladie ?
Les fibroblastes rhumatoïdes jouant un rôle important dans
le processus pathologique (initiation puis entretien des
processus d’inflammation et de destruction) il était logique
de se demander s’ils ne jouaient pas aussi un rôle dans la
diffusion de la maladie.
Les auteurs ont donc développé un modèle ingénieux :
l’articulation « source » de la maladie est reproduite chez
la souris SCID par greffe dans le flanc droit de l’animal
de cartilage humain sain et de fibroblastes rhumatoïdes
provenant d’une articulation de PR humaine. Sur le flanc
gauche de la bête, les auteurs greffent uniquement du
cartilage sain humain
Les fibroblastes sont marqués et leur devenir est apprécié.
Après quelque temps, les auteurs constatent que les greffes
sont bien tolérées et vascularisées et que grâce à ces néo
vaisseaux, des fibroblastes sont parvenus dans le cartilage
sain du côte opposé et commencent à le détruire...
Ce très élégant travail, publié dans une revue prestigieuse,
nous éclaire donc sur un des mécanismes qui restait
complètement inconnu dans la maladie et suggère aussi que
les stratégies de blocage de la migration de ces fibroblastes
puissent devenir des alternatives thérapeutiques intéressantes
dans les formes précoces de la maladie.
S Lefèvre et coll. Synovial fibroblasts spread rheumatoid arthritis to
unaffected joints. Nature Medicine 2009 ;15 :1414-1420.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
Les stratégies de traitement basées
sur la mesure du DAS (contrôle strict
de la pr) utiles dans les PR récentes !
Les stratégies dites « de contrôle strict de l’activité »
des Polyarthrites Rhumatoïdes sont basées sur l’usage
systématique d’un outil de mesure de l’activité pour atteindre
un objectif thérapeutique en majorant systématiquement le
traitement à cette fin.
Une étude supplémentaire ajoute des arguments en faveur de
ce type de stratégie et compare une conduite thérapeutique
« classique » basée sur l’impression du médecin et une
stratégie thérapeutique adaptée sur la mesure du DAS, chez
des PR récentes.
Dans le premier groupe (A), les patients de l’étude BeST
reçoivent un traitement en continuelle majoration tant que
la valeur du DAS reste supérieure à 2,4. L’objectif est la
rémission. Dans le second groupe (B), il s’agit de patients
suivis dans une clinique des arthrites aiguës et dont le
traitement est laissé à la discrétion des cliniciens en charge
des patients.
Dans chaque groupe, les scores HAQ, DAS 28 et de
Sharp/van der Heijde sont appréciés. À l’inclusion, les 234
patients du groupe A et les 201 patients du groupe B ont
des caractéristiques démographiques identiques, la valeur
moyenne du HAQ est de 1,4.
Le groupe A a une durée de la maladie plus longue que le
groupe B (0,5 vs 0,4 années, p=0,016), une valeur plus forte
du DAS (6,1 vs 5,7, p

La conclusion est rapide et simple : chez des patients avec
une PR récente et recevant une approche thérapeutique
classique, l’utilisation systématique du DAS et la majoration
du traitement en fonction de cette valeur pour atteindre un
objectif prédéfini permettent d’améliorer plus de patients que
les approches conventionnelles basées sur « l’impression du
clinicien ».
P M Goekoop-Ruiterman et coll. DAS-driven therapy versus routine
care in patients with recent-onset active rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis 2010;69:65-69.
Le taux de rémission des anti-tnf
dans la vraie vie : expérience du
registre danbio
Les anti-TnF sont utilisés depuis une dizaine d’année dans le
traitement de la PR. Si l’on garde à l’esprit que ces produits
ont été commercialisés sur des arguments d’efficacité assez
“faibles” (réponse ACR20) et que nos exigences ont maintenant
augmenté depuis quelques années (niveau rémission), il est
intéressant d’apprécier les effets de ces molécules dans la
vraie vie en analysant ce critère de rémission.
Le registre DAnBIo a collecté prospectivement tous les
patients danois recevant un anti-TnF pour leur PR et analysé
les taux de réponse, de rémission et de maintenance
thérapeutique chez ces patients. Le registre tente aussi de
définir des critères de réponse thérapeutique.
DAnBIo comporte tous les patients suivis en rhumatologie
et en particulier 2 326 patients souffrant de PR et recevant
un anti-TnF (29 % adalimumab, 22 % étanercept, et 49 %
infliximab). Les éléments prédictifs de la réponse au début
de traitement ont été identifiés dans cette cohorte, ainsi que
les odds ratios pour une réponse clinique et les « hazard
ratios » pour un arrêt du traitement (pondéré pour l’âge, la
durée de la maladie, le DAS à l’inclusion, la séropositivité, le
traitement associé par MTX, le score HAQ et ne nombre de
DMARDS déjà reçus).
Dans la vraie vie (reflétée par cette cohorte), une réponse de
type ACR 70 % est notée à 6 mois chez 19 % des patients et
le taux de rémission DAS à 12 mois varie de 16 à 27 % selon
le produit utilisé... Un âge plus avancé, une corticothérapie,
une HAQ altéré, sont prédictifs d’une mauvais réponse.
L’odd ratio d’une réponse ACR70 est de 2,05 (IC95 % 1,52-
2,76) pour l’adalimumab vs l’infliximab, de 1,78 (IC95 %
1,28-2,50) pour l’étanercept vs l’infliximab, et de 1,15
(IC95 % 0,82-1,60) pour l’adalimumab vs l’étanercept. Des
odds ratio similaires sont observés pour les critères “bonne
réponse eULAR”, “rémission DAS” et “rémission CDAI“.
A 48 mois, le risque de ne pas continuer un traitement anti-
TnF est de1,98 pour l’infliximab vs l’étanercept (IC 95 %
1,63-2,40), de 1,35 pour l’infliximab vs l’adalimumab (IC 95 %
1,15-1,58), et de 1,47 pour l’adalimumab vs l’étanercept
(IC 95 % 1,20-1,80). Ici encore, un score de fonction bas, un
âge plus avancé, une corticothérapie, un HAQ altéré, sont
prédictifs d’une faible chance de poursuite du traitement.
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
11
De manière générale, dans ce registre, l’infliximab a le
plus faible taux de réponse, de rémission et de maintient
thérapeutique. Adalimumab à les plus fort taux de réponse,
de rémission et de maintien thérapeutique. etanercept a le
meilleur taux de maintien thérapeutique au long cours. Ces
valeurs sont retrouvées avec et sans corrections statistiques.
Globalement, le taux de rémission sous anti-TnF dans la
vraie vie est faible et ne dépasse pas 25 %.
M L Hetland et coll. Direct comparison of treatment responses,
remission rates, and drug adherence in patients with rheumatoid
arthritis treated with adalimumab, etanercept, or infliximab: Results
from eight years of surveillance of clinical practice in the nationwide
Danish DANBIO registry. Arthritis Care & Research 2010;62:22-32.
Réponse vaccinale et traitement par
Rituximab : quelle influence ?
en supprimant les populations B, le RTX pourrait altérer
les réponses vaccinales chez les patients ? La présente
étude analyse donc les réponses vaccinales vis-à-vis de
toxine tétanique (antigène T dépendant), des antigènes
pneumococciques (antigène T indépendants), de la KLH
(néo antigènes) et des réponses d’hypersensibilité retardées,
en fonction de la déplétion B, obtenues chez des patients
souffrant de PR et traités par RTX.
Dans ce travail, 103 patients sont inclus, avec une PR
active malgré une dose stable de MTX. Les rappels de
vaccins (tétanos, pneumocoque, KLH) et les tests cutanés
(hypersensibilité retardée à candida albicans) sont réalisés
chez des patients recevant MTX + RTX (analyse sur 36
semaines) et un groupe, recevant MTX seul (analyse sur 12
semaines). L’objectif primaire est une majoration par 4 du
titre initial de la réponse IgG anti-tétanique. La réponse antitétanique
est identique dans les deux groupes (39 % groupe
RTX et 42 % groupe MTX seul). La capacité de conserver une
réponse retardée à C Albicans est identique dans les deux
groupes (77 % groupe RTX et 70 % groupe MTX seul). en
revanche, les patients traités par RTX ont une réponse antipneumocoque
franchement abaissée (47 % des patients ont
une réponse avec une majoration de 2 fois leur taux de base
contre au moins un sérotype de pneumocoque, contre 82 %
des patients sous MTX seul) et une réponse à la KLH faible
(47 % dans le groupe RTX contre 93 % dans le groupe MTX).
en conclusion, l’usage du RTX n’altère pas les réponses au
tétanos et les réponses d’hypersensibilité retardée. Par contre
les réponses aux néo antigènes et les réponses aux antigènes
T indépendants (pneumocoque) sont profondément altérées
par le RTX, ce qui implique que ces vaccinations doivent
impérativement être remises à jour avant le traitement RTX.
CO. Bingham et coll. Immunization responses in rheumatoid arthritis
patients treated with rituximab: Results from a controlled clinical trial.
Arthritis Care & Research 2010;62:64-74.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

12
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
Etude EXPLORER : quel intérêt du
rituximab dans le lupus erythémateux
disséminé ?
Si une étude a été attendue c’est bien celle-ci... l’étude
eXPLoReR (phase II/III), qui apprécie les bénéfices du RTX
dans le traitement des formes non rénales de lupus. on
connaît le rôle des populations B dans la maladie, on a donc
imaginé les avantages éventuels d’une stratégie anti-B.
Les patients sont inclus s’ils ont un lupus non rénal,
modérément ou fortement actifs, avec au moins un score
BILAG A, ou au moins un score BILAG B, malgré un
immunosuppresseur (qui sera poursuivi durant l’étude). Une
corticothérapie est ajoutée, puis réduite de façon définie. Les
patients sont randomisés pour recevoir soit le RTX (1000 mg)
soit un placebo aux jours 1, 15, 168 et 182. Autrement dit,
le traitement est un traitement « classique » plus RTX ou un
placebo.
L’analyse en ITT concerne 257 patients avec un traitement
équitablement réparti entre azathioprine, mycophénolate
mofétil et méthotrexate ; parmi eux, 53 % des patients ont
un score BILAG A, à l’entrée et 57 % sont corticodépendants.
Malheureusement, aucune différence n’est observée au
terme de l’étude en ce qui concerne les objectifs primaires et
secondaires entre les patients traités par RTX ou par placebo,
quelque soit le type d’analyse effectuée. Les complications et
la tolérance sont identiques dans les deux groupes.
en conclusion, l’étude eXPLoReR montre qu’il n’y a aucun
intérêt à ajouter du RTX chez des patients qui ont une maladie
lupique extra rénale modérément à sévèrement active en
plus du traitement conventionnel.
JT. Merrill et coll. Efficacy and safety of rituximab in moderatelyto-severely
active systemic lupus erythematosus: The randomized,
double-blind, phase ii/iii systemic lupus erythematosus evaluation of
rituximab trial. Arthritis Care & Research 2010(62):222–233.
Quel groupe de patient bénéficie du
passage de l’anti-TNF au Rituximab ?
Les patients avec une PR et une réponse insuffisante aux
anti-TnF peuvent changer d’anti-TnF ou encore changer
de classe de biothérapie, pour choisir, par exemple, le RTX.
on ne sait pas encore dans quelles situations l’un ou l’autre
choix est le mieux adapté.
Une cohorte suisse a donc été analysée prospectivement
afin de savoir, dans les différents sous groupes de patients,
quelles étaient les meilleures alternatives en cas d’échec d’un
anti-TnF. Tous ont arrêté au moins un anti-TnF et ont ensuite
reçu un anti-TnF ou du RTX. Ces patients sont inclus dans la
cohorte “Swiss RA registry (SCQM-RA)”. Pour chaque patient,
l’objectif primaire est l’amélioration du DAS 28 (et pas la
rémission) en analyse de régression multivariée et après
correction des variables confondantes.
Parmi les 318 patients inclus, 155 reçoivent du RTX et 163
un autre anti-TnF. Le bénéfice du RTX varie selon le « passé
anti-TnF » de chaque patient. Si la raison de l’arrêt de l’anti-
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
TnF est un « échec » thérapeutique, l’amélioration du DAS
est meilleure si le patient reçoit du RTX plutôt qu’un nouvel
anti-TnF (p=0,03 ; à 6 mois, -1,34 [95 % CI -1,54 à -1,15]
vs -0,93 [95 % CI -1,28 à -0,59], respectivement).
Si la raison de l’arrêt de l’anti-TnF est une autre cause, le
bénéfice obtenu est identique entre un nouvel anti-TnF et le
RTX (p=0,40).
Que le patient présente un ou plusieurs échecs aux anti-TnF,
que le changement d’anti-TnF se fasse d’un anticorps vers
un autre anticorps ou encore vers un récepteur, qu’il y ait
ou non un traitement associé, le résultat est identique. Il ne
faut cependant pas perdre de vue que nous parlons, dans ce
travail, de niveau de ”réponse” et en aucun cas de « rémission
», ce qui est important en pratique pour le patient, puisque
dans cette étude moins de 3 % des patients dans chaque
groupe arrive en rémission après changement traitement...
La conclusion de ce travail est que si une classe de
biothérapie est inefficace, il faut changer de classe plutôt
que de persévérer dans la même catégorie, tout en sachant
que dans la « vraie vie », la probabilité qu’une telle conduite
débouche sur la rémission semble quasi nulle.
A Finckh et coll. Which subgroup of patients with rheumatoid arthritis
benefits from switching to rituximab versus alternative anti-tumour
necrosis factor (TNF) agents after previous failure of an anti-TNF
agent ? Ann Rheum Dis 2010;69:387-393
L’angiogénèse est-elle
« sexe-dépendante » ?
Le processus d’angiogenèse est celui qui permet de
développer un supplément de néo vaisseaux au cours d’un
processus pathologique (néoplasie, polyarthrite...). D’un
autre côté, on observe un excès de la mortalité d’origine
cardiovasculaire chez les hommes, et on sait que dans ce cas,
il existe une corrélation inverse entre le taux de testostérone
et cette mortalité.
et si l’angiogenèse était « sexe-dépendante » ou »hormonodépendante
» ?
Une équipe a donc étudié le rôle des hormone sexuelles dans
le processus d’angiogenèse (réparation et néo angiogenèse)
dans un modèle expérimental chez des animaux des
deux sexes et démontre que l’exposition aux androgènes
augmente l’angiogenèse, que les antagonistes des récepteurs
androgéniques ou le Ko génique des androgènes suppriment
la néo angiogenèse chez les souris mâles en modifiant les
fonction des cellules endothéliales mâles.
Chez les femelles, la surexpression des récepteurs
androgéniques rend les cellules sensibles aux androgènes
et augmente la néo angiogenèse. In vivo, chez l’animal,
la castration réduit très fortement la néo angiogenèse et
cet effet est contré totalement par le traitement hormonal
substitutif, qui n’a aucun effet chez les souris femelles. De
plus, l’orchidectomie réduit le flux sanguin dans les modèles
d’ischémie de membre, ce qui est corrigé par le traitement

androgénique. Ces travaux démontrent donc que les
hormones sexuelles masculines modulent l’angiogenèse de
manière sexe-dépendante, avec toutes les implications que
cela comporte vis-à-vis de la supplémentation androgénique
chez l’homme.
D P. Sieveking et coll. A sex-specific role for androgens in angiogenesis.
The Journal of Experimental Medicine, Vol. 207, No. 2, 345-352.
Quelle valeur prédictive des anti-ccp
chez les patients arthralgiques ?
Les anticorps anti-CCP ou ACPA sont fortement associés
avec les formes chroniques et destructrices de la polyarthrite
«rhumatoïde ». Ces auto anticorps sont détectés de plus en
plus tôt, même chez des patients avec un tableau douloureux
diffus, sans signe de polyarthrite. Dans ce cas précis,
signent-ils aussi l’évolution inexorable vers un rhumatisme
inflammatoire chronique et destructeur ?
Pour répondre à cette question, un groupe de patients avec
un tableau douloureux diffus arthralgique avec anti-CCP est
suivi et le rôle des anticorps discuté. Tous ont une mesure des
anti-CCP, une recherche de Facteur Rhumatoïde et sont testés
pour l’épitope partagé, puis sont suivis prospectivement
12 mois. L’absence d’arthrite à l’inclusion et la présence (ou
non) d’arthrite au terme du suivi sont confirmées par deux
examinateurs. La méthode de régression de CoX permet de
calculer le « hazard ratios (HR) » de développer une arthrite.
Une cohorte de 147 patients est constituée (50 patients
positifs en ACPA, 52 positifs en IgM-RF et 45 positifs pour les
deux tests). Après un suivi médian de 28 mois, 29 patients
développent des synovites (médiane 4 synovites) et 26/29
(90 %) ont des ACPA.
La présence d’ACPA (HR=6,0 ; IC 95 % 1,8-19,8 ; p=0,004),
mais pas de IgM-FR (HR=1,4 ; IC 95 % 0,6-3,1) ni de
l’épitope partagé (HR=1,5 ; IC 95 % 0,7- 3,0) est associée
au développement des synovites.
Dans le groupe des patients avec ACPA, le risque de développer
des synovites est majoré si le patient présente aussi de l’IgM-FR
(HR=3,0 ; IC 95 % 1,4-6,9; p=0,01) ou si le taux des ACPA
est fort (HR=1,7 ; IC 95 % 1,1-2,5; p=0,008). Par contre,
la présence de l’épitope partagé n’influence pas le risque
(HR=1,0 ; IC 95 % 0,5-2,1; p=1,0).
en conclusion, chez les patients avec un tableau arthralgique
inflammatoire mais sans synovite, la présence d’ACPA (et
pas de l’épitope partagé ou d’un IgM-FR) prédit l’évolution
vers une polyarthrite. Chez les patients avec ACPA, le risque
augmente encore s’il existe un IgM-FR associé ou si le taux
d’ACPA est fort.
W H Bos et coll. Arthritis development in patients with arthralgia is
strongly associated with anti-citrullinated protein antibody status: a
prospective cohort study. Ann Rheum Dis 2010;69:490-494.
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
13
L’étude save : les corticoïdes en
monothérapie et à forte dose ont-ils
un intérêt dans les pr débutantes ?
Les corticoïdes sont souvent utilisés en traitement des arthrites
inflammatoires débutantes et il a, depuis longtemps, été
suggéré qu’ils pouvaient induire la rémission ou retarder
l’évolution naturelle vers une authentique PR et donc retarder
la nécessité de débuter un traitement de fond type MTX.
Un travail multicentrique européen a donc voulu apprécier
les bénéfices des corticoïdes donnés à un stade tout débutant
(< 16 semaines d’évolution) d’une maladie articulaire
inflammatoire. Le traitement est randomisé entre une
injection unique de 120mg de méthylprednisolone ou de
placebo puis un suivi d’un an est établi, 383 patients sont
inclus. L’objectif primaire est la présence ou non d’une
rémission sans traitement à la 12 e et la 52 e semaine. Les
objectifs secondaires comprennent le nombre de critères
ACR, la rémission à la 2 e semaine et le nombre de patients
débutants un traitement de fond.
L’analyse montre que 17 % des patients entrent en rémission
persistante (65/383), ils se répartissent en 17,8 % (33/185)
dans le groupe placebo et 16,2 % (32/198) parmi les
patients recevant les corticoïdes (oR=1,13, IC 95 % 0,66-
1,92, p=0,6847). L’analyse des objectifs secondaires ne
montre qu’un bénéfice modeste des corticoïdes 2 semaines
après l’injection et qui disparaît ensuite.
Un traitement de fond est débuté chez 162 patients dont
50,3 % dans le groupe corticoïdes et 56,7 % dans le groupe
placebo (oR=0,78 ; IC 95 % 0,49-1,22, p=0,30). De façon
significative, plus de patients avec une polyarthrite qu’avec
une oligo arthrite ont reçu un traitement de fond (oR=2,84 ;
IC 95 % 1,75-4,60, p

14
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
Des patients avec une maladie inflammatoire très récente
(moins de 10 semaines) ont été inclus et randomisés pour
recevoir soit un placebo soit une injection hebdomadaire de
triamcinolone à 80 mg pendant 3 semaines consécutives.
Ils sont évalués tous les 6 mois pendant un an. L’objectif
primaire est le besoin (ou non) de débuter un traitement de
fond chez ces patients au 6 e mois après la première injection.
Les objectifs secondaires sont le diagnostic final par le
rhumatologue à un an et la valeur du DAS.
L’analyse montre que les patients du groupe placebo ont plus
souvent besoin (76 %) d’un traitement de fond au 6 e mois
que ceux ayant reçu les corticoïdes (61 %) (oR 2,11 ; IC
95 % 1,16-3,85, p=0,015). À 12 mois, la valeur moyenne
du DAS est identique dans les deux groupes, probablement
parce que de nombreux patients du groupe placebo ont
débuté rapidement un traitement de fond. À 12 mois, la
maladie est en rémission sans traitement de fond chez 9,9 %
(11/111) des patients du groupe placebo et 19,8 % (22/111)
du groupe corticoïdes (oR=0,42 ; IC 95 % 0,18-0,99 ;
p=0,048).
Le bénéfice d’une telle approche semble donc limité, au
mieux il expliquerait que 10 % des patients ayant reçu des
corticoïdes n’évoluent pas vers une PR authentique, mais
cette différence n’est pas significative et justifie probablement
que cette attitude ne soit pas conservée (en monothérapie).
S M M Verstappen et coll. Beneficial effects of a 3-week course of
intramuscular glucocorticoid injections in patients with very early
inflammatory polyarthritis: results of the STIVEA trial. Ann Rheum Dis
2010;69:503-509.
Effet de la déxaméthasone sur
les auto anticorps des pr débutantes
La polyarthrite rhumatoïde survient sur un terrain
dysimmunitaire spécial caractérisé par la présence d’anticorps
anti-protéines citrullinées (ACPA) et de facteur rhumatoïde.
Des médecins se sont demandés si une intervention ultra
précoce, destinée à réduire de taux de ces auto anticorps,
permettait de modifier le profil évolutif de la maladie et en
particulier son évolution vers une polyarthrite établie.
Pour ce faire, 83 patients présentant un tableau
arthromyalgique inflammatoire bilatéral et symétrique
associé avec des anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA)
et du facteur rhumatoïde ont été recrutés, randomisés et
traités par une injection de 100 mg de déxaméthasone (ou
de placebo) à l’inclusion et 6 semaines plus tard. L’objectif
primaire est une baisse de 50 % ou une disparition du taux
des auto anticorps à 6 mois.
L’objectif primaire est atteint chez un seul patient dans chaque
groupe. Les sujets ayant reçu des corticoïdes ont une baisse
nette des taux d’auto anticorps à un mois. Cette baisse est de
–22 % à 1 mois dans le groupe traité de –13 % à 3 mois et
de –8 % à six mois (contre respectivement +3 %, +12 % et
+2 %, à 1, 3 et 6 mois). Une évolution similaire mais moins
marquée est notée pour le FR. Durant un suivi moyen de
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
26 mois, des synovites sont apparues chez un nombre
identique de patients dans les deux groupes, respectivement
20 et 21 % des patients.
en conclusion, chez les patients présentant un tableau
polyarthralgique, un traitement par déxaméthasone réduit
(faiblement et transitoirement) le taux d’auto anticorps sans
modifier l’évolution clinique vers une polyarthrite établie.
W H Bos et coll. Effect of dexamethasone on autoantibody levels and
arthritis development in patients with arthralgia: a randomised trial.
Ann Rheum Dis 2010;69:571-574.
Tous les patients atteints de pr qui
justifieraient d’une statine reçoiventils
le traitement ?
Il existe un sur risque cardiovasculaire au cours de la PR,
en partie du aux facteurs de risque traditionnels, lesquels
peuvent être identifiés et pris en charge de façon spécifique.
Une de ces approches utilise les statines. Quel usage en est-il
fait au cours de la PR ? Autrement dit, quelle est la proportion
de patients porteurs d’une PR qui demanderait à être traitée et
quelle est la proportion de patients recevant un tel traitement ?
Pour ce faire, les patients à risque (à l’exclusion de ceux avec
une maladie cardiovasculaire connue) et souffrant de PR
ont été identifiés dans une cohorte de 400 PR en utilisant
les recommandations proposées par l’eULAR. Le nombre de
patients devant bénéficier et le nombre de patients recevant
en pratique des statines a été apprécié.
Le pourcentage de patients présentant un sur risque est
variable selon le risque étudié et le seuil pris en compte :
21,6 % de risque cardiovasculaire global, 15,5 % de risque
de morbidité et mortalité cardiovasculaire et cérébrale dont
la majorité d’entre eux ne sont pas traités par des statines...
en conclusion, selon la méthode des stratification, entre
2 et 26 % des PR qui devraient bénéficier d’un traitement
par statines en raison d’un nombre de facteurs de risque
important ne sont pas traités…
T E Toms et coll. Statin use in rheumatoid arthritis in relation to actual
cardiovascular risk: evidence for substantial undertreatment of lipidassociated
cardiovascular risk ? Ann Rheum Dis 2010;69:683-688.
Le rôle pro-inflammatoire
paradoxal de la crp expliqué par
sa configuration
Une élévation chronique de la CRP est associée à une
augmentation du risque cardiovasculaire. Sa valeur permet
de prédire l’intensité du risque... mais cette CRP est-elle simple
témoin innocent ou acteur impliqué dans le phénomène ?
In vivo, la CRP circule sous la forme d’un pentamère (pCRP).
Il a été postulé l’existence d’une forme particulière de CRP,
dite monomérique (mCRP), mais son origine et ses fonctions
ne sont pas claires.

Un travail allemand apporte des informations intéressantes :
la mCRP possède la propriété de se déposer sur les parois
artérielles des aortes et des carotides malades mais jamais
sur les artère saines. La pCRP, elle, ne se dépose jamais sur
les artères, qu’elles soient saines ou malades. Les auteurs
démontrent que la pCRP est la source de la mCRP par
dissociation in vivo sous l’action de la lysophosphatidylcholine
libérée par les plaquettes activées. Cette dissociation peut
aussi être menée à bien par des cellules apoptotiques
circulantes.
La conséquence fonctionnelle est de démasquer les effets
pro-inflammatoire de la mCRP, comme le montrent plusieurs
expériences sur des parois athéromateuses : par comparaison
avec la pCRP la mCRP provoque une majoration de la
chémotaxie des monocytes au sein de la paroi artérielle,
une activation locale des monocytes macrophages, une
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
modification conformationnelle des intégrines mac-1, une
génération forte de formes réactives de l’oxygène et une
majoration de l’adhésion endothéliale des monocytes (au
repos et en condition de stress de flux).
Les auteurs démontrent donc une génération de mCRP par
dégradation de la pCRP au contact des plaquettes activées,
identifiant par là un nouveau phénomène pro-inflammatoire
pouvant potentiellement faire le lien entre une maladie
inflammatoire, la maladie cardiovasculaire, le marqueur
(biologique) de risque, l’activation plaquettaire et le processus
athéromateux.
S U. Eisenhardt et coll. Dissociation of Pentameric to Monomeric
C-Reactive Protein on Activated Platelets Localizes Inflammation to
Atherosclerotic Plaques. Circ Res. 2009 Jul 17;105(2):128-37.
SPondyLoarthroPathieS
Sensibilité et spécificité
des lésions observées en
IRM corps entier au cours
des spondylarthrites
Comment utiliser au mieux l’imagerie IRM dans le diagnostic
des spondylarthrites et spondyloarthropathies ? L’extrême
sensibilité de cette méthode d’imagerie permet en effet
de détecter des anomalies de signal qui existent aussi,
malheureusement, dans des affections dégénératives ou
tumorales par exemple. Comment, alors, définir des critères
d’imagerie permettant d’aider le clinicien en pratique clinique
face à un patient avec une lombalgie inflammatoire récente
ou une spondyloarthropathie ?
Pour répondre à cette question, le groupe canadien de
Maksimowitch a étudié 35 patients répondant aux critères de
new York ; 25 avec une lombalgie inflammatoire de moins
de 24 mois (dans les deux groupes l’âge moyen est 4) et un groupe de 35 sujets sains
appariés pour l’âge et le sexe. Tous ont eu un IRM du rachis
entier en séquences STIR.
Les images ont été analysées par 3 lecteurs indépendants
selon les critères proposés par le groupe de travail
collaboratif Canadien et Danois sur l’imagerie IRM de la SPA.
Les lésions considérées comme significatives sont des lésions
inflammatoires des coins ou des centres vertébraux sur les
images sagittales centrales et des lésions inflammatoires
latérales sur les coupes sagittales paramédianes. Les lésions
analysées de façon concordantes par les 3 lecteurs servent
de référence pour l’analyse de sensibilité, spécificité et valeur
prédictive.
L’apport diagnostic maximal de l’IRM apparaît pour un nombre
de lésions inflammatoires des coins > 2. Pour les patients avec
une SPA la sensibilité est de 69 %, la spécificité de 94 % et pour
les patients avec une lombalgie inflammatoire, ces valeurs
sont respectivement de 32 % et 96 %. La présence de lésions
latérales a, dans cette étude, une forte spécificité (97 %) mais
une faible sensibilité (31 %). Parmi les sujets sains, on note
que 9 (26 %) avaient en IRM une lésion inflammatoire d’un
coin et que deux en avaient > 2 lésions.
en conclusion, en pratique clinique, on gardera le seuil d’au
moins deux lésions inflammatoires des coins pour retenir le
diagnostic de SPA.
U Weber et coll. Sensitivity and specificity of spinal inflammatory
lesions assessed by whole-body magnetic resonance imaging in
patients with ankylosing spondylitis or recent-onset inflammatory
back pain. Arthritis Rheum. 2009;61(7):900-8.
15
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

16
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
Quelles régions analyser
en IRM rachidienne au cours
des spondylarthrites ?
L’imagerie du rachis inflammatoire des spondyloarthropathies
est en plein essor mais repose essentiellement sur
l’identification des lésions inflammatoires axiales et sacro
iliaques en imagerie IRM. Cependant, peu de choses sont
connues en ce qui concerne la distribution des images,
autrement dit, certaines régions du rachis (latérales, axiales…)
sont-elles plus intéressantes que d’autres à examiner en IRM ?
Pour ce faire, 49 patients avec une SPA ont bénéficié d’une
imagerie sagittale IRM en STIR et T1 de l’ensemble du
rachis, puis les clichés ont été relus par trois radiologues.
Les contrôles ont été 6 sujets indemnes de SPA appariés
pour l’âge. Pour chaque vertèbre, les images d’œdème
intra-osseux ont été relevées et localisées (partie centrale ou
latérale de la vertèbre, proche ou à distance du pédicule…).
La reproductibilité inter- et intra-observateur a été appréciée.
Le travail montre que 263 (45 %) des vertèbres thoraciques
et 86 des 245 vertèbres lombaires (35 %) ont des signaux
inflammatoires détectables en IRM. en moyenne, 5,4 vertèbres
thoraciques et 1,8 vertèbres lombaires sont affectées chez un
même patient.
Les signaux inflammatoires sont le plus souvent dans les
structures latérales que médiales des vertèbres : 219 / 588
soit 37 % des vertèbres thoraciques et 45/285, soit 18 %
des vertèbres lombaires (p

de plaques carotidiennes est la présence d’un syndrome
inflammatoire (apprécié sur la VS) au moment du diagnostic
(odds ratio 1,18 ; IC 95 % 1,04-1,33 ; p=0,01) et la durée de
la maladie (odds ratio 1,39; IC 95 % 1,01-1,92 ; p = 0,05).
en revanche, il n’est noté aucune corrélation significative entre
l’épaisseur intimale carotidienne et la VS ou la CRP dans ce
travail.
en résumé, cette étude démontre donc bien que les
sujets souffrant de SPA et dépourvus de tout antécédent
cardiovasculaire ont cependant un risque supérieur à
la population de référence de développer des lésions
athéromateuses. Ceci doit être intégré dans notre pratique
clinique quotidienne.
C Gonzalez-Juanatey et coll. The High Prevalence of Subclinical
Atherosclerosis in Patients With Ankylosing Spondylitis Without
Clinically Evident Cardiovascular Disease. Medicine 2009;88:358-
365.
Comment définir un état de « mda » au
cours du rhumatisme psoriasique ?
Le développement de nouvelles armes dans le traitement
du rhumatisme psoriasique rend possible maintenant des
objectifs thérapeutiques précis. Il est ainsi apparu intéressant
de définir dans cette affection un état de « Minimal Disease
Activity (MDA)», ou état d’activité résiduelle minimale de la
maladie, qui n’est pas une rémission, mais qui est un état
d’activité minimale assez aisé à obtenir et qui puisse satisfaire
à la fois le patient et le médecin. Ce MDA n’est pas une
variation quantifiable, n’est pas un indice de bonne ou de
mauvaise réponse, mais un état stable intégrant tous les
aspects de l’affection.
Les profils de 40 patients ont été extraits d’une base de
données et 60 experts, spécialisés dans la prise en charge
du rhumatisme psoriasique, les ont classés en MDA ou non.
Un consensus ≥70 % était exigé et a permis d’identifier
13 profils typiques de MDA. Pour chaque profil, une valeur
de « cut off » a été déterminée statistiquement. Considérant
ensuite le nombre d’items à obéir pour être en MDA, 35
définitions initiales, de travail, ont été proposées et pour
chacune, les courbes RoC (receiver operating characteristic)
ont permis de calculer la sensibilité et la spécificité.
De toutes ces approches, il ressort que 4 définitions sont
plus efficaces en termes de sensibilité et de spécificité.
en préférant une définition avec une forte spécificité (pour
réduire les faux positifs) une définition émerge.
Un patient est classé en MDA s’il répond à 5 sur 7 items
suivants :
- un compte des articulations douloureuses ≤1
- un compte des articulations gonflées ≤1
- un score PASI ≤1
- une EVA douleur ≤15
- une appréciation globale de la maladie par le patient ≤20
- un HAQ ≤0,5
- un nombre d’enthèses douloureuses ≤1.
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
en conclusion, ce travail propose pour la première fois une
définition du MDA dans le rhumatisme psoriasique. Bien sûr, il
est probable que cette définition évoluera dans le temps. Pour
l’instant, elle représente une approche clinique intéressante,
à la fois objectif pratique en clinique quotidienne et moyen
simple pour uniformiser la prise en charge des patients.
L C Coates et coll. Defining minimal disease activity in psoriatic
arthritis: a proposed objective target for treatment. Ann Rheum Dis
2010;69:48-53.
17
Bilan inflammatoire des spa par
analyse irm systématique du segment
rachidien postérieur
Depuis quelques années, les images IRM du segment
antérieur du rachis ont montré leur apport et leur intérêt
dans le diagnostic et le suivi sous traitement des SPA, mais
a-t-on étudié les bonnes structures ? C’est la question que
pose l’équipe de Maksymowych, très impliquée dans cette
approche IRM et qui s’intéresse au segment postérieur. Ainsi,
ils ont systématiquement étudié le segment postérieur des
patients SPA et précisé le type et la localisation des lésions.
L’analyse porte sur 32 patients inclus dans une étude
prospective comportant un anti-TnF. Les images IRM sagittales
du rachis entier ont été lues en double aveugle par deux
lecteurs appréciant les aspects avant et après traitement. Les
lésions étaient notées présentes ou absentes sur chacune
des structures postérieures. La reproductibilité a été analysée
(modèle de variance aléatoire) et la discrimination par la
mesure de l’« effect size » de Guyatt.
La majorité des patients (87,5 %) ont 1 ou plusieurs lésions
dans le segment rachidien postérieur (moyenne 6,7 + 5,3
étages touchés). Ces lésions sont le plus souvent détectées au
niveau du rachis dorsal. La reproductibilité inter observateur
est excellente en ce qui concerne le compte des lésions
inflammatoires, au niveau des parties transverses et épineuses
des vertèbres dorsales.
Pour ces auteurs, il semble donc que les lésions du segment
postérieur soient présentes chez la grande majorité des patients,
prédominent au niveau dorsal et soient facile à reconnaître.
Il est donc important de faire savoir à nos correspondants
radiologues que les fenêtres d’IRM rachidiennes doivent être
élargies et qu’un intérêt tout particulier au moment de la
lecture doit être porté au segment postérieur.
W P. Maksymowych et coll. Systematic assessment of inflammation by
magnetic resonance imaging in the posterior elements of the spine
in ankylosing spondylitis. Arthritis Care & Research 2010;62:4-10.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

18
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
Les images d’ « ostéïte graisseuse de
Romanus », spécifiques des spa
Les lésions inflammatoires observées en IRM au cours des SPA
évoluent de deux façon vers la « cicatrisation », soit vers un
syndesmophyte, soit vers une lésion graisseuse séquellaire
(dite « lésion de dégénérescence graisseuse de Romanus »,
LGR). Cependant, la distribution et la spécificité de ces lésions
graisseuses n’ont pas été précisées.
Pour ce faire, des IRM (séquences axiales T1 et FAT-SAT) ont
été réalisées chez 174 patients lombalgiques et 11 témoins.
L’analyse radiologique a été faite en aveugle du diagnostic
clinique. Les LGR ont été relevées et leur spécificité pour le
diagnostic de SPA évaluée.
Le travail montre que 29 patients ont des lésions graisseuses
de Romanus. Ces patients représentent 31 % du total des
patients avec une SPA (20/64), 13 % des rachis dégénératifs
(6/45), 4 % des métastases rachidiennes (2/45), et 5 % des
patients avec un « autre diagnostic » (1/20).
Chez les patients avec une SPA, la majorité des lésions de
LGR sont situées au rachis dorsal (135/226 lésions). L’« intérêt
diagnostic » des LGR est significativement plus fort pour le
diagnostic de SPA (likelihood ratio=4,7 ; p

LuPuS et Sjögren
La réduction de la
mortalité du lupus par
les antimalariques est
fonction de la dose et de
la durée du traitement
Les anti paludéens de synthèse sont le traitement de fond de
la maladie lupique en réduisant le nombre et l’intensité des
poussées. Ces molécules ont-elles aussi un bénéfice sur la
survie des patients ? Pour répondre, les effets du plaquenil
ont été appréciés dans une cohorte de nouveaux patients
multiethniques, suivie de manière prospective.
Les données socio-économiques, démographiques, cliniques,
biologiques et thérapeutiques ont été précisées dans la
cohorte GLADeL (Grupo Latino Americano de estudio del
Lupus eritematoso). Le diagnostic de lupus est posé selon les
critères ACR. La survie des patients est appréciée et les causes
de mortalité sont précisées (poussée de lupus, infection,
cardiovasculaire, thrombose, cancer, autre...). L’analyse
est faite ensuite, que les patients aient pris ou non un anti
malarique, pendant plus de six mois consécutifs ou non, en
continu ou non.
Parmi les 1 480 patients de la cohorte GLADeL 1141 (77 %)
ont reçu du plaquenil avec une durée d’exposition moyenne
de 48,5 mois (écarts 6-98). Un décès est survenu chez 89
patients (6 %). Une mortalité plus faible est notée chez les
patients qui prenaient des antipaludéens, par comparaison
avec ceux qui n’en prennent pas (4,4 % vs 11,5 % ;
p

20
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
efficacité thérapeutique) et sa tolérance, une étude prospective
multicentrique américaine à été menée chez des patients
lupiques.
Pour ce faire, 449 patients lupiques avec une maladie active
(définie par un score du SeLenA SLeDAI d’au moins 4 points)
ont été inclus et randomisés pour recevoir un traitement
par Bélimumab (1, 4, ou 10 mg/kg) ou un placebo sur une
période de 52 semaines. Les deux objectifs primaires de cette
étude étaient à la fois la variation du score à la 24 e semaine
et la date de la première poussée lupique. Tous les patients
recevaient leurs traitements conventionnels sans modification
(et recevaient en plus le protocole).
Dans les deux bras de l’étude, aucune différence significative
n’est observée quels que soient le traitement reçu ou la dose
de produit administrée. La baisse du SLeDAI est en moyenne
de 19,5 % dans le groupe Belimumab et de 17,2 % dans
le groupe placebo. Le délai médian entre le traitement et
la survenue d’une poussée est de 67 jours dans le groupe
Belimumab contre 83 jours dans le groupe placebo.
Dans le sous groupe des patients (71,5 % des patients)
avec une maladie active sérologiquement (soit avec des
FAn > 1/80° et/ou des anti-DnA > 30 UI) le Bélimumab
s’accompagne d’une meilleure réponse à la 52 e semaine que
dans le groupe placebo en ce qui concerne la variation du
score SLeDAI (-28,8 % versus -14,2 % ; p=0,0435), l’avis
global du clinicien (-32,7 % versus -10,7 % ; p=0,0011), et le
SF36 (+3,0 versus +1,2 points; P = 0,0410).
Le traitement avec le Belimumab provoque une baisse de
63 à 71 % des populations B circulantes CD20+ (B naïfs,
activés, et plasmacytoïdes) et de 29,4 % des titres d’anti-DnA
(p=0,0017) à la 52 e semaine. Le taux des effets secondaires
est identique dans les deux groupes. Le Belimumab est
biologiquement efficace et bien toléré.
en conclusion, ce travail pose une réelle question : est-il bien
logique de continuer à cibler les populations B au cours du
lupus? Après deux études prospectives bien conduite montrant
le manque d’intérêt du Rituximab dans les lupus rénaux et
extra rénaux (études LUnAR et eXPLoReR), voici que ce travail
ciblant les B par une autre approche et mené par des gens
qui connaissent bien la maladie montre, encore une fois, que
le bénéfice obtenu est marginal et porte essentiellement sur
des variations de paramètres biologiques sans conséquences
bénéfiques cliniques notables pour les patients.
D J. Wallace et coll. A phase II, randomized, double-blind, placebocontrolled,
dose-ranging study of belimumab in patients with
active systemic lupus erythematosus. Arthritis Care & Research
2009;61:1168-1178.
Une nouvelle maladie nommée
« IgG4 molps »
Une nouvelle maladie : le syndrome IgG4/MoLPS ?
Le syndrome de Mikulicz’s est de longue date considéré
comme une manifestation du syndrome de Sjögren mais
depuis peu, il a été évoqué la possibilité que ce syndrome
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
soit lié à une autre affection dénommée IgG4/MoLPS (Multi
organ Lympho Proliferative Syndrome associé à l’IgG4).
L’étude présentée ici tente de caractériser les aspects
spécifiques de chacune de ces deux affections (syndromes
IgG4/MoLPS et de Sjögren) parmi des patients japonais.
Le diagnostic repose sur la présence (critères préliminaires)
d’une augmentation des taux sériques d’IgG4, au moins 50 %
de plasmocytes exprimant IgG4+ sur les biopsies d’organes
examinés associés à des signes de fibrose et de sclérose.
L’étude compare 64 patients avec le syndrome MoLPS et 31
avec un syndrome de Sjögren.
Chez les patients souffrant de IgG4 MoLPS, l’incidence
de xérostomie, de xérophtalmie et d’arthralgies ainsi que
de FAn, de facteur rhumatoïde, d’anti-SSA et d’anti-SSB
est significativement plus faible qu’au cours du syndrome
de Sjögren. La présence d’une rhinite allergique, d’une
pancréatite auto immune ainsi qu’une élévation des taux
sériques d’IgG, IgG2, IgG4 et Ige est plus fréquente au
cours du syndrome MoLPS. Chez ces patients, l’infiltrat par
des plasmocytes exprimant IgG4 est plus marqué que chez
les patients souffrant de Sjögren. Les patients affectés par
le syndrome IgG4/MoPLS ont de nombreuses formations
folliculaires lymphocytaires mais peu de lésions lympho
épithéliales. À l’inverse, les patients souffrant de Sjögren ont
un infiltrat tissulaire dépourvu de cellules exprimant IgG4.
enfin, au plan thérapeutique, les patients souffrant de ce
nouveau syndrome ont une réponse extrêmement marquée
aux corticoïdes.
Tous ces éléments incitent les auteurs à différencier les
syndromes IgG4/MoLPS du syndrome de Sjögren et à
proposer cet acronyme pour désigner une nouvelle maladie
différente du syndrome de Sjögren sur de nombreux aspects
cliniques, histologiques et immunologiques.
Y Masaki et coll. Proposal for a new clinical entity, IgG4-positive
multiorgan lymphoproliferative syndrome: analysis of 64 cases
of IgG4-related disorders. Annals of the Rheumatic Diseases
2009;68:1310-1315.
Mycophénolate Mofetil ou
Cyclophosphamide dans le traitement
des néphrites lupiques ?
Le mycophénolate mofétil (MMF) est présenté depuis peu
comme une alternative thérapeutique qui pourrait être
plus intéressante (plus efficace, mieux tolérée…) que le
cyclophosphamide en IV dans la néphrite lupique. Cependant,
aucune étude prospective randomisée prospective n’a vérifié
ce point. C’est chose faite maintenant.
Une étude prospective a enrôlé 370 patients lupiques avec
une néphrite de classe III ou IV et a comparé, chez ces sujets,
les avantages respectifs des deux stratégies en tant que
traitement d’induction de la rémission puis de maintien de
cette rémission. Pendant la période d’étude de 24 mois, les
deux traitements : MMF (3gr/jour, Po) et le cyclophosphamide
(IVCY : 0,5 à 1,0 g/m 2 en bolus mensuel) ont été comparés
face/face avec une hypothèse de supériorité du MMF.

Une corticothérapie d’induction à 60mg/j était débutée chez
tous les patients et baissée de façon protocolisée. L’objectif
primaire était une baisse prédéfinie du ratio protéinurie/
créatininurie et une stabilisation ou une amélioration de la
créatininémie (cet objectif primaire n’est pas le plus classique).
Les objectifs secondaires étaient la rémission rénale complète,
l’activité générale de la maladie, les infections et la tolérance.
De manière globale, aucune différence significative ne fut
détectée entre les deux groupes : 104 (56,2 %) des 185
patients sous MMF et 98 (53,0 %) des 185 sous IVCY ont
atteint l’objectif primaire. Les objectifs secondaires sont
atteints de la même manière dans les deux groupes. Il y
a 9 morts dans le groupe MMF et 5 dans le groupe IVCY.
Les effets secondaires sont identiques en nombre, en sévérité
et en type dans les deux groupes.
en conclusion, même si les deux groupes s’améliorent, cette
étude ne permet pas de montrer la supériorité du MMF sur
le IVCY.
Gerald B. Appel et coll for the Aspreva Lupus Management Study
Group. Mycophenolate Mofetil versus Cyclophosphamide for
Induction Treatment of Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol 2009 ;20:
1103-1112.
Myélite transverse lupique :
une ou plusieurs affections sous
ce vocable ?
La myélite est une complication rare mais classique des
lupus et se présente comme un tableau douloureux diffus
sous lésionnel, un déficit des voies longues et une atteinte
sphinctérienne. La prévalence de l’affection est 1000 fois plus
importante chez les lupiques que dans la population générale.
La description des myélites lupiques est surtout basée sur des
cas cliniques. La description des myélites au cours des maladies
inflammatoires telles la SeP ou la neuromyélite optique de
Devic, démontre des tableaux cliniques assez différents.
Le groupe de M pétri à Baltimore rapporte 22 cas de myélite
lupique survenus dans leur immense cohorte de patients.
À côté de la description clinique des atteintes neurologiques
de la maladie lupique, les auteurs analysent également les
aspects immunologiques, les données de l’imagerie IRM, et
de l’analyse du LCR.
Dans cette série, 11 patients présentent des signes d’atteinte
de la substance blanche (flaccidité, hyporéflexie...) alors
que les 11 autres ont des signes d’atteinte de la substance
grise (hypertonie, hyper réflexie...). Les atteintes de la
substance grise sont plus souvent associées à une paraplégie
irréversible (p

22
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
À l’inverse, des arguments en faveur du rôle bénéfique de ces
molécules chez des patients avec une maladie très active, sur
le bilan lipidique et sur le risque athéromateux sont faibles et
inconsistants.
Des petites séries limitées suggèrent que les antimalariques
empêchent l’évolution d’une maladie lupique « incomplète »
vers un lupus complet et certain, influencent les taux de
Vitamine D sérique et réduisent l’incidence générale des
cancers chez les patients lupiques.
MaLadieS SyStéMiqueS
Aspects cliniques
du syndrome d’activation
macrophagique de
l’adulte
Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est une
complication rare mais redoutable de la maladie de Still de
l’adulte et d’autres rhumatismes inflammatoires chroniques.
Le SAM associe de la fièvre, une pancytopénie, une
insuffisance hépatique, une coagulopathie et divers signes
dont une atteinte neurologique... Le SAM peut survenir
chez des patients souffrant de cancer ou de lymphome, des
transplantés, des maladies infectieuses sévères, un lupus, une
arthrite juvénile...et une maladie de Still. La cause de cette
complication reste inconnue. Une équipe française rapporte
16 épisodes de SAM au cours de Still de l’adulte chez
8 patients. Une étude cas contrôle a été réalisée en appariant
chaque patient avec 2 sujets n’ayant pas développé de SAM.
L’âge moyen au diagnostic de SAM est de 44,5 ans ; la
fréquence du SAM dans cette cohorte est de 15,3 % (8/52).
Chez 7 patients le SAM est la manifestation initiale du Still
qui révèle la maladie. Les signes principaux étaient de la
fièvre (n=8), une éruption (n=6), des arthralgies (n=7), une
polyadénopathie (n=6), un choc (n=4). La ferritinémie est
toujours élevée (>1000 μg/L dans 8/8 cas), avec une baisse
de la ferritine glycosylée dans tous les cas (

Le début de la maladie est survenu à un âge plus jeune
chez les patients sépharades d’Afrique du nord par rapport
aux deux autres populations. Une histoire familiale de FMF
n’est présente que chez 30 % des ashkénazes alors que
près de 100 % des patients des deux autres origines ont cet
antécédent (p=0,001).
La fréquence des attaques abdominales et des poussées
fébriles est identique dans les 3 groupes, alors que les
douleurs thoraciques et articulaires sont beaucoup plus
rares dans les populations ashkénazes et iraquiennes par
comparaison avec les sépharades.
Une bonne réponse à la colchicine est observée chez les
populations ashkénazes et iraquiennes alors qu’elle est
beaucoup plus rares chez les sépharades (respectivement
82 % et 84 % par comparaison à 56 %, p=0,0001).
Une protéinurie, une insuffisance rénale, une amylose, sont
observées bien plus souvent dans les populations ashkénazes
que dans les groupes iraquiens et sépharades (respectivement
18 %, 6,6 % et 9,8 % comparés à 5,3 %, 0 % et 3,5 % et à
1,6 %, 0 % et 0 % dans les populations ashkénazes,
iraquiennes et sépharades)
La conclusion de ce travail original est que la présentation
de la FMF varie considérablement en fonction de l’origine
ethnique des patients. La maladie existe dans les populations
d’origine ashkénaze mais est d’intensité assez modérée,
répond assez bien à la colchicine. Le diagnostic est malaisé
car cette présentation dans cette population est mal connue
et les antécédents familiaux souvent absent. La fréquence de
l’amylose rénale doit rester à l’esprit en raison de sa gravité.
M Lydar et coll. Familial Mediterranean Fever in Ashkenazi Jews:
The Mild End of the Clinical Spectrum. Rheumatology 2010 ;49(3):
490-500.
Critères eular de classification des
vascularites systémiques de l’enfant
Le diagnostic et la classification des vascularites systémiques
de l’enfant sont difficiles et il manquait un travail de référence.
Le groupe PRInTo vient de combler cette lacune en proposant
une classification (comme Chapel Hill l’avait fait pour l’adulte
il y a quelques années) de quatre vascularites de l’enfant.
Il s’agit du purpura d’Henoch–Schönlein (HSP), de la PAn
pédiatrique (PAn), de la maladie de Wegener (WG) et de
l’artérite de Takayasu (TA). Cette classification devrait faire
référence à l’avenir.
Les dossiers de 280 patients âgés de moins de 18 ans
et souffrant de ces 4 affections de manière certaine et
indiscutable, ont été collectés dans le monde entier. Ils ont
ensuite été reclassés par l’ensemble des experts de manière
consensuelle. enfin, la sensibilité et la spécificité de chaque
signe ont été appréciées dans chacune des affections. Puis,
en utilisant ces items, l’analyse porte ensuite de manière
prospective sur 827 HSP, 150 PAn, 60 WG et TA.
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE 23
Un patient est classé comme ayant un HSP s’il présente
des pétéchies/un purpura (obligatoire) prédominant sur les
membres inférieurs plus au moins un des items suivants : des
douleurs abdominales, des dépôts d’IgA en histologie, une
atteinte rénale, des arthralgies ou arthrites.
Un patient est classé PAn en présence d’une atteinte
inflammatoire multi organique et systémique associée à
une vascularite nécrosante prouvée histologiquement ou
démontrée radiographiquement (critère obligatoire), plus au
moins un des 5 critères suivants : atteinte cutanée, atteinte
musculaire, atteinte rénale, neuropathie périphérique,
hypertension.
Le diagnostic de maladie de Wegener repose sur la
présence de 3 critères parmi les 6 suivants : présence de
lésions inflammatoires granulomateuses, atteinte des voies
respiratoires hautes, atteinte pulmonaire, atteinte trachéolaryngo-bronchique,
présence de C-AnCA, atteinte rénale.
Un patient est classé comme ayant une artérite de Takayasu
s’il est démontré des anomalies typiques sur les imageries de
l’aorte ou de ses branches principales (critère obligatoire),
plus au moins un parmi les 5 critères suivants : abolition d’un
pouls ou claudication vasculaire, asymétrie tensionnelle entre
deux membres, souffle vasculaire, syndrome inflammatoire
biologique.
S Ozen for the Paediatric Rheumatology International Trials
Organisation (PRINTO). EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch–
Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood
Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis:
Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis
2010;69:798-806.
Un marqueur d’atteinte cardiaque
dans la sclérodermie : le N-terminal
pro-brain natriuretique peptide
La complication actuelle, la plus grave et la plus fréquente
des sclérodermies est l’atteinte cardiaque. elle est recherchée
systématiquement par échographie cardiaque doppler. Cette
méthode a ses limites et imperfections et il est possible que
certains marqueurs biologiques soient utiles aux cliniciens
pour détecter ces complications cardiaques.
Un candidat potentiel est le “n-terminal pro-brain natriuretic
peptide” (nT-proBnP), dont l’intérêt est testé dans le présent
travail qui concerne 69 patients sclérodermiques. Ces sujets
ont un âge moyen de 56 (±13) ans et sont majoritairement
des femmes (56/69). Tous ont une échographie standard ainsi
qu’une échographie doppler afin de mesurer les vitesses des
flux mitraux et tricupisdiens, pour détecter l’apparition d’une
atteinte cardiaque. en parallèle, le nT-proBnP est mesuré
prospectivement chez chaque patient.
Après le suivi, on observe que 18 patients ont une atteinte
cardiaque, 7 avec une baisse de la contractilité du ventricule
gauche, 8 avec une baisse de la contractilité du ventricule
droit et 8 avec une hypertension artérielle débutante jugée
sur l’élévation de la pression artérielle pulmonaire systolique
moyenne.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

24
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
Les patients avec une baisse de contractilité ont une élévation
du nT-proBnP par comparaison avec ceux dont la contractilité
est normale (704±878 pg/ml vs 118±112 pg/ml ; p

L’usage de stéroïdes en monothérapie est plus fortement
associé à une réduction du risque de récupération faciale
non satisfaisante tardive (RR 0,69 ; IC 95 % 0,55-0,87 ;
p=0,001), une réduction du risque des troubles dysautonomiques
et syncinésies (RR 0,48 ; IC 95 % 0,36-0,65 ;
p

26
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
Traitement d’un modèle murin de
thalassémie par la ferritine
Il n’y a pas de traitement radical de la thalassémie, dont le
pronostic reste grave. Les patients développent en particulier
une surcharge systémique en fer, qui majore leur morbidité
et leur mortalité. Cette surcharge est facilitée par une
augmentation des stocks plasmatiques labiles de fer, qui
sont captés de manière aléatoire et dérégulés par les cellules
parenchymateuses. À l’inverse, l’érythropoïèse dépend d’une
captation du fer lié à la transferrine via son récepteur.
Les auteurs ont postulé que l’anémie chronique et
l’érythropoïèse anormale des thalassémiques pouvaient
être améliorées par une augmentation des taux circulants
de transferrine et ont testé cette hypothèse dans un modèle
murin de l’affection (souris Hbbth1/th1). Le travail montre
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
que l’injection de transferrine corrige les stocks circulants
de fer, augmente la production d’hepcidine, normalise la
durée de vie des globules rouges et augmente la production
d’hémoglobine. Le phénotype thalassémique des souris est
profondément modifié par cette intervention thérapeutique.
en parallèle de ce traitement, on observe une réduction de la
réticulocytose, une baisse des taux circulants d’érythropoïétine
et de la splénomégalie.
Ce joli travail ouvre donc d’intéressantes pistes de recherche
thérapeutique chez l’homme, en montrant que la transferrine
est le facteur limitant de l’anémie observée dans l’affection
et que sa correction -au moins dans le modèle murin- est
bénéfique.
H Li et coll. Transferrin therapy ameliorates disease in b-thalassemic
mice. Nature Medicine 2010 ;16 :177-182.
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FORmATiOn méDiCALE COnTinUE 27 11
quand Le rhuMatoLogue
doit-iL reCherCher une MaLadie
auto-iMMune de La thyroïde ?
S
Dr Elisabeth Palazzo - Service de Rhumatologie du Pr. O. Meyer, Hôpital Bichat, Paris.
ous le terme de maladies auto-immunes de la thyroïde (MAIT), sont regroupées la maladie de
Basedow encore appelée Graves’ disease par les anglosaxons et la thyroïdite chronique autoimmune
d’Hashimoto. Il s’agit en fait d’entités très différentes sur le pan clinique, qui ont en commun d’être
associées à la présence d’autoanticorps dirigés contre des constituants de la thyroide et de survenir sur un terrain
génétique déterminé. Les maladies autoimmunes de la thyroïde sont fréquentes. Leur prévalence est estimée à
3 % dans la population générale. Ce sont les maladies autoimmunes (MAI) les plus fréquentes (5 %) dans les
MAI multiples.
Le rhumatologue peut être amené à rechercher une maladie autoimmune de la thyroïde dans des circonstances
variées. Il s’agit le plus souvent de symptômes rhumatologiques qui sont connus comme pouvant être rapportés
à une dysthyroïdie, mais également lors du bilan étiologique d’une ostéoporose, de polyarthromyalgies ou de
polyarthrite et enfin dans le bilan initial des maladies autoimmunes multiples.
RAPPEL SUR LES MALA-
DIES AUTO-IMMUNES DE
LA ThyROïDE
Il s’agit d’entités très différentes qui ont
en commun d’être associées à la présence
d’auto anticorps. Dans la maladie
de Basedow, ce sont des anticorps
anti récepteur de la TSH (anti TRAK)
sur la cellule thyroïdienne alors que,
dans la thyroïdite d’Hashimoto (TH),
ce sont des anticorps dirigés contre les
constituants de la cellule thyroïdienne,
la thyroglobuline, protéine qui sert de
substrat à la synthèse des hormones
thyroïdiennes (T3 triiodothyronine et
T4 tétraiodothyronine), et la thyroperoxydase
enzyme qui permet l’iodination
de l’ion iodure et le couplage des
dérivés iodotyrosines dans la substance
colloïde afin de former les hormones
thyroïdiennes [6,32].
Dans le cas de la maladie de Basedow,
les anticorps se lient aux récepteurs de
la TSH situés au pôle basal du thyréocyte
et activent non seulement la cellule
thyroïdienne, ce qui va induire une
hypertrophie des cellules thyroïdiennes
à l’origine du goitre, mais également
la sécrétion de mucine par les fibroblastes
de l’atmosphère péri oculaire
et par ceux du derme, ce qui entraîne
l’ophtalmopathie et le myxœdème pré
tibial. Ils augmentent également la synthèse
des hormones thyroïdiennes, ce
qui conduit à l’hyperthyroïdie. L’inflammation
histologique est au deuxième
plan [32].
en revanche, au cours de la thyroïdite
d’Hashimoto, il existe une réelle thyroïdite
histologique qui peut entraîner
un goitre puis évoluer vers une fibrose
responsable de l’atrophie de la glande
et de la diminution de la synthèse des
hormones thyroïdiennes. Dans la TH,
les auto anticorps n’ont pas de rôle
pathogène reconnu actuellement et ne
sont que des témoins de la maladie
[13]. Cependant, dans certains cas, il
existe des anticorps anti récepteur de la
TSH bloquant qui peuvent diminuer la
synthèse des hormones thyroïdiennes
sans qu’il n’y ait une atrophie de la
glande.
hISTOIRE DE GèNES
ET D’ENvIRONNEMENT
Les facteurs qui prédisposent à la survenue
d’une MAIT sont génétiques et
environnementaux [7,29].
Facteurs génétiques
Il s’agit de maladies polygéniques qui
sont la conséquence d’une combinaison
défavorable de plusieurs allèles de
susceptibilité de différents gènes et sur
lesquels un environnement particulier
agit pour conduire au processus pathogène
et à un phénotype maladie.
Les facteurs génétiques prédisposant
sont les gènes du locus HLA de classe
II et des gènes non HLA. Les allèles des
gènes HLA codant pour le complexe
majeur d’histocompatibilité jouent un
rôle central dans la présentation de
l’antigène aux cellules T et représentent
le facteur génétique qui a le plus
de poids avec un risque attribuable
modéré (Population Attribuable Risk)
comparable à ce qui est observé au
cours du lupus et inférieur à ce qui est
observé dans la PR [15]. HLA DR3 et
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

28
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
HLA DQA10501 sont les allèles des
gènes d’histocompatibilité impliqués
dans la maladie de Basedow, HLA DR3
dans la forme atrophique de TH et HLA
DR5 dans la forme avec goitre. Les allèles
des gènes de susceptibilité non
HLA retrouvés dans les MAIT codent
pour des protéines impliquées dans des
voies physiopathologiques différentes :
la voie d’activation des lymphocytes T,
CTLA4, PTPn 22 mais également celle
de l’immunité innée nALP1 ou CARD7
[15,29].
Facteurs environnementaux
Les principaux facteurs environnementaux
sont le sexe féminin, notamment
au-delà de 45 ans [13], le régime riche
en iode, le déficit en sélénium, le tabac,
le stress et les infections [7,21,29].
Les MAIT sont plus fréquentes chez la
femme (5 à 15 %) que chez l’homme
(1 à 5 %) [13]. Les principaux agents
infectieux incriminés sont d’origine virale
avec principalement le virus de
l’hépatite C, le Parvovirus B19 et certains
rétrovirus (HIV et HTLV 1) [14],
mais également d’origine bactérienne
avec Yersinia enterolitica et Helicobacter
pylori [23]. Certains médicaments
peuvent induire une thyroïdite auto-immune.
Il s’agit de l’amiodarone et de
l’interféron alpha [24,30]. Les mécanismes
physiopathogéniques incriminés
sont soit le mimétisme moléculaire
qui conduit à l’activation des lymphocytes
T et à la production d’Ac produits
en réponse à un agent infectieux qui a
une communauté antigénique avec les
constituants de la thyroïde, soit la stimulation
de Toll Like Receptor 3 (TLR
3) exprimés par les thyréocytes lors
d’une inflammation locale conduisant
à l’activation de cellules T autoréactives
résidentes avec une réponse de type interféron.
en ce qui concerne l’impact
des différents régimes, la modification
du contenu en iode ou en sélénium
(agent antioxydant) peut conduire à
une augmentation de l’immunogénicité
des constituants de la thyroïde : la thyroglobuline
en cas de régime riche en
iode, la TPo en cas de régime pauvre
en sélénium [7].
Il n’y a pas de classification internationale
des maladies thyroïdiennes qui
permet de définir les thyroïdites autoimmunes
[in 15]. La TH est caractérisée
par la présence d’un goitre ou d’une
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
dysthyroïdie, habituellement une hypothyroïdie,
associée à la présence d’anticorps
antithyroïdiens, principalement
anti TPo [13].
La maladie de Basedow est caractérisée
par une hyperthyroïdie ou une
ophtalmopathie associée à la présence
d’Ac antirécepteur de la TSH ou à l’association
d’une hyperthyroïdie à une
ophtalmopathie [32].
SyMPTôMES RhUMA-
TOLOGIQUES D’APPEL
D’UNE DySThyROïDIE
Les signes faisant évoquer une dysthyroïdie
sont variés. Ils sont le plus souvent
d’ordre neuromusculaire (tableau 1).
- Le patient consulte habituellement
pour des myalgies, des crampes, un
enraidissement musculaire douloureux
et/ou une fatigabilité musculaire. L’examen
des muscles peut révéler parfois
une hypertrophie au cours de l’hypothyroïdie
ou une atrophie au cours de
l’hyperthyroïdie .Les muscles atteints
sont ceux des ceintures, au début, puis
les muscles distaux et, dans de rares
cas, une atteinte respiratoire. Les enzymes
musculaires sont le plus souvent
normales dans l’hyperthyroïdie alors
qu’elles sont élevées au cours de l’hypothyroïdie.
La myopathie proximale n’est
pas corrélée à l’importance de l’hypothyroïdie,
elle peut parfois mimer une
PPR avec élévation des enzymes musculaires
[20,22,26]. La forme axiale est
responsable d’une camptocormie [18].
Les biopsies musculaires, lorsqu’elles
sont réalisées, mettent en évidence la
présence d’infiltrat cellulaire mononucléé
comportant des macrophages,
de rares lymphocytes ou mastocytes,
mais également des altérations des
capillaires. Le mécanisme supposé est
l’existence de dépôts de mucopolysaccharides
des fibres musculaires de localisation
endo- et périmysiale. L’évolution
sous traitement est favorable au
bout d’une à plusieurs semaines.
- Le syndrome du canal carpien par infiltration
péri et endoneurale avec infiltration
oedémateuse (cause dans 7 %
des cas).
- Une neuropathie sensitive des petites
fibres.
- L’atteinte péri-articulaire des épaules
est classique dans l’hyperthyroïdie. elle
se présente sous la forme d’une capsulite
rétractile qui peut être bilatérale.
elle est observée dans 7 % des maladies
de Basedow [20,26,32].
- Le syndrome polyalgique ressemblant
en tout point à la fibromyalgie (fréquence
de 5 %) avec des anomalies
du sommeil qui peuvent être corrigées
par le traitement substitutif alors que le
syndrome douloureux ne l’est que dans
50 % des cas.
- L’acropathie est rare et se manifeste
par un hippocratisme digital. La radio
montre une ostéopathie particulière
avec striation intracorticale donnant
un aspect feuilleté des métacarpiens et
des phalanges qui peut s’accompagner
de périostite. elle s’observe essentiellement
dans la maladie de Basedow. elle
peut être isolée ou associée à l’ophtalmopathie
et au myxoedème prétibial.
Tableau 1. Symptômes faisant rechercher
une dysthyroïdie
Signes Hypothyroïdie Hyperthyroïdie
Canal carpien + -
Capsulite de l’épaule - +
Crampes + +
Arthralgies + +
Douleurs des ceintures + +
Fibromyalgie + +
Hippocratisme digital - +
Myalgies + +
Myolyse (CPK) + -
Ostéoporose + +

BILAN éTIOLOGIQUE
D’UNE OSTéOPOROSE
Le risque de fracture est augmenté au
cours des dysthyroïdies. Il est plus élevé
chez les femmes ménopausées, principalement
à la hanche et en cas d’hyperthyroïdie.
La perte osseuse est partiellement
réversible sous traitement [9,11, 31].
BILAN éTIOLOGIQUE
DE POLyARThRALGIES
ET DE POLyARThRITE
Une maladie auto-immune de la thyroïde
doit être recherchée dans le bilan
étiologique des polyarthrites même en
l’absence de signes extra rhumatologiques
de dysthyroïdie. on peut rencontrer
deux types de manifestations
articulaires : d’une part une atteinte articulaire
par le biais de l’auto-immunité
responsable de la thyroïdite et d’autre
part, l’association d’un rhumatisme inflammatoire
auto-immun avec la thyroïdite.
Les manifestations articulaires liées à
l’auto-immunité responsable de la thyroïdite
peuvent être révélatrices [27].
elles ont été décrites par Le Riche et
Bell en 1984 sous la forme d’une polyarthrite
d’allure rhumatoïde séronégative
[19]. Punzi en 1997 a rapporté 33
cas suivis pendant plus de 6 ans [25].
Il s’agissait de 16 polyarthrites, 17 oligoarthrites
séronégatives non érosives.
Parmi les polyarthrites, 50 % des patients
ont évolué vers une PR classique,
destructrice. Parmi ces patients, 50 %
des patients avaient une hypothyroïdie.
Les facteurs prédictifs de cette évolution
étaient la présence du HLA DR4 et d’un
taux élevé d’IL1 béta dans le liquide articulaire.
La recherche d’anti CCP n’a
pas été réalisée dans cette étude. Dans
les autres cas de polyarthrite, l’évolution
était bénigne, sans destruction articulaire,
avec une réponse satisfaisante
au traitement symptomatique. Dans les
17 cas d’oligoarthrite, l’évolution était
peu sévère, intermittente avec des périodes
de rémission spontanée.
L’existence d’une hypothyroïdie ne
permettait pas de prévoir l’évolution
puisqu’elle était présente dans les différentes
formes cliniques (50 % dans
la forme destructrice, 40 % dans la
forme non destructrice et 37,5 % dans
la forme oligoarticulaire).
Ces observations suggèrent qu’il existe
donc une forme de rhumatisme inflammatoire
caractérisé par des arthrites
non érosives, indépendantes de la
fonction thyroïdienne répondant favorablement
au traitement anti inflammatoire
non stéroïdien ou stéroïdien
comme cela est également observé au
cours de la plupart des autres MAI [26].
Même si l’indication d’un traitement de
fond par hydroxychloroquine (Plaquenil®)
n’a pas été évaluée, ce traitement peut
être proposé comme agent immunomodulateur.
De plus, en cas de polyarthrite,
une réévaluation diagnostique régulière
est nécessaire pour ne pas méconnaître
l’évolution vers une polyarthrite rhumatoïde
authentique justifiant un traitement
spécifique tel que le methotrexate.
BILAN DES MALADIES
AUTO-IMMUNES
MULTIPLES
Parmi les rhumatismes inflammatoires
chroniques, c’est le syndrome
de Gougerot-Sjögren [1,4,10,17] qui
est le plus souvent associé à une MAIT,
puis les connectivites mixtes, la sclérodermie,
la PR et le LeS [5]. La TH y
est plus fréquente que la maladie de
Basedow. Les anticorps anti thyroïde
précèdent, en général, l’apparition des
symptômes, comme cela est observé
avec d’autres autoanticorps comme
les antiCCP dans la PR. Au cours du
syndrome de Gougerot-Sjögren, la
prévalence des Ac anti TPo varie de
11 % à 17,3 %, celle des Ac anti TG de
3 % à 13,2 % [1,4,12]. La TH est observée
dans 7 à 15,3 % des cas avec une
prévalence multipliée par 175 dans
l’étude de Biro portant sur 400 patients
[4]. La maladie de Basedow est observée
quant à elle dans 0,7 à 10 % avec
une prévalence multipliée par 74 dans
la même étude [4].
Dans les connectivites mixtes, la prévalence
de la TH est très variable allant
de 21,4 % (multipliée par 555) à 2,5 %
multipliée par 76 dans une autre étude
portant sur 159 patients [4].
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE 29
Dans la PR, la prévalence de la TH
varie de 3,2 à 6,2 % et est multipliée
par 160. La maladie de Basedow est
retrouvée dans 1,3 à 1,6 % des cas [4].
Au cours du LeS, la prévalence de la
TH est plus faible 2,3 % (multipliée par
90) [4]. elle atteint 6,1 % dans l’étude
d’Appenzeller portant sur 524 patients
et est plus élevée en cas d’association
à un syndrome de Gougerot-Sjögren et
à la présence de facteurs rhumatoïdes
[2]. Dans cette étude, les Ac précèdent
la survenue de la maladie dans 70 %
des cas.
Dans la sclérodermie, la prévalence
de la TH est de 4,2 % (multipliée par
219 [4]). Dans l’étude d’une cohorte
franco-italienne comportant 1132 cas,
les thyroïdites auto-immunes sont observées
dans 6 % des cas. elles sont
associées à une forme plus limitée de
la maladie comportant moins souvent
une fibrose pulmonaire et sont fréquemment
associées au syndrome de
Gougerot-Sjögren [3].
Ces résultats suggèrent qu’il est utile
de rechercher une MAIT dans les rhumatismes
inflammatoires chroniques,
notamment chez la femme de plus de
45 ans, surtout s’il existe un syndrome
de Gougerot-Sjögren associé dans le
but de dépister une dysthyroïdie le plus
souvent une hypothyroïdie dont les manifestations
peuvent être confondues
avec celles du rhumatisme. De plus,
au cours du syndrome de Gougerot-
Sjögren, en cas de thyroïdite d’Hashimoto
associé, il est recommandé de
surveiller l’aspect morphologique de la
glande thyroïde en raison du risque de
lymphome de type MALT dont la prévalence
est augmentée [17].
Dans quelques rares cas, on peut être
confronté à la découverte d’anticorps
anti thyroïdiens demandés au cours
d’un bilan immunologique dont la signification
est incertaine. La signification
de la découverte d’anticorps (Ac)
antithyroïdien dépend du contexte clinique
au cours duquel cette recherche
a été effectuée. Ainsi, au cours du bilan
étiologique d’une dysthyroïdie, c’est
un élément essentiel pour porter le
diagnostic de thyroïdite auto-immune
ou de maladie de Basedow. Au cours
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

30
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
de l’évaluation d’une MAI définie, elle
permet d’évoquer l’existence d’une
MAI multiple.
Lorsque cette recherche est effectuée
dans l’enquête étiologique de polyarthromyalgies
ou d’une polyarthrite
indéterminée, la présence d’anticorps
antithyroïdien conduit à rechercher
d’autres éléments pour le diagnostic
de MAIT. Au cas où ces éléments ne
sont pas réunis, il est nécessaire de
réévaluer régulièrement le diagnostic
puisqu’il est établi, comme cela est
observé au cours d’autres maladies
auto-immunes, que les anticorps sont
présents avant l’apparition des symptômes
de MAIT. en cas de présence isolée
d’Ac antithyroïdien, le risque de développer
une MAIT est évalué à 2,6 %
par an. Ce risque est plus élevé en cas
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LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
d’antécédent familial de MAIT. Il l’est
d’autant plus que 2 personnes sont atteintes
dans la famille, que la TSH est
dans la partie supérieure de la normale
et que le taux d’anticorps anti TPo est
élevé (score d’Amsterdam)[28].
La signification des Ac anti thyroïdien a
été étudiée dans une étude rétrospective
portant sur 100 patients chez qui
des anticorps avaient été recherchés en
raison de symptômes rhumatologiques
variés. Dans 50 % des cas, le diagnostic
de rhumatisme inflammatoire défini
a été porté (PR, Sjögren, LeS). Chez 10
patients, celui de fibromyalgie a pu être
retenu. 14 patients souffraient d’une
polyarthrite séronégative d’origine indéterminée.
Seuls 9 patients répartis
dans les différents groupes avaient une
dysthyroïdie [16].
C ONCLUSION
La présence d’une maladie auto-immune
de la thyroïde doit être cherchée
en cas de situations cliniques
aussi différentes qu’une atteinte musculaire,
une fibromyalgie, des polyarthralgies,
une polyarthrite séronégative
ou une ostéoporose qu’elle
soit fracturaire ou non.
Ces différents symptômes peuvent être
dûs à la dysthyroïdie, mais également
à un rhumatisme inflammatoire chronique
associé, le plus souvent un syndrome
de Gougerot-Sjögren, ou être
uniquement le témoin d’un syndrome
d’auto-immunité commun à la plupart
des maladies auto-immunes.
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La lettre de la SOFOC
(Nouvelle formule du Lobstein journal)
SOciété Française d’Ostéodensitométrie Clinique
n° 3 / 2010
Président : Rémy Dufour, Avignon. Secrétaire : Bertrand Godfrin, St Gaudens. Trésorier : Alain Belleville, Tournefeuille.
Conseil d’Administration : Catherine Dray, Toulouse - Michel Ferly, Cugnaux - Alain Forgue, Lourdes - Jean-Louis Godfrin, Luchon Gilbert Guiraud,
Muret - Roland Hamisultane, Antibes - Benoît Loze, Cornebarieu - Jean Roquefort, Castelnaudary - Alain Rouanet (Président d’honneur), Narbonne
Siège : clinique Rhône-Durance chemin du Laverin 84000 Avignon - sofoc.christel@wanadoo.fr - site internet: www. sofoc
editorial
Vera lemaire
Xèmes journées de la société française d’ostéodensitométrie clinique*
on apprend toujours quelque chose en matière d’ostéoporose au cours d’une session
d’enseignement.
On sait depuis de nombreuses années que de nombreuses femmes ont des fractures avec
une valeur de la densité osseuse qui ne les classe pas dans l’ostéoporose. Il en est de
même pour les hommes. D’où l’importance des facteurs de risque cliniques, ce que prend
en compte le FRAX, qui donne à l’âge la plus grande importance.
L’attention s’est donc portée sur la qualité de l’os, en étudiant sa micro-architecture par le microCT, qui permet
d’apprécier la résistance mécanique de l’os. Les études ont permis de montrer des différences entre les femmes
ostéopéniques, fracturées ou non. Mais les mesures (volume trabéculaire, nombre et épaisseur des travées) ont-elles
une valeur ajoutée à celle de la densité osseuse? Le problème n’est pas encore réglé.
Les bisphosphonates ont-ils un effet anti-tumoral ? Deux études, dont l’étude WHI, ont montré qu’ils avaient un effet
sur l’incidence des cancers du sein, avec une diminution du risque de 30 %. Ils pourraient agir par l’intermédiaire de
l’inhibition de la résorption osseuse, d’où leur effet sur l’incidence des métastases osseuses, mais aussi par un effet
anti angiogénique. Le denosumab a montré aussi que chez les femmes ayant des métastases osseuses d’origine
mammaire, le délai avant le premier événement osseux était augmenté. Il s’est montré supérieur pour cet effet à une
anti-aromatase, mais sans différence pour la progression de la maladie ou la survie.
Les résultats d’études de grande ampleur, pour confirmer l’effet anti-tumoral de ces médicaments sont attendus
avec impatience.
*Les communications de ce 10ème Congrès de la SOFOC seront publiées tout au long de cette année.
Bisphosphonates, ostéoporose et soins dentaires
rené Gourmet
docteur en chirurgie dentaire - centre régional de lutte contre le cancer, lyon
depuis 2003, date de la première publication de marx (1) relatant 3 cas d’ostéonécrose des maxillaires
chez des patients ayant été traités par bisphosphonates dans le cadre d’une pathologie cancéreuse, une
certaine confusion s’est installée dans l’esprit de nombreux professionnels de santé les incitant à penser
que les bisphosphonates, qu’ils soient prescrits en pathologie bénigne ou en pathologie maligne, et quelle
que soit la voie d’administration per os ou IV, les bisphosphonates étaient « in fine » des pourvoyeurs
d’ostéonécrose des maxillaires.
L’étiologie dentaire étant mentionnée dans environ 70 % des cas, une certaine suspicion est née chez les
praticiens de la chirurgie dentaire, les amenant à prendre, parfois, des décisions sans aucun rapport avec
le risque réel encouru.
Ce risque d’ONM est très diffèrent entre pathologie maligne et pathologie bénigne : il varie de 0,8 à 12 %
en oncologie (2) , alors qu’il est estimé entre 1 et 4/100 000 en ostéoporose.
21 31
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

32
Définition de l’ONM (3) :
n Lésion de la muqueuse au niveau de la région
maxillo-faciale mettant à nu l’os nécrosé, et persistant
plus de 8 semaines
n Traitement par BP antérieur ou en cours
n Absence d’antécédent de radiothérapie dans la région
maxillaire
n Absence de métastase au niveau maxillaire
Signes cliniques :
n Tuméfaction
n Inflammation
n Mobilité dentaire
n Abcès dentaire
n Ulcération
n Fistulisation intra ou extra-buccale
n Hypoesthésie labio mentonnière (signe de Vincent)
n Absence de localisation métastatique au niveau de
la zone d’ONM
Signes radiologiques :
n OPT
n Dental scan
La lettre de la SOFOC
g
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
n° 3 / 2010
Scintigraphie :
Elle permet la mise en évidence des
zones de fixation, dans 66 % des
cas d’ONM, chez des patients traités
par BP IV
Diagnostic différentiel :
n Maladie parodontale
n Gingivite
n Ostéites de la face d’origine infectieuse, dentaire,
traumatique, tumorale ou primitive, infection d’étiologie
imprécise, ostéomyélite chronique récurrente multifocale,
syndrome Sapho
n Sinusite
n Pathologie péri-apicale
n Ostéonécrose radique
n Lésion cavitationnelle ostéonécrotique neuropathique
(NICO)
n Tumeurs osseuses ou métastases
Profil des BP
Les BP ne sont pas identiques, ils présentent tous
un profil différent : si l’affinité pour l’os détermine
la puissance et la durée de l’effet, la puissance antirésorptive
est fonction de l’inhibition de la FPPS.
Ainsi, le risédronate a une affinité plus faible pour
l’os que l’alendronate, mais il inhibe plus fortement
la FPPS.
Les BP, de part leur action inhibitrice sur la croissance
des cellules endothéliales et sur la PTHrp, ils entraînent
l’apoptose des kératinocytes des fibroblastes,ce
qui peut induire des ulcérations au niveau de la muqueuse
gingivale ou des retards de cicatrisation.
EtiOPathOgéNiE DE l’ONM (4)
Bien qu’un certain nombre de facteurs favorisant
soient identifiés, la véritable étiologie de l’ONM reste
encore inconnue.
L’action anti-ostéoclastique du BP entraîne une diminution
du remodelage osseux et de ce fait une
diminution de la vascularisation, l’os devient hypo
dynamique. Lors d’une chirurgie alvéolo dentaire selon
la durée- dose d’exposition au BP, les traitements
antinéoplasiques délivrés, l’importance de l’immunodépression,
et le degré de pathogénicité de la flore
buccale, le remodelage osseux est insuffisant pour
permettre une cicatrisation alvéolaire, ainsi toutes les
conditions sont réunies pour que s’exprime une éventuelle
ONM.

Quel est le risque d’ONM en pathologie bénigne ?
Mavrokokki et coll. (1) ont montré que chez des patientes
traitées par alendronate pour ostéoporose la
fréquence de survenue d’une ONM est :
- de 0,01 % à 0,04 % (soit 1 à 4 pour 100 000)
- et de 0,09 % à 0,34 % après avulsion dentaire (soit
x 9).
Rizzoli et coll. (5), eux, ont mis en évidence chez
des patientes traitées par BPS oraux pour ostéoporose,
que le risque d’apparition d’ONM est de 1 pour
110 000 patients par année de traitement dont 73 %
d’origine dentaire.
Prévalence de l’ONM chez les patients traités par BP
oraux (7)
n Étude réalisée sur13 946 patients
âge moyen 71 ans (+ ou – 9)
93 % femmes recevant des BP depuis 2006
- 2157 ont présenté des symptômes dentaires
- 9 ont présenté une ONM : 5 spontanées
2 post extractions dentaires
2 post implantation (sans exposition osseuse)
Prévalence d’ONM = 1/1537
D’un point de vue épidémiologique, existe-t-il des
différences entre les molécules de BP en pathologie
bénigne ?
Il n’y a aucun argument, à l’heure actuelle, permettant
de relier la survenue d’une ONM à une molécule
en particulier.
Durée de traitement et risque d’apparition d’ONM
avec les BP oraux
D’après Palaska et Carstos la moyenne se situe entre
36 et 55 mois.
BisPhOsPhONatEs Et sOiNs DENtairEs
Deux catégories de soins dentaires
Soins non chirurgicaux :
- caries,
- endodontie,
- détartrage,
- prothèses.
La lettre de la SOFOC
Soins sollicitant le remodelage osseux :
- extraction,
- résection péri-apicale,
- exérèse de kyste,
- implantologie.
n° 3 / 2010
FACTEuRS DE RISquE PRéDICTIFS
1) État dentaire initial
Hygiène bucco-dentaire
2) Addictions
Tabac
Alcool
3) État général
Pathologies infectieuses
Immunodépression
Hypo fibrinolyse
21 33
4) Traitements associés :
n Vasoconstricteurs : vasopressine, angiotensine, sérotonine,
adrénaline
n Immunosuppresseurs: glucocorticoïdes, biothérapies
n Sialoprives
BisPhOsPhONatEs Et iMPlaNtOlOgiE :
L’étude comparative sur le taux de survie des implants
chez des patientes traitées par alendronate
ou risédronate et un groupe contrôle, de Marjorie et
Jeffcoat (7) sur :
n 50 patientes
n Ostéoporose post ménopausique
n 210 implants
n Durée du traitement 1- 4 ans (moyenne 3 ans)
Montre un taux d’ostéo-intégration à 3 ans de : 99 %.
Une autre étude : celle de Bell (8) réalisée sur
n 42 patients sous traitement BP pour OP de 6 mois
à 11 ans (âge moyen ≈57 ans)
n 101 implants : taux d’ostéointégration = 95 %
Enfin pour C.Madrid et coll. (9) dans une étude rétrospective
portant sur 217 patients montrent qu’un
traitement par BP inférieur à 5 ans ne modifie pas le
taux d’ostéointégration implantaire.
traitement par BP et soins dentaires
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

34
La lettre de la SOFOC
rEcOMMaNDatiONs Ou
guiDE DE BONNEs PratiQuEs
1) Pour l’American Dental Association :
n Avant le début du traitement, si possible :
- Bilan dentaire
- Motivation à l’hygiène bucco-dentaire
n Expliquer au patient que le risque est très faible de
développer une complication.
n Nécessité de bien poser les indications chirurgicales
n Surveillance régulière
2) Recommandations de l’Afssaps (10) pour
les patients candidats à un traitement par BP en OP
n Avant l’instauration du traitement par BP
l Bilan bucco-dentaire recommandé clinique
et radiologique
l Suivi des soins dentaires nécessaire
l Informer le patient
- Nécessité du maintien d’une bonne hygiène
dentaire
- Du risque d’ONM
- Nécessité de signaler toute mobilité
dentaire ou toute douleur, œdème ou inflammation
de la muqueuse gingivale
à son chirurgien dentiste ou à son (ses)
médecin(s).
3) Recommandations de l’Afssaps pour les patients
traités par BP en OP
n Pendant le traitement par BP (sans évidence
d’ONM) (1)
l Suivi bucco-dentaire par un chirurgien dentiste
ou un stomatologue
- Au moindre symptôme bucco-dentaire :
consultation sans tarder
- et minimum 1 fois/an (comme dans la
population générale)
l Effectuer les avulsions dentaires nécessaires
- Sous couverture antibiotique
- et de la façon la moins traumatisante
possible
Pas de contre-indication actuelle à la mise en place
d’un implant dentaire (1,2)
4) Recommandations de l’Afssaps pour les patients
traités par BP en OP en cas d’ONM avérée
l Adresser le patient dans un service hospitalier
de Chirurgie Maxillo-faciale, d’ORL ou d’Odontologie
l En attendant la prise en charge :
- Traiter médicalement la douleur,
- Réaliser un panoramique dentaire,
- Poursuivre une hygiène bucco-dentaire,
accompagnée d’un traitement antiseptique
local.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
n° 3 / 2010
l Informer le médecin prescripteur de la complication,
qui décidera de la poursuite du traitement par
BP au cas par cas.
IL FAuT RAPPELER
n L’OP est une maladie fréquente et grave
n Sa prise en charge est une priorité de santé publique
n L’ONM dans le cadre de l’OP est rare avec les BP
per os ou IV
n Le premier facteur de risque d’ONM dans l’OP traitée
par BP est d’origine odonto-stomatologique: ≈70 %.
n Il serait souhaitable de ne jamais initier un traitement
par BP dans l’OP sans bilan bucco-dentaire préalable.
n Veiller à ce qu’une surveillance régulière soit effectuée
tout au long du traitement.
n Il existe une population à risque d’ONM, qu’il faut
pouvoir identifier, dont le schéma thérapeutique, en
particulier odonto-prothétique, peut être à reconsidérer,
en intégrant le rapport bénéfice/ risque.
n Tous les acteurs de santé doivent se sentir concernés
par cette prise en charge du patient.
EN cONclusiON
Faut-il redouter l’ostéonécrose de la mâchoire dans le
traitement de l’ostéoporose?
n La redouter : non
n Être conscient de sa potentialité d’expression : oui.
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11 e congrès de la sofoc
avignon, palais des sports - 9/10 sept. 2010

D
La génétique et les neurosciences nous offrent des
perspectives de recherches pour de nombreuses maladies et
spécifiquement dans la physiopathologie de la fibromyalgie.
Il paraît évident pour de nombreux auteurs, que le stress
chronique est un facteur constant retrouvé dans les histoires
de vie des patientes fibromyalgiques. Certains auteurs
ont d’ailleurs apparenté la fibromyalgie au stress posttraumatique.
néanmoins, toutes les personnes soumises à un stress
important ne vivent pas physiquement leur souffrance de la
même manière.
nous pouvons retenir plusieurs facteurs pour expliquer
le polymorphisme de la fibromyalgie : d’une part des
facteurs génétiques, d’autre part une approche individuelle
développée au cours de la vie et également un contexte
social particulier.
L’ensemble des équipes intéressées par la fibromyalgie sont
en accord sur ces points, mais l’élément nouveau qui n’a
jamais été intégré dans l’analyse de ce syndrome est la
plasticité cérébrale aux événements qui ponctuent notre vie.
La plasticité cérébrale est reconnue depuis une trentaine
d’années. Tous les instants de notre vie, positifs ou négatifs,
entraînent des modifications constantes des connections
cérébrales, mobiles et rapides à s’instaurer en termes de
jours et semaines.
nous allons tenter d’ouvrir cette nouvelle voie de
compréhension de la fibromyalgie et d’expliquer comment
l’hypnose est un des modes d’accès à cette plasticité.
COMMENT DEvIENT-ON MALADE ?
L’oMS définit la « bonne santé » comme un état de bien-être
à la fois physique, psychologique et social. Ces trois mots
ont chacun leur importance et représentent un mode d’entrée
possible dans un déséquilibre de notre état de santé.
Il est possible de créer un parallèle avec le concept biopsycho-social.
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE 35
FibroMyaLgie,
PLaStiCité CérébraLe et hyPnoSe
Dr Eric Gibert - Ivry-sur-Seine
epuis quelques années, le développement de la génétique et des neurosciences bouleverse
notre perception des pathologies. La neuro-imagerie en particulier développe de nouvelles fenêtres
de compréhension des maladies.
Selon le point de départ de la pathologie, organique,
psychologique ou social va s’installer un tableau clinique
particulier : par exemple, un dysfonctionnement corporel
d’origine génétique, infectieux, immunologique peut entraîner
des conséquences psychologiques et des répercussions
sociales, lorsque cette pathologie dure dans le temps.
Mais un trouble psychique peut créer des perturbations
physiques et des difficultés relationnelles durables et un
problème social persistant peut entraîner des conséquences
physiques et psychiques qui se chronicisent.
Ainsi, Allan Young, anthropologue à l’université Mac Gill
de Montréal, a proposé l’usage de trois mots anglais pour
résumer ces trois situations (1) :
- Disease pour l’aspect organique de la pathologie.
- Illness pour l’expérience reconnue par le patient dans son
aspect psychologique
- Sickness pour le ressenti social.
Plusieurs pathologies ont vu leur compréhension évoluer au
cours de ces dix dernières années, citons comme exemples :
- L’autisme, longtemps considéré comme un problème
individuel, relationnel de la mère à l’enfant donc psychique,
a vu sa compréhension bouleversée par les différentes études
sur la génétique de cette maladie. Combien de mères ont été
malheureusement jugées responsables du désarroi de leur
enfant.
- La tuberculose, bien avant que le bacille de Koch ne
soit découvert, fut un exemple de maladie psycho-sociale,
contribuant à développer une littérature romantique des plus
riches. La découverte du bacille, pathologie organique, puis
son traitement efficace ont tourné une page de l’évolution
artistique.
- Le stress professionnel, pathologie montante, éminemment
sociale conduit à des troubles physiques et personnels dont
les médias nous relatent les effets au quotidien.
Le cursus de nos études médicales nous guide vers la
compréhension des maladies-disease, nous en connaissons
toutes les formes cliniques, les raretés, et surtout toutes les
thérapeutiques possibles.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

36
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
Cependant nos études médicales ne sont guère performantes
pour nous préparer à répondre aux interrogations
existentielles de nombreux patients, induites par leur statut
de malades.
Parfois l’enseignement au lit du malade ou dans un cabinet
privé permet de rencontrer des maîtres de stages intéressés
par cette humanité au-delà des symptômes.
Il reste cependant une difficulté pour le jeune diplômé, celle
de découvrir suffisamment de confiance intérieure pour
engager ce dialogue sur la maladie-illness.
L’ESPRIT ET LE CORPS,
UNE INTERACTION
PERMANENTE ?
Depuis quelques années, la recherche
nous conduit à repenser le paradigme
selon lequel la pensée influence le corps
et le modèle à sa volonté.
De nombreux exemples bousculent cette
hypothèse : le corps impose aussi sa loi à
la pensée, bien que cette interaction soit
bijective, terme mathématique qui définit
une relation égale dans les 2 sens.
Chez les artistes et dans de nombreux
sports, le conscient doit être mis en veille
pour laisser la part physique, sensorielle,
corporelle s’exprimer.
Cette réalité du corps est aussi une preuve
d’humilité pour l’esprit, vénéré pour sa
créativité, certaines maladies apparaissent en opposition
à cette permanence du corps jugée comme une tyrannie :
l’anorexie mentale, « le burn out » pour ne citer que les plus
emblématiques.
Il ne peut exister de « pur esprit ».
L’idée que la perception des émotions repose sur les états du
corps a été abordée par Paul ekman. (2)
Expérience : Paul ekman a demandé à des volontaires de
reproduire sur leurs visages des mouvements de certains
muscles faciaux sans leur expliquer le but de l’expérience.
en réalité, ces mouvements étaient censés conférer une
expression émotionnelle aux patients sans que ceux-ci en
soient avertis.
Les volontaires ont ainsi ressenti l’exacte émotion que les
expérimentateurs pensaient créer en leur demandant de
mimer des “grimaces”.
Cette étude suggère :
- soit qu’une partie de l’état corporel caractéristique d’une
émotion suscitée suffit à permettre sa perception,
- soit que cette partie suscite la reconstitution de l’état corporel
complet, ce qui permet de ressentir l’émotion en question.
« L’âme est l’idée du corps » disait Spinoza.
L’émotion est le lien entre le corps et la pensée : sans perceptions
sensorielles pas d’émotion, sans émotion pas de raison.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
Par ses études et ses écrits sur les blessés cérébraux de toutes
origines (tumorale, traumatique, vasculaire...), Antonio
Damasio, neurophysiologiste américain d’origine portugaise
a échafaudé une théorie du fonctionnement du cerveau qui
étaye cette célèbre phrase de Spinoza. (3)
Les neuro-physiologistes nous ont montré grâce à l’IRM
fonctionnelle, que vivre une émotion et la rêver activent les
mêmes zones cérébrales, nous verrons plus loin l’importance
de cette phrase.
Certains résument même leur travail ainsi : nous rêvons la
réalité plus que nous la vivons.
LA FIBROMyALGIE,
UNE MALADIE SPéCIFIQUE ?
nous parlerons ici de la fibromyalgie dite
primitive, dont nous résumerons la clinique
à quelques points essentiels acceptés
internationalement.
Il s’agit d’un syndrome clinique chronique
caractérisé par des douleurs musculosquelettiques
et tendineuses diffuses
évoluant depuis plus trois mois, une
asthénie, des troubles du sommeil.
Il est important de conserver la notion de
syndrome car elle caractérise une entité
très hétérogène comme nous le constatons
au quotidien.
Il existe quelques signes plus généraux
considérés comme constants dans le tableau
clinique : la fatigue générale, la raideur
matinale, une fatigabilité musculaire.
Pour beaucoup de médecins, la fibromyalgie reste une
maladie-illness, puisque manquent les preuves de son
organicité.
Une étude datant de 2009, apporte un nouvel éclairage :
Watson (4) a demandé à un neurologue d’examiner en
aveugle de la pathologie, 166 fibromyalgiques et 66 témoins
pour rechercher une concordance entre les allégations des
patients et l’examen objectif.
Il retrouve statistiquement trois anomalies : une dysphonie
(42 % versus 8 %), une parésie (33 % versus 3 %) et des
perturbations de la sensibilité quelle qu’elle soit (65 % versus
25 %). Cependant la concordance entre les symptômes
allégués et l’examen clinique reste relative.
1. Nous pouvons aborder le syndrome clinique de
la fibromyalgie en utilisant les trois modes d’entrée
évoqués :
a- Les variables biologiques et génétiques
Des équipes suisses ont remarqué que l’enzyme hépatique
cytochrome 2D6 qui métabolise de nombreux médicaments
analgésiques existait sous forme de quatre phénotypes.
10 % sont des métaboliseurs lents et 10 % de métaboliseurs
rapides.
Si les métaboliseurs lents ont un seuil de la douleur abaissé
avec un déficit relatif de production endogène de morphine

au niveau du système nerveux central, cette équipe a surtout
retrouvé, chez leurs fibromyalgiques à hypersensibilité
centrale de la douleur, plus de métaboliseurs rapides.
La prédisposition sexuelle peut être expliquée par une
perception différente de la douleur entre hommes et femmes
mais aussi par la violence faites aux femmes dans nos
sociétés.
Le sommeil peut aussi comporter une variable génétique
particulière, il existe naturellement des « petits dormeurs »
et des « gros dormeurs », et qu’en est-il de la fibromyalgie ?
b- Les facteurs comportementaux et cognitifs ou illness
Ils regroupent le catastrophisme, les croyances et attributions
associées à la douleur, mais aussi les stratégies active et
passive pour lutter contre cette dernière, l’hypervigilance et
surtout la quête du sens sur ce qui leur arrive.
Chez les fibromyalgiques, l’hypersensibilité au stress entraîne
une variabilité sensorielle, avec pour certains auteurs des «
pertes » sensorielles dans l’auditif et l’olfactif.
c- Les variables socioculturelles et environnementales ou
sickness
elle comporte des expériences psycho-sociales souvent
particulières durant l’enfance : des situations douloureuses,
violentes ou d’intenses émotions accumulées à des moments
clés de la jeunesse ou de la vie, d’abus sexuels ou des
contraintes de vie importantes imposées par le milieu familial,
le sport-étude par exemple.
2. L’analyse des corrélations et divergences entre
douloureux chroniques et fibromyalgiques nous
conforte dans cette nécessité de considérer la
fibromyalgie comme une entité à part.
nous avons tous remarqué que le vécu douloureux diffère
entre fibromyalgiques et douloureux chroniques, tout comme
l’efficacité et les effets secondaires des traitements proposés
souvent identiques.
Un travail mené par le Pr Anne Françoise Allaz (5) et
son équipe, aux hôpitaux de Genève, s’est intéressé à
l’exploration des attributions causales de leur maladie entre
fibromyalgiques et lombalgiques chroniques.
Aux deux questions posées « A quoi attribuez-vous votre
maladie et comment cela a-t-il commencé ? », les attributions
causales diffèrent : les fibromyalgiques évoquent des
éléments traumatiques souvent d’ordre psychologique et les
lombalgiques la surcharge de travail et l’usure du corps.
Dans les deux situations, la survenue des symptômes est jugée
brutale, bien identifiée dans 90 % des cas de fibromyalgie ;
elle est jugée traumatique chez les fibromyalgiques dans
plus de 50 % des cas, en citant tout d’abord le deuil puis les
difficultés vécues dans l’enfance.
elles sont décrites comme causes directes des symptômes
dans les deux tiers des cas.
L’hypervigilance aux symptômes existe dans les deux
situations, mais l’hypersensibilité aux stress est majeure dans
la fibromyalgie.
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE 37
La conclusion de l’étude est la suivante : « la richesse des
narrations montre que l’exploration des attributions et du vécu
de la maladie peuvent être utiles à la relation thérapeutique
notamment pour donner un sens à la plainte et co-construire
un projet de soins. »
3. L’épidémiologie de la fibromyalgie primitive :
elle semble représenter 2 % de population, une enquête
française récente, DeFI, conclut à retenir le chiffre de 1,5 %
pour notre pays.
Plus intéressant sont les 7,3 % obtenus par une étude
effectuée chez les Amish. (6) nous allons nous attarder sur
ce groupe d’abord pour rappeler que ce n’est pas le niveau
des prestations sociales qui est à la base de la recrudescence
de la fibromyalgie puis pour constater qu’il existe dans cette
population des correspondances intéressantes avec notre
propos en reprenant la grille de lecture «bio psycho sociale».
- La composante biologique ou génétique :
Les trois plus importantes congrégations des états-Unis
rassemblent cinq mêmes noms de famille pour 50 %
de population. Les Amish ont instauré un contrôle de
consanguinité avant tout mariage. existe-t-il un facteur
prédisposant ?
- La part individuelle :
La négation de l’individualisme est considérée comme un
facteur de protection selon les fondateurs : « comme il y a peu
de choix individuels, il y a moins de stress psychologique ».
Cependant, leurs médecins remarquent la fréquence notable
de la dépression féminine et l’utilisation tout aussi importante
de tranquillisants chez les jeunes femmes.
Les familles, élargies à 3 générations vivent ensemble sous
le même toit; les jeunes femmes sont sous surveillance
constante, étroite de la famille.
elles n’ont pas de moyens d’exprimer leur frustration par
l’agressivité, le contrôle de cette dernière étant un des piliers
fondateurs de la doctrine.
Les femmes doivent avoir environ 8 à 10 enfants en vingt
ans et le mariage intervient moins par amour que par
le respect mutuel et l’engagement envers la famille et la
communauté.
- Le social par ces liens communautaires :
Si la non-violence absolue est une règle, aucune étude
sociologique n’évoque la «violence masculine» conjugale.
Les travaux agricoles et domestiques sont intenses du matin
au soir tard, avec un domaine clairement délimité séparant
l’activité des hommes et des femmes. Si le respect mutuel
est une règle, la femme reste au second plan, soumise
à son mari, et la valorisation de son travail fondue dans
l’ensemble.
À ce stade de la réflexion, nous devons évoquer ce
bouleversement dans la compréhension du fonctionnement
du cerveau et sa relation au corps qu’est la plasticité cérébrale.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

38
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
LA PLASTICITé CéRéBRALE,
UNE RéALITé UTILISABLE ?
nous savons depuis une trentaine d’années environ que les
théories du localisationnisme, c’est-à-dire de l’immuabilité
des aires corticales, sont battues en brèche par différentes
équipes notamment américaines.
elles ont prouvé que l’on pouvait modifier le câblage du
cerveau par des stimulations sensorielles périphériques.
Ainsi, le travail par la perception sensorielle corporelle
modifie la structure du cerveau. Ceci nous renvoie à la
bijectivité des interactions.
nous citerons quelques études chez l’animal dont nous
pouvons faire le parallèle avec la pathologie fibromyalgique :
Chez le rongeur, une expérience de privation maternelle ou
paternelle dès la naissance modifie la distribution topologique
des synapses de certains neurones du cortex limbique. Cette
altération persiste chez le rongeur adulte.
D’autres expériences, menées chez un rat dans un labyrinthe
stressant sans issue, montre que le nombre de neurones de
l’Hippocampe diminue après trois semaines d’exposition,
tout comme le nombre de dendrites des synapses : il n’est
plus capable de gérer son stress. Les chercheurs ont même
constaté, dans certains cas, que la régénération paraissait
impossible.
Cette plasticité a aussi été étudiée chez l’homme.
Certaines équipes ont retrouvé dans le bulbe olfactif et
l’hippocampe, puis d’autres zones du tronc cérébral, des
cellules neurologiques capables de se multiplier, de modifier
des connexions synaptiques en nombre par cellules et en
connectique. elles évaluent la neurogenèse de l’Hippocampe
à environ 3000 neurones par jour. or l’hippocampe est le
siège d’un des feed-back important des corticoïdes sur le
cerveau.
Une réduction du volume de l’hippocampe a été remarquée
dans les états dépressifs avec un retour à la normale
obtenu, aussi bien grâce à des thérapies chimiques que des
psychothérapies.
Ce même hippocampe, siège de la mémorisation, a été
étudié chez des apprentis taxis londoniens : cette étude
amusante confirme la variabilité de taille de cet hippocampe
entre des étudiants qui maîtrisent la mémorisation du plan de
la ville de Londres par rapport à ceux qui utilisent un guide
ou un GPS à la fin de leur stage. Les premiers voient cette
aire cérébrale doubler de volume à la fin de l’apprentissage.
Paul Bach-y-Rita, neurologue, a travaillé avec des ingénieurs
pour induire chez différents patients soumis à des pertes
sensorielles, une réorganisation des circuits cérébraux,
une perception nouvelle ou une réutilisation de structures
sensorielles devenue inopérantes : il a pu, avec son équipe,
le démontrer notamment chez des aveugles, des amputés,
des accidentés vasculaires cérébraux, des hémiplégiques, ou
lors de troubles majeurs de l’équilibre... (7)
Paul Bach-y-Rita, décédé, ses équipes poursuivent ses
recherches sur le remodelage des connexions cérébrales
par le travail sensoriel périphérique : ils constatent que
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
« la plasticité ne se rencontre jamais de façon isolée. Si une
zone se modifie, celles qui lui sont raccordées se modifient ».
Des études en IRM fonctionnelle ont évalué le volume
cérébral des adolescents soumis à une maltraitance : ils ont
retrouvé une réduction globale de tout le volume cérébral.
Récemment, suite à une autre étude chez des soldats
américains très perturbés psychiquement à leur retour d’Irak,
de mêmes anomalies cérébrales ont été retrouvées.
Ainsi, la plasticité cérébrale existe, elle aussi, de façon
bijective, positive ou négative
La découverte la plus intéressante concernant la fibromyalgie
dans ce domaine, a été récemment publiée dans la Revue
du Rhumatisme de mai 2009 sous le titre : « quelle est la
signification clinique des anomalies retrouvées en neuroimagerie
dans la fibromyalgie ? » ( 8)
C’est la confirmation de l’hypothèse d’un dysfonctionnement
global des processus centraux de la douleur, avec une
augmentation de la perception nociceptive et la diminution
de la réponse affective et émotionnelle de la douleur.
Ainsi, les études morphologiques cérébrales ont démontré
une perte de matière grise dans la plupart des structures
fonctionnellement impliquées que sont le cortex somato
sensoriel, l’amygale, l’hippocampe, le cortex cingulaire
antérieur et le cortex frontal supérieur, structures qui gèrent
entre autres les émotions et la douleur.
Ces études témoignent d’une différence notable entre les
fibromyalgiques et les témoins sur la morphologie et la
fonction des aires corticales et sous corticales impliqués dans
les dimensions sensorielle, affective et attentionnelle de la
douleur.
À ce constat d’organicité, biologique, vient s’ajouter la
part émotionnelle et symbolique que le patient installe au
cours de sa vie. Ainsi, le catastrophisme est un mode de
fonctionnement qui entraîne une augmentation d’activité
des aires cérébrales intervenant sur l’anticipation de la
douleur, l’attention à la douleur, des aspects émotionnels de
la douleur et même son contrôle moteur. L’aspect social est
aussi un facteur d’influence : selon le contexte dans lequel
vivra le patient, le vécu de sa douleur, son expression prendra
une ampleur différente ; ainsi la personne fibromyalgique
qui vit seule tolère moins bien ses douleurs que celle vivant
en couple.
nous pouvons légitimement poser la question suivante :
ces anomalies cérébrales constatées sont-elles causes ou
conséquences de la pathologie fibromyalgique ?
Il semble, à la lumière des exemples cités ci-dessus, que les
pertes de matière grise visualisée à l’IRM fonctionnelle sont
les conséquences d’un stress chronique.
La question sous-jacente repose sur la réalité d’un « retour
complet ou partiel à la normale » des structures cérébrales et
leurs connexions, chez toutes ou partie des fibromyalgiques,
et par quel processus ?
Aucune étude IRM n’a pour l’instant répondu à cette question.

L’hyPNOSE, UTILE ?
éric KAnDeL, prix nobel de physiologie et de médecine en
2000 pour ses travaux sur l’aplysie, mollusque marin, a, le
premier, montré que l’apprentissage engendre un renforcement
neuroplastique des connexions entre neurones. (9)
Il affirme que lorsque la psychothérapie transforme
quelqu’un, « elle le fait probablement au travers d’un
processus d’apprentissage, en opérant des changements
dans l’expression des gènes qui altèrent la puissance des
connexions synaptiques et, par des changements structurels
qui modifient le schéma anatomique des interconnexions
entre les cellules nerveuses du cerveau. »
Les nombreuses études sur l’activité hypnotique, notamment
celles de Pierre Rainville, (10) ont ouvert des pistes de
compréhension du fonctionnement des suggestions
hypnotiques : elles activent le cortex préfrontal et le cortex
cingulaire antérieur, ainsi que le tronc cérébral.
L’hypnose module des structures corticales impliquées dans
la douleur en ciblant la composante sensorielle qui affecte
principalement S1 et la composante affective qui concerne
principalement le CCA tout en contrôlant les réponses
réflexes descendantes.
D’autres zones sont aussi activées, comme le cortex cingulaire
rostral et l’insula antérieure, zone de projection corporelle
des souvenirs.
L’étonnante capacité de changement obtenue par hypnose,
souvent bien au-delà des premiers objectifs, nous questionne
sur les modulations cérébrales qu’elle peut induire.
À la lumière des études déjà évoquées dans la plasticité
cérébrale, l’hypnose, qui utilise l’imagerie mentale, le « rêve »,
la créativité, réutilise des connexions sensorielles « mises en
sommeil » et permet ainsi de réactiver des voies synaptiques
existantes, de créer de nouvelles synapses, de « gonfler »
certaines zones cérébrales et d’instaurer une nouvelle
connectique entre certaines aires cérébrales : nous avons vu
que rêver et vivre activent les mêmes zones cérébrales.
Les quelques études menées sur l’intérêt de l’hypnose dans la
fibromyalgie aboutissent pourtant à un constat : si l’hypnose
permet d’améliorer la qualité du sommeil et la perception du
ressenti de la douleur, elle agit finalement modérément sur
l’eVA-douleur. (11)
Dans mon expérience, l’obtention du lâcher-prise chez la
fibromyalgique prendra plus de temps que chez le douloureux
chronique, du fait de l’hypervigilance et du manque de
confiance envers l’autre qu’elle a développé.
La créativité et l’imaginaire paraissent aussi moins
fréquemment mobilisables que chez le douloureux chronique,
le travail sur les canaux sensoriels souvent perturbés rouvre les
anciennes émotions et réorganise les connexions synaptiques
restées en veille pendant de nombreuses années.
Il est souvent nécessaire de poursuivre plus longtemps chez
le fibromyalgique les séances d’hypnose pour obtenir un
résultat, alors que la réduction de la douleur peut prendre
quelques séances chez le douloureux chronique.
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE 39
Un travail psychothérapeutique conjoint est le plus souvent utile,
mais si le traumatisme, le choc émotionnel, le stress cumulé
initiaux restent enkystés, le patient « préférant se protéger »
que d’affronter l’émotion douloureuse, l’hypnose permet
d’aborder le changement par un travail de distanciation.
Le chanteur Corneille, seul rescapé de sa famille massacrée
au Rwanda, évoque le changement : « …être suffisamment
fort et vivant pour demander de l’aide et affronter son passé,
aussi ignoble soit-il, sans qu’il vous empêche de vivre au
présent et d’aller vers l’avenir ».
Souvent, l’hypnose permet de rallumer cette force de vie pour
pouvoir changer.
La plasticité cérébrale prend toute sa place : si l’hypnose est
un moyen pour recâbler des connexions et/ou d’en créer
de nouvelles, il faut stimuler plus souvent et longtemps ces
voies neurologiques pour obtenir une stabilisation qui se
maintienne et s’active.
Les changements obtenus sont d’autant plus lentement
acquis que l’exposition au stress et aux défenses construites
par les patients, ont été prolongées. Il s’agit dans ce cas
d’une plasticité cérébrale négative.
C ONCLUSION
Un terrain biologique et génétique, une perception symbolique
particulière de la douleur, rendent les fibromyalgiques
vulnérables à une agression multiforme sociale chronique.
Une plasticité cérébrale d’adaptation se met en place sous l’influence
des multiples hormones sécrétées, dont les corticoïdes,
vecteurs majeurs du stress chronique. Cette modification s’installe
et aboutit à un changement de l’anatomie cérébrale.
Ceci permet de comprendre l’extrême hétérogénéité de cette
maladie, comme son mode de présentation, son terrain, ses
modes d’entrée et par voie de conséquence ses thérapies.
il est souhaitable que des études se poursuivent sur la plasticité
cérébrale des douloureux chroniques quelle que soit
l’étiologie, sur les modalités de régénération des réductions
cérébrales constatées. Parallèlement, il convient de garder en
mémoire les critères génétique, individuel et collectif pour éviter
les errements, les stigmatisations et pour mieux individualiser
les thérapies.
RéFéRENCES
1. « La solution intérieure » Thierry Janssen Ed Fayard
2. Ekman, P. (2003). Darwin, Deception, and Facial Expression. Annals of the New
York Academy of Sciences, 1000, 205-221.
Ekman, P., & Davidson, R. J. (1993). Voluntary Smiling Changes Regional Brain Activity.
Psychological Science, 4 (5), 342-345.
3. « L’Erreur de Descartes » et « Spinoza avait raison » d’Antonio Damasio, éditions
Odile Jacob.
4. Watson NN et coll; neurologic signs and symptomes in FM. Arthritis and rheumatism
2009; 60; 2839-2844.
5. Aspects psychologiques de la fibromyalgie » Anne Françoise Allaz ; Revue du
Rhumatisme 70 2003 331-336.
6. « L’énigme Amish » par Jacques Légeret, Ed Labor et Fides.
7. « Les étonnants pouvoirs de transformation du cerveau. » de Norman Doidge
Pocket n°13849.
8. Revue du Rhumatisme Mai 2009 Vol 76 - n°5.
9. À la recherche de la mémoire, une nouvelle théorie de l’esprit, Eric Kandel éditions
Odile Jacob 2007.
10. Rainville P., Hofbauer R.K., Paus T, et al. Cerebral mechanisms of hypnotic induction
and suggestion. J. Cogn. Neurosci., 1999 jan.,11 (1), 110-25.
11. « Fibromyalgie et hypnose », Douleur, septembre 2008 vol.9 ; 169-173.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

40
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
arthrite à CryPtoCoCCuS
neoFoManS révéLatriCe
d’une SarCoïdoSe
Zomalheto Z1 , Boibieux A2 , Larbre JP1 , Persat F3 , Llorca G1 1 Service de Rhumatologie - Centre Hospitalier de Lyon
2 Service des maladies infectieuses et tropicales - Groupement Hospitalier de Lyon
3 Service de parasitologie mycologie médicale - Université de Lyon
L es cas de cryptococcose articulaire sont rares et doivent faire rechercher une
immunodéficience associée (HIV, les hémopathies lymphoïdes malignes, les néoplasies, les
transplantations). Nous rapportons le cas d’un patient VIH négatif atteint d’une monoarthrite du
genou droit à Cryptococcus neoformans révélant une sarcoïdose.
INTRODUCTION
La sarcoïdose, ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann
(BBS) ou lymphogranulomatose bénigne est une maladie inflammatoire
systémique de cause inconnue, qui atteint préférentiellement
les poumons, mais peut atteindre n’importe
quel organe. Son diagnostic repose sur un faisceau d’arguments
biologiques, radiologiques et anatomopathologiques.
elle est souvent à l’origine d’une immunodépression cellulaire
TCD4 qui peut - rarement -faire le nid d’infections opportunistes
[1]. La sarcoïdose n’est cependant pas considérée
comme un facteur de risque infectieux. Les complications infectieuses
sont souvent d’origine iatrogène [2].
La cryptococcose est l’infection fungique la plus fréquemment
rapportée (48,2 %), toutefois la localisation articulaire est très
rare [3, 4].
nous rapportons le cas d’un patient atteint d’une monoarthrite
du genou droit à Cryptococcus neoformans révélant
exceptionnellement une sarcoïdose.
OBSERvATION
Patient de 18 ans, paysagiste depuis 5 ans, été admis aux urgences
puis hospitalisé dans le service de rhumatologie pour
une monoarthrite aiguë du genou droit.
Dans les antécédents, on ne retrouvait qu’une mononucléose
infectieuse 10 mois auparavant. on ne notait pas d’intoxi-
LE RHUMATOLOGUE 74 75 / SEpTEMbRE MAI 2010 2010
cation alcoolo-tabagique, ni de notion de consommation
de drogues. L’anamnèse retrouvait une symptomatologie
évoluant depuis 10 jours avant l’admission par l’apparition
brutale, au décours d’un épisode rhinopharyngé, d’une gonalgie
droite d’emblée invalidante accompagnée de gonflement,
sans fièvre, sans signes généraux ni viscéraux retrouvés.
Le patient a pris du kétoprofène pendant 10 jours
sans succès. Devant l’intensité des douleurs et le gonflement
important du genou, il fut admis aux urgences puis dans le
service de rhumatologie.
A l’examen clinique, le patient avait un bon état général,
apyrétique. on retrouvait une discrète amyotrophie quadricipitale
droite, un flexum à 45° du genou droit, très douloureux
à la mobilisation. Le choc rotulien était positif. La ponction
articulaire ramenait un liquide jaune citrin, inflammatoire.
La radiographie standard du genou droit n’a retrouvé qu’une
densification des parties molles. L’IRM retrouvait un important
épanchement articulaire associé à une synovite sans abcès
intra-osseux (figure 1).
Les examens biologiques retrouvaient une absence d’hyperleucocytose
mais une lymphopénie TCD4 à 158/mm 3 ,
une CRP à 250mg/l, une hypergammaglobulinémie polyclonale.
Les hémocultures sont négatives, les examens bactériologiques
et recherche de mycobactéries négatifs dans le
sang, liquide articulaire et biopsies synoviales sont négatifs.
Les facteurs anti nucléaires, le test de farr, les facteurs rhumatoïdes
et les antiCCP sont négatifs.

Figure 1. IRM du genou droit en coupe sagittale avec injection de gadolinium
L’examen mycologique pratiqué sur les biopsies synoviales a
révélé la présence de levures de cryptococcus neoformans.
L’examen du liquide cépahalo-rachidien (examen microscopique
avec coloration à l’encre de Chine, Gomori-Grocott et
la culture systématique) était sans particularité. Les sérologies
HIV 1et 2, hépatitiques sont revenues négatives. Le scanner
TAP réalisé a mis en évidence des adénopathies médiastinales
et une splénomégalie nodulaire (figure 2). Les investigations
ultérieures, enzymes de conversion élevées, la persistance de
la lymphopénie CD4< 200/mm 3 , la mise en évidence de
granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose
caséeuse à la biopsie ostéo-médullaire) ont permis de retenir
le diagnostic de sarcoïdose.
Figure 2. Scanner TAP révélant une spléomégalie d’allure nodulaire
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE 41
Le patient a été mis dans un premier temps sous amphotéricine
B responsable au bout de 48 heures d’une insuffisance
rénale aiguë nécessitant le passage dans un deuxième temps
au fluconazole 400 mg/j pendant 2 mois suivi d’un traitement
d’entretien de 200 mg.
L’évolution a été favorable avec régression des signes et normalisation
progressive des signes biologiques de l’inflammation.
notons que le patient n’a pas bénéficié d’un traitement
par corticoïde, par contre il a reçu du bactrim 480 mg/j en
dose prophylactique.
DISCUSSION
Le cryptocoque est une levure encapsulée saprophyte, le plus
souvent opportuniste. La principale espèce pathogène chez
l’homme est Cryptococcus neoformans dont il existe deux sérotypes
(A et D). Le sérotype A est fortement lié à l’infection
par le VIH [4, 5].
La contamination se fait par inhalation de levures aérosolisées.
La diffusion se fait ensuite par voie hématogène. Il
existe de rares cas de contamination par voie cutanée, d’origine
traumatique. La transmission interhumaine n’est pas
établie. Chez notre patient, la contamination a dû se faire
lors de travaux dans un pigeonnier.
Le développement d’une cryptococcose maladie dépend de
trois facteurs principaux : les défenses de l’hôte, la virulence
du germe et l’importance de l’inoculum. L’immunodépression
est donc un facteur essentiel de survenue d’une cryptococcose
symptomatique. Les infections à cryptocoque sont
notamment favorisées par la diminution de l’immunité à
médiation cellulaire [6]. Ceci correspond bien au profil de
notre patient qui présentait une immunodépression cellulaire
TCD4 à 158/mm 3 .
notons cependant que dans 20 % des cas, il n’est retrouvé
aucun terrain prédisposant et notamment aucune immunodépression
[6, 7].
Des infections à cryptocoque ont été rapportées dans de
nombreuses situations qui induisent directement ou à la faveur
des traitements, une immunodépression : les hémopathies
lymphoïdes malignes, les néoplasies, la sarcoïdose, les
cirrhoses, la polyarthrite rhumatoïde et les transplantations
[8, 9,10].
Le terrain de sarcoïdose retrouvé chez notre patient peut bien
s’inscrire dans ce cadre.
Cependant, dans le cas de la sarcoïdose, la découverte
d’une cryptococcose est souvent retrouvée au cours du
traitement par les corticoïdes et il s’agit bien souvent d’une
atteinte neuroméningée ou respiratoire. elle est rarement
osseuse. L’arthrite cryptococcique est rare et s’observe
habituellement en association avec une corticothérapie
[11, 12,]
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

42
FORmATiOn méDiCALE COnTinUE
L’atteinte articulaire, et en plus révélatrice dans notre cas, est
exceptionnelle et paraît être le premier cas suivant notre revue
de littérature. Le diagnostic repose surtout sur la biopsie
du tissu atteint [4, 13].
Le traitement de la cryptococcose chez le patient VIH négatif,
fait appel à des antifongiques notemment l’amphotéricine B
à la dose de 0,7 à 1 mg/kg/j parfois associée au 5-fluorocytosine
ou du fluconazole à la dose de 400 mg/j pendant
6 à 10 semaines.
L’itraconazole parfois utilisé paraît bien moins efficace [4, 14].
notre patient a bénéficié du traitement par fluconazole à
l’instar du rare cas décrit par Agrawal et coll. [15]. L’évolution
de la cryptococcose quelle que soit la localisation est
mauvaise en l’absence du traitement avec une tendance à la
dissémination mettant en jeu le pronostic vital. [15]
C ONCLUSION
La rareté de la localisation articulaire de l’infection à cryptocoque
en général et son caractère révélateur de la sarcoïdose
constituent l’originalité de l’observation.
Devant les cas de plus en plus rapportés d’apparition de
cryptococcose sur un terrain de sarcoïdose, nous pouvons
conclure, sous réserves d’études immunologiques plus
fines, que la sarcoïdose constitue un facteur de risque infectieux
de développement d’infection à cryptocoque et
la recherche de sarcoïdose doit donc être systématique
devant toute infection cryptococcique chez un sujet ViH
négatif.
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LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
RéFéRENCES
BULLETIN D’ABONNEMENT > 40 € / AN
r r
1- R.P. Baughman, E.E. Lower and R.M. du Bois, Sarcoidosis, Lancet 361 (2003), pp.
1111–1118.
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5- A. Rameh, K. Oufroukhil, M.J. Youssef, E. Laurens Arthrite à Cryptococcus neoformans.
A propos d’un cas . Chir Main 2000 ; 19 : 269-71
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host. J S C Med Assoc. 2000 jul; 96 (7): 297-9.
Revue de la Fédération Française de Rhumatologie
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Le
humatologue

LE COin DE L’imAGERiE
CaS CLinique
douLeur du genou :
une PathoLogie MéConnue
DESCRIPTION RADIOLOGIQUE
1) L’IRM réalisée avec un protocole standard (coupes
axiales, coronales et sagittales T2 avec saturation de la
graisse, ainsi que des coupes sagittales T1), montre une
arthropathie évoluée, tri-compartimentale.
Il existe une mise à nue complète des surfaces d’encroûtement
cartilagineuses condyliennes et tibiales médiales, témoin
de la prédominance de l’atteinte sur le compartiment
interne du genou.
Dr David Petrover - Centre d’imagerie Bachaumont, Hopital Lariboisiere, Paris.
1 2
43
L’atteinte fémoro-tibiale latérale et fémoro-patellaire est
également marquée.
on note un œdème modéré sous-chondral condylien médial,
témoin de l’arthropathie en poussée inflammatoire.
Il existe également un épanchement intra-articulaire abondant
(figure 2).
L’ensemble traduit une arthropathie dégénérative en poussée
inflammatoire expliquant la symptomatologie.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

3
5
44
LE COin DE L’imAGERiE
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
4
2) Une étude plus poussée de l’examen montre l’atteinte
méniscale bilatérale avec un aspect atypique des ménisques
(figure 2) qui sont certes, dégénératifs mais présentent des
plages en hyposignal au sein de la substance méniscale.
Ces plages en hyposignal T1 et T2 traduisent la présence de
dépôts calciques autour et au sein des ménisques.
Celles-ci doivent donc faire penser à une méniscocalcose ou
des dépôts microcristallins dans le cadre d’une chondrocalcinose
articulaire.
Les clichés standards réalisés au décours ainsi que les anciens
clichés rapportés par le patient ultérieurement confirmeront
l’aspect caractéristique de dépôts microcristallins des différentes
interlignes articulaires du genou, mais également des
autres localisations classiques de chondrocalcinose.
3) Il existe des corps étrangers nodulaires centimétriques et
infracentimétriques en hyposignal T1 et T2 traduisant la présence
de corps étrangers intra-articulaires calcifiés en rapport
avec une ostéo-chondromatose synoviale secondaire.
4) enfin, et c’est ce qui nous intéresse dans ce cas, il existe
une prolifération synoviale prédominant sur le récessus fémoro-patellaire
latéral (supérieur) d’aspect atypique.
Certes, une métaplasie synoviale avec hypertrophie des
franges synoviales peut tout à fait être observée dans le
cadre d’une arthropathie dégénérative chronique, en particulier
lors des poussées inflammatoires (figure 1).

Cependant, dans notre cas, ces franges synoviales irrégulières
flottant au sein de l’épanchement articulaire, présentent
un hypersignal spontané en T1.
Cet hypersignal est identique à celui de la graisse sous-cutanée
et traduit donc son caractère lipomateux (figures 4 et 5).
L’aspect radiologique normal IRM de la synoviale, est un
hyposignal T1, discret hypersignal T2 et se rehausse de manière
intense après injection de Gadolinium.
L’aspect traduit donc ici une métaplasie graisseuse de la synoviale
qui prédomine dans le récessus articulaire supérolatéral.
il s’agit d’un lipome arborescent.
DIAGNOSTIC
LIPOME ARBORESCENT DU GENOU
COMMENTAIRE
Le lipome arborescent est une pathologie articulaire rare
mais classique, correspondant à une prolifération synoviale
villeuse de type lipomateux.
Sa localisation classique et préférentielle est le genou, et
en particulier le récessus supra-patellaire.
néanmoins, des observations rapportent une atteinte lipomateuse
de la synoviale de l’épaule, de la bourse sousacromio-deltoïdienne,
de la hanche, et du coude.
Il n’existe pas de tableau clinique caractéristique, celui-ci
s’intégrant dans le cadre d’un genou arthrosique douloureux
auquel le lipome arborescent est dans la majorité
des cas associé.
L’exacerbation douloureuse d’une gonalgie chronique éventuellement
associée à des sensations de dérangements interne
est classique mais pour certains auteurs à rapporter
au conflit entre une frange synoviale « coincée » au sein
d’un repli articulaire.
L’analyse du liquide articulaire à la recherche de micro-cristaux
ou de cellularités est négative et la culture
comme l’analyse bactériologique sont évidemment stériles.
Un article de l’American journal of Radiology avait montré
que dans 20 % des cas, l’atteinte était bilatérale.
L’origine du lipome arborescent est totalement inconnue.
Dans certains cas, cette métaplasie graisseuse apparait
de novo, mais pour beaucoup, elle serait associée à une
ostéo-arthropathie chronique, voire s’intégrerait dans le
cadre d’arthropathie chronique comme la polyarthrite rhumatoïde
ou dans les suites d’un traumatisme.
LE COin DE L’imAGERiE
C ONCLUSION
45
il existerait deux aspects de prolifération synoviale
graisseuse :
- un aspect de prolifération régulière de la synoviale de
signal lipomateux.
- un aspect pseudo-tumoral plus focal, avec une prolifération
à l’origine d’une masse synoviale de signal graisseux
(3 cas sur 11 dans l’article de l’AJR).
Le principal diagnostic différentiel devant la constatation
d’une masse lipomateuse intra-articulaire d’origine synoviale
est le rare lipome synovial.
Dans un cas, il s’agit d’une prolifération de frange synoviale
intéressant la totalité de l’articulation et prédominant,
comme on l’a vu, dans le récessus supéro-latéral,
dans l’autre, il s’agit d’une masse ronde ou ovalaire solitaire
aux limites nettes.
Les autres diagnostics différentiels de proliférations
synoviales sont :
-La synovite villonodulaire pigmentée dans sa forme diffuse.
-La chondromatose synoviale.
-L’hémangiome synovial.
-Le rhumatisme inflammatoire (PR, SPA etc.).
L’étude du signal en pondération T1 permet immédiatement
de faire le diagnostic différentiel puisque seul le
lipome arborescent présente un signal graisseux.
Dans la synovite villonodulaire, la chute du signal en T1
et T2 (dépôts en hyposignal franc) témoigne des dépôts
d’hémosidérine.
Le traitement consiste en une synovectomie globale et surtout
le traitement de l’arthropathie dans sa globalité avec
discussion prothétique, dans notre cas.
Le lipome arborescent correspond à une prolifération
lipomateuse villeuse de frange synoviale,
d’étiologie inconnue.
Le signal élevé identique à la graisse en pondération
T1 permet le diagnostic d’imagerie.
il accompagne dans la très grande majorité des cas
une arthropathie déjà évoluée (gonarthrose, polyarthrite
rhumatoïde, arthropathie post traumatique).
L’aspect caractéristique et la localisation aux genoux
de franges synoviales en hypersignal T1 permettent
de faire le diagnostic.
RéFéRENCES
Ryu et al. MR. imaging of lipoma arborescens of the knee joint, AJR 167, 1996
(1229-1232).
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

46
RUBRiQUE jURiDiQUE
un Patient averti deux FoiS
en vaut... !
Cour de Cassation, 1 re Chambre Civile, 26 octobre 2004
Benjamin Attali - Avocat - Responsabilité médicale / Strasbourg
L e patient doit être informé des risques encourus lors de manipulations vertébrales et doit
pouvoir apprécier en connaissance de cause les risques du traitement. Si le rhumatologue qui va
pratiquer des manipulations sur un patient suivi auparavant par un confrère ne dispose pas de la preuve
que ce dernier avait délivré une information sur les risques liés aux manipulations, il doit alors renouveler l’information.
LE CAS
Une patiente, atteinte par de vives douleurs irradiant la
région du cou, va consulter un médecin rhumatologue. Ce
dernier diagnostique une cervicalgie et décide d’effectuer une
manipulation cervicale. À la suite de cet acte médical, des
complications surviennent, la patiente présentant un syndrome
de Wallenberg et un syndrome de CB Horner.
elle a alors assigné le praticien en déclaration de responsabilité
et indemnisation de son préjudice. De fait, la cour d’appel a
débouté la patiente de ses demandes fondées sur un manquement
du rhumatologue à son devoir d’information au motif qu’elle a
eu recours en 1983 et 1987 à de précédentes manipulations
par un autre médecin, qu’à ces occasions elle a été informée
des risques encourus, que n’ayant subi aucune séquelle elle a
pu apprécier en connaissance de cause les éventuels risques du
traitement proposé par le rhumatologue et que son acception
de la manipulation qui avait été pratiquée était suffisante pour
démontrer qu’elle ne l’aurait pas refusée au regard des risques
rares qu’elle présentait.
estimant cette décision injuste, la patiente a formé un pourvoi
devant la Cour de Cassation dont l’arrêt est ici commenté.
LE PROBLèME POSé PAR LE CAS
en substance, le problème qui était posé à la Cour de Cassation
était de savoir si l’affirmation d’un médecin selon laquelle sa
patiente avait été correctement informée par un confrère qui
la suivait antérieurement des risques liés aux manipulations
vertébrales était suffisante pour exclure un manquement à son
propre devoir d’information ou si la preuve de cette information
antérieure devait être rapportée par le praticien.
LA DéCISION DE jUSTICE
La Cour de Cassation a cassé l’arrêt rendu par la Cour d’Appel
qui a débouté la patiente de ses demandes au motif que le
praticien n’a pas prouvé que cette patiente avait été informée
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
des risques encourus lors de précédentes manipulations et avait
pu apprécier en connaissance de cause les risques du traitement
proposé par le médecin rhumatologue.
LES OBSERvATIONS DE L’AvOCAT
Le médecin qui décide de réaliser un acte médical sur un patient
auparavant suivi par un confrère doit s’assurer que ce patient a
été correctement informé par le confrère des risques de l’acte
médical qu’il va subir. Il devra en cas de litige être en mesure
de prouver que cette information avait été délivrée : tel est
l’enseignement que l’on peut tirer de l’arrêt du 26 octobre 2004
de la 1ère chambre civile de la Cour de cassation ici-commenté.
1. La preuve d’une information antérieure par un
autre médecin sur les risques liés à des manipulations
vertébrales doit être apportée
Rappelons que le médecin a une obligation d’informer son
patient sur les risques liés à un acte médical.
en effet l’article 1111-2 du Code la santé publique dispose que :
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de
santé. Cette information porte sur les différentes investigations,
traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité,
leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents
ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur
les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles
en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l’exécution des
investigations, traitements ou actions de prévention, des risques
nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être
informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. » Le médecin
doit rapporter la preuve, en cas de litige, de la bonne exécution
de cette obligation. Il est donc recommandé au praticien de
se préconstituer la preuve de l’exécution de son obligation
d’information en faisant signer au patient un document
mentionnant les différents risques liés à un acte médical.
Dans l’affaire commentée, le problème était que la patiente
avait déjà subi l’acte médical litigieux. Pour cette raison, la cour
d’appel a débouté la patiente de ses demandes fondées sur un

manquement du rhumatologue à son devoir d’information au
motif qu’elle a eu recours en 1983 et 1987 à de précédentes
manipulations par un autre médecin, qu’à ces occasions elle
a été informée des risques encourus, que n’ayant subi aucune
séquelle elle a pu apprécier en connaissance de cause les
éventuels risques du traitement proposé par le rhumatologue et
que son acception de la manipulation qui avait été pratiquée
était suffisante pour démontrer qu’elle ne l’aurait pas refusée au
regard des risques rares qu’elle présentait.
Cet arrêt fut cassé par la Cour de Cassation. Selon la plus haute
juridiction judiciaire, le praticien n’a pas prouvé, au cours du
litige, que la patiente ait été correctement informée des risques
liés aux manipulations vertébrales par le médecin qui la suivait
antérieurement. Le simple fait d’avoir par le passé subi un acte
médical identique ne suffit pas à prouver qu’une information
sur les risques de cet acte ait été délivrée auparavant. en
conséquence, le rhumatologue actuel de la patiente ne pouvait
se prévaloir d’une information antérieure pour justifier le défaut
d’information de sa part.
il est recommandé au praticien recevant un nouveau patient
auparavant suivi par un confrère de s’assurer que le patient
a bien été informé des risques médicaux par son ancien
médecin et, dans l’affirmative, de se prémunir contre le
risque d’un contentieux judiciaire en se préconstituant la
preuve de la réalité de cette information antérieure. A cette
fin, il est conseillé au médecin de faire signer à son patient
un document mentionnant qu’il a parfaitement été informé
antérieurement par un autre médecin des risques entourant
l’acte médical qu’il va subir et, si possible, les éléments
essentiels de ces risques. Si malgré tout un litige survient, il
est préconisé au médecin de se faire transmettre le document
mentionnant les informations sur les risques de l’acte médical
litigieux établi par le médecin qui suivait antérieurement le
patient. Une incertitude demeure néanmoins sur la légalité d’une
telle transmission au-regard du secret professionnel. Le médecin
actuel du patient peut-il se faire transmettre, tout en restant
dans la légalité, un document mentionnant les risques d’un
acte médical établi par un confrère qui suivait antérieurement
le patient ? Dans la mesure où les deux médecins ont concouru
au traitement d’un même patient pour une même pathologie,
il est fort probable qu’une entreprise médicale pourra être
caractérisée et la notion de secret partagé mise en avant.
2. En l’absence d’une telle preuve, le rhumatologue
doit renouveler l’information sur les risques liés à
des manipulations vertébrales
La Cour de Cassation a cassé l’arrêt rendu par la Cour d’Appel
au motif qu’elle n’indiquait pas sur quels éléments de preuve
elle se fondait pour retenir que la patiente avait été informée
des risques encourus lors de précédentes manipulations et
avait pu apprécier en connaissance de cause les risques du
traitement proposé par le médecin rhumatologue.
Le médecin qui ne dispose pas de la preuve d’une information
antérieure de son patient sur les risques liés aux manipulations
vertébrales doit alors faire comme si le patient n’avait pas
consulté un confrère auparavant et ignorait les risques de
l’acte médical envisagé. il est recommandé au praticien de
se préconstituer la preuve de l’exécution de son obligation
RUBRiQUE jURiDiQUE 47
d’information en établissant un document mentionnant les
risques de l’acte médical qu’il va réaliser et en faisant signer
au patient ce document.
Si le médecin n’a pas délivré les informations sur les risques
de l’acte médical envisagé et qu’un litige survient par la suite
il existe certains motifs pouvant justifier l’inexécution de son
devoir d’information. Tout d’abord, si tel était le cas, l’urgence
peut expliquer cette inexécution. ensuite, l’impossibilité morale
du patient (par exemple si le patient était dans le coma ou était
atteint de troubles psychiques ayant altéré ou aboli sa conscience)
ou le refus du patient de connaître la réalité de son état de
santé sont des motifs d’exonération de la responsabilité du
médecin.
3. Une information antérieure apportée par un autre
médecin sur les risques liés à des manipulations
vertébrales semble suffisante
Si le praticien ne dispose pas de la preuve qu’une information
sur les risques liés aux manipulations vertébrales a été donnée
au patient par le médecin qui le suivait auparavant, il doit alors
s’acquitter de son obligation d’information. A contrario, l’arrêt
rendu par la Cour de Cassation semble dire que si une telle
preuve est détenue par le médecin, ce dernier n’est pas obligé
de renouveler l’information sur les risques d’un acte médical.
Le suivi médical d’un patient semble, sur ce sujet, envisagé
comme un tout, le praticien actuel d’un patient pouvant
s’appuyer sur une information antérieure délivrée par un
confrère pour s’exonérer de sa responsabilité relative à son
obligation d’information. La Cour de Cassation ne semble pas
considérer l’obligation d’information comme un automatisme
auquel seraient soumis les médecins mais du point de vue de sa
finalité qui est la détention par le patient d’informations sur son
état de santé et les actes médicaux envisagés afin qu’il puisse
consentir pleinement à la réalisation des traitements. Si le patient
est déjà informé, il n’y aucune raison de renouveler à chaque
fois et par principe l’information.
C ONCLUSION
Le rhumatologue qui va pratiquer des manipulations
vertébrales sur un patient auparavant suivi par un
confrère doit informer ce patient des risques liés à
ces manipulations. A moins qu’il ne puisse rapporter
la preuve qu’une information sur ces risques avait été
donnée au patient par un médecin qui le suivait par
le passé.
En définitive, mieux vaut informer une deuxième
fois... que ne pas informer du tout !
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

48
L’
inFORmATiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
un régiMe SeC de rentrée
Catherine Sanfourche, Paris
ONDAM 2011 ne laisse pas une grande marge de manœuvre aux négociateurs de la future
convention pour satisfaire les justes revendications des uns et des autres, notamment celles des
spécialistes cliniques.
Les rentrées se suivent et ne se ressemblent pas forcément. Cette
rentrée 2010 est particulièrement « chaude » pour les médecins
libéraux qui ont implicitement désigné, en votant pour leurs
représentants aux URPS, les syndicats qu’ils souhaitaient voir
négocier la prochaine convention (voir article en page xx) et
appris -sans surprise, ils en ont l’habitude- qu’ils allaient devoir
participer activement à la réalisation du plan d’économie de
2,4 milliards d’euros contenu dans le PLFSS 2011, pour rester
dans les clous d’un onDAM établi à 2,9 %, et un taux de progression
de 2,8 %, identique, pour la troisième année consécutive,
pour la médecine de ville et l’hôpital. en clair, on attend
des médecins libéraux qu’ils « modèrent » leurs prescriptions à
hauteur de 550 millions d’économies.
Les libéraux peuvent-ils s’attendre à quelques
satisfactions dans ce PLFSS ?
Deux mesures de la loi HPST jugées particulièrement vexatoires
par les médecins devraient être supprimées : la déclaration
obligatoire des dates d’absences, d’une part, et d’autre part, le
« contrat solidarité santé » qui introduisait une pénalité financière
en cas de refus de consultation dans les zones démographiquement
faibles. « C’est une demande que nous avons explicitement
faite à Madame Bachelot lorsqu’elle a reçu la FMF, commente
Jamel Dib, président du collège spécialiste de
la FMF. Ce sont des mesures intolérables, et
qui par ailleurs font le fonds de commerce des
autres syndicats. Contrairement à ce qu’ils affirment,
la FMF n’a pas défendu la loi HPST de
façon inconditionnelle, et a toujours combattu
Dr Jamel Dib
ces deux mesures. »
g Le remboursement des médicaments à vignette bleue passe de 35 %
à 30 %.
g Les nouveaux patient atteints d’hypertensions artérielle non compliquée
ne bénéficieront pas du régime ALD ; ils seront pris en charge au
taux normal et s’acquitteront du ticket modérateur.
g Mise en place d’un forfait de prise en charge de kits d’autocontrôle du
diabète.
g Les transports des patients en ALD qui peuvent se déplacer ne seront
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
> Les principales mesures du plan d’économie
Ce que la FMF a aussi demandé avec force à Roselyne Bachelot,
c’est « un vrai plan de sauvetage pour les spécialités cliniques »,
explique Jamel Dib. La CCAM clinique en est à la phase typologique
: entre le 13 et le 19 septembre dernier, les médecins
ont reçu un questionnaire pour le recueil des consultations. La
phase d’exploitation est en cours. « Mais malgré ce petit coup
d’accélérateur, et en attendant la CCAM clinique, souligne
Jamel Dib, des mesures dérogatoires tarifaires s’imposent pour le
cumul d’un acte technique et de l’acte clinique, que les médecins
ne peuvent pas pratiquer pour l’instant. Cela permettrait de rémunérer
l’acte à sa juste valeur. La baisse du chômage a dégagé
deux à trois milliards d’euros, il devrait être possible de dégager
une enveloppe pour la médecine de premier recours ! »
La troisième « surprise » attendue en cet automne est le rapport
de la mission confiée à elisabeth Hubert sur la médecine de
proximité par le président de la république. Bien évidemment,
la FMF a été entendue par Madame Hubert. « Elle s’est montrée
très intéressée par notre référentiel sur la CCAM clinique.
Nous n’inventons d’ailleurs rien en la matière, nous nous basons
sur la réalité d’une consultation médicale qui se décompose en
trois temps : accueil/interrogatoire ; examen clinique ; examens
complémentaires. Il suffit de donner des valeurs à chaque étape.
La Ministre souhaite voir si ce référentiel ne serait pas pertinent. »
La FMF a également fait part à Roselyne Bachelot de ses propositions
sur la rémunération des astreintes dans les cliniques.
« Il n’est pas normal que seuls les chirurgiens et les anesthésistes
soient rémunérés pour les astreintes. Les choses doivent évoluer
dans le cadre d’une réorganisation des astreintes. Cette réflexion
devrait trouver son cadre, au sein du « groupe de contact permanent
» que Roselyne Bachelot a mis en place au niveau de la
DGoS, et qui réunira hospitaliers et libéraux. »
plus systématiquement remboursés.
g Le plafond d’application de la franchise de 20 % sur les frais d’hospitalisation
passe de 90 euros à 120 euros.
g Baisse de prix de certains médicaments et dispositifs médicaux.
g Le taux « k » passe de 1 % à 0,5 % (taux de croissance des médicaments
remboursables au-delà duquel les laboratoires pharmaceutiques doivent
verser des remises à l’Assurance maladie).
g Nouvelles baisses de tarifs pour les radiologues et les biologistes.

P
lusieurs décrets et arrêtés
sont parus cet été concernant
les programmes
d’éducation thérapeutique du
patient (ETP) et les programme
d’apprentissage. Ceux concernant
les programmes d’accompagnement
des patients se font attendre. Des
textes sont parus relatifs à l’éducation
thérapeutique du patient (eTP).
Pour être autorisés, les programmes
d’eTP doivent être conformes au cahier
des charges national, fixé par arrêté,
et respecter les compétences requises
pour dispenser cette activité, définies
par décret et précisées par arrêté.
Les programmes d’eTP doivent être
mis en œuvre par une équipe pluridisciplinaire
qui comprend au moins
un médecin. Les associations de malades
agréées par le ministère de la
santé peuvent aussi coordonner ces
programmes ou y intervenir. L’autorisation
donnée par l’ARS l’est pour une
période de quatre ans, renouvelable.
Un intervenant au moins doit justifier
de compétences en éducation théra-
inFORmATiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
ETP : tous les textes sont parus
(ou presque)
peutique. Les compétences requises
sont celles définies par l’oMS : compétences
relationnelles, compétences
pédagogiques et d’animation, méthodologiques
et organisationnelles,
compétences biomédicales et de soins.
L’arrêté fixant le cahier des charges
d’un programme d’eTP précise que «
le programme concerne, sauf exception
répondant à un besoin particulier
à expliciter, une ou plusieurs ALD, ainsi
que l’asthme et les maladies rares, ou
plusieurs problème de santé considérés
comme prioritaires au niveau régional
». Ces programmes sont généralement
structurés en trois étapes : un
diagnostic ou bilan éducatif pour analyser
les besoins des patients et établir
des objectifs éducatifs personnalisés ;
les séances d’éducation proprement
dite, qui peuvent prendre des modalités
différentes ; enfin une évaluation
de l’atteinte des objectifs éducatifs.
Le guide méthodologique publié par
la HAS sert de référentiel quant aux
modalités de mise en œuvre de tels
programmes, à l’hôpital comme en
ville. Les promoteurs de programmes
Catherine Sanfourche, Paris
49
d’eTP déjà mis en œuvre avant la publication
de ces textes ont jusqu’au 1er
janvier 2011 pour obtenir leur autorisation
des ARS.
Après ces textes concernant les programmes
d’eTP et ceux concernant les
programmes d’apprentissage (parus
le 31 août), reste à venir un décret
sur l’accompagnement thérapeutique,
que les usagers s’inquiètent de ne pas
voir paraître. « Doit-on comprendre
que l’on s’apprête à enterrer vivantes
ces actions d’accompagnement des
patients que les associations mettent
à l’œuvre et veulent développer pour
améliorer la qualité des malades et
leur dignité ? » interroge le Collectif
interassociatif sur la santé (CISS).
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

50
inFORmATiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
brèves Catherine Sanfourche, Paris
Code barres
sur ordonnance :
à l’hôpital d’abord
Selon un arrêté du 1 er septembre, les ordonnances
médicales devront désormais
comporter deux codes barres, l’un pour
l’identification du prescripteur (n° de
RPPS), l’autre pour l’identification de la
structure d’exercice (établissements sanitaires
et sociaux, cabinet libéral). Les
libéraux ont mal accueilli cette nouvelle
complexification administrative de l’exercice
médical, qui nécessitera notamment
une évolution de leurs logiciels de gestion
du cabinet. Si la Direction de la sécurité
sociale (DSS) confirme l’applicabilité de
la mesure à tous les prescripteurs, elle
précise néanmoins que le premier objectif
est son application dans les établissements
de santé afin de pouvoir assurer les
suivi des prescriptions hospitalières délivrées
en ville. Pour les médecins libéraux,
la DSS indique que l’indentification par
code barres pourra se faire « plus graduellement
».
La Santé et
le Médiateur de
la République
Créé au début de l’année 2009, le Pôle
Santé et Sécurité des Soins (P3S) du Médiateur
de la République a reçu 4795 requêtes
; 2723 dossiers ouverts ont donné
lieu à une analyse approfondie à partir
de pièces médicales. Parmi ces dossiers,
42 % sont liés à un préjudice corporel
susceptible d’engager la responsabilité
pénale civile ou administrative d’un professionnel
de santé, 15 % ont été orientés
vers des structures de médiations locales
(CRUQ) ou régionales (CRI), et 15 % ont
donné lieu à une médiation du P3S avec
les professionnels concernés.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
A noter que 15 % des requêtes faites auprès
du P3S émanent de professionnels
de santé pour divers motifs : éclairage sur
une situation individuelle (65 %), information
juridique et information sur les
risques liés aux soins (15 %), demande de
médiation (15 %), témoignage ou alerte
(5 %).
Appel d’offres de
l’OGC pour le DPC
L’Organisme gestionnaire conventionnel
(OGC) a lancé un appel d’offres pour la
réalisation d’actions de développement
professionnel continu (DPC) en 2011.
Seuls les organismes agréés en 2009 et
2010 pour la formation professionnelle
conventionnelle (FPC) et /ou l’évaluation
des pratiques professionnelles (EPP)
peuvent y répondre. Les programmes de
DPC agréés (selon le cahier des charges
du DPC 2011) devront débuter avant le
30 septembre 2011.La date limite de dépôt
des dossiers est le vendredi 29 octobre
à 16h.
Pour plus de renseignements :
www.ogc.fr
Renoncement aux
soins pour un quart
des Français
Selon l’édition 2010 du « Baromètre »
établi depuis quatre ans par le Cercle
Santé et Société, et le groupe Europ Assistance,
23 % des Français disent avoir
renoncé (ou avoir repoussé) à des soins
(consultations médicales, examens, interventions
chirurgicales, soins dentaires ou
achats de médicaments), et 12 % disent
qu’ils « pourraient le faire ». En un an,
cette tendance du renoncement aux soins
a progressé de 12 points : en 2009, seuls
11 % des Français disaient avoir renoncé
à des soins.
Par ailleurs, 49 % des Français estiment
que le système de santé ne garantit pas
l’égalité d’accès aux soins. Pour faire face
à la hausse constante des dépenses de santé,
32 % se disent favorables à une augmentation
des impôts ou des cotisations
sociales, 23 % privilégient le recours aux
assurances santé complémentaires, et
28 % optent pour une franchise médicale
étendue à tous les actes.
La retraite mensuelle
d’un médecin :
2 570 euros
Selon la CARMF, au 1er juillet 2010,
39 333 médecins retraités ont perçu une
retraite pour le deuxième trimestre dont
le montant moyen s’est élevé à
7 707,73 €, correspondant à 2 569,24 €,
mensuels (avant prélèvements sociaux,
CSG et CRDS).
Avec 1 074 € par mois, c’est le régime
complémentaire qui représente la plus
grosse part (42 %) de la retraite CAR-
MF versée au médecin. Le régime ASV
s’élève en moyenne à 1 000 € mensuels
(39 %), suivi du régime de base qui représente
495 €, soit 19 % de la retraite
moyenne versée.

Revenus 2009 des Rhumatologues :
la gRande chute
A
vec un recul de sept points par rapport à 2008,
les rhumatologues accusent la plus forte baisse
de revenu de l’ensemble des médecins libéraux.
Mauvais temps pour les revenus des médecins libéraux
en 2009 ! Selon le bilan fiscal des associations de gestion
agréées (AGA) de l’Union nationale des professions
libérales (UnAPL), si une dizaine de spécialités ont vu
leur revenu imposable augmenter - ou à tout le moins
stagner - l’année dernière, la grande majorité des autres
accuse une baisse plus ou moins importante. Même les
radiologues, qui se tiennent toujours dans le peloton de
tête des plus gros revenus, accusent une baisse de presque
cinq points, consécutive à la baisse de forfaits techniques et
du tarif des actes en série entrée en vigueur en mars 2009.
inFORmATiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES 51
Catherine Sanfourche, Paris
Ce sont surtout les petits cabinets de radiologie, qui
font beaucoup de radiologie conventionnelle, qui en
ont le plus pâti. et, par ricochet, les rhumatologues, qui,
dans la catégorie des « perdants », ont le triste privilège
de fermer la marche : avec un bénéfice moyen de
80 400 euros, ils enregistrent une baisse de 7 % de leurs
revenus en 2009 par rapport à 2008. en effet, la moitié
des rhumatologues fait de la radiologie et a donc subi de
plein fouet cette décote. A quoi il faut ajouter, mais cela
est vrai pour toutes les spécialités, un gel tarifaire et une
augmentation des charges qui expliquent qu’en 2009,
quinze spécialités (y compris la médecin générale) ont vu
leur bénéfice régresser, quand elles n’étaient que quatre
l’année précédente.
évolution 2008/2009 du revenu imposable
des médecins libéraux
Néphrologues : + 4,6 %
Chirurgiens orthopédiques : + 3,8 %
Pédiatres : 2,8 %
Angiologues : + 2,3 %
Anesthésistes-réanimateurs : + 1,9 %
Chirurgiens urologues : + 1,6 %
Gastro-entérologues : + 1,4 %
Ophtalmologistes : + 0,8 %
Cardiologues : + 0,6 %
Médecins remplaçants : + 0,4 %
Généralistes : - 0,2 %
Stomatologues : - 0,5 %
ORL : - 0,6 %
Psychiatres : - 0,7 %
Pneumologues : - 1,2 %
Gynécologues médicaux : - 1,6 %
Dermatologues : - 1,7 %
Endocrinologues : - 1,9 %
Gynécologues-obstétriciens : - 2,6 %
Chirurgiens généraux : - 3 %
Neurologues : - 3,4 %
Radiologues : - 4,9 %
Médecine physique et réadaptation : - 5,8 %
ACP : - 6,1 %
Rhumatologues : - 7%
Source : ARAPL
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

52
L
inFORmATiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
eLeCtionS aux urPS
le rejet des libéraux de la politique
gouvernementale
Catherine Sanfourche, Paris
a CSMF et le SML engrangent les succès de leur opposition à la politique
gouvernementale de santé, tandis que la FMF paye lourdement son soutien, même
nuancé, à la loi HPST.
Les résultats des élections aux unions régionales des professionnels
de santé (URPS) dessinent les contours du paysage syndical
médical pour les cinq ans à venir. La participation globale a
été d’un peu plus de 44 %, sensiblement identique à celle des
précédents scrutin, les généralistes et les spécialistes à plateau
technique lourd (PTL) s’étant un peu plus mobilisés -avec un taux
de participation de 47 %- que les autres spécialistes (40 %). Une
participation dont se félicitent les uns, les autres soulignant que
plus de la moitié des médecins libéraux ne se sont pas sentis
concernés par un scrutin dont l’enjeu était la représentation des
médecins face aux nouvelles ARS, et qui en dit sans doute long
sur le peu d’impact chez les médecins qu’a eu l’action des URML
depuis leur création il y a seize ans.
Les deux centrales gagnantes de ce scrutin sont incontestablement
la CSMF et le SML qui, tous collèges confondus, remportent
respectivement 33,6 % et 22,3 % des suffrages, et vont détenir
60 % des sièges dans les URPS. La CSMF conforte donc
sa place de premier syndicat de médecins, et le SML enregistre
une forte poussée, particulièrement chez les spécialistes où il obtient
31 % des voix, doublant presque ainsi son résultat de 2006
(16 %). Dans ce collège, la CSMF remporte plus de la moitié des
suffrages. Mais si MG France garde sa position de leadership
chez les généralistes en pourcentage des voix avec un peu plus
de 30 %, la CSMF lui passe devant en nombre de sièges, en
remportant 175, tandis que le syndicat généraliste en a 164.
De toute évidence, les résultats de la Confédération et du SML,
farouches opposants de la loi HPST, et qui ont mené leur campagne
sur le thème de « Halte au massacre de la médecine libérale
», ont trouvé un écho plus que favorable : les résultats qu’ils
enregistrent marquent un net rejet de la loi HPST et plus généralement
de la politique gouvernementale en matière de santé.
Les deux centrales sont moins heureuses dans le nouveau collège
des spécialistes PTL, où Le Bloc se taille une confortable majorité
en remportant 57 % des voix, et devient donc représentatif.
Après ses très bons résultats de 2006, la FMF enregistre aujourd’hui
un sévère recul, perdant 10 points, tous collèges
confondus, mais perdant plus de la moitié de ses suffrages dans
le collège des spécialistes non PTL, où elle remporte presque
16 % contre 36 % quatre ans plus tôt.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
« Je m’attendais à un recul, commente son
président, Jean-Claude Régi, mais pas d’une
telle ampleur. » Parmi les raisons de ce recul, il
avance en première lieu la « stigmatisation » subie
par la FMF de la part de la CSMF et du SML.
« Ils n’ont eu de cesse de nous présenter comme
Jean-Claude Régi soutien inconditionnel de la loi HPST, alors que
dans la réalité, notre soutien a été modéré, et que nous en avons
dénoncé certains aspects dès le début. Il semble que cette position
nuancée n’a pas été comprise par les médecins. Par ailleurs, j’ai
souhaité l’union de tous les médecins au sein de la Fédération,
généralistes et spécialistes. Cette politique d’union n’a, elle aussi,
pas été comprise et acceptée, en particulier chez les spécialistes,
par les électeurs traditionnels de la FMF. Quant au chirurgiens,
qui avaient été nombreux a voté FMF en 2006, ils se sont tournés
vers Le Bloc, et c’est autant de voix en moins pour nous. Mais je ne
regrette rien, je n’ai pas honte de ce que j’ai fait, et si ces résultats
m’attristent, en revanche, je me réjouis que les généralistes de la
FMF-UG, avec 18 % de suffrages accèdent enfin à la représentativité.
Car les généralistes de UG sont des généralistes de la FMF,
ils sont chez nous et pas ailleurs, qu’on n’essaye pas me raconter
le contraire ! Il nous reste maintenant à analyser de façon critique
notre ligne politique et à en tirer les enseignements. Nous devrons
sans doute clarifier notre message. »
> Les résultats en chiffres*
Collège spécialiste
CSMF : 51,29 % - 230 sièges
SML : 31,01 % - 114 sièges
FMF : 15,14 % - 61 sièges
L’UC : 1,93 % - 3 sièges
ALLIANCE : 0,68 % - 1 siège
* Source : ministère de la Santé
Ensemble des trois collèges
CSMF : 33,60 % - 434 sièges
SML : 22,32 % - 232 sièges
FMF : 15,95 % - 173 sièges
MGF : 16,70 % - 164 sièges
BLOC : 7,33 % - 92 sièges
UC : 2,91 % - 18 sièges
ALLIANCE : 0,42 % - 3 sièges
UG : 0,54 % - 5 sièges

inDUSTRiE : DERnièRES nOUVELLES
54
inDUSTRiE : DERnièRES nOUVELLES
AMM EUROPéENNE POUR
LE DENOSUMAB (PROLIA®)
Communiqué des Laboratoires AmGEn
28 mai 2010
ette autorisation de mise sur le marché a été ac-
C cordée au denosumab (Prolia® « pour le traitement
de l’ostéoporose post-ménopausique chez les
femmes à risques élevés de fracture, et dans le traitement de
la perte osseuse associée à un traitement hormono-ablatifs
chez les hommes atteints du cancer de la prostate à risques
élevés de fracture ».
Rappelons que Prolia® est la première biothérapie ciblée
dans l’ostéoporose post-ménopausique, inhibant la formation,
la fonction et la survie des ostéoclastes. Il agit spécifiquement
sur le médiateur essentiel de la résorption osseuse : le
Rank ligand.
Six études cliniques de phase III, incluant deux études-
pivot évaluant l’incidence des fractures dans l’ostéoporose
et le cancer de la prostate, ont mis en évidence le fait que
Prolia®, administré en une injection sous-cutanée de 60 mg
tous les six mois, réduit l’incidence fracturaire et augmente la
densité minérale osseuse sur tous les sites du squelette évalués.
Prolia® sera commercialisé en europe et dans divers
autres régions conjointement avec les Laboratoires GSK.
Les experts français soulignent l’intérêt de cette avancée thérapeutique
: « Les propriétés pharmacologiques de Prolia®
permettent d’avoir non seulement une cible biologique précise
(l’ostéoclaste), avec des effets puissants et réversibles,
mais aussi un mode d’administration extrêmement simple
(une injection tous les 6 mois), ce qui est important dans la
prise en charge d’une maladie chronique comme l’ostéoporose
» indique le Pr Thierry THoMAS, (CHU St etienne).
CONSEIL D’ETAT CONTRE AFSSAPS
Annulation du retrait de Ketum® gel 2,5 %
juillet 2010
9 Juillet 2010 : pour la 1ère fois en France, le Conseil d’etat annule
définitivement une décision de l’AFSSAPS de suspendre
l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un médicament.
L’AFSSAPS avait suspendu, en date du 17 décembre
2009, l’autorisation de mise sur le marché de KeTUM gel
2,5% Après un appel en référé autorisant la remise provisoire
sur le marché de ce produit, le 12 janvier 2010, le
Conseil d’etat confirme sa décision de maintien de celui-ci :
il a considéré que la décision de l’Afssaps était « entachée
d’une erreur manifeste » en l’absence d’une situation d’urgence
qui aurait pu la justifier.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
« Il ne ressort pas des pièces du dossier (...) d’éléments établissant
l’existence d’indices sérieux et concluants d’un risque
grave pour la santé des patients ».
KeTUM gel 2,5% avait été lancé en mars 1993. Depuis cette
date, le produit a été jugé utile, y compris par l’Afssaps, et
sans effets indésirables majeurs. Il est indiqué dans le traitement
symptomatique des entorses, contusions, des tendinites
et lombalgies aiguës, et donc toujours disponible. Les
2 millions de patients traités pourront ainsi continuer leur
traitement préféré.
DOULEURS NEUROPAThIQUES :
Lancement de la campagne grand public
des Laboratoires PFiZER / mai 2010
M
al connues et sous-diagnostiquées, les douleurs
neuropathiques chroniques atteignent environ 7 %
de la population française. elles correspondent soit
à une altération structurelle d’un nerf périphérique, soit à
une atteinte du système nerveux central, et ne répondent
pas aux traitements antalgiques habituels. Leur symptomatologie
est également particulière : sensation de brûlures,
de douleurs transfixiantes, en coup de poignard, sensation
de choc électrique, picotements, fourmillements, engourdissement...
À la suite d’une grande enquête épidémiologique, lancée
par les laboratoires Pfizer en 2007, et touchant plus de
20 000 personnes, il a été établi que les femmes sont plus
touchées que les hommes, avec un pic entre 50 et 64 ans.
Parmi les 32 % de patients souffrant de douleurs chroniques,
22 % présentent des douleurs neuropathiques. La prise en
charge de ce type de douleurs est particulièrement coûteuse,
souvent en raison d’un parcours de soins mal systématisé.
Conscient de l’importance d’une information de qualité auprès
de tous les professionnels de santé ainsi que du grand
public, Pfizer a lancé en mai dernier une vaste campagne
de sensibilisation, avec fourniture aux praticiens d’un certain
nombre d’outils : documents explicitant les symptômes,
fiches de prise en charge, posters explicatifs ; par ailleurs
l’ouverture d’un site Internet pour tout savoir sur ce type de
douleurs a été réalisé en collaboration avec certaines associations
de patients afin de fournir notamment au grand
public toutes les données disponibles pour une meilleure
analyse de leur souffrance, notamment par le complément
d’un questionnaire d’auto dépistage. Par ailleurs, le rôle primordial
du pharmacien comme conseil pour les patients n’a
pas été négligé : des soirées de formation ont été organisées
dans diverses régions.

Ce « plan-douleur » organisé entre 2006 et 2010 s’articule
autour de 4 axes :
- amélioration de la prise en charge des personnes les plus
vulnérables ;
- renforcement de la formation pratique des professionnels de
santé ;
- amélioration de l’utilisation des moyens de traitement pharmacologiques
et non pharmacologiques ;
- mise en place d’une véritable filière des soins de la douleur,
en particulier chronique.
DOS AU MUR
Campagne de sensibilisation de Pfizer sur
les spondylarthrites / 4 mai 2010
es laboratoires PFiZER lancent une vaste campagne
L d’information et de sensibilisation sur la spondylarthrite
ankylosante. Le but est d’aider au dépistage précoce
de cette maladie qui évolue de manière insidieuse, mais
qui se traite bien si elle est prise en charge suffisamment tôt. Le
footballeur professionnel Frank LeBoeUF, devenu comédien,
s’est fortement impliqué dans cette campagne : « Moi-même
très actif, j’imagine la difficulté à vivre avec des douleurs du
dos persistantes. Les hommes ne se plaignent pas, alors l’idée
de mettre des images et des mots sur ces douleurs m’a interpellé.
J’espère transmettre le message que des solutions existent,
et il faut avant tout en parler. »
Lors de l’ouverture de cette campagne, le Professeur René
Marc FLIPo, au nom de la Société Française de Rhumatologie,
a rappelé l’importance de la prise en charge de cette affection,
véritable problème de santé publique en France. La campagne
de sensibilisation, de grande ampleur est présente depuis le
mois de mai autant sur les écrans de télévision qu’à la radio,
avec diffusion de spots conçus comme une interview entre
Frank LeBoeUF et une journaliste. Un site Internet dédié est
également ouvert* et une seconde vague en radio débutera fin
septembre 2010.
*www.dosaumur.com
PRévENTION DES ChUTES
DES SENIORS ?
La solution proposée par Astelia et Centaure metrix
30 à 60 % des personnes de plus de 65 ans font, chaque année,
une chute grave entrainant une hospitalisation. Cette chute est
vécue comme la conséquence d’une dégradation de la marche,
avec perte d’assurance et risque de voir une chute grave suivre
inDUSTRiE : DERnièRES nOUVELLES
55
à plus ou moins long terme une première chute bénigne. outre
le retentissement sur la qualité de vie, ces chutes coûtent près de
4,9 milliards d’euros à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie
et 3 milliards d’euros aux mutuelles, assurances, conseils généraux
et assurés eux-mêmes.
Astelia et Centaure Metrix, 2 sociétés innovantes dans le domaine
de la santé ont mis au point un programme en plusieurs
phases pour prévenir les chutes :
• pratique d’un test de marche (Locométrix R), mesurant en
quelques minutes le risque de chute en cas de marche irrégulière
(indice de régularité compris entre 280 et 299) ;
• s’il y a risque élevé de chute (indice de régularité inférieur
à 280), établissement d’un bilan et mise en place d’un programme
de rééducation spécifique ;
• mise en place d’une télé-assistance (montre-téléphone Miniphone
R) facilitant l’appel des secours en cas de chute et
permettant de réduire le délai d’intervention médicale.
2 e CONGRèS DE RhUMATOLOGIE
Laboratoire LABRHA / 15-17 mai 2010
rois sessions scientifiques ont été tenues, sous la pré-
T
sidence du Pr Patrice FARDeLLone (Amiens). La première
concernait la fibromyalgie, la deuxième l’arthrose
et l’ostéoporose, la troisième les tendinopathies.
Le Pr Philippe BeRTIn (Limoges) a évoqué les différents traitements
de la fibromyalgie, et plus particulièrement les antidépresseurs.
Selon une méta-analyse d’ARnoLD publiée en
2000, l’efficacité des antidépresseurs tricycliques est insuffisamment
démontrée contre la douleur, avec un pourcentage
d’effets indésirables trop important, et un épuisement de l’effet
thérapeutique. Les nouvelles molécules, comme la duloxetine
(CYMBALTA®) et le minalcipran ont un effet supérieur au placebo,
mais présentent une efficacité très partielle, non durable,
avec une mauvaise tolérance clinique. La prégabaline (LYRI-
CA®), le dolasétron (AnZAMeT®) semblent plus intéressantes
en matière d’efficacité.
Le problème de l’approche du fibromyalgique a été exposé
par le Dr Patrick GInIeS (Montpellier). A l’évidence, la fibromyalgie
pâtit d’un problème de reconnaissance. Si l’on veut
vraiment prendre en charge la douleur du fibromyalgique, il
faut s’intéresser à lui, écouter ses revendications et ses plaintes,
en un mot « parler sa langue ». Il est essentiel de lui apporter
une information, un soutien, une motivation, indispensables
pour que le traitement de sa douleur soit le meilleur possible.
Pourquoi ne pas s’intéresser à la représentation artistique de la
douleur telle que la reproduisent des auteurs de bandes dessinées
? C’est à un passionnant voyage au cœur de ces images
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

56
inDUSTRiE : DERnièRES nOUVELLES
que le Dr Patrick SICHeRe (Paris) a convié les auditeurs, illustration
parfaite des problèmes de souffrance qui nous préoccupent
tous, dessinateurs comme lecteurs…
La Fibromyalgine® a fait la preuve de son efficacité dans une
pré-étude sur 17 malades (etude FIBRA) Le Dr Dominique BA-
Ron (Lannion) a précisé les modalités de la nouvelle étude
(FIBRA 2), destinée à montrer l’efficacité à 6 mois de la Fibromyalgine
forte® comparativement à la Fibromyalgine® classique,
en complément du traitement habituel. Le démarrage
de cette étude est prévu pour la fin 2010.
Au cours de la session Arthrose/ostéoporose, le point sur les
AInS en 2010 a été fait par le Pr Philippe BeRTIn. La prescription
des AInS requiert une analyse soigneuse de l’indication,
avec évaluation du risque digestif (l’association avec un IPP,
bien que coûteuse, réduit considérablement l’atteinte gastroduodénale).
on s’intéresse de plus en plus au risque cardiovasculaire
; en fonction de celui-ci, il peut être indiqué de recourir
au choix des molécules les moins toxiques, comme le
naproxène, avec une durée de prescription courte et en évitant
les formes à libération prolongée. Il faut en outre savoir annuler
une prescription et envisager une thérapeutique de remplacement.
Selon le Pr nathalie BoUTRY (Lille), le diagnostic différentiel
de l’arthrose digitale n’est pas toujours aisé, notamment avec
le rhumatisme psoriasique et la chondrocalcinose. Seule la rhizarthrose
est en général facilement identifiée. Les US et l’IRM
constituent des aides précieuses pour lever les équivoques.
La rhizarthrose doit faire l’objet d’une identification et d’une
classification précises, sur le plan clinique et radiologique. La
décision thérapeutique en dépend : médicamenteuse dans les
cas peu évolués (AInS locaux, capsaïcine, infiltrations cortisoniques,
acide hyaluronique), chirurgicale (arthrodèse, prothèse)
dans les cas plus sévères, en cas d’échec d’un traitement
médical d’au moins 6 mois (Dr Thierry ConRoZIeR, Lyon).
Les thérapeutiques alternatives, en matière d’ostéoporose,
sont légion : de la chiropraxie à l’acupuncture,
des thérapeutiques manuelles à l’aromathérapie, de
la naturopathie à la médecine chinoise, qu’elles soient
conseillées par des thérapeutes ou prises en automédication,
toutes les médecines peuvent être envisagées :
elles ont été passées en revue par le Pr Patrice FARDeLLone,
Amiens. Au final, leurs résultats plus ou moins aléatoires laissent
la part belle aux traitements plus classiques…
nUTRoS®, complément nutritionnel de l’os, fait désormais
partie de l’arsenal thérapeutique de Labrha. Le Dr Jean-François
MARC (Roanne) a évoqué sa composition et ses propriétés.
nUTRoS®, outre la vitamine D3, présente à la dose de
800 UI, apporte 3 éléments indispensables au nutriment de
l’os : le lithotame, l’inuline, et la silice. Il est indiqué en prévention
nutritionnelle de l’ostéoporose post-ménopausique, particulièrement
chez les femmes ostéopénques sans fracture, et
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
en complément des traitements de l’ostéoporose des femmes
après la ménopause, fracturées ou non, ainsi que de l’ostéoporose
masculine. La lithiase rénale, l’hypercalcémie et l’intolérance
à la vitamine D constituent des contre-indications.
Glucosamine : sulfate ou chlorhydrate ? D’après le Dr Thierry
ConRoZIeR, seule la forme sulfate est efficace. De nouvelles
molécules à base de glucosamine doivent être prochainement
commercialisées : il sera donc impératif de vérifier s’il s’agit de
chlorhydrate ou de sulfate.
La dernière session était consacrée aux tendinopathies. en cas
de survenue, l’on peut recourir pour le diagnostic soit à l’échographie,
soit à l’IRM. Le Pr nathalie BoUTRY a rappelé que
l’atteinte du tendon se traduit sur l’échographie par un signal
hypo-échogène et un hyper signal couleur. en IRM, elle se traduit
par un hyper signal en T2, et en T1 sous gadolinium intra
tendineux. La technique de l’échographie paraît très nettement
supérieure à l’IRM pour l’évaluation des lésions ; il n’existe pas
cependant de corrélation entre la clinique et l’imagerie. et, on
ne peut tirer de l’échographie une valeur prédictive pour l’arrêt
ou la reprise du sport.
Médecin du sport, le Dr Patrick Le GoUX (Boulogne) a exposé
la manière de prendre en charge le traitement des tendinopathies.
Il est grandement amélioré par la pratique de l’échographie.
Les thérapeutiques classiques sont bien connues : mise
au repos, glaçage, AInS per os ou par voie locale, massages
transverses profonds, infiltrations cortisoniques, thérapeutiques
physiques, orthèses. À celles-ci s’ajoutent désormais de
nouveaux moyens d’action : les ondes de choc, le laser Co2,
les patches à la trinitrine pour leur effet vasodilatateur, les injections
sclérosantes. L’échec des traitements médicaux et/ou
paramédicaux conduit à la chirurgie : les techniques d’intervention
s’affinent et se font plus légères (chirurgie percutanée).
Les traitements par injection de cellules-souches et de facteurs
de croissance (extraits plaquettaires obtenus par centrifugation
du plasma) sont relativement récents, mais on commence
à disposer des résultats encourageants de certaines études
contrôlées, comme l’a mentionné le Dr olivier FICHeZ (Saint-
Raphaël). Le but est d’apporter in situ les facteurs anaboliques
favorisant la restauration du tendon (IGF, TGF bêta, FGF, PDGF,
VeGF….). La tendance actuelle est de privilégier l’injection de
concentré plaquettaire en lieu et place du sang autologue.
Le Dr Thierry ConRoZIeR est désormais conseiller au développement
du laboratoire ; il a présenté les études en cours
ou à venir pour les différentes spécialités de celui-ci. De plus
en plus de certitudes existent, mais beaucoup de questions restent
encore en suspens. Un vaste programme de recherche est
ouvert, sur l’efficacité clinique, sur les modèles animaux, en
recherche fondamentale…

CONFéRENCE DE PRESSE
DE L’ASSOCIATION FRANCE
SPONDyLARThRITES (AFS)
Boulogne-Billancourt 3 juin 2010
O
nt participé à cette conférence : les Prs Thomas BAR-
DIn et Bruno FAUTReL (Paris), Mmes et Mr Laurence
CARTon, Marie Laure BIGoURIe, Serge DUTRIeUX, de
l’AFS, et Mr Jean-Michel nIoBe, spondylarthritique titulaire d’un
record de kayak (descente de la Loire, 1020 km, en 10 jours).
Différents thèmes ont été abordés.
L’AFS existe depuis 10 ans, et compte
plus de 2200 adhérents. elle regroupe
de multiples associations régionales
(17 aujourd’hui, 2000 fin 2010). elle
est particulièrement active : conférences
régionales, magazine spécialisé paraissant 3 fois par
an, attribution d’un prix de 15 000 € en partenariat avec la SFR
pour encourager la recherche (remise en septembre 2010).
L’un des buts est de répondre aux questions des malades et de
mettre davantage en lumière la spondylarthrite (SA), comparativement
à la PR plus « médiatisée ». Le caractère insidieux
de la maladie fait souvent retarder le diagnostic (délai actuel
moyen 5 ans). Pour cette raison, une grande enquête par le
Web a été lancée en 2010 (« Mal au Dos »), à la recherche de
SA non détectées. L’un des rôles de l’association est également
d’aider à l’accès aux biothérapies, par une information éclairée
et largement diffusée.
La maladie est reconnue depuis plus de 60 ans (travaux de de
SeZe et coll.) L’objectif de la prise en charge est de diagnostiquer
le plus tôt possible, afin d’améliorer les douleurs et d’éviter
l’enraidissement. Du point de vue thérapeutique, la SA est particulièrement
sensible aux AInS, ce qui aide parfois à asseoir le
diagnostic. Mais le pronostic a été transformé par l’arrivée des
biothérapies, souvent plus efficaces dans la SA que dans la PR,
au prix cependant d’un coût de traitement particulièrement élevé
et de la survenue possible d’infections. La SFR recommande
l’emploi des anti TnF alpha en cas de résistance aux AInS. Dans
les formes très évoluées, une intervention chirurgicale peut être
indiquée pour redonner une certaine autonomie aux malades.
La SFR et l’industrie pharmaceutique ont développé plusieurs
programmes destinés à mieux connaître la maladie et à en assurer
une meilleure prise en charge (regroupement de moyens
entre l’AFS, la SFR, la fondation ARTHRITIS), étude épidémiologique
de cohorte (« DeSIR »), fonds de dotation de la SFR («
Vaincre le Rhumatisme »), recherche intensive sur de nouvelles
molécules. Il faut rappeler aussi l’importance de la rééducation,
de la réinsertion sociale du malade et de la gestion de sa
détérioration psychologique. enfin, le développement de programmes
d’éducation thérapeutique spécifiques, qui fait partie
de la loi HPST, devrait favoriser une meilleure compréhension
de la maladie et de meilleurs échanges entre les thérapeutes
et leurs patients.
inDUSTRiE : DERnièRES nOUVELLES
1 re jOURNéE REPER
(Rencontres et perspectives en rhumatologie)
Paris, 1 er 0ctobre 2010
Communiqué des Laboratoires ABBOTT
57
Cette 1 re Journée RePeR a pour thème : « inhibition de l’ossification
des spondylarthrites : mythe ou réalité ? »*
De nombreuses hypothèses sont au cœur de discussions sur les
mécanismes physiopathologiques des spondylarthrites. C’est
pour faire le point sur leurs connaissances concernant le processus
d’ossification de la spondylarthrite ankylosante depuis les
premiers stades physiopathologiques jusqu’aux conséquences
cliniques et thérapeutiques, que le Pr Pascal CLAUDePIeRRe et le
Pr Philippe GoUPILLe présideront la 1ère Journée RePeR, réalisée
avec le soutien institutionnel d’Abbott. Les diverses communications
seront assurées par les modérateurs, ainsi que
par les Prs et Drs Lories (Belgique), Wendling, Thau Pham, et
Roux (France).
*Pour l’obtention du programme détaillé des sessions, adressez
un mail à : rhumatologie@abbott.fr
« LA SANTé N’A PAS DE PRIX »,
UN SLOGAN OBSOLèTE
Communiqué des Laboratoires PFiZER / 30 juin 2010
ce jour, la médico-économie, qui s’attache à définir
le retentissement financier des affections et de
à leur traitement prend une importance croissante et fait
partie des paramètres essentiels à connaître si l’on veut comprendre
le fonctionnement des systèmes de santé. Pour essayer
de mieux comprendre son caractère essentiel, le Pr Robert
LAUnoIS, Directeur du Réseau d’evaluation d’economie de la
Santé, et Mr Stéphane CoHen, Directeur des opérations en-
BReL au sein des laboratoires Pfizer, ont bien voulu répondre à
quelques questions.
Le Pr LAUnoIS s’est attaché à redéfinir l’efficience, qui symbolise
à elle seul le domaine de la médico-économie. Il existe
pour lui 2 définitions :
l’efficience productive, visant, au sein d’une même pathologie,
à obtenir la meilleure rentabilité, et l’efficience redistributive,
qui prend en compte les différences de coût selon les
pathologies concernées : pour un coût donné, par exemple 10
000 €, la préférence va à la prise en charge de 10 malades
dont le traitement coûte 1000 €, plutôt qu’à la prise en charge
d’un seul malade dont le traitement représentera la totalité de
la somme. Toutefois, quelle que soit la définition, l’efficience
n’est jamais liée à une diminution des dépenses.
Mr Stéphane CoHen a défini l’engagement de Pfizer dans la
médico- économie. Pour un laboratoire innovant, la médico-
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

58
inDUSTRiE : DERnièRES nOUVELLES
économie permet de mettre en avant la valeur thérapeutique
des produits, mais aussi leur valeur socio-économique, qui
doit constituer un réel bénéfice pour la collectivité. L’innovation
passe aussi par des traitements efficients. en matière de rhumatologie,
l’on sait que les biothérapies ont un coût moyen de
15 000 € par an et par patient. Ce coût peut-être perçu comme
étant élevé pour les payeurs, raisonnable pour les professionnels
de santé ou incontournable par les patients ; de ce fait, il
est nécessaire d’harmoniser les points de vue par l’instauration
d’un dialogue. Le coût d’un traitement n’est pas le seul facteur
à prendre en compte : l’amélioration ressentie par le patient
traité peut se traduire par de substantielles économies sur les
coûts indirects induits, en diminuant les arrêts de travail, les
hospitalisations, en améliorant l’environnement et la qualité
de vie du patient.
« Au final, la médico-économie permet d’avoir une vision globale.
elle permet de mieux appréhender la maladie, les pratiques
médicales, les traitements, les attentes des patients… le
tout au bénéfice de la santé publique. »
O-ARM, NOUvEAU SySTèME
D’IMAGE NUMéRIQUE 3D
Présentation medtronic / Bordeaux, 7 juin 2010
A
ussi bien en neuro chirurgie qu’en orthopédie, la
chirurgie assistée par ordinateur prend de plus en plus
d’ampleur, puisqu’ elle aide le chirurgien dans la réalisation
de gestes diagnostiques ou thérapeutiques plus précis
et moins invasifs. Par le placement d’implants et le guidage
d’instruments, les appareils les plus modernes autorisent un
meilleur déroulement de l’acte opératoire, avec une localisation
précise des repères aussi bien en 2D qu’en 3D en trois
dimensions.
L’appareil présenté par Medtronic
apporte désormais une qualité
d’image jamais égalée en un
délai très court (13 secondes). La
conception de l’appareil, sous une
forme annulaire complète, sans
éléments mobiles, autorise le recueil
de données sur 360°. Il se couple de manière automatique
avec un système de navigation qui facilite grandement
la prise en charge de cas difficiles (difformités, fractures complexes,
anomalies anatomiques, etc.). La sûreté et la rapidité
du geste chirurgical en sont de beaucoup améliorées. C’est un
outil de choix pour le chirurgien orthopédiste tout comme pour
le neurochirurgien, qui doit repérer de manière stéréotaxique
sans aucune marge d’erreur les zones du cerveau à traiter.
Le premier appareil o-Arm a été livré au CHU de Bordeaux.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
Il est utilisé en neurochirurgie pour le traitement, entre autres,
de la maladie de Parkinson par implantation d’électrodes intra
encéphaliques, et permet d’obtenir une certitude du geste
en toute sécurité. Son utilisation est partagée par le service
de chirurgie orthopédique pour des opérations complexes de
la colonne vertébrale (mise en place de matériel d’ostéosynthèse,
prothèses discales, ostéosynthèse vertébrale) ou pour le
traitement des scolioses, des spondylolisthésis et des fractures.
Malgré son importance, le système est facilement déplaçable
d’un bloc chirurgical à l’autre. Ceci permet à plusieurs équipes
bénéficier des atouts de l’appareil : meilleur contrôle de l’environnement
chirurgical, réduction du temps d’intervention,
réduction du taux d’infection et donc diminution du temps
de séjour à l’hôpital. Les performances du système devraient
conduire à une amélioration spectaculaire des techniques micro-chirurgicales,
de plus en plus performantes et de moins en
moins invasives.
NOUvELLES DONNéES SUR LES
ARThROPAThIES INFLAMMATOIRES
d’après les symposiums des laboratoires Abbott
EULAR, Rome, 17 juin 2010
Données présentées par le Dr Sandrine GUIS (Marseille)
Élément essentiel de la prise en charge de la polyarthrite
rhumatoïde (PR) : la protection articulaire.
La PR se caractérise par une importante atteinte articulaire inflammatoire
et une détérioration structurale des os et du cartilage.
Cette destruction est responsable du handicap, auquel
elles donnent un caractère définitif et irréversible. La prise en
charge de la PR consiste à faire un diagnostic précoce, à limiter
la destruction articulaire, et déterminer les facteurs prédictifs
d’évolution structurale.
Le suivi de la détérioration peut se faire par le score de Sharp,
analysant l’évolution des érosions et pincements Une étude de
2005 (LAnDeWe) a mis en évidence la stabilisation de l’évolution
du score de Sharp dans les PR très actives sous adalimumab,
corrélée à la diminution des phénomènes inflammatoires.
Cette activité est dans le droit fil des recommandations
de l’eULAR.
Par ailleurs la destruction articulaire cartilagineuse est responsable
d’un pincement irréversible, en rapport avec le rôle nocif
joué par le TnF alpha. Là encore, l’efficacité de l’adalimumab a
été démontrée (résultats de l’étude PReMIeR à 5 ans) aussi bien
sur les érosions que sur le pincement. C’est dire l’importance
d’une mise en route précoce d’un traitement efficace, susceptible
de diminuer l’inflammation, de retarder l’apparition des
érosions et pincement, et donc de prévenir le handicap.

Que faut-il attendre du traitement pour les spondylarthropathies
?
Cette pathologie est aussi fréquente que la PR. elle nécessite,
comme celle-ci, un diagnostic et une prise en charge le
plus tôt possible, d’autant plus que, entre les premières douleurs
et l’apparition des signes radiographiques standards, il
s’écoule souvent une période de 5 à 10 ans. L’IRM donne de
meilleurs résultats et fait désormais partie des critères de diagnostic
(ASAS). elle est en effet capable de détecter précocement
l’inflammation, notamment au niveau des sacro-iliaques,
et constitue une aide précieuse pour le suivi des traitements.
Parmi ceux-ci, les anti TnF sont efficaces à tous les stades de
la maladie, avec une réduction de l’inflammation pouvant atteindre
47 % avec l’adalimumab (étude HeRMAnn, eULAR
2008). Au niveau périphérique, les critères de classification
s’appuient sur les associations entre les arthrites, les enthésites
et les dactylites, et les signes spécifiques tels que le psoriasis
ou les inflammations intestinales. Les anti TnF sont également
efficaces dans les spondylarthropathies périphériques, et là
encore, il convient de détecter précocement la maladie et la
traiter possible pour retarder le handicap.
LA SyNERGIE PATIENT/MéDECIN
Clé de la prise en charge de
l’arthrose ?
Symposium iBSA - LABORATOiRES GEnEVRiER
Eular ROmE, 17 juin 2010
Les Drs Catherine BeAUVAIS (Paris, France) et Beat MICHeL
(Suisse) présidaient cette réunion.
en introduction, le Dr BeAUVAIS a rappelé l’importance de
l’éducation thérapeutique du patient, qui fait partie des recommandations
eULAR (2003) pour la prise en charge de la
gonarthrose. elle constitue un élément indispensable sans lequel
la meilleure des thérapeutiques peut être en échec. Sur le
même thème, le Pr Serge PeRRoT (Paris) a évoqué la multiplicité
des aspects de l’arthrose, avec les différents outils permettant
d’en apprécier l’impact : eVA pour la douleur, SF 36 et
AMIQAL pour la qualité de vie, imagerie pour la détérioration
structurale, WoMAC pour le handicap, consultations spécialisées
pour les désordres psychologiques. Le patient, souvent un
peu dépassé, est au centre d’un dispositif impliquant un certain
nombre de thérapeutes, tous compétents dans leur spécialité :
rhumatologues, algologues, pharmaciens, infirmières, diététiciens,
et soumis en outre à l’influence de l’entourage qui
peut être considérable. L’éducation thérapeutique du patient
passe par 3 niveaux : information sur la maladie, éducation
du patient et de l’entourage, formation thérapeutique du patient
pour une meilleure connaissance de la maladie, des effets
secondaires de la thérapeutique, et pour une amélioration de
inDUSTRiE : DERnièRES nOUVELLES
59
l’adhérence au traitement. Mieux expliquer la maladie, c’est
informer le patient sur ses possibilités et le motiver pour l’aider
à guérir. Des programmes adaptés sont développés au sein
de diverses entités. Même si un certain nombre de barrières
gêne parfois leur mise en place, il semble désormais établi
que l’éducation thérapeutique du patient constitue un excellent
moyen pour améliorer les symptômes et réduire les coûts du
traitement de l’arthrose.
Un exemple d’éducation thérapeutique du patient a été présenté
par le Pr Philippe RAVAUD (Paris), portant en particulier
sur les moyens non pharmacologiques destinés à réduire
le poids du malade et améliorer ainsi son activité physique.
Ce programme, dénommé ARTIST (osteoarthritis intervention
standardized), a été évalué par un essai thérapeutique portant
sur 327 patients à l’inclusion, 235 ayant pu être recontactés
un an après la mise en place. Même si la méthodologie n’était
pas parfaite, il a été mis en évidence que la perte de poids
moyenne au bout d’un an était d’1 kg ; ce chiffre peut paraître
modeste, toutefois une diminution de poids de cet ordre diminue
de 4,8 kg la charge compressive sur chaque genou pour
chaque mile parcouru.
Le Pr Beat MICHeL (Suisse) a exposé son approche rationnelle
du traitement de l’arthrose. Il a rappelé que la douleur liée à
l’arthrose peut être en rapport avec la souffrance des différentes
structures constituant l’articulation. L’effet placebo n’est
jamais négligeable, mais la douleur est généralement améliorée
par l’association de moyens non pharmacologiques et
pharmacologiques, au sein desquels les traitements de fond
tels le chondroïtine sulfate (Chondrosulf®) et la glucosamine
sulfate (GS) figurent en bonne place, avec un niveau d’efficacité
démontrée particulièrement élevé sur la clinique mais également
sur la protection du cartilage . La revue des différents
essais thérapeutiques et méta-analyses autorise une appréciation
exacte de l’efficacité et des effets secondaires attachés à
chaque thérapeutique. Les évènements indésirables liés aux
traitements de la phase aiguë (AInS, antalgiques) sont connus
et fréquents : en revanche, les traitements de fond précités
jouissent d’une excellente tolérance. en parallèle, l’acide hyaluronique
intra-articulaire a également fait la preuve de son
efficacité face aux corticoïdes.
3 principes essentiels toutefois à considérer dans le cadre d’une
prise en charge de l’arthrose: ne mettre en route un traitement
qu’après examen complet du patient ; adapter le traitement à
chaque patient pris en charge ; le moduler si nécessaire.
Le Pr Karel PAVeLKA (Tchéquie) a présenté les résultats de
l’étude de non-infériorité de Sinovial® face à Hylane GF-20.
Cette nouvelle étude vient confirmer l’efficacité clinique et l’excellente
tolérance de Sinovial®. (Cf CR conférence de presse
GeneVRIeR, 24.6.2010, même n°, page ???.
Une étude helvétique randomisée en double aveugle vs placebo
de Chondrosulf®(chondroïtinesulfate) dans l’arthrose
digitale a été réalisée sur 162 patients en ITT. Les résultats ont
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

60
inDUSTRiE : DERnièRES nOUVELLES
été présentés par le Pr Cem GABAY (Suisse). en per protocole,
72 patients ont reçu le traitement actif, et 67 le placebo. Les
2 groupes présentaient des caractéristiques identiques à l’inclusion,
(caractéristiques démographiques, niveau de douleur,
score de Dreiser). Après 6 mois de traitement, la réduction de
la douleur globale spontanée sur l’eVA, le score de Dreiser,
et l’appréciation de l’amélioration par le médecin sont significativement
en faveur du traitement par Chondrosulf®, ainsi
que la réduction de la raideur matinale. Concernant la force
de préhension, la consommation de médicaments de secours
et la tolérance, aucune différence significative n’a été mise en
évidence. L’efficacité de Chondrosulf® et son excellente tolérance
sont ainsi mises en évidence dans une pathologie arthrosique
souvent particulièrement douloureuse et handicapante.
« Etant donné qu’il n’existe que peu d’alternatives disponibles,
et qu’une bonne partie d’entre elles n’ont pas été bien étudiées,
Chondrosulf® devrait prendre, en raison des résultats de cette
étude, une place plus importante dans le traitement de l’arthrose
des articulations des doigts. » (Dr Cem Gabay)
nouvelles données TDm à haute définition :
EFFICACITé D’EvISTA® DéMONTRéE
SUR LA QUALITé OSSEUSE DES PA-
TIENTES OSTéOPOROTIQUES
(d’après un article publié dans International Journal of
Clinical Rheumatology 2010 vol.5 issue 4)
eVISTA® (raloxifène 60 mg) est un modulateur sélectif du récepteur
des œstrogènes (SeRM : Selective estrogen Receptor
Modulator). Il est indiqué dans le traitement et la prévention de
l’ostéoporose chez les femmes ménopausées. Il a été démontré
que le raloxifène rend les os plus solides et réduit le risque
de fractures vertébrales. eVISTA® a été utilisé par 30,8 millions
de femmes dans le monde, jusqu’à 8 millions en europe.
La densité minérale osseuse (DMo) évaluée par absorptiométrie
biphotonique à rayons X (DeXA) est la méthode de référence
actuelle pour le diagnostic de l’ostéoporose, mais n’est
pas assez fiable pour mesurer l’effet thérapeutique d’un traitement
anti-ostéoporotique. Une nouvelle technique d’imagerie
tridimensionnelle appelée microQCT permet d’accéder à
l’intérieur de l’os pour visualiser la structure et la qualité de
l’os. Ceci constitue une nouvelle approche pour le suivi des
modifications osseuses, en particulier lors d’un traitement médicamenteux
anti-ostéoporotique.
Selon une étude récente, cette nouvelle technique permet d’affirmer
qu’eVISTA® (raloxifène 60 mg ; une prise par jour, Laboratoires
DAIICHI SAnKYo), indiqué dans le traitement et la
prévention de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées,
améliore la qualité osseuse mesurée par tomodensitométrie
quantitative périphérique à haute résolution.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
L’étude qui a duré 15 mois a démontré que tous les paramètres
analysés s’étaient améliorés pendant la période de traitement.
Par exemple, le raloxifène a augmenté le volume trabéculaire
osseux de 2,9 % et 3,9 % et la densité osseuse corticale de
1,1 % et 0,7 % au niveau du radius et du tibia respectivement.
« Grâce aux images 3D, nous pouvons maintenant avoir un
aperçu de la microarchitecture osseuse. Ceci permet de déterminer
l’effet des divers traitements anti-ostéoporotiques,
comme cela est illustré ici avec le raloxifène. Nous comprenons
mieux maintenant et nous sommes en mesure de visualiser
que la structure osseuse et pas seulement la densité osseuse
est cruciale pour maintenir la qualité de l’os », affirme le
Dr RADSPIeLeR, coordinateur de l’étude (Munich).
HR-pQCT : h Resolution peripheral Quantitative Computed
Tomography
SINOvIAL® : EFFICACITé ET
TOLéRANCE CONFIRMéES
RéSULTATS D’UNE NOUvELLE éTUDE
COMPARATIvE
Conférence de presse des Laboratoires GEnEVRiER
24 juin 2010
A
fin de procéder au renouvellement de l’inscription
des acides hyaluroniques sur la liste des produits et
prestations remboursables, la HAS a demandé une
réévaluation de leur efficacité selon un cahier des charges
strict. Le protocole mis en place par le laboratoire Gene-
VRIeR, conforme à ce cahier des charges, a débouché sur une
étude en conformité avec les bonnes pratiques cliniques européennes.
Les résultats de cette étude ont été présentés par le
professeur Philippe BeRTIn (Limoges)
Au préalable, celui-ci a rappelé les caractéristiques de l’arthrose,
sa fréquence et son retentissement sur la population en
général, et chez les gens plus âgés en particulier. La première
articulation touchée est le genou, avec un retentissement douloureux
qui peut être considérable, lié à l’inflammation synoviale,
à la détérioration de l’os sous-chondral, à l’atteinte
capsulo-tendineuse et au système nerveux sympathique. Le
passage à la chronicité est dramatiquement vécu par le patient
sur le plan physique, psychologique, comportemental, sociofamilial
et professionnel. Les diverses recommandations (ACR,
eULAR, oARSI) reconnaissent le rôle de l’acide hyaluronique et
conseillent son utilisation dans l’arthrose : restauration d’une
concentration intra-articulaire convenable et mise en œuvre
de la synthèse d’acide hyaluronique de poids moléculaire plus
élevé, restauration des qualités du liquide, amélioration de la
gêne fonctionnelle.

L’étude proprement dite de Sinovial® a été menée comparativement
à l’Hylane GF-20 (Synvisc®, laboratoire Genzyme. Le
but de l’étude était de prouver la non-infériorité de la performance
clinique de Sinovial comparativement à Hylane GF-20,
chez des patients souffrant de gonarthrose symptomatique. Il
s’agissait d’une étude multicentrique, contrôlée, randomisée,
en double aveugle, sur deux groupes parallèles. 381 patients
ont été randomisés, et 354 analysés en per protocole.
La technique d’injection était la même dans les 2 groupes :
3 injections à une semaine d’intervalle par voie externe latéro-rotulienne.
L’analyse statistique a été faite per protocole
et en intention de traiter. La limite inférieure d’acceptation sur
la douleur de l’indice de Womac, critère principal, a été définie
à 8 mm, ce qui est largement acceptable au regard de
la littérature scientifique qui rend généralement compte d’une
limite fixée à 10mm. Les autres critères étaient l’amélioration
du score Womac et des sous-scores douleur, raideur, et fonction,
la variation de l’indice algo-fonctionnel de Lequesne à
1, 3, et 6 mois, et la satisfaction des patients. La tolérance a
également fait l’objet d’une évaluation. L’efficacité de Sinovial
a été confirmée sur la douleur et la mobilité, avec une satisfaction
patient/médecin supérieure à 80 % et une excellente
tolérance. Par ailleurs, l’étude a démontré la non-infériorité de
Sinovial® versus Hylane GF-20 sur le critère primaire.
OSTéOPOROSE POST-MéNOPAUSIQUE
vERTéBRALE
Quelle place pour le raloxifène ?
Symposium DAiiCHi-SAnKYO / 4 juin 2010
C
e symposium avait lieu dans le cadre du premier
Congrès du Groupe d’etudes sur la Ménopause et le
Vieillissement hormonal (GeMVI). Le Pr Thierry THo-
MAS (Saint-étienne) a rappelé l’importante incidence de l’ostéoporose
post ménopausique, qui touche plus de 200 millions
de femmes à travers le monde. Cette maladie est grevée
par le risque de survenue de fractures, qui peuvent évoluer de
manière dramatique. Ainsi, la fracture vertébrale et de l’extrémité
supérieure du fémur augmente le risque de mortalité,
majore le risque de survenue d’autres fractures, notamment
vertébrales. La maladie induit par ailleurs une forte incidence
sur la détérioration de la qualité de la vie, cette majoration du
handicap pouvant conduire à une dépression plus ou moins
profonde.
L’incidence fracturaire augmente fortement avec l’âge. La
survenue d’une première fracture multiplie par 5 le risque de
récidive. or, les fractures vertébrales sont souvent sous diagnostiquées
et non prises en charge. Il est donc important de
pratiquer des clichés, qui permettront de classer la fracture
selon la réduction de hauteur du corps vertébral (< à 20 %,
inDUSTRiE : DERnièRES nOUVELLES
61
> à 30 %, > à 40 %). La charge osseuse sera mesurée par
densitométrie. Une bonne identification est indispensable pour
mettre en place un traitement adapté et réduire le risque de
« cascade fracturaire ».
La place du raloxifène dans la stratégie thérapeutique a été
évoquée par le Dr évelyne DRAPIeR- FAURe (Lyon). Le raloxifène
est un « modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes
» (« Selective Estrogen Receptor Modulator » ou SeRM).
Après les résultats des études WHI et MWS témoignant d’une
balance bénéfice/risque du THS défavorable chez la femme
ménopausée, d’autres traitements ont dû être envisagés. L’efficacité
du raloxifène pour freiner la perte osseuse post ménopausique
et diminuer l’incidence des fractures vertébrales a
ainsi été démontrée, chez la femme ménopausée ostéoporotique,
par un essai clinique sur plusieurs milliers de patientes
(étude MoRe). Il permet en outre, du fait de la multiplicité de
ses cibles d’action tissulaire, d’envisager une prise en charge
globale de la femme ménopausée, même si son indication
princeps concerne exclusivement la prévention et le traitement
de l’ostéoporose. Ses effets antagonistes sur le sein, et
sa bonne tolérance sur l’endomètre et la sphère cardiovasculaire
en font un traitement d’élection de la femme de la
soixantaine 60 ans. Toutefois, le raloxifène peut augmenter le
risque thromboembolique veineux. Son absence d’efficacité
sur les troubles climatériques et la sécheresse vaginale tend
à en restreindre l’utilisation chez les femmes symptomatiques
au début de la post ménopause.
L’efficacité anti-fracturaire du raloxifène a été démontrée sur
4 ans, avec une tolérance satisfaisante étudiée sur 8 ans dans
les essais cliniques. Comme les autres spécialités anti-ostéoporotiques,
le raloxifène s’inscrit dans la stratégie thérapeutique
par séquences en fonction de l’âge de la femme et du type de
risque de fracture. Il ne devra pas être utilisé chez les femmes
non ménopausées, sous anti-aromatases, en cas d’antécédents
de cancer du col, ou d’accidents thromboemboliques.
en fin de séance, le Dr Florence TReMoLLIeReS (Toulouse) a
présenté trois cas d’utilisation en pratique du raloxifène.
L’OSTEOPOROSE
Un ouvrage du Pr Raoul GhOZLAN
Edité par les Laboratoires ALKOPhARMA
L’auteur de cet ouvrage, le Pr Raoul
GHOZLAn, Professeur au Collège de Médecine,
Chef du Service de Rhumatologie à
l’Hôpital européen de Paris la Roseraie et
de la Polyclinique d’Aubervilliers a initié une
consultation dédiée à la prise en charge l’ostéoporose
et à la prévention des chutes.
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010

I
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inDUSTRiE : DERnièRES nOUVELLES
Compte tenu de son excellente connaissance des problèmes
de déminéralisation, il n’est pas étonnant qu’il ait réalisé ce
petit ouvrage (100 pages) avec le plus grand soin. Tous les
chapitres s’ordonnent dans un ordre logique : le métabolisme
osseux, les conséquences du vieillissement et de l’ostéoporose
sur l’architecture et la résistance mécanique, les marqueurs
biochimiques, les facteurs de risque, les moyens d’évaluation
de la masse osseuse constituent la première partie de l’ouvrage.
on y trouve également, en bonne place, les causes
moins connues d’ostéoporose, en dehors de la ménopause,
ainsi qu’un chapitre sur l’ostéoporose masculine.
Les divers traitements sont évoqués de manière exhaustive et
documentée, avec pour chaque molécule ses avantages et ses
inconvénients, et surtout le bénéfice comparé d’un produit à
l’autre en pourcentage d’activité sur la densité minérale osseuse.
L’auteur a ainsi réalisé un document d’une parfaite maniabilité,
extrêmement clair, qui constitue une très bonne synthèse des
connaissances actuelles de la maladie ostéoporotique.
vOLTARENPLAST 1%® :
EMPLâTRE MéDICAMENTEUX
POUR LE TRAITEMENT DES
TRAUMATISMES BéNINS
Communiqué des Laboratoires nOVARTiS / Avril 2010
l s’agit d’un emplâtre médicamenteux à base de
diclofénac à 1 %, se présentant sous forme d’une
compresse adhésive et constituant un traitement local
pour les traumatismes bénins douloureux.
La fréquence de ce type de blessures est impressionnante:
6000 entorses par jour pour la seule cheville. Parmi les 910
000 accidents annuels liés à la pratique d’une activité physique
et sportive, plus de la moitié consiste en foulures, entorses,
et contusions. C’est à ce type de traumatismes que Voltaren-
Plast® est destiné. L’application en courte durée permet d’apporter
à la fois un effet antalgique et anti-inflammatoire, avec
soulagement et réduction de l’œdème. Il peut être appliqué
chez l’adulte et l’adolescent de plus de 15 ans et est délivré
sans ordonnance. Une application matin et soir sur la zone
douloureuse est recommandée. Son efficacité est reconnue et
il jouit d’une excellente tolérance.
Le conditionnement contient 5 emplâtres et correspond à 2,5
jours de traitement. Cette durée est en générale suffisante,
mais, si besoin, le traitement peut être prolongé jusqu’à 7
jours. Il est désormais disponible en pharmacie.
La rubrique “industrie : dernières nouveLLes”
a été réaLisée par Le dr MicheL bodin, paris
LE RHUMATOLOGUE 75 / SEpTEMbRE 2010
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