prise en charge tardive de l'infection par le vih - TRT-5

TRT-5
JOURNÉE DE RÉFLEXION SCIENTIFIQUE
« PRISE EN CHARGE TARDIVE
DE L’INFECTION PAR LE VIH »
24 mars 2006
En France, actuellement,
- près de la moitié des personnes qui déclarent un Sida ignorent leur statut sérologique au
moment du diagnostic ;
- près d'un quart des nouveaux cas de Sida connaissent leur statut, mais ne sont pas suivis
médicalement.
Ces prises en charge tardives s'accompagnent par ailleurs d'une forte surmortalité pendant
les 6 premiers mois de suivi…
C’est à partir de ces constats que le TRT-5 a choisi la prise en charge tardive comme sujet
de sa journée annuelle 2006.
Nous voulions savoir qui était concerné, et quels étaient les motifs de retard au dépistage et
à la prise en charge. En fait, il s'agit d'une mosaïque de populations de toutes origines, de tout
âge, et de toute orientation sexuelle ; autant de situations diverses qui appellent le besoin
d'actions spécifiques.
Puisque la forte surmortalité pendant les 6 premiers mois suivant l’initiation des soins ne se
normalise que 4 ans après le diagnostic, nous avons également fait le point sur les difficultés
médicales (mise en route de nombreux traitements, interactions médicamenteuses,
syndrome de reconstitution immunitaire, problèmes d'observance), sur les recommandations
de traitements ainsi que sur les voies de recherche à explorer pour optimiser les conditions de
prise en charge.
Cette journée a été l’occasion de souligner la nécessité d'une prise en charge forte et
multi-dimensionnelle (médicale, sociale, psychologique et associative) pour passer le cap
décisif des premiers mois de traitement.
Enfin, elle a permis de réunir une grande palette d'acteurs dans le but d’améliorer l'information
et l'incitation au dépistage de même que l'accès aux soins pour, in fine, réduire le nombre de
ces situations. Plus de 250 personnes (personnes atteintes, associatifs, médecins, chercheurs,
soignants, institutionnels et représentants de l'industrie pharmaceutique) y ont participé.
Le comité scientifique de cette journée était composé de : Aimée Bantsimba-Keta , François
Bissuel, Dominique Costagliola, Philippe Jean, Véronique Joly, France Lert, Florence Lot,
Gilles Marchal, Emmanuel Ricard et Arnaud Veïsse.
1

Sommaire
Ouverture
Fabrice Pilorgé, Act Up-Paris, TRT-5
État des lieux
Les risques à court et long termes d’une prise en charge tardive de l’infection par le VIH,
Patrice Massip, Centre Hospitalier de Purpan (Toulouse)
Épidémiologie de la prise en charge tardive, Murielle Mary-Krause, Inserm U270 (Paris)
Résultats de l’enquête RETARD : facteurs associés au retard d’accès aux soins, Marcel Calvez,
Laboratoire de sociologie et d’anthropologie, Université Rennes 2
1ère Table ronde : État des lieux de l’accès tardif aux soins
Quelle prise en charge ?
Prise en charge tardive : traitements et suivi médical recommandés, Sophie Matheron,
Hôpital Bichat – Claude Bernard (Paris)
Interactions médicamenteuses entre médicaments du VIH et des infections opportunistes,
Bruno Lacarelle, Fédération de Pharmacologie, Hôpital La Timone (Marseille)
Les syndromes de reconstitution immunitaire (IRIS), Olivier Lortholary, Hôpital Necker-Enfants
malades et Institut Pasteur (Paris)
Accompagnement et prise en charge globale, Olivier Bouchaud, Hôpital Avicenne (Bobigny)
2ème Table ronde : Prise en charge globale en situation de prise en charge tardive
Recherche
3ème Table ronde : Prise en charge tardive et essais cliniques
Conclusion
Dominique Blanc, AIDES, TRT-5
p. 3
p. 4
p. 5
p. 7
p. 10
p. 15
p. 17
p. 23
p. 25
p. 27
p. 33
p. 37

Ouverture
Fabrice Pilorgé, Act Up-Paris, TRT-5
Selon l’Institut de Veille sanitaire (InVS), en 2003, plus de 50 % des nouveaux
diagnostics de Sida étaient posés chez des personnes ignorant leur séropositivité.
Ce retard dans le recours aux soins pose des problèmes tant au niveau de la santé
publique qu’au niveau de la santé individuelle des malades concernés. Il amène à
s’interroger sur les politiques de dépistage et de prévention de la transmission du
VIH, ainsi que sur les stratégies cliniques de prise en charge de ces personnes.
Malgré l’amélioration des traitements et de la prise en charge médicale, une personne
arrivant tardivement aux soins présente un risque de mortalité 16 fois plus élevé
dans les 6 premiers mois qu’une personne prise en charge précocément. Ce constat
est inacceptable.
Cette journée n’éludera pas les questions politiques sous-jacentes à la prise en
charge tardive, mais le sujet sera abordé, en premier lieu, sous l’angle de la prise en
charge thérapeutique et de la recherche, puisque ce sont les domaines de travail
spécifiques du TRT-5.
Je tiens également à dire que nous regrettons d’être aujourd’hui contraints de
défendre avec des données scientifiques des principes qu’il était autrefois possible
de faire valoir en recourant au simple bon sens ou aux droits de l’homme. Nous
espérons que cette journée contribuera à fournir à tous des outils solides pour
défendre les positions politiques nécessaires. ❑
Prise en charge tardive = Perte de chance
3

État des lieux
Modération : Dominique Blanc (AIDES, TRT-5, Marseille)
et Marianne L’Hénaff (Arcat, TRT-5, Paris)
Les risques à court et long termes d’une prise en charge
tardive de l’infection par le VIH
Patrice Massip, Centre Hospitalier de Purpan (Toulouse)
Tous les jours, les praticiens accueillent dans leurs services
des patients qui auraient dû arriver plus tôt et qui vont plus
mal, du fait d’un retard dans le recours aux soins.
Aujourd’hui, la prise en charge de l’infection par le VIH
comprend un suivi biologique, mais aussi et toujours un suivi
clinique. Ce suivi clinique suppose de bâtir, avec le temps,
une relation de confiance avec le patient. En outre, on a
appris avec la prise en charge de l’infection par le VIH que
le couple médecin-malade ne suffisait pas : la prise en charge
est de plus en plus pluridisciplinaire. Elle doit permettre au
patient d’exprimer ses besoins médicaux ou non : besoins
nutritionnels, soutien social, soutien psychologique, éducation
thérapeutique. Ainsi, différents médecins, des acteurs
du social, des associations, des réseaux éventuellement,
interviennent autour du patient.
Lorsqu’un patient arrive dans nos services avec une maladie
opportuniste, et qu’il découvre dans le même temps
sa séropositivité, la situation est difficile, bien sûr sur un plan
médical, mais aussi sur un plan personnel. Dans ce cadre,
l’évolution de la maladie ne sera souvent pas aussi favorable
que pour une personne ayant bénéficié d’une prise en
charge précoce.
Qu’est-ce qu’une prise en charge tardive ?
Vers 1998, on avait encore l’espoir de pouvoir éradiquer le
VIH en traitant les patients précocément dans le cours de
la maladie. Or on s’est rendu compte que les choses ne se
passaient pas comme cela : le virus n’a pas été éradiqué et,
certaines personnes, mises rapidement sous traitement,
sont devenues plus malades avec le traitement qu’elles ne
l’étaient auparavant. Aujourd’hui, en l’absence de traitement
permettant d’éradiquer le virus et compte tenu des
effets secondaires parfois sévères des antirétroviraux, on est
obligé d’attendre le « bon moment » pour traiter un patient.
Qu’est-ce que le « bon moment » ? Sans doute le connaîton
mieux aujourd’hui, après avoir traité trop tôt, ou trop tard
par le passé, et en tenant compte des progrès thérapeutiques.
Cependant, il n’y a pas de réponse applicable à tous
4
Arriver tardivement aux soins constitue pour le patient une « perte de chance ».
Ce dernier s’expose à un risque accru de mortalité et à divers types de complications.
les patients de manière uniforme. Il est clair pour tous les
experts qu’à moins de 350 CD4, il faut commencer à songer
à un traitement. À moins de 200 CD4, c’est sans doute
déjà trop tard. Toutefois, ces considérations doivent toujours
tenir compte de l’état dans lequel se trouve le patient : face
à un patient symptomatique à moins de 500 CD4, on va
éventuellement envisager un traitement.
Les risques pour le patient
Certains patients arrivent trop tardivement à l’hôpital, avec
des infections dont ils ne se remettront parfois pas malgré
la réanimation. Ils vont se heurter à des complications de
leurs infections opportunistes. Il va d’abord falloir traiter les
multiples infections, avant de s’attaquer à la cause : le VIH.
Les conséquences sont les suivantes : selon les données
(données 1997-1999 et 2000-2002) de l’Institut de Veille Sanitaire
(InVS), 9 % des patients pris en charge tardivement sont
aujourd’hui décédés versus 1 % des patients pris en charge
précocément. Le risque relatif de mortalité au cours des 6
premiers mois de soins est augmenté (6 fois plus élevé) en
cas de prise en charge tardive, et il reste élevé au-delà de cette
période (multiplié par 4) : cela signifie donc qu’il y a véritablement
une « perte de chance » pour les personnes
arrivant tardivement aux soins.
Ce risque va se traduire par l’apparition de complications
infectieuses classiques – pneumocystose, cryptococcose,
mycobactériose – mais également par celle de complications
néoplasiques telles que les lymphomes (qui sont une cause
importante de décès). Manifestement, le système immunitaire
des patients séropositifs est trop stimulé et on
observe une survenue augmentée de lymphomes, surtout
en l’absence de traitement. Une étude réalisée dans le cadre
du GECSA (Fabrice Bonnet et Col. GECSA – CID 2006-42)
a montré que le risque de décès par lymphome diminue dès
que le patient a pu recevoir six mois de trithérapie. Une
autre étude, réalisée dans le cadre de la cohorte Euro Sida
montre que l’incidence des maladies définissant le Sida
avant l’arrivée des HAART est de 30,7 par patient-année,

contre 2,5 par patient-année avec les traitements (Mocroft
A, Euro Sida Study, Lancet 2000;356).
Dans l’étude Mortalité 2000, réalisée par l’équipe française
de Charlotte Lewden, qui a concerné la plupart des centres
français et près de 960 patients décédés, 47 % des personnes
sont décédées du Sida, dont 19 % sans avoir reçu
aucun traitement antirétroviral (Charlotte Lewden and the
Mortality 2000 Study Group. International Journal of
Epidemiology 2005-34). Ce phénomène n’est pas strictement
français : une étude réalisée à Londres a aboutit aux
mêmes chiffres. Les deux études signalent bien évidemment
l’aspect négatif du retard de recours aux soins mais
également, souvent, l’impact des difficultés économiques et
sociales pour le patient.
Il arrive aussi que le patient, après s’être remis de son infection
opportuniste et après instauration d’une trithérapie,
développe un syndrome de reconstitution immune presque
aussi dramatique que la maladie opportuniste initiale (voir
à ce sujet la présentation d’Olivier Lortholary, page 23).
Enquête VESPA
Un des objectifs de l’enquête VESPA était d’estimer la proportion
de dépistages VIH tardifs, d’identifier les caractéristiques
socio-démographiques des patients dépistés tardivement et de
décrire les circonstances de ce dépistage. Il s’agit d’une enquête
transversale incluant des patients qui connaissaient leur séropositivité
depuis au moins 6 mois, âgés de 18 ans ou plus, de
nationalité française ou résidant en France depuis au moins six
mois lorsqu’ils étaient étrangers. Le recrutement s’est fait de
façon aléatoire, dans les consultations externes de 102
services hospitaliers tirés au sort. Entre décembre 2002 et
octobre 2003, 4963 sujets étaient éligibles. On a défini le
dépistage tardif pour des personnes arrivant avec des symptômes
classant Sida ou avec un taux de CD4

Inversement :
• Les gens qui ont plus de 20 partenaires au cours de leur vie
courent moins de risque que ceux qui en ont eu moins de 5.
• Les RMIstes avant le diagnostic courent moins de risque
que les non-RMIstes.
Enquête FHDH (Base de données hospitalière
française sur l’infection à VIH)
L’objectif de cette étude était de décrire les patients pris en
charge à un stade avancé parmi les nouveaux entrants dans
la base de données hospitalière française sur l’infection à VIH
(FHDH), d’étudier les facteurs démographiques associés à cette
prise en charge tardive et d’observer la mise au traitement et
la survie de ces patients. Cette base de données recueille des
données cliniques, biologiques et thérapeutiques de patients
séropositifs, au moyen du logiciel DMI2 (1). La population étudiée
était faite de patients inclus dans la base entre janvier 1997
et décembre 2002 et qui avaient au moins une mesure du
taux de CD4 dans les 60 jours suivant leur entrée dans la
base. La définition retenue de la prise en charge en « stade
avancé » est la même que dans l’étude précédente : il s’agit
de personnes présentant une pathologie classante Sida ou
un taux de CD4 inférieur à 200/mm 3.
Facteurs associés à une Prise en Charge Tardive (PCT)
22 292 patients ont été inclus dans la base pendant ces 6
ans, dont un tiers en stade avancé. Les hommes, migrants
et non migrants, courent plus de risques d’être pris en charge
tardivement que les femmes, qu’elles soient migrantes ou
non. Le risque augmente également avec l’âge : il est supérieur
à 3 pour les plus de 60 ans. Tous les groupes de transmission
(1) DMI2 : logiciel de traitement des données dans la base hospitalière
FHDH. Migration vers un DMI3 prévue en 2007.
Questions à Murielle Mary-Krause
Un représentant de la Haute Autorité de Santé : Cette question
s’adresse à Patrice Massip. Les risques de la PCT qui ont
été énoncés sont une sur-mortalité importante et durable.
Mais dispose-t-on de données, en dehors de cette surmortalité,
sur l’évolution de la maladie chez les patients
pris en charge tardivement qui ne meurent pas ? Ceux qui
échappent à cette sur-mortalité peuvent-ils croire qu’ils ont
gagné des années de vie sans les contraintes du traitement ?
A-t-on des données qui permettraient d’annuler l’idée d’un
bénéfice potentiel de « traitement économisé » pour les personnes
qui feraient consciemment ce calcul ?
Patrice Massip : Je ne me rappelle pas qu’il existe ce type de données.
D’après mon expérience, il y a un cap critique, de 2 ans,
au-delà duquel depuis 1996 les malades pris en charge tardivement
rejoignent à peu près les autres ; leur risque est divisé
par 6. Mais entre temps, 20 % sont morts. Ce seul argument
devrait suffire à dissuader de penser en termes d’économie
de traitement. Il faut sans doute 4 ans pour retrouver un état tout
à fait comparable à celui des patients pris en charge à temps.
6
ont un risque plus élevé de prise en charge tardive que les
homosexuels. On compte également davantage de risques
dans les Départements français d’Amérique (DFA) et à la
Réunion qu’en France métropolitaine, hors Paris. Le pourcentage
d’un tiers de personnes prises en charge tardivement
est stable sur la période d’étude. Enfin, les personnes qui
connaissent leur séropositivité depuis moins d’un an ont un
risque supérieur d’être pris en charge tardivement.
Les personnes prises en charge tardivement sont plus rapidement
mises sous traitement antirétroviral que les autres :
environ 91 % reçoivent une combinaison d’antirétroviraux
à 6 mois, contre 63 % pour les autres. Malgré cette mise sous
traitement rapide, les personnes prises en charge tardivement
ont un sur-risque de mortalité : ils courent 12 fois
plus de risques de mourir dans les 6 premiers mois après
la prise en charge hospitalière. Ensuite, ce sur-risque diminue,
mais il reste supérieur à 1 pendant 4 ans.
Conclusion
La fréquence des prises en charge tardives demeure élevée et
reste associée à un surcroît de décès, particulièrement au
cours des 6 premiers mois. Aucun progrès n’a été constaté sur
les 6 années de l’étude. Les patients entrant à un stade avancé
de la maladie sont plus souvent des hommes, plus souvent
âgés et plus souvent originaires d’Afrique subsaharienne.
L’accès aux soins devrait donc être favorisé en renforçant
l’incitation au dépistage du VIH parmi ces patients.
Il est nécessaire de développer des politiques de prévention
essentiellement axées sur les personnes de plus de 50 ans,
sur la population hétérosexuelle et sur les migrants. Il faut
également accentuer les politiques de dépistage. Les traitements
et la prise en charge des patients arrivant à un stade
avancé doivent être améliorés : celle-ci pourrait être mieux
adaptée si on proposait aux personnes prise en charge tardivement
un accompagnement et un suivi spécifiques. ❑
Murielle Mary-Krause : Nous n’avons pas fait nous-mêmes
l’étude du devenir de ces patients, mais des études ont montré
qu’une prise en charge tardive augmentait non seulement
le risque de sur-mortalité, mais aussi celui de présenter des
maladies opportunistes. Faire le pari d’une économie de traitement,
c’est prendre le risque de contracter des pathologies
définissant le Sida, donc d’amoindrir ses chances de survie. C’est
vraiment un mauvais calcul ! Ma conviction est donc que les
patients doivent être dépistés précocement et pris en charge
le plus tôt possible – car dépister seulement ne sert à rien. Il
faut ensuite être en mesure d’assurer le suivi des personnes,
une fois qu’on les a dépistées, sinon, ça ne sert à rien.
Dominique Blanc : On retiendra l’idée d’une piste de recherche :
l’étude des séquelles des personnes qui ont été prises en
charge tardivement.
Franck Barbier, AIDES, TRT-5 : Juste un mot sur l’idée d’une économie
de traitement : on peut penser que des personnes qui
commencent un traitement avec des CD4 très bas auront peu

d’opportunités de faire plus tard des arrêts de traitements,
contrairement à celles qui auront été traitées plus tôt. Ce n’est
donc qu’à très long terme qu’on pourra juger s’il y a une économie,
ou pas, d’exposition aux traitements antirétroviraux.
Bernard, Actif Santé : Comment définissez-vous les migrants
dans vos études ?
Murielle Mary-Krause : Dans le DMI2, la notion d’origine géographique
n’existe pas. Nous n’avons qu’une variable qui
s’appelle « voyage à l’étranger de plus de 6 mois depuis
1978 ». On s’est toutefois aperçu, avec l’étude VESPA, que
les techniciens d’études cliniques s’en servaient pour indiquer
l’origine géographique des personnes. La prise en
charge tardive est communément associée aux migrants.
Certes, ceux-ci sont concernés, mais ils ne sont pas les
seuls : les plus à risque sont les populations âgées et les hétérosexuels.
Il existe aussi une différence entre hommes et
femmes, les premiers étant pris en charge plus tardivement
que les secondes. C’est dû au fait qu’on propose aux
femmes un dépistage de séropositivité – qu’elles acceptent
ou non – au moment de leur grossesse, alors que les
hommes sont plus difficiles à capter. Ainsi, si les femmes
migrantes sont plus à risque que les femmes non migrantes,
pour des causes diverses – accès tardif à l’hôpital, problèmes
de langue… – les hommes dans leur ensemble sont
pris en charge plus tardivement que les femmes, migrantes
ou pas : il existe un problème d’accès aux soins des hommes
en général. C’est encore pire chez les migrants, mais c’est
vrai en général !
Maxime Journiac : Vous avez évoqué dans votre conclusion
les immunostimulants : faites-vous référence à l’IL2
(interleukine-2) ? Quelle pourrait être plus tard la place de
l’IL2 dans cette population ?
RETARD est une abréviation de « recours tardif aux soins ».
Cette recherche a été menée dans le cadre des programmes
de l’Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les hépatites
virales (ANRS). Qu’entend-on par « l’accès tardif aux
soins » ? La définition clinique de l’accès tardif aux soins peut
sembler simple, quoi qu’il existe des divergences sur le
taux de CD4 pour le définir. Mais pour le sociologue, ces
Murielle Mary-Krause : Il existe des études sur l’IL2 aujourd’hui.
Dans le DMI2, une personne réalise actuellement sa
thèse sur l’impact de l’IL2. Elle cherche notamment à voir
si la reconstitution immunitaire sous traitement et avec de
l’IL2 est la même que celle qu’on voit sous traitement par
antirétroviraux en combinaison hautement active sans rajout
d’IL2. Je ne peux donc pas vous répondre complètement
aujourd’hui, même si les études commencent à montrer
que l’IL2 permet d’obtenir des résultats intéressants. L’IL2
semble être une piste pour permettre de remonter rapidement
le taux de CD4 des personnes qui arrivent avec des taux
très bas, afin d’éviter les infections opportunistes.
Je veux ajouter que je suis très attachée à la question des plus
de 50 ans. A cet âge, on n’a pas la même reconstitution
immunitaire que plus jeune. Donc si ces personnes arrivent
tardivement à l’hôpital, c’est encore pire que pour les jeunes.
Il est donc important de viser cette population et de faire en
sorte qu’elles viennent à temps à l’hôpital. ❑
Évolution du risque relatif de décès associé à la prise en
charge tardive à distance de la première visite enregistrée
Ajustement sur l’âge, le sexe, le groupe de transmission, la région, l’origine d’Afrique
subsaharienne et la durée du diagnostic connu.
Résultats de l’enquête RETARD : facteurs associés au
retard d’accès aux soins
Marcel Calvez, Laboratoire de sociologie et d’anthropologie, Université Rennes 2
Il existe très peu de données sur les caractéristiques sociales des personnes qui arrivent
tardivement aux soins. Dans le cadre de l’enquête RETARD, l’équipe de M. Calvez s’est
attachée à questionner des patients pris en charge tardivement sur leur rapport aux soins, leur
entourage relationnel et leur niveau socioéconomique. Il en ressort des trajectoires diverses,
voire opposées, qui obligent à renoncer à un modèle unique de l’accès tardif aux soins.
critères cliniques ne suffisent pas, car ce ne sont pas ceux
à partir desquels les patients se déterminent. Comme pour
d’autres maladies – le cancer, par exemple – les patients n’ont
souvent pas conscience d’être en retard. D’où la nécessité
de combiner l’approche clinique – qui définit le retard – et
le point de vue du patient, qui est déterminant si l’on veut
mener des actions pour réduire ce retard.
7

Critères d’inclusion dans l’enquête
Ces critères sont :
• une première prise en charge hospitalière entre le premier
octobre 1997 et le premier octobre 2003 ;
• un taux de CD4 inférieur à 350/mm 3 au moment de la
première prise en charge (chiffre différent de la plupart des
enquêtes qui admettent 200 CD4 comme critère). Ce chiffre
a été choisi, parce que des cliniciens considéraient qu’en dessous
de ce taux, l’efficacité des thérapies utilisées était
moindre.
Beaucoup de patients n’ont pas su dire quel était leur taux
de CD4 au début de leur prise en charge. Nous ne sommes
pas en mesure de comparer nos résultats à ceux de l’étude
VESPA. Il s’agit d’une population essentiellement issue
d’hôpitaux d’Ile-de-France et d’un hôpital de province, choisie
sur proposition du médecin (en fonction de l’aptitude
supposée à répondre). Il faut donc considérer que cette
enquête est moins représentative qu’illustrative des tendances
actuelles.
Protocole d’enquête
Le protocole, assez lourd, repose sur un gros questionnaire
de 260 questions en face à face. Sa spécificité est
l’importance accordée au réseau relationnel, car l’hypothèse
de travail de cette enquête était que, pour agir contre
le retard au soin, il fallait comprendre dans quel contexte se
trouvent les individus.
Population d’enquête :
• 267 personnes, 43 % de femmes et 57 % d’hommes.
• 64 % d’étrangers ( dont 85 % nés en Afrique subsaharienne).
21 % des hommes et 44 % des femmes ne savent pas ou
n’envisagent pas comment ils ont été contaminés. 38 %
des hommes ont été contaminés lors de relations sexuelles
avec d’autres hommes. Lorsque les personnes sont contaminées
par voie sanguine, elles ont pu mettre en cause
des pratiques médicales dans leur pays d’origine.
Découverte de la séropositivité
53,6 % ont découvert leur séropositivité lors d’un test de
dépistage effecué suite à des symptômes. Un tiers des
femmes l’a découverte au cours d’un examen de grossesse.
Pour les personnes d’Afrique subsaharienne, 21 % ont
été dépistées dans leur pays, 24 % moins d’un an après
leur arrivée en France et 22 % plus de cinq ans après leur
arrivée en France.
Les lieux de dépistage pour cette population
en accès tardif
Il y a un effet de biais du fait de la population étudiée et du
lieu de l’enquête. On note toutefois que le CDAG n’est pas un
lieu de dépistage pour ces personnes : 52 % ont été dépistés
à l’hôpital, 5 % de dépistages au CDAG. Les hommes nés en
France ont aussi recours aux laboratoires de ville.
8
Deux groupes extrêmes apparaissent
• Des femmes de moins de 35 ans, originaires d’Afrique
subsaharienne, faiblement diplômées, en situation précaire
et récemment arrivées en France. Ce groupe représente le
quart de la population de l’enquête et la moitié des femmes.
• Des hommes, nés en France, plus âgés (35 ans et au delà),
majoritairement homosexuels, bien insérés socialement et
économiquement. Ce groupe représente également un
quart de la population de l’enquête et 40 % des hommes.
On constate une grande précarité des conditions de vie
chez les personnes nées en Afrique subsaharienne :
• 61 % ne vivent pas dans leur propre logement mais chez
d’autres (une majorité de femmes) ;
• 70 % des femmes et 50% des hommes ne sont pas en activité
professionnelle au moment de l’enquête ;
• 30 % vivent en dessous du seuil de la pauvreté (des
femmes majoritairement).
S’ajoutent à la précarité un isolement social et relationnel,
une absence de communication sur la séropositivité – à la
fois avec leur partenaire sexuel et dans leur entourage – et
une amplification des peurs relatives au Sida.
Chez les hommes nés en France
94 % vivent dans leur propre logement, on note une bonne
insertion professionnelle, des réseaux relationnels importants
(famille, amis), pour 2/3 d’entre eux. Ils ont une appréhension
raisonnable des risques de transmission et peuvent parler
de leur séropositivité à leur entourage.
Qu’est ce qu’un accès tardif aux soins ?
Deux constats :
1. Des personnes accédant à l’hôpital à un stade
clinique avancé : faible taux de CD4 ou pathologies
indicatrices d’un Sida.
2. Comme pour d’autres maladies ce sont des
personnes qui n’ont pas le plus souvent « conscience »
d’être en accès tardif.
Deux nécessités :
1. Considérer l’accès tardif à partir de données
cliniques.
2. Prendre en compte le point de vue du patient et ses
modalités d’accès aux soins.
Conclusion
L’accès tardif aux soins renvoie donc à des trajectoires très
différentes qui, selon nous, vont de pair avec des conceptions
différentes de la maladie. Une première population
perçoit le Sida comme un stigmate – on retrouve chez cette
population des représentations qui prévalaient dans les
premiers temps du Sida en France – et dénote une absence
de réseau social de soutien. La seconde est dans une vision
de chronicisation de la séropositivité, avec en même temps

une croyance dans l’efficacité des trithérapies ; quand les
personnes se savent séropositives, elles adhèrent au traitement.
Entre ces deux pôles, plusieurs éléments sont déterminants
pour qualifier divers accès tardifs : la migration, le manque
d’autonomie socio-économique, la force ou la faiblesse de
l’entourage relationnel et le regard que les personnes portent
sur elles-mêmes. En outre, cette enquête a mis en lumière
Questions à Marcel Calvez
Question de la salle : Avez-vous des données sur le nombre
de personnes qui ont été dans une démarche volontaire
de dépistage ? Prenez-vous en compte, au-delà du seul
réseau relationnel des personnes, les perceptions qu’elles
ont des associations et des institutions ?
Marcel Calvez : Le recours au CDAG est très faible parmi la
population de notre enquête. Il existe parmi la population
de l’enquête un nombre très restreint d’hommes surdiplômés
qui se sont fait dépister dans leur pays, qui viennent
ensuite en France et entrent dans le dispositif d’accès aux
soins. Une majorité de femmes se fait dépister dans le
cadre des examens de grossesse.
La question du rapport aux associations a été posée dans
le cadre de l’étude, puisqu’on étudiait le réseau relationnel. C’est
naturellement parmi la population la plus socialement insérée
que la participation associative est la plus importante.
Maxime Journiac : Vous dites que le CDAG dépiste très peu de
séropositivité. Mais j’imagine que vous faites référence à la population
de votre étude. On sait qu’une majorité des dépistages
s’effectue en laboratoires privés et que le pourcentage de
dépistages positifs est plus important en CDAG qu’ailleurs. Peutêtre
cette population a-t-elle des spécificités et n’est-elle pas
en confiance vis-à-vis des CDAG. Je tenais à préciser ce point.
Marcel Calvez : Tout à fait. Il s’agit bien de cette population
spécifique, qui accède tardivement au dépistage et aux
soins, à partir de lieux institutionnels. Il y a donc matière à
réfléchir à l’accès au dépistage de ces personnes.
Dominique Blanc : Pour se rendre dans un CDAG, ne faut-il pas
déjà se sentir concerné, imaginer qu’on peut être à risque ?
Marcel Calvez : Oui, c’est un biais de l’enquête, qui étudie une
population spécifique. Certaines de ces personnes accèdent
aux soins par des biais institutionnels (hôpital, examen de
grossesse). On est face à des personnes qui ne sont pas en capacité
d’évaluer de façon pertinente les risques qu’elles encourent.
Michel Jeannot, volontaire à AIDES : Ce que vous dites sur
les CDAG est très juste. Dans le 91, notre CDAG a choisi de
se déplacer vers les gens, car les gens ne venaient pas vers
nous. Nous allons dans les gares et rencontrons des populations
d’Afrique subsaharienne.
Denis Mechali, Hôpital de Saint-Denis : L’hôpital de Saint-
Denis compte à la fois un service de soins et un CIDAG
un phénomène spécifique : pour une part de cette population
en accès tardif, la religion est un recours.
NB : Les données de l’enquête RETARD sur les personnes
originaires d'Afrique subsaharienne en accès tardif sont
résumées dans le BEH n°31-2006 (25 juillet 2006). ❑
hospitalier. Une thèse a montré que, sur ces deux ou trois
dernières années, 40 % des 2000 tests annuels étaient
effectués par des migrants. Cela indique que les choses
évoluent : il existe des migrants et migrantes qui font la
démarche spontanée de se faire dépister. Le taux de séropositivité
est de 2 % dans mon hôpital, soit de deux fois le
taux de l’Ile-de-France. En revanche, 90% des séropositivités
dépistées annuellement concernent des migrants.
Marcel Calvez : Je précise à nouveau que l’enquête RETARD
porte sur des personnes en accès tardif. Cela génère donc
des biais quant au lieu de dépistage.
Christine Barbier, médecin de santé publique à la DRASS Ilede-France
: Vous dites que les femmes se font dépister plus
précocement que les hommes, parce qu’elles bénéficient d’un
test au moment de la grossesse. Mais vous dites que seules
30 % des femmes de votre enquête se font dépister au
moment de la grossesse. Qu’en est-il des autres ?
Vous évoquez le délai d’accès au dépistage. A-t-on des données
sur ce qui se passe entre le moment du dépistage et celui de
l’accès aux soins ? Ce n’est pas tout, en effet, de dépister,
encore faut-il que les personnes puissent être suivies.
Marcel Calvez : De mémoire, 95 % de la population étudiée
a un recours aux soins moins de trois mois après le dépistage.
Cela signifie que le problème majeur est un problème de
retard au dépistage. Quant aux femmes, celles qui ne sont
pas dépistées tardivement au moment de la grossesse le sont
dans une autre circonstance (apparition de symptômes…).
De la salle : Il paraît normal que seuls 5 % des dépistages
effectués par la population de votre enquête se fassent en
CDAG, puisqu’il s’agit d’une arrivée tardive aux soins, au
moment de la découverte de symptômes. Mais sait-on
pourquoi le dépistage est-il si tardif ? Avez-vous des données
sur le recours des personnes au dispositif de soins avant le
dépistage ? Les personnes vont-elles davantage aux urgences
que chez un médecin de famille ? Eclairer ce point vous
permettrait d’étayer davantage votre recommandation de
développer le dépistage à l’hôpital.
Marcel Calvez : Nous n’avons pas posé la question du
recours aux urgences. C’était manifestement une erreur.
En ce qui concerne le recours aux médecins, on constate un
moindre suivi des hommes. Certains médecins ont par
ailleurs fait des propositions de dépistage à leurs patients,
qui n’y ont pas répondu. ❑
9

Table ronde : État des lieux
Modération : Dominique Blanc (AIDES, TRT-5, Marseille)
et Marianne L’Hénaff (Arcat, TRT-5, Paris)
État des lieux : débat sur l’accès tardif aux soins
Participants :
• Marcel Calvez, Laboratoire de sociologie et d’anthropologie, Université
Rennes 2 (Rennes)
• Murielle Mary-Krause, Inserm U270 (Paris)
• Patrice Massip, Centre Hospitalier de Purpan (Toulouse)
• Daniel Enrique Casalino, urgentiste et consultant dans le service de
maladies infectieuses à l’hôpital Bicêtre (Paris)
• Didier Maille, responsable du service social du Comede (Paris)
• Pascal Chevit, responsable du bureau Sida de la DGS (Paris)
Marianne L’Hénaff : Je propose aux intervenants de commencer
par exprimer leur point de vue sur les présentations faites.
Murielle Mary-Krause : On a beaucoup parlé des migrants,
ce qui fait penser aux personnes d’Afrique subsaharienne;
cependant, des migrants arrivent de l’Est aujourd’hui et cela va
nous poser de nouveaux problèmes, de langue notamment...
Les toxicomanes d’Europe de l’Est ne vont peut-être pas
s’intégrer facilement dans nos programmes de substitution.
Par ailleurs, on ne parle pas assez des hétérosexuels dans
le débat. Ils ne se considèrent pas suffisamment à risque.
Pascal Chevit, responsable du bureau Sida de la DGS : Ce qui
s’est dit confirme ce qui nous a conduit à faire du dépistage
plus précoce l’une des priorités explicite du plan national
2005-2008 de lutte contre le Sida et les IST. C’est l’occasion de
dire que nous nous situons dans un effort de rapprochement
et peut-être un jour d’intégration des dispositifs de dépistage
du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles.
La situation épidémiologique et sociologique actuelle ne
ressemble plus beaucoup à ce qu’elle était il y a quelques
années. Cela suppose de la part de tous les acteurs de lutte
contre le Sida une adaptation radicale, peut-être même une
révolution intellectuelle. Ce n’est jamais facile, mais c’est
absolument indispensable.
Patrice Massip : Une fois de plus, le VIH sert de révélateur
à d’autres dysfonctionnements : les personnes concernées
ne sont pas seulement en difficulté du fait du VIH, mais aussi
du fait d’autres facteurs qui doivent être considérés.
Enrique Casalino, urgentiste et consultant dans le service de
maladies infectieuses à l’hôpital Bicêtre : Je me suis souvent
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demandé ce qui faisait venir une personne aux urgences,
même si elle doit attendre des heures ... En matière d’accès aux
soins, il y a les freins liés à la personne, comme le problème
de la connaissance de ses propres droits, et celui lié à notre
capacité à accueillir les patients à l’hôpital. J’ai été très sensible
aux propos du Patrice Massip sur la nécessité d’avoir des
équipes pluridisciplinaires autour du patient séropositif. Je
pense que la réussite du dispositif implique d’aller au-delà
des murs de l’hôpital. La répétition des propositions de
dépistage, la persévérance, la multiplication des intervenants
et des approches en réseau et la capacité à travailler
avec les médecins de ville et les associations, permettront
d’améliorer l’accès au dépistage. J’ai fait de la réanimation et
parmi les personnes qui arrivaient dans ce service, beaucoup
ne connaissaient pas leur séropositivité. Mais d’autres la
connaissaient et n’avaient pourtant jamais voulu se faire
soigner. Cela montre bien qu’il ne suffit pas de connaître sa séropositivité
: il faut que le dispositif soit suffisamment attractif,
que les personnes se fidélisent et se sentent en confiance
avec le système de soins.
Didier Maille, responsable du service social du Comede : Le
Comede est un centre de promotion de la santé des exilés
et des étrangers. Il fournit des soins en région parisienne
(médecine générale et psychothérapie) et c’est un centre de
ressources sur les questions de santé pour les étrangers. La
problématique des étrangers va sans doute beaucoup revenir
dans ce débat, compte tenu de la proportion importante
d’étrangers en dépistage tardif et parce qu’on sait bien que
le fait d’être étranger est souvent un facteur de vulnérabilité.
L’actualité du droit des étrangers est à l’ordre du jour. Il y a les
questions du droit au séjour et celles du droit à l’assurance
maladie, sur lesquelles il y a beaucoup à dire.

Dominique Blanc : Avant d’entamer le débat avec la salle,
je souhaite souligner qu’un ensemble de contradictions
sont apparues. D’un côté, par exemple, la précarité sociale
augmenterait la difficulté d’accès au dépistage, mais de
l’autre, être RMIste serait protecteur, de même qu’avoir de
multiples partenaires, des conditions considérées souvent
comme des facteurs de vulnérabilité.
Je trouve par ailleurs qu’on n’a pas bien fait la part entre le
dépistage tardif et le recours tardif aux soins. J’ai été interpellée
par le fait que les toxicomanes présentent un risque
supplémentaire de dépistage tardif, alors que ce sont des
personnes très au fait des modes de transmission et des
modalités de dépistage. Est-ce qu’il ne s’agit pas plutôt
d’un recours tardif aux soins, lié aux immenses difficultés
qu’elles rencontrent dans leur prise en charge ?
En outre, une enquête souligne que les femmes seraient
moins vulnérables que les hommes, et une autre les fait
apparaître dans l’un des deux groupes cités comme très vulnérables.
Essayons de clarifier ces éléments en apparence
paradoxaux et de dégager des pistes de réflexion et d’action.
Murielle Mary-Krause : Les RMIstes se voient proposer systématiquement
un check-up complet (comme tout citoyen),
qui comporte entre autre le dépistage de la séropositivité et
ils l’utilisent. Donc, ce n’est pas le fait d’être précaire qui les
protège, mais la possibilité d’accepter ce check-up.
Marcel Calvez : Je précise que dans l’enquête RETARD, une
moitié des personnes dispose de revenus professionnels,
20 % ont des revenus sociaux de transfert (AAH, RMI, indemnités
de chômage) et 20 % n’ont aucun revenu.
Claude Robin, médecin inspecteur de santé publique en
Bourgogne : Monsieur Calvez, je n’ai pas bien compris dans
quel sens les facteurs que vous mettez en avant font varier
le recours tardif au dépistage tardif. En effet, j’ai l’impression
que, lorsqu’on a un mauvais entourage relationnel et
qu’on est africain, on arrive tardivement aux soins, mais
qu’il en est de même quand on a un très bon entourage
relationnel et qu’on est un homosexuel français.
Marcel Calvez : Je pense que votre formulation n’est pas
exacte : vous établissez là une relation de causalité que
je n’établis pas. Nous savons simplement qu’il existe
des trajectoires très différentes de l’accès tardif. Il n’y a pas
un modèle unique de l’accès tardif aux soins, il y en a
plusieurs, dont deux trajectoires extrêmes : l’une se caractérise
par l’intégration socioprofessionnelle, l’autre par
l’absence d’insertion sociale et professionnelle. Il existe
très peu de données sociales sur l’accès tardif aux soins
et cette enquête en apporte.
Il existe plusieurs populations concernées et l’enquête
nous a révélé une population pour laquelle la conception
même de la maladie s’est transformée. C’est l’hypothèse,
à creuser, de la chronicisation de la séropositivité. À l’inverse,
il y a un autre type de population pour laquelle le Sida reste
un stigmate tabou et dévalorisant. Entre ces deux trajectoires
extrêmes, on trouve d’autres situations intermédiaires,
notamment les hommes hétérosexuels métropolitains
et les hommes originaire d’Afrique subsaharienne. Une
politique publique sur le thème de l’accès tardif ne peut
donc pas être monolithique. Il n’y a pas un profil unique du
malade en retard.
Marek Korzec, Sida Info Service, TRT-5 : J’ai entendu que
les traitements étaient toxiques, et qu’ils avaient tué. C’est ce
qu’on disait pour l’AZT. Mais il faut faire attention à ce qu’on
dit. Aujourd’hui, le meilleur ami du séropositif et de son foie
est son traitement. Il n’y a pas de mauvais traitement, plutôt
une mauvaise manière d’utiliser les traitements. J’ai aussi
entendu parler de l’IL2, qui serait une voie de salut pour le séropositif,
mais pour l’heure, on ne sait rien de tout cela.
Patrice Massip : Je me suis peut-être mal exprimé, ou vous
m’avez mal entendu. S’il y a un convaincu de l’efficacité
des médicaments, c’est bien moi ! Je ne mets pas en cause
l’efficacité des médicaments. Des personnes sont aujourd’hui
vivantes grâce à eux. Mais il y a sans doute des traitements
qu’on a mal utilisés. On n’a pas été parfaits. Aujourd’hui,
j’utilise moins le Zérit qu’avant, parce qu’il a trop d’effets
secondaires. De même tout reste à prouver en ce qui
concerne l’IL2 : néanmoins devant la surmortalité de la
prise en charge tardive, il faut tenter des choses. Quel travail
de recherche fait-on pour ces personnes ? L’information
doit être totale, il faut tout dire.
Norbert, volontaire AIDES Mulhouse : Dans l’enquête
« RETARD », est-ce que les personnes connaissent l’existence
du système de soins français ? Il y a peut-être un dysfonctionnement
des CDAG qui n’instaurent pas de suivi après le
dépistage. Est-ce que le véritable problème du dépistage tardif
n’est pas celui de l’accès aux soins des personnes précaires qui
vont à l’hôpital seulement quand quelque chose cloche ?
De la salle : Je suis doctorant à l’IEP de Grenoble. Ma thèse
porte sur les contradictions entre politiques de l’immigration
et politiques de lutte contre le Sida. Un Africain qui
arrive d’Afrique connaît mal les institutions françaises. Il
ne sait pas forcément qu’il n’est pas nécessaire d’avoir des
papiers pour être soigné, ou que la police ne se cache pas
derrière les médecins. À Grenoble, nous avons essayé
d’aller voir les associations communautaires et les CDAG
pour distribuer des affiches d’information.
Les lieux qui prennent en charge les populations précaires
et migrantes souvent parlent peu du Sida.
Les politiques d’immigration ont des conséquences énormes
sur les populations et le non recours aux soins. Une circulaire
vient de paraître sur les conditions d’interpellation
des étrangers dans les lieux publics. Il est écrit qu’ils peuvent
être interpellés jusque dans les hôpitaux. S’ils prennent
connaissance de ce risque d’interpellation, les étrangers
n’iront plus à l’hôpital. Il y a un travail à faire à ce niveau. Je
constate qu’il n’existe aucune relation entre ce que font
respectivement le Ministère de la Santé et le Ministère de
l’Intérieur. Dans les préfectures, il existe un écart important
entre la loi et son application.
Dominique Blanc : Sachez que nous avions invité le Ministère
de l’Intérieur, qui n’a pas souhaité venir. Cela rejoint entièrement
votre remarque.
11

Alain Bruno, médecin inspecteur de santé publique à la
DDASS de Paris : Dans l’enquête RETARD, vous mentionnez
un groupe de personnes récemment arrivées en France.
Il me semble qu’il faudrait les distinguer de celles qui sont
arrivées depuis plus longtemps. Les premières sont concernées
par une problématique spécifique, celle de la prise en
charge de l’immigration récente, alors que les secondes
témoignent d’autres problèmes liés à l’accès aux soins des
étrangers en France. Les distinguer permettrait d’aider à
comprendre ce qu’il faut faire pour améliorer la situation des
uns et des autres.
Enrique Casalino : Vous avez raison, mais la question est de
savoir si ce sont les patients qui doivent s’adapter à notre
système de soins ou si c’est ce système qui doit s’adapter
aux besoins des patients. Jusqu’à présent, on a considéré
qu’il y avait une offre de soins et que les gens devaient
frapper à la bonne porte. Or dans les années à venir, il va
probablement falloir inverser ce concept : c’est le système
qui doit s’adapter à ce que les gens en attendent. Il faut que
les gens puissent se sentir en sécurité dans l’institution sanitaire
et l’ensemble du système de soins (y compris donc avec
les médecins généralistes qui ont un grand rôle à jouer).
Didier Maille : Le statut de l’étranger nouvellement arrivé en
France est très particulier, mais les problèmes rencontrés par
les étrangers ne concernent pas que les nouveaux arrivants. La
politique globale de l’immigration en France est en cause. La
circulaire du 21 février 2006 précédemment évoquée, qui ne
fait que rappeler la Loi, est effrayante quand on la regarde
dans le détail. Elle exprime la doctrine qui prévaut actuellement
en matière de police de l’immigration et qui se donne pour
priorité la lutte contre l’immigration illégale. La même chose
prévaut en matière d’Assurance Maladie : bien que le système
existe en droit, l’accès des étrangers (qui sont des entrants
dans le système) à la protection maladie demeure extrêmement
difficile. Plusieurs organisations de l’Observatoire du
Droit à la Santé des Etrangers (ODSE) viennent de publier
une lettre ouverte au Ministre de la Santé, car nous venons de
découvrir que la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM-
TS) a décidé de refuser l’accès à l’Assurance Maladie à tous les
titulaires d’une autorisation provisoire de séjour (APS), dont
bon nombre sont atteints de pathologies qui leur a permis d’obtenir
cette APS. Le mélange de difficultés politiques et sociales
rend l’accès aux soins très périlleux. Le statut d’étranger ne me
semble pas être en soi un facteur de retard au dépistage, mais
il fait partie des facteurs de vulnérabilité, au même titre que la
pauvreté et la précarité. J’en profite pour dire à Monsieur
Chevit que nous allons avoir besoin de la DGS pour discuter
avec le Ministère de l’Intérieur sur les questions de droit au
séjour et pour intervenir auprès de la CNAM-TS au sujet de cette
nouvelle circulaire. Nous allons tous devoir nous mobiliser, alors
même que s’élabore une réforme de la Loi sur l’immigration,
pour que le droit de séjour pour raison médicale, qui avait
été mis en danger dans les projets de Loi préparatoires, ne soit
pas supprimé.
Marcel Calvez : Je précise que le statut d’étranger est un indicateur,
ce n’est pas un facteur explicatif.
Pour répondre à la question d’Alain Bruno, je signale que
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nous avons demandé aux personnes interrogées, nées en
Afrique subsaharienne, quand elles avaient eu connaissance
de leur séropositivité. Or la date de 2002 apparaît
comme charnière. Avant 2002, on observe que huit
personnes sur dix ont connu leur séropositivité après leur
année d’arrivée en France. Depuis 2002, il apparaît que
deux personnes sur dix connaissaient leur séropositivité
avant leur année d’arrivée en France, six durant l’année
d’arrivée en France et deux après cette année d’arrivée.
Nous n’avons pas les moyens d’expliquer cette différence
et j’aimerais savoir ce qu’il s’est passé en 2002.
Pascal Chevit : Il me semble qu’il n’y a pas à s’étonner du
fait que les personnes arrivant en prise en charge tardive ne
se tournent pas davantage vers les CDAG, précisément
puisqu’il s’agit de personnes dont la séropositivité n’est
pas assumée ou envisagée. De même, pourquoi s’étonner
de la proportion d’homosexuels nés en France dans cette
population diagnostiquée tardivement, alors qu’elle est
inférieure à celle des nouvelles contaminations de personnes
homosexuelles en France ?
Je pense, contrairement à Monsieur Casalino, que notre
système de santé n’a jamais cessé de s’adapter. Les CDAG,
même hospitaliers, sont ainsi souvent installées en ville. De
même, ces CDAG évoluent. Une expérimentation est actuellement
menée avec l’Agence Nationale d’Accueil des Etrangers
et des Migrations (ANAEM créée en 2003, ex OMI), sur
les trois plateformes de la région parisienne : dans le cadre
des visites médicales obligatoires effectuées dans les locaux
de l’ANAEM, on fait en sorte que les étrangers nouvellement
arrivés en France aient l’occasion d’entendre parler du VIH
et des hépatites, ainsi que des possibilités de dépistage
(cela reste bien sûr informatif et non obligatoire). L’expérience
fonctionne bien et nous souhaitons l’étendre. Autre exemple
d’évolution : un nouveau CDAG s’est créé en Isère, venant
s’ajouter à deux autres ; à titre expérimental, les CDAG de l’Isère
ont mis en place une initiative « hors les murs » dans les
stations de ski pour aller à la rencontre des saisonniers,
qui sont une population exposée.
Concernant les relations entre le Ministère de l’Intérieur et
le Ministère de la Santé, il existe des relations de travail entre
nous, mais il est clair que nos missions et préoccupations
respectives ne sont pas strictement identiques. Selon les
moments, les arbitrages se font dans un sens ou dans
l’autre. Cela tient sans doute à la capacité de convaincre
des professionnels concernés des deux côtés, mais aussi aux
rapports sociaux et à la situation politique dans le pays,
qui nous concerne tous, en tant que citoyens.
Pour ce qui est de l’actualité, et de la nouvelle réforme du projet
de Loi sur l’immigration, le Ministère de la Santé n’est
pas étranger au maintien dans la Loi des dispositions relatives
aux étrangers malades et de leurs autorisations de séjour.
Pour autant, nous ne sommes pas à l’abri d’un amendement
parlementaire. En outre, il reste la question préoccupante
des accompagnants d’étrangers malades, pour lesquels un
durcissement n’est malheureusement pas à exclure.
Nous réalisons l’importance des problèmes de précarité
et de pauvreté dans l’accès tardif, et la difficulté d’accéder
particulièrement à la prévention, qui n’est pas une tradition
dans ce pays. Nous sommes, au Ministère de la Santé,

attentifs à faire prévaloir le respect de chaque personne
malade, la nécessité de permettre à chacun, dans une visée
individuelle, fût-il en situation irrégulière, d’accéder au dépistage
et aux soins. Mais c’est aussi une préoccupation de
portée collective : il n’est en effet dans l’intérêt de personne
de dissuader des malades porteurs d’une infection transmissible
d’accéder à la prévention et aux soins.
Il est de notre vocation de susciter des adaptations du
système de soins, même s’il est déjà en constante évolution.
L’un de nos objectifs est de voir dans quelles conditions
l’on pourrait mieux intégrer le dépistage du VIH/Sida,
porté par les CDAG et celui des infections sexuellement
transmissibles, porté par les CIDIST (Centre d’Information
et de Dépistage des Infections Sexuellement Transmissibles,
ex-DAV, dispensaire anti-vénérien). L’adaptation
va aussi passer par la transformation des anciens Centres
d'Information et de Soins de l'Immunodéficience Humaine
(CISIH), essentiellement hospitaliers, en Comités de Coordination
Régionale de la lutte contre l’infection à VIH
(COREVIH). Ces derniers ont pour objectif premier de
faire travailler ensemble la totalité des partenaires qui agissent
dans le champ du VIH : associations (entrée institutionnelle
dans le dispositif suite aux lois de 2002 et 2004), professionnels
de santé hospitaliers ou de ville, partenaires
sociaux, médico-sociaux, etc.
Dominique Blanc : Pendant des années, le test de dépistage
a été l’occasion de renforcer les comportements de prévention.
Il y a de très nombreux lieux et vecteurs qui pourraient
permettre de proposer de la prévention et de l’incitation
au dépistage en plus de l’ANAEM et des CDAG : la médecine
du travail, le « check-up » offert à tous ses assurés
par la Sécurité Sociale, la lettre de l’Assurance Maladie, les
gynécologues, les médecins traitants. Il est important que
des moyens publics soient mis en œuvre pour s’adresser
aux publics susceptibles d’arriver tardivement au dépistage
et aux soins.
Par ailleurs, on a l’impression que les jeunes urgentistes n’ont
plus les réflexes de reconnaissance des maladies opportunistes
et le réflexe VIH, et que les vieux urgentistes négligent
le problème, car ils pensent qu’on voit moins de Sida
qu’avant. Est-ce vrai ?
Attention !
La fréquence des prises en charge tardives demeure
élevée et est associée à un surcroît de décès, particulièrement
important aux cours des six premiers
mois de suivi :
Aucun progrès concernant ces deux aspects n’a été
observé entre 1997 et 2002.
Enrique Casalino : Notre formation médicale est très orientée
vers la prise en charge des pathologies somatiques et pas
sur la prévention. En outre, il y a 10 ans, on voyait 2 à 3 %
des patients avec des infections opportunistes, voire davantage
dans certains centres hospitaliers universitaires (CHU)
de taille importante (jusqu’à 7-8 % des patients !). Les
équipes étaient alors très expérimentées sur ces pathologies.
Aujourd’hui, on a perdu le réflexe et notre problème majeur
est la gestion quotidienne des effets indésirables des patients
sous traitement, qui sont l’essentiel de ce qui arrive aux
urgences en matière de VIH. La formation des jeunes médecins
urgentistes a donc été beaucoup plus axée sur ce
thème et moins sur les infections opportunistes. Le nombre
d’heures de formation étant limité, des choix sont faits.
Patrice Massip : Les urgences ont trop de travail en ce
moment. Ils ne peuvent pas tout faire. Il y a donc des erreurs
de diagnostic. Heureusement, ce sont des problèmes rares,
mais quand cela arrive, c’est lourd.
Fabrice Pilorgé : Dans quel endroit, à l’hôpital, les personnes
sont-elles dépistées tardivement ? Les professionnels ontils
suffisamment le réflexe de leur proposer le dépistage ?
Lorsque le test est positif, la mise en relation avec le service
d’infectiologie se fait-elle bien ?
Le Conseil national du sida (CNS) travaille actuellement à la
rédaction d’un rapport sur le dispositif du dépistage en France.
Mais les rapports du CNS n’ont pas toujours été mis en application.
Qu’est-ce que le Ministère envisage de faire sur le plan
pratique, une fois les recommandations du CNS rendues ?
Maxime Journiac : La Loi Kouchner de 2002 et la Loi de santé
publique de 2004 disent qu’il faut placer le patient au centre
du système de soins. On s’aperçoit, quatre ans après, que ce
n’est toujours pas fait. La réforme des Affections de Longue
Durée (ALD) est catastrophique pour les nouveaux entrants
dans le dispositif.
Les médecins généralistes en France ne posent jamais de
questions aux patients sur leur sexualité. On ne peut donc
pas se reposer sur eux pour faire de la prévention. De
même, personne n’ira jamais parler des résultats de son test
à un médecin du travail !
13

Dominique Blanc : Ce n’est pas ce que j’ai dit : je pense
simplement que ces médecins peuvent fournir de l’information
et faire de l’incitation au dépistage.
Maxime Journiac : Sida Info Service (SIS), où je travaille, est
un gros prescripteur d’orientation vers les CDAG. Je suis ravi
de savoir qu’un CDAG a ouvert en Isère, mais j’ai pu constater
que plusieurs CDAG ont fermé, notamment dans les
Hauts-de-Seine. Par ailleurs, je rappelle que la ligne de réponse
en langue étrangère, qui existait à SIS, n’a pas marché : il n’y
a pas eu de plan de communication, ni de budget affecté.
Enfin, si les migrants sont concernés par la prise en charge tardive,
il ne faut pas oublier les autres : il y a ces hommes et ces
femmes plus âgés qui divorcent, reprennent une activité
sexuelle et sont infectés. Par ailleurs, il faut s’interroger sur
ce qui fait que des homosexuels arrivent tardivement aux
soins, alors que cette communauté est celle qui a été la
plus infectée en France. Tant qu’on n’aura pas compris
quels mécanismes sont à l’œuvre, on ne pourra pas agir.
Concernant les migrants, je ne comprends pas pourquoi il y
a tant de déni dans des pays où l’incidence du VIH est si
énorme et où, pourtant, il n’est pas possible de parler du
VIH. Si on ne résout pas cette question, comment s’adresser
à ces populations ?
Monique Gallet, cadre de santé à l’hôpital Tenon : Monsieur
Casalino, vous avez raison de dire qu’on n’a pas
beaucoup donné sa place au médecin généraliste dans
l’infection à VIH. Je pense qu’on peut parler de sexualité avec
un médecin généraliste. Il est plus facile pour les gens
précaires d’aller aux urgences, et beaucoup de personnes
n’ont toujours pas de médecin traitant. Pourtant il faut
donner sa place à chaque professionnel : il y en a de bons
partout, dans toutes les catégories.
Jean-Louis Millet, Chrétiens et Sida : Ne faudrait-il pas
mettre un coup d’accélérateur sur l’externalisation des
CDAG ? Pourquoi ne pas avoir des camions de dépistage
(comme cela existait pour la tuberculose) : cela me paraît
très important. Certains CDAG sont fermés ou ralentis au
mois d’août : ils devraient aller à la rencontre des gens sur
leur lieu de vacances.
Je m’adresse là davantage à Murielle Mary-Krause et à Marcel
14
Calvez : sait-on si les personnes dépistées tardivement ont
eu des occasions manquées de dépistage ? Avez-vous
étudié ce phénomène ? Si ce n’est pas le cas, il faudrait y songer,
pour savoir si et où il y a des défaillances, et comment
y remédier.
Nordine Frizi, Aides Marseille : Il est très important de pouvoir
accompagner les personnes qui connaissent mal le
système de soins en France, pour qu’elles puissent être
prises en charge correctement, et sans se décourager. Les
recommandations de prévention ne peuvent pas s’adresser
qu’aux personnes séropositives, sinon cela aggrave la
discrimination. Pour les personnes migrantes en France,
les discriminations se surajoutent : on est discriminé quand
on est séropositif, mais on l’est encore plus quand on est
migrant, et plus encore quand on est une femme migrante.
Je crois qu’il y a lieu de s’inquiéter des conséquences à
venir de la réforme de la Loi sur l’immigration, entre autres
sur la prévention.
Je m’étonne que Monsieur Chevit tienne à rappeler que
l’hôpital s’est amélioré depuis deux cents ans. Le contraire
serait dramatique ! Vous n’avez pas répondu aux questions
précises posées par la salle, notamment celle du rôle
d’interface entre la DGS et le ministère de l’intérieur, comment
déjouer les pièges qui nuisent à la prévention….
Pascal Chevit : Nous nous réjouissons que le CNS travaille
sur le thème du dépistage : nous avons conscience que
c’est une priorité, et qu’il faut que les choses évoluent dans
ce domaine. Nous allons être auditionnés par le CNS sur ce
sujet et nous réfléchissons à d’autres axes de travail avec le
CNS. Je ne peux pas vous dire aujourd’hui quel usage sera
fait des conclusions de cet organe consultatif, puisque
celles-ci ne sont pas encore rendues.
Nous avons vérifié la situation des CDAG dans chacun des
départements de France et d’Outre-Mer. Il y a en France
un seul département qui compte depuis le premier janvier
2006 un CDAG de moins qu’avant cette date : la Seine-et-
Marne. Ce département a réorganisé son dispositif : une
consultation a disparu, mais la disposition géographique des
CDAG a été revue pour être plus harmonieuse sur le territoire
et le temps d’ouverture des CDAG a été multiplié par
trois. Ne nous trompons donc pas de combat. ❑

Quelle prise en charge ?
Modération : Maxime Journiac (SIS, TRT-5, Paris)
et Franck Barbier (AIDES, TRT-5, Paris)
Prise en charge tardive : traitements et suivi médical
recommandés
Sophie Matheron, Hôpital Bichat – Claude Bernard (Paris)
Quelles stratégies proposer dans le cadre d’une prise en charge tardive ? Cette
présentation concerne les patients adultes, hors femmes enceintes. Elle évoque les
conséquences du caractère tardif de la prise en charge et les facteurs prédictifs de
son efficacité, ainsi que quelques recommandations sur les traitements et le suivi.
La prise en charge tardive est un phénomène conséquent : 27 % des cas de Sida
surviennent chez des patients non traités. Le risque de prise en charge tardive concerne
des populations particulières, ainsi les étrangers, avec un risque relatif 1,8 fois plus élevé
par rapport aux Français. Tout cela résulte d’un retard au dépistage et d’un retard aux
soins. Si l’on peut intervenir sur le retard au soin, il est plus difficile par définition d’intervenir
sur le retard au dépistage ; pour rappel, 51% des personnes dépistées le sont au stade Sida
ou avec des CD4 < 200 et cette tendance semble s’accentuer d’année en année.
Les conséquences d’une prise
en charge tardive
Le patient est pris en charge alors qu’il présente un déficit
immunitaire très sévère et donc un risque d’infections
opportunistes. Ce sont ces infections opportunistes qui
régissent le pronostic à court terme : elles impliquent que
l’on fasse le bon diagnostic, la nécessité d’un traitement
curatif urgent, ainsi que la nécessité d’une prophylaxie des
infections opportunistes, après un premier traitement curatif
(prophylaxie secondaire) ou avant la survenue de nouvelles
infections opportunistes (prophylaxie primaire).
Les infections opportunistes constituent le problème prioritaire
de la prise en charge tardive.
Deuxième conséquence de la prise en charge tardive, la charge
virale plasmatique élevée, qui est un facteur prédictif capital de
l’efficacité du traitement à long terme. En cas de prise en
charge tardive, il y a une conséquence sur la survie, c’est-à-dire
un risque de mortalité sous traitement très élevé, particulièrement
dans les six premiers mois, et une conséquence bien
sûr, sur le choix des molécules et les effets du traitement antirétroviral.
La question se pose de la façon suivante : devant un
déficit immunitaire sévère, quelle est l’urgence du traitement
antirétroviral ? Quelle est l’urgence de la prise en charge des
infections opportunistes ? Quelles molécules, à la fois pour les
infections opportunistes et pour l’infection à VIH/Sida, va-t-on
choisir pour que le traitement soit le plus efficace possible,
mais aussi bien toléré, bien « observé » ? Et comment mettre
en place le suivi de ces patients en tenant compte de leur
spécificité, c’est-à-dire un déficit immunitaire sévère ?
Risque de mortalité
Plusieurs études montrent un risque de mortalité plus élevé
après la mise sous traitement chez des patients pris en
charge tardivement. Les données du DMI2 montrent un
risque relatif de mortalité 16 fois plus élevé à six mois pour
des patients qui ont moins de 200 lymphocytes CD4.
Finalement il y a une indication thérapeutique rapide, voire
urgente. Mais on ne peut pas faire l’économie de l’annonce du
diagnostic, et de l’instauration d’un traitement, la priorité
étant de traiter les infections opportunistes à condition qu’elles
soient accessibles à un traitement curatif, avec une évaluation
de l’efficacité de ce traitement et une évaluation de la
tolérance, au bout de 3 à 4 semaines. En clair, cela signifie
que l’on commence par traiter les infections opportunistes
présentes, mais aussi en préventif pour celles qui n’ont pas
encore eu lieu. L’efficacité et la tolérance de ces traitements
doivent être évaluées. Ensuite on commence un traitement antirétroviral
(sinon on ne sait pas à quel médicament attribuer une
intolérance éventuelle et on expose la personne à un risque
d’IRIS, cf page 23). Je pense vraiment qu’il faut respecter cette
séquence, sauf en présence d’une infection opportuniste pour
laquelle il n’y a pas de traitement connu, et pour laquelle la seule
amélioration attendue est celle due à la trithérapie elle-même.
Quand on choisit le traitement antirétroviral, il faut faire
attention aux interactions médicamenteuses, surtout sur la
question des toxicités additives. Ensuite, il faudra surveiller
la tolérance clinique et l’observance.
On a tout intérêt à être dans la rapidité, certes, mais on ne peut
pas sacrifier la préparation au traitement, c’est-à-dire initier le
traitement antirétroviral comme on le recommande dans
15

toutes les autres situations, dans le calme : le calme psychologique,
le calme médical (contrôle des infections opportunistes)
et le calme médicamenteux, c’est-à-dire avoir le moins possible
d’interactions médicamenteuses, de toxicité additive et de
problèmes de tolérance.
Finalement, on s’aperçoit que cette séquence parfaitement
logique ne correspond pas à la pratique, si l’on observe les bases
de données françaises. Chez des patients qui ont un déficit
immunitaire sévère, le traitement antirétroviral est plus rapidement
mis en route que chez d’autres patients. Et chez un
quart des patients qui ont moins de 200 CD4 ou sont déjà au
stade de Sida au moment du diagnostic, il n’y a pas de prophylaxie
des infections opportunistes dans les quatre mois
entourant la prescription du traitement antirétroviral. Cela
veut dire qu’il faut travailler à assurer cette séquence.
Efficacité de la prise en charge
Quels sont les facteurs prédictifs de l’efficacité de la prise
en charge médicale et thérapeutique ? D’abord, la prise en
charge des infections opportunistes, nous venons de le
voir. Ensuite, il y a des facteurs prédictifs de la progression
clinique sous trithérapie : le taux de CD4 et la charge virale
au moment de l’instauration du traitement antirétroviral, et
enfin le traitement en lui-même. Le meilleur facteur prédictif,
c’est la puissance de la trithérapie donnée, donc la réponse
virologique et immunologique et sa durabilité, qui est souvent
fonction de la réponse initiale (3 à 4 mois après la
mise sous traitement). La tolérance du traitement, la préparation
au traitement, l’adhésion du patient au traitement
et son observance sont également des facteurs prédictifs de
la progression de la maladie.
On sait que le risque de progression vers le Sida ou le décès
sous traitement est fonction des CD4. On peut considérer
les CD4 au début du traitement (J0), ou à 6 mois, ou le
gain de CD4 généré par la mise sous traitement. Je pense
qu’il est plus important de parler du gain de CD4, qui va être
prédictif de la réponse à long terme.
Quand on regarde le taux de CD4 obtenu sous trithérapie
dans trois cohortes européennes, on constate que l’augmentation
de CD4 par rapport à J0 s’observe, quel que soit
le niveau de CD4 à J0. Chez les patients vraiment immunodéprimés,
on obtient à 6 mois une augmentation de 100
CD4. Et on attend chez ces patients une augmentation de
20 à 30 % à 6 mois et de 30 à 50 % à 12 mois. Toutes les stratégies
mises en place visent à augmenter le pourcentage de
patients qui vont avoir plus de 200 CD4 à terme.
La charge virale est le meilleur facteur pronostic de la réponse
au traitement. En fonction de la charge virale à J0, la réponse
CD4 sera modulée. Avec des patients qui ont un déficit immunitaire
sévère et une charge virale élevée, le plus important pour
la réponse à long terme, c’est d’obtenir très vite une diminution
de la charge virale, à 3 mois et à 6 mois. Ce qui joue sur la
réponse immunitaire initiale et à terme et donc, sur la progression
clinique. Bien sûr le pronostic est meilleur si la
charge virale est inférieure à 100 000 copies/mL (soit 5
log) au moment de l’instauration du traitement.
16
Finalement, ce qui est prédictif de la réponse immunovirologique
en termes de durée de réponse et d’intensité,
c’est la réponse virologique initiale : c’est-à-dire, avoir une
diminution de la charge virale d’au moins 1 log à 1 mois,
atteindre l’indétectabilité au seuil de 400 copies/mL à 3
mois et d’avoir moins de 50 copies/mL à 6 mois. Il faut
avoir un traitement parfaitement efficace virologiquement,
qui soit aussi bien pris et sans interactions.
Les recommandations 2004, et probablement celles de 2006,
insistent et insisteront sur le choix du traitement initial ; son
objectif est de rendre la charge virale indétectable le plus vite
possible, pour que cela se maintienne le plus longtemps
possible. Ce traitement doit être puissant, avec au moins 3
médicaments d’administration simple et bien tolérés. C’est
évident, mais encore faut-il le dire.
La recommandation actuelle est de prescrire 2 analogues
nucléosidiques et 1 inhibiteur de protéase boosté. Même si
des études montrent que, chez des patients pris en charge
à un stade tardif, il n’y a pas de bénéfice évident à donner
2 analogues nucléosidiques et 1 inhibiteur de protéases par
rapport à 2 analogues nucléosidiques associés à 1 analogue
non nucléosidique comme l’efavirenz (Sustiva ®). Des
stratégies évaluées chez des patients pris en charge tardivement,
dites d’induction-maintenance, vont dans le sens
de mes propos : obtenir très vite une réduction la plus
importante de la charge virale. C’est l’objectif d’avoir un
traitement antirétroviral renforcé à la phase initiale, puis
de passer, après atteinte de l’indétectabilité à moins de 50
copies/mL, à une trithérapie classique.
Les essais d’induction-maintenance lors
d’une prise en charge tardive
Des essais évaluent ces stratégies, mais une question
éthique spécifique se pose avec les patients menacés par les
infections opportunistes : on ne peut tester chez ces patients
des stratégies antirétrovirales qu’après avoir assuré une
prise en charge des infections opportunistes, et uniquement
si elles permettent une réduction maximale de la
charge virale.
Citons parmi ces essais d’induction-maintenance, l’essai
ACTG 384 : une quadrithérapie (AZT, 3TC, efavirenz, nelfinavir)
dans la phase initiale, suivie d’une trithérapie (AZT,
3TC, efavirenz). Dans cette étude, il n’a pas été montré de
supériorité de la quadrithérapie, mais l’inhibiteur de protéase
utilisé (nelfinavir) n’est pas optimal, et les patients étaient
finalement peu avancés (278 CD4 en moyenne à l’entrée).
Une autre étude publiée en 2003 a étudié plusieurs combinaisons
thérapeutiques en stratégie d’induction :
• 2 analogues nucléosidiques + indinavir + nelfinavir, ou
• 2 analogues nucléosidiques + indinavir, ou
• 2 analogues nucléosidiques + indinavir + éfavirenz.
Finalement, il y a une incidence plus élevée d’effets secondaires
avec les traitements qui associent le plus de classes
thérapeutiques différentes, et la réponse CD4 n’est pas différente
avec ces 3 combinaisons.
Dans cet essai, les inhibiteurs de protéases étaient malheureusement
non boostés, et donc peu puissants.

Et puis il y a un essai ANRS qui commence, APOLLO,
incluant des patients qui reçoivent :
• soit une trithérapie simple (Truvada ® + Sustiva ® ou Truvada
® + Kaletra ®)
• soit la même trithérapie en association avec Fuzeon ®
(T20) pendant les 6 premiers mois de traitement.
Les patients inclus ont moins de 150 CD4/mm 3 à l’inclusion.
La stratégie se base sur des études effectuées chez des
patients pré-traités, pour lesquels on montre qu’il y a un bénéfice
à l’ajout du T20 en stratégie d’induction, y compris en
présence d’un déficit immunitaire sévère, moins de 50 ou
de 100 CD4/mm 3.
APOLLO correspond à l’objectif « puissance de la réponse
initiale ». Une autre chose qui est importante dans les stratégies
mises en place, c’est l’adhérence. On peut certes
donner des associations avec trois classes thérapeutiques,
mais si les patients n’arrivent pas à prendre correctement
les traitements ou n’y adhèrent pas, parce qu’ils ont des
effets secondaires purement cliniques mais invalidants, on
n’aura pas de puissance virologique.
Si l’on choisit bien les trithérapies déjà disponibles, si l’on
fait attention aux interactions médicamenteuses, si on revoit
le malade et si on choisit la trithérapie au cas par cas en fonction
du profil de chaque patient, on peut avoir une efficacité.
Les stratégies d’induction-maintenance ont un rationnel
parfaitement logique et il faut les évaluer.
Le suivi
La surveillance doit être renforcée, car le risque de mortalité est
plus élevé dans les six premiers mois, car il existe des toxicités
additives des traitements antirétroviraux et de ceux des
infections opportunistes, ainsi que des problèmes d’observance
évidents à cause de l’accumulation des médicaments
et un risque de syndrome de reconstitution immunitaire
sous traitement efficace (cf p 23). La surveillance est clinique
et biologique, elle doit être extrêmement rapprochée
à la phase initiale…
Souvent cette surveillance doit se faire dans le cadre d’une
hospitalisation au moins pendant le premier mois, avec un
bilan à J8, à J15 et ensuite une fois par mois pendant les
trois premiers mois. ❑
Interactions médicamenteuses entre médicaments du
VIH et des infections opportunistes
Bruno Lacarelle, Fédération de Pharmacologie, Hôpital La Timone (Marseille)
Classification des interactions
médicamenteuses
Il existe deux sortes d’interactions, des interactions pharmacodynamiques
et des interactions pharmacocinétiques. Les
interactions pharmacodynamiques sont rarement observées
avec les antirétroviraux en dehors de quelques interactions
Questions à Sophie Matheron
Un mot sur la prise en charge tardive des femmes
enceintes ?
Ca concerne beaucoup de patientes, en métropole, surtout
des migrantes et des femmes en grande précarité.
Si la femme arrive au dernier trimestre de la grossesse,
on propose un test rapide avec son consentement. S’il
est positif, il faut initier un traitement très puissant et
rapidement efficace (standard : AZT + 3TC + Kalétra
puis perfusion d’AZT au moment de l’accouchement, et
éventuellement un traitement à l’enfant après concertation
pluri-disciplinaire).
Un mot sur la prise en charge tardive, en cas de coinfection
par le virus de l’hépatite B ?
Evidemment, chez un patient nouvellement pris en
charge, il faut penser à rechercher une co-infection
par le VHC ou le VHB. Connaître ces statuts est important
pour le choix des antirétroviraux.
En cas d’hépatite, a priori, on ne choisira pas une trithérapie
contenant un analogue non nucléosidique, à
cause de son hépatotoxicité : on préférera donc un inhibiteur
de protéase boosté, en veillant toutefois à sa tolérance
et à l’observance. Si le patient est co-infecté par le
VHB, je ne suis personnellement pas persuadée qu’il
faille d’emblée donner un traitement efficace sur les
deux virus… C’est un choix à adapter au cas par cas. ❑
La gestion des interactions médicamenteuses fait partie des critères de choix lors de la
mise en place d’un nouveau traitement. Bruno Lacarelle fait le point sur cette problématique
complexe.
aujourd’hui bien connues comme, par exemple, l’interaction
entre la ribavirine et l’AZT.
Les interactions pharmacocinétiques posent, elles, plus de
problèmes et sont plus fréquentes. Elles modifient les
concentrations des molécules administrées, que ce soit des
antirétroviraux ou des molécules associées. Nous considérons
qu’une interaction est cliniquement significative lorsque
la variation conduit à une modification des concentrations
17

de plus ou moins 30 %. Ces interactions pharmacocinétiques
sont excessivement complexes et difficilement prévisibles.
En moyenne, il est possible de les gérer, mais, pour un patient
donné, il est difficile de prévoir si cette interaction sera présente
ou non. Plusieurs mécanismes d’interaction existent, nous
nous arrêterons plus particulièrement sur deux d’entre eux.
Mécanismes des interactions
médicamenteuses : absorption
Le premier grand mécanisme concerne l’absorption des
médicaments. Très souvent, les interactions se produisent avec
des médicaments anti-acides ou inhibiteurs de la pompe à proton
ou anti-H2, tous les médicaments utilisés pour
corriger l’acidité gastrique. Ces médicaments augmentent
le pH intra-gastrique et modifient l’absorption de certaines
molécules, celles qui ont besoin d’un pH donné pour être
correctement résorbées comme l’atazanavir, par exemple.
Ce genre d’interaction est compliqué parce que le pH intragastrique
est modifié de façon variable d’un patient à l’autre,
elle existe en moyenne mais est absente chez certains
patients. Par ailleurs, cette interaction est aujourd’hui bien
connue avec l’atazanavir, mais elle est absente avec d’autres
molécules comme, par exemple, le lopinavir, principe actif
du Kaletra ® et le fosamprenavir principe actif du Telzir ®. Enfin,
signalons que la P-gp, une protéine de transport, peut également
avoir un impact sur la résorption des médicaments et être
impliquée dans certaines interactions médicamenteuses.
Mécanismes des interactions
médicamenteuses : métabolisme
Le deuxième grand mécanisme concerne les interactions au
niveau du métabolisme hépatique. D’une façon générale, les
inhibiteurs de la protéase et les analogues non nucléosidiques
de la reverse transcriptase sont métabolisés par des cytochromes
P450. Il en existe de nombreux mais un seul nous
intéresse plus particulièrement : c’est le cytochrome 3A4
(CYP 3A4). Il nous intéresse parce qu’il est inductible, cela
signifie que son activité peut augmenter sous l’influence
d’autres médicaments. Or, cette augmentation d’activité
diminue les concentrations de certains médicaments et donc,
théoriquement, leur efficacité. Ce phénomène d’induction
enzymatique est extrêmement variable d’un patient à l’autre.
Tout se passe au niveau du foie. Or, d’un patient à l’autre,
il existe des variations génétiques et des variations liées
aux possibles pathologies hépatiques. Le CYP3A4 peut,
par ailleurs, être inhibé. C’est alors le phénomène inverse
qui est observé : la concentration augmente et donc la toxicité
risque également d’augmenter. Il faut cependant faire
attention : l’inhibition peut être quelque chose de très favorable,
c’est d’ailleurs ce que nous faisons lorsque nous
« boostons » les traitements. Le ritonavir est un inhibiteur
du CYP3A4 et c’est bien un phénomène d’inhibition que
nous recherchons en « boostant » le traitement. Ce phénomène
d’inhibition est également variable d’un patient à
l’autre. La liste ci-contre énumère les médicaments métabolisés
par les CYP3A4.
18
Médicaments substrats des CYP3A4
Alprazolam (anxiolytique)
Atazanavir (ARV)
Atorvastatine (hypolipémiant)
Amprénavir (ARV)
Carbamazépine (anti-épileptique)
Cisapride (anti-reflux)
Clonazépam (anxiolytique)
Cyclophosphamide (anti-cancéreux)
Ciclosporine (anti-rejet de greffe)
Dapsone (antibiotique)
Efavirenz (ARV)
Etoposide (anti-cancéreux)
Erythromycine (antibiotique)
Ifosfamide (anti-cancéreux)
Imipramine (anti-dépresseur)
Indinavir (ARV)
Itraconazole (anti-fongique)
Kétoconazole (anti-fongique)
Lopinavir (ARV)
Losartan (anti-HTA)
Lovastatine (hypolipémiant)
Miconazole (anti-fongique)
Nelfinavir (ARV)
Névirapine (ARV)
Paclitaxel (anti-cancéreux)
Prednisone (corticoïde)
Quinine (anti-paludéen)
Rifampicine (anti-tuberculeux)
Ritonavir (ARV)
Saquinavir (ARV)
Sertraline (anti-dépresseur)
Sildénafil (Viagra®)
Tacrolimus (anti-rejet de greffe)
Tamoxifène (anti-cancéreux)
Tipranavir (ARV)
Triazolam (somnifère)
Vinblastine (anti-cancéreux)
Vincristine (anti-cancéreux)
Vérapamil (anti-HTA)
Les molécules en caractères gras sont des antirétroviraux
largement prescrits dans le traitement du VIH. Les autres
molécules, par exemple, sont des hypolipémiants, l’atorvastatine
et la lovastatine. Nous retrouvons également des
médicaments antifongiques qui peuvent être utilisés dans
certaines infections fongiques. La liste montre également des
immunosuppresseurs, or, aujourd’hui, un certain nombre de
patients vivant avec le VIH ont bénéficié de transplantations
hépatiques ou rénales et cela peut poser problème. Enfin,
nous voyons aussi des antibiotiques. De nombreux médicaments
sont donc métabolisés par le CYP3A4, ce qui signifie que
de nombreux risques d’interactions médicamenteuses existent
et que ces interactions sont variables d’un patient à l’autre.
Phénomène d’induction du cytochrome 3A4
Le schéma qui suit représente le phénomène d’induction
du CYP3A4. Les médicaments comme la rifampicine, utilisée
contre la tuberculose, la névirapine, l’éfavirenz et

probablement le tipranavir, utilisés dans le traitement de
l’infection à VIH, peuvent jouer le rôle d’inducteurs enzymatiques.
Ces médicaments se lient à un certain nombre de
récepteurs et créent ainsi un complexe qui active un gène.
L’activation de ce gène entraîne une augmentation de la
synthèse de l’enzyme CYP3A4 et donc une augmentation du
métabolisme. Ce schéma montre que l’induction enzymatique
a un lien avec la régulation de l’expression des gènes.
Ce schéma illustre également que tous ces récepteurs sont
variables d’un patient à l’autre, donc ce phénomène est
plus ou moins important d’un patient à l’autre.
Schéma d’induction du cytochrome 3A4
Phénomène d’inhibition du cytochrome 3A4
L’inhibition est un mécanisme différent. C’est une compétition
entre substrats communs d’une même enzyme : deux
médicaments, qui ont la même enzyme, vont entrer en
compétition. L’un va empêcher le métabolisme de l’autre.
Prenons l’exemple du ritonavir. Il a plus d’affinité pour
l’enzyme CYP3A4 que, par exemple, la simvastatine, donc
cela va diminuer le métabolisme de cette molécule, augmenter
sa concentration plasmatique et, théoriquement,
augmenter sa toxicité.
Parmi les médicaments utilisés dans le traitement de la pathologie
VIH, il existe de nombreux inhibiteurs du CYP3A4 (voir
ci -dessous), que ce soit des inhibiteurs de protéases ou, par
exemple, des antifongiques.
Atazanavir, amprénavir, clarithromycine
(antibiotique),
érythromycine (antibiotique),
fluconazole (anti-fongique),
fluoxétine (anti-dépresseur),
fluvoxamine (anti-dépresseur),
indinavir, itraconazole (antifongique),
jus de pamplemousse,
kétoconazole (anti-fongique),
lopinavir, métronidazole (antiparasitaire),
miconazole (antifongique),
nelfinavir, quinine
(anti-paludéen), ritonavir(+++),
saquinavir(+/-), tipranavir .
Insistons particulièrement sur le fait qu’induction et inhibition
vont dans des sens contraires. Il est évident que l’un augmente
les concentrations, l’autre les diminue, mais au plan
moléculaire le mécanisme est complètement différent. Il faut
donc cesser de dire que si nous donnons un inhibiteur et
un inducteur leurs effets s’annulent. C’est complètement faux.
Cela peut s’avérer juste si nous tenons compte de la moyenne
des résultats mais pour un patient bien particulier cette
déduction peut s’avérer fausse. Dans un certain nombre
de cas, l’induction l’emporte, dans d’autres, c’est le phénomène
d’inhibition qui prend le dessus.
Variabilité des interactions
médicamenteuses
Les interactions médicamenteuses sont extrêmement variables.
Prenons l’exemple du tipranavir (Aptivus ®), la dernière antiprotéase
mise sur le marché. Des essais d’association de
tipranavir avec les autres inhibiteurs de protéases (IP) ont été
menés. Dans tous les cas de figure, le tipranavir diminue les
concentrations des autres IP mais cette diminution est
variable : avec l’amprénavir, la diminution est de 55 %, avec
le saquinavir, elle est de 78 %. Selon la molécule choisie, les
phénomènes sont donc extrêmement variables. Ensuite, cette
diminution peut diverger d’un patient à l’autre, par exemple,
avec le Kaletra ® (lopinavir + ritonavir en booster), chez
certains patients, nous n’observons que 30 % de diminution
alors que chez d’autres elle atteint 70 %. Concrètement, cela
signifie que si nous administrions de l’Aptivus ® avec du
Kaletra ®, chez certains patients l’interaction serait minime
tandis que chez d’autres elle serait très importante.
Un certain nombre de travaux récents sur ces interactions
avec des double IP ont été exposés à la CROI à Denver.
Des exemples concernant les associations d’atazanavir
avec les autres IP y étaient montrés. L’étude révélait que
l’association atazanavir – lopinavir (Kaletra ®), était a priori
bénéfique mais, attention, l’essai portait sur des volontaires
sains, il reste à confirmer le même effet sur des patients
VIH. Cette association augmenterait les concentrations
d’atazanavir. L’association saquinavir-atazanavir semble
également intéressante chez le volontaire sain, les concentrations
restent efficaces mais c’est à confirmer chez les
patients VIH. Par contre, si nous observons l’association
atazanavir – fosamprenavir – attention, sans boost par le
ritonavir – l’essai montre que cela augmente la concentration
de fosamprenavir, mais diminue celle de l’atazanavir, donc,
a priori, mieux vaut éviter cette association.
Conclusion
Il existe donc de nombreux risques d’interactions médicamenteuses
entre les molécules antirétrovirales. Ces interactions
ne sont pas toujours néfastes, elles peuvent même être bénéfiques.
Elles sont très variables de par leur mécanisme, en
fonction de la molécule, mais également selon le patient. Il est,
par ailleurs, extrêmement difficile d’étudier ces interactions
puisque le modèle de choix est le volontaire sain mais, il y a
très peu de rapport entre un volontaire sain et un patient
19

vivant avec le VIH surtout si la pathologie est avancée. Nous
pourrions dire qu’il faut faire des études chez le patient VIH
mais une bonne étude d’interaction médicamenteuse implique
l’utilisation d’un placebo ce qui est impossible à faire avec
des patients VIH. En pratique, malheureusement, les bonnes
solutions n’existent donc pas.
Devant cette complexité et la multiplicité des interactions
médicamenteuses, il est important de les étudier au cours
de leur développement. Aujourd’hui, le tipanavir est sur le
marché et de nombreuses études d’interaction ont déjà été
faites. Il en sera de même pour les molécules qui arriveront dans
les prochaines années. Reste la question des interactions
entre plus de deux molécules, or dans cette pathologie, trois
molécules, au minimum, sont associées. « Quand on associe
deux molécules, on sait très bien ce que l’on fait, à partir de la
Franck Barbier, TRT5, AIDES, Paris : Avant de donner la
parole à la salle, j’ai deux petites questions pour Bruno
Lacarelle. Au sujet des infections opportunistes fréquentes,
nous avons abordé essentiellement la tuberculose avec la
rifampicine mais il y a aussi la question des lymphomes
car j’ai vu, dans la liste des médicaments substrats des
cytochromes, des anticancéreux, tels que vinblastine, vincristine,
qui sont prescrits en cas de lymphomes, en existe
t-il d’autres en remplacement ?
Bruno Lacarelle : Il existe effectivement des anticancéreux
métabolisés par le CYP3A4 et cela pose théoriquement un
problème qui n’est pas étudié à ce jour. En général, nous
connaissons très mal les interactions médicamenteuses
concernant ces molécules. Ce sont des problèmes qui n’ont
pas du tout été abordés y compris en cancérologie chez
des patients séronégatifs. Il reste à les étudier.
Franck Barbier : Et la réaction au ritonavir dans ce type de
situation ? Je sais qu’elle commence à être étudiée un petit
peu en cancérologie…
Bruno Lacarelle : J’aurais tendance à dire que le ritonavir logiquement
augmente les concentrations de ces anticancéreux
avec, théoriquement, une augmentation potentielle d’efficacité
mais aussi une augmentation des effets indésirables. Le ritonavir
peut donc être intéressant mais avec, probablement,
des problèmes de tolérance.
Marie Berger, biologiste et nutritionniste, Montpellier : Sur vos
diapositives, vous notiez des interactions avec les statines en
spécifiant que cela dépendait de la molécule, pouvez-vous nous
en dire plus ?
Bruno Lacarelle : Avant tout, si les statines peuvent être
évitées, c’est mieux. Si on ne peux pas les éviter, a priori, celles
qui posent le moins de problèmes sont Elisor (pravastatine)
et Crestor (rosuvastatine). Il faut vraiment éviter le
Zocor (simvastatine).
troisième, on ne sait plus » disait Pierre Simon, pharmacologue
de la Pitié il y a vingt ans. Malheureusement, la situation n’a
pas beaucoup changé. En attendant une évolution, il est
essentiel de respecter les résumés des caractéristiques des
produits. Trop de médecins bricolent en se disant qu’ils ont
fait cela avec succès pour un patient et donc le répètent pour
tel autre. Cela ne suffit pas. Il faut relire les résumés des caractéristiques
des produits qui sont dans le Vidal et sur le site de
l’agence européenne du médicament (www.emea.eu.int).
Enfin, nous avons la chance en France de pouvoir faire le suivi
des concentrations plasmatiques (dosage dans le sang des
médicaments). Cet examen est accessible relativement facilement
et remboursé par la Sécurité Sociale donc il faut
largement s’en servir pour gérer au mieux ces interactions
médicamenteuses. ❑
La parole au public : questions à Bruno Lacarelle et Sophie Matheron
20
Marie Berger : Avant d’utiliser des anti-acides, que pensezvous
de l’utilisation des probiotiques pour restaurer la flore
intestinale et augmenter l’immunité intestinale ?
Bruno Lacarelle : Je n’ai pas d’avis car je ne suis pas compétent
dans ce domaine. Je peux simplement vous dire que
ce vous proposez n’est pas connu pour modifier la pharmacocinétique.
Franck Barbier : Il me semble que les anti-acides sont plutôt
utilisés pour l’estomac et les probiotiques pour l’intestin ?
Bruno Lacarelle : Vous avez raison, c’est différent. L’alimentation
peut modifier la pharmacocinétique, pour les probiotiques,
on ne sait pas.
Une personne dans la salle : Si la prise en charge est tardive
donc urgente et s’il faut savoir si les médicaments sont les
bons ou non, est-ce qu’il ne serait pas important de faire un
test de résistance avant de débuter le traitement ? En
Espagne, d’où je viens, ce débat est économique car le test
coûte très cher.
Sophie Matheron, service des maladies infectieuses et tropicales,
hôpital Bichat – Claude Bernard : Lorsque les personnes
arrivent tardivement aux soins, ils ne vont pas bien parce
qu’ils ont moins de 200 CD4, peut-être moins de 50 CD4,
et ils ont peut-être une infection opportuniste. Souvent, ils
arrivent symptomatiques. Il est vrai que le traitement en
urgence des infections opportunistes laisse le temps de demander
un génotype. Mais comme il faut ensuite débuter rapidement
le traitement antirétroviral, il ne saurait être question
d’attendre le résultat du génotype. Enfin, il est vrai que ce test
coûte cher. Nous savons que la prévalence des souches résistantes
en France est de l’ordre de 10-15 % chez les personnes
nouvellement infectées. Les recommandations vont être actualisées
et statueront sur le rapport bénéfice / coût d’un test
génotype systématique. Pour les personnes prises en charge
tardivement, qui ne sont donc pas des personnes nouvellement

infectées, la priorité est premièrement de traiter l’infection
opportuniste, deuxièmement, de mettre en place un traitement
préventif contre toute nouvelle infection, troisièmement de
débuter rapidement un traitement antirétroviral puissant et
quatrièmement, si un prélèvement a été fait avant le traitement
pour effectuer un test de résistance génotypique, d’adapter le
traitement en fonction des résultats.
Aminata Sinon, association Ikambéré : Ma question s’adresse
à Sophie Matheron. Avez-vous assez de recul pour juger des
effets secondaires sur les enfants du traitement « surpuissant »
3TC + AZT + Kalétra donné aux femmes enceintes séropositives
qui arrivent au dernier trimestre de grossesse ?
Sophie Matheron : Non, mais cela m’est égal. Nous avons les
données de l’enquête périnatale française. Elle montre que si
une femme prise en charge tardivement ne reçoit pas un traitement
hyper puissant, peut-être que son enfant n’aura aucun
effet secondaire, mais il a une très forte probabilité d’être
infecté. C’est clair, net et précis. Je veux bien qu’on s’intéresse
aux effets secondaires, et c’est le cas dans l’enquête
périnatale française, mais là encore, il faut donner un ordre de
priorité. Chaque année, une vingtaine d’enfants naissent
infectés en France. Il s’agit quasiment toujours de défauts
de prise en charge, soit en raison d’un accès tardif aux traitements,
soit par défaut d’observance. La priorité, à mon avis
mais aussi selon les recommandations du groupe d’experts,
est de s’assurer que l’enfant ne sera pas infecté. Quand une
femme enceinte arrive tardivement pour un suivi, le traitement
antirétroviral va être donné sur une courte période, et
il faut qu’il soit puissant pour que l’enfant ne soit pas infecté.
Une personne dans la salle : Vous avez évoqué les quadrithérapies,
est-ce qu’il n’est pas possible de simplifier la
thérapie sans influer, bien sûr, sur son efficacité ? Avezvous
fait une étude en ce sens ?
Sophie Matheron : Je n’ai pas fait d’étude ; j’ai présenté, sur
une de mes diapositives, les essais qui avaient été faits
chez des patients à un stade tardif. Certaines équipes ont fait
des essais avec une quadrithérapie, sachant que la rapidité
et l’intensité de la réponse virologique initiale étaient
primordiales pour tout le reste du suivi. Dans les quadrithérapie
choisies pour ces essais, déjà anciens, il y avait des
inhibiteurs de protéases non boostés par le ritonavir. Les
résultats ont montré que l’efficacité n’était pas meilleure
qu’avec une trithérapie. Il est évident que si nous voulons
avoir une réponse plus puissante qu’avec une trithérapie
conventionnelle, il faut choisir un traitement plus puissant
mais aussi mieux pris et mieux toléré.
Une personne dans la salle : Une remarque à Bruno Lacarelle,
je suis très étonnée que vous n’ayez pas parlé des interactions
médicamenteuses avec les traitements de substitution,
en particulier avec la méthadone. Nous savons que, dans
le cas des prises en charge tardive, un patient bien stabilisé
par méthadone à qui est administré un traitement antirétroviral,
en particulier un inducteur enzymatique, va développer
un syndrome de manque. Par conséquent, il arrêtera son
traitement antirétroviral, sera de nouveau stabilisé sous
méthadone mais ne reprendra plus les antirétroviraux. Je
pense qu’une meilleure connaissance de ces interactions
est nécessaire, elles doivent être mieux connues des infectiologues
et des addictologues.
Bruno Lacarelle : Je suis d’accord. Je suis désolé d’avoir
oublié d’ajouter la méthadone et le Subutex ® à ma liste.
La personne dans la salle : Le Subutex ® n’est pas étudié,
puisqu’on ne peut pas faire de dosage plasmatique…
Bruno Lacarelle : Si, on peut le faire, il suffit de s’en donner
les moyens.
La personne dans la salle : Mais ce n’est pas encore fiable, il
n’y a pas de référentiel donc c’est plus compliqué alors que la
méthadone est étudiée depuis longtemps. Vue la prévalence
de la prise en charge tardive chez les personnes substituées,
il est essentiel de prendre en compte ces interactions.
Bruno Lacarelle : Je suis d’accord avec vous, ça fait partie des
interactions qu’il faut vérifier.
Christophe Palaggi, UK Community Advisory Board, Grande-
Bretagne : J’ai une question concernant les interactions
médicamenteuses : sont-elles assez bien connues des médecins
généralistes ? Les recommandations du Ministère de la
Santé britannique incite la prise en charge du VIH par les
médecins généralistes, donc j’aimerais savoir si en France,
cette pathologie est assez bien prise en charge par les
médecins généralistes ?
Bruno Lacarelle : C’est une excellente question et un problème
qui dépasse la seule pathologie VIH. J’ai l’impression
que les médecins généralistes connaissent très mal les interactions
médicamenteuses, quelle que soit la pathologie, parce
que c’est très mal enseigné dans les facultés de médecine.
Sophie Matheron : Pour répondre à la question de la prise en
charge par les médecins généralistes, cela ne peut s’imaginer
que dans le cadre de réseaux hospitaliers – généralistes. Il faut
d’une part, des enseignements spécifiques et, d’autre part,
un réseau qui ne soit pas uniquement une représentation
institutionnelle. Il faut un réseau efficace, c’est-à-dire un
échange d’informations et une prise en charge globale
d’un patient donné.
Dominique Léonardi, médecin généraliste à Nice : Je suis
médecin de réseau depuis sa création. Je suis également
médecin coordinateur d’appartements thérapeutiques. Au
départ, nous avons eu une formation initiée par l’hôpital dans
l’urgence. L’hôpital faisait alors face à un problème de
santé publique : une surmortalité qu’il n’arrivait plus à
gérer. Il nous a formés, nous a fait entrer dans une liste et,
en fonction de cette liste, nous a envoyé des patients, tous
en fin de vie, dans les conditions les plus difficiles que
vous pouvez imaginer à l’époque, au début de l’épidémie.
Le résultat a été catastrophique. Beaucoup de généralistes,
devant la responsabilité et le temps que cela représentait,
ont laissé tomber tout de suite. Est arrivé ensuite une
21

deuxième période : 1996, les médicaments fonctionnent, les
patients vont mieux, l’hôpital capte le patient. Aujourd’hui,
les consultations en milieu hospitalier sont surbookées
alors que les patients vont beaucoup mieux, certes avec
quelques petits effets secondaires, mais ils ne vont plus
vers le généraliste. J’ai, en ce qui me concerne, encore beaucoup
de patients VIH car je me suis accroché depuis le
début. Mais c’est vrai que nous avons peu de formation
sur les effets secondaires. Notre réseau organise une journée
par an sur cette thématique. Les médecins généralistes
peuvent avoir accès, de manière générale, à des séminaires
indemnisés mais plus aucun ne traite du VIH.
Sophie Matheron : Cela dépend dans quelle région; en
région parisienne, il existe des séminaires.
Dominique Léonardi : Dans la région PACA, il n’en existe pas
et depuis longtemps.
22
Maxime Journiac, TRT5, Sida Info Service, Paris : En tant que
patient et activiste depuis des années, je tiens à rappeler
– les études l’ont montré – qu’un bon résultat thérapeutique
et clinique est corrélé au nombre de patients qu’un médecin
voit. Je sais que vous êtes quelques-uns en France à être des
spécialistes du VIH, mais, je suis désolé, l’énorme majorité de
vos collègues ne le sont pas. Dans le cadre de la discussion
d’aujourd’hui, la prise en charge tardive, je ne conseillerais
jamais au téléphone à un patient qui viendrait de découvrir sa
séropositivité et aurait moins de 100 CD4 d’aller voir un généraliste.
Je l’enverrais vers une consultation spécialisée.
Dominique Léonardi : Pour ce cas particulier, c’est évident,
et je suis d’accord avec vous.
Conclusion : un patient vu tardivement doit être adressé à
un service spécialisé de prise en charge, où il bénéficiera d’un
suivi rapproché, voire d’une hospitalisation si nécessaire. ❑
Indication thérapeutique rapide ou urgente
• Annonce du diagnostic.
• Instauration du traitement :
• Priorité à la prise en charge des Infections Opportunistes
(IO) accessibles à un traitement curatif. Élavuer l’efficacité et
la tolérance (3-4 semaines).
• Mise en place du traitement préventif des IO (prévention primaire
et secondaire).
• Traitement antirétroviral : interactions médicamenteuses,
toxicité additive, tolérance clinique, observance.
Importance du traitement initial
• Efficacité initiale du traitement antirétroviral :
• Prédictive de la réponse immuno-virologique et clinique, de sa
durée et de son intensité.
• Objectif sur la charge virale :
< -1 log après un mois de traitement.
< 400 copies d’ARN/ml après trois mois.
< 50 copies d’ARN/ml après six mois.

Les syndromes de reconstitution immunitaire (IRIS)
Olivier Lortholary, Hôpital Necker-Enfants malades et Institut Pasteur (Paris)
Certaines personnes, très avancées dans la maladie au moment de l’initiation du traitement
antirétroviral (ARV), voient leur état se dégrader APRES l’initiation du traitement : il
s’agit du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS).
Définition
Ces syndromes inflammatoires de reconstitution immunitaire
(IRIS) sont des signes cliniques qui apparaissent chez un
patient infecté par le VIH au cours de la reconstitution immunitaire
et du contrôle virologique. A noter : il n’y a pas forcément
besoin d’une remontée quantitative des CD4 pour observer ce
type de syndrome. Typiquement, ces IRIS surviennent peu de
temps après l’initiation des HAART, mais parfois aussi beaucoup
plus tardivement, dans certaines maladies infectieuses.
Un phénomène atypique
Ces IRIS correspondent à une situation clinique nouvelle,
inhabituelle par rapport à ce qu’on connaît de l’infection à
VIH, et paradoxale (les cultures microbiologiques correspondant
à l’infection opportuniste initiale sont le plus souvent
négatives). Ces IRIS se produisent en l’absence de
nouvelle infection opportuniste, de tumeur liée à l’infection
à VIH ou de pathologie induite par un médicament.
IRIS compliquant une infection
à mycobactéries
Prenons l’exemple de ce qui se passe dans le cas d’IRIS survenant
suite aux infections à mycobactéries. On observe des
tableaux très atypiques. Par exemple, pour des infections telles
que celles à Mycobacterium avium, on note des infections
très localisées, avec une restauration de l’immunité de type
« hypersensibilité retardée ». Cela signifie que ces patients
développent une réponse dite « granulomateuse » : chez eux,
les tissus ne vont pas seulement présenter l’antigène infectieux
de l’infection opportuniste, mais aussi une reconstitution tissulaire
immunitaire. Ainsi, dans le contexte de la tuberculose,
l’intradermoréaction à la tuberculine redevient positive au
cours de ce syndrome. Depuis, des travaux physiopathologiques
ont montré qu’il y avait restauration d’une réponse
spécifique vis-à-vis de l’antigène mycobactérien. Concrètement,
dans l’exemple de la tuberculose, l’IRIS se manifeste par
la réapparition de fièvre, le développement éventuel de ganglions
qui étaient initialement infectés ou de nouveaux ganglions
souvent inflammatoires, la réapparition ou l’aggravation d’un
infiltrat pulmonaire, des masses inflammatoires sous la peau,
des atteintes inflammatoires des muscles sous forme d’abcès
musculaires localisés. Il existe aussi d’autres situations
cliniques : l’apparition ou l’aggravation d’images d’abcès dans
le cerveau, un épanchement pleural qui s’aggrave chez un
patient qui débute un HAART, une inflammation péritonéale
avec de l’ascite… Toutes ces manifestations ont été décrites dans
la littérature scientifique comme étant liées à des mycobactéries
atypiques, le plus souvent Mycobacterium avium ou Mycobacterium
tuberculosis, rarement les autres mycobactéries.
D’après la littérature, chaque fois qu’une biopsie a été réalisée,
les tissus prélevés présentent une inflammation granulomateuse,
c’est-à-dire une reconstitution de l’immunité au niveau
tissulaire. Ils montrent aussi parfois une nécrose, liée à cette
reconstitution, à l’origine de ganglions et de fistulisations au
niveau de la peau. Dans le cas des mycobactéries, ces manifestations
surviennent en général au cours des trois premiers
mois de traitement ; pour la tuberculose en particulier, plutôt
au cours des toutes premières semaines du traitement.
Incidence de l’IRIS compliquant
une cryptococcose
La crytococcose est surveillée en France à l’Institut Pasteur
depuis une vingtaine d’années. A partir des données issues
de la cohorte de patients VIH ayant développé une cryptococcose,
il est possible d’observer l’incidence des IRIS.
Le délai médian entre la cryptococcose et l’initiation des
traitements antirétroviraux est frappant : il est réduit, de
l’ordre de 12 jours. Il s’agit donc de patients chez lesquels le
traitement antirétroviral et le traitement antifongique ont été
initiés de manière presque simultanée. En revanche, alors
que les IRIS sont très précoces dans le cadre de la tuberculose,
le délai médian entre l’initiation du traitement antirétroviral
et la survenue de l’IRIS dans le cadre de la cryptococcose est
plus élevé, de l’ordre de 8 mois. Il faut donc suivre de près
un patient infecté par le VIH qui vient de faire une infection
opportuniste et reconstitue son immunité.
Dans le cadre de l’étude précitée, les facteurs associés à la
survenue d’un IRIS compliquant une cryptococcose généralement
révélatrice de l’infection à VIH sont :
• l’importance de la fongémie (concentration du champignon
dans le sang) : OR = 6,1 [1,1-35,2]
• un taux de CD4 très bas (CD4 < 7/mm3 : OR : 4,0 [0,9-17,2])
• la précocité d’instauration du traitement antirétroviral
≤ 2 mois après le diagnostic : OR = 5,5 [1,0-29,6])
Ces IRIS ont été rapportés dans d’autres mycoses, notamment
dans le cadre de l’histoplasmose.
IRIS à cytomégalovirus (herpes virus)
L’infection à cytomégalovirus (CMV) est associée depuis plus
de 20 ans à une rétinite chez les patients sévèrement immunodéprimés.
En revanche, au cours de la reconstitution
immunitaire, il peut s’opérer une réponse inflammatoire
23

dans une partie plus antérieure de l’œil. Les ophtalmologues
décrivent différentes entités. On sait qu’il s’opère
une inflammation majeure dans l’humeur aqueuse avec
une réponse spécifique T CD8 anti-CMV.
Facteurs de risque de l’IRIS
Des facteurs de risque ont été identifiés dans la littérature. Il
apparaît un sous-groupe de patients qu’il faut particulièrement
surveiller : sévèrement immunodéprimés et naïfs de
traitements antirétroviraux. Chez un petit nombre d’entre
eux, des HAART introduits très précocément pourront avoir
des effets délétères. Aujourd’hui, les HAART sont très rapidement
efficaces, mais lorsqu’on a eu récemment une
cryptococcose ou une tuberculose, la décroissance rapide de
la charge virale du VIH et l’augmentation des CD4 peuvent avoir
des effets délétères. Des facteurs génétiques ont été individualisés
dans la littérature scientifique. Ils s’avèrent ne pas
être les mêmes selon que les IRIS sont liés à des herpes virus
ou à des mycobactéries. Les mycobactéries se comportent,
sur le plan physiopathologique, comme les champignons
dans la survenue des IRIS : les patients sont capables de monter
une réponse cellulaire, du type hypersensibilité retardée
(donc une réponse de type CD4 pro-inflammatoire), alors que
pour les virus (et notamment le cytomégalovirus), le mécanisme
pathogénique repose sur la réponse spécifique des CD8.
Conclusion
Questions d’éclaircissement à Olivier Lortholary
Marek Korzec : Les IRIS ne sont pas évidents à supporter,
d’autant qu’ils touchent des patients débutant un traitement
et cumulant des facteurs de difficulté. Prévenir ces patients
est crucial. Mais il importe de préciser que ceux qui subissent
des syndromes un peu envahissants sont aussi ceux qui
auront par la suite une meilleure reconstitution immunitaire,
une suppression de charge virale plus durable. En quelque
sorte, s’ils sont mal lotis au départ, ils investissent dans un
meilleur état pour l’avenir. Il est bien d’en parler aux patients.
Olivier Lortholary : Vous avez raison de le souligner. Il faut
vivre cela comme un passage difficile, notamment les infections
comme la cryptococcose. En France, tous les patients qui ont
passé ce cap, quelle que soit l’infection opportuniste, n’ont pas
connu de récidive, ou alors très ponctuellement. Il faut se donner
les moyens thérapeutiques de passer ce cap. Ceci peut
nécessiter des traitements anti-inflammatoires. Pour la première
fois, on a pu proposer à des patients infectés par le VIH
et ayant une cryptococcose des traitements très forts, par corticoïdes,
pendant quelques jours et les guérir d’un IRIS.
Dominique Blanc : Pendant un temps, on a dit que ces syndromes
disparaissaient d’eux-mêmes. Par ailleurs, on nous dit
qu’il faut traiter rapidement le VIH. Quelle est la conduite à tenir
en matière de séquence de traitement ? Faut-il bien gérer ce
syndrome lorsqu’il survient, ou y a-t-il des manifestations cliniques
dont les conséquences ne sont pas dramatiques ?
Olivier Lortholary : On aurait envie que l’infection opportuniste
ne soit plus évolutive sur le plan microbiologique avant
24
L’IRIS est une nouvelle entité clinique et anatomopathologique
qui complique la prise en charge du VIH. Cette entité
est à différencier d’une rechute de l’infection initiale, mais il
est parfois très difficile de faire la part entre ce qui revient à l’évolutivité
de la maladie infectieuse opportuniste et à la réponse
inflammatoire inappropriée. L’IRIS est lié à l’instauration de
traitements antirétroviraux et survient chez un sous-groupe
de patients qu’il convient d’identifier, parce qu’ils sont plus à
risque que d’autres (les facteurs génétiques favorisants sont
encore de l’ordre de la recherche) ; il s’agit notamment souvent
de patients dont l’infection opportuniste est initialement
très disséminée. Reste la question de la prise en charge de
ces patients que nous n’avons pas pu aborder. Paradoxalement,
il est arrivé qu’on donne des traitements anti-inflammatoires
pour diminuer la réponse inflammatoire.
Enfin, il convient de s’interroger sur les conséquences possibles
de ces IRIS dans les pays en développement, où la
prévalence de la tuberculose est très importante, et où les
traitements sont instaurés de manière très tardive. ❑
de débuter un HAART. C’est assez clair pour un certain nombre
de maladies infectieuses comme la pneumocystose ou la
toxoplasmose. Mais il y a encore de nombreux patients dont le
traitement est débuté à l’occasion d’une maladie évolutive sur
le plan microbiologique. Je crois que plus l’infection est disséminée,
plus on introduit tôt le HAART et plus le patient va être
à risque d’IRIS. Quand débuter de manière optimale un HAART
à l’occasion d’une infection opportuniste en 2006 ? Il existe des
recommandations, qui ne reposent pas sur des démonstrations
précises dans la littérature. La société américaine de pathologie
thoracique écrit qu’en cas de tuberculose, le traitement HAART
doit être initié après un mois de traitement antituberculeux.
Aujourd’hui, plusieurs essais s’intéressent à cette question,
pour voir si le fait de démarrer le HAART avant un mois est
associé à une plus grande fréquence de l’IRIS. Le message
me semble être de ne pas débuter trop tard : un mois est probablement
le bon moment, en s’assurant que la maladie
opportuniste n’est plus évolutive, même si cette réponse doit
être apportée de manière individuelle.
De la salle : Vous dites que l’introduction précoce d’un HAART
peut être l’une des causes de survenue de l’IRIS. Qu’entendezvous
exactement par introduction précoce ?
Olivier Lortholary : Dans notre analyse, nous avions les données
stratifiées d’introduction des HAART avant ou après 2
mois, mais nous n’avions pas la date précise : l’introduction
du traitement dans les deux premiers mois (suivant l’infection
opportuniste) est apparu comme un facteur de risque d’IRIS
au cours de la cryptococcose. Cela ne concerne toutefois

qu’un petit nombre de patients – même si ce nombre est
plus important pour des mycobactéries (certaines études
mentionnent que jusqu’à un tiers des patients présentant
une tuberculose pourrait développer ce syndrome). Mais il
ne faut pas perdre de vue le bénéfice majeur que représentent
les antirétroviraux. J’évoquais simplement l’effet
paradoxal de la reconstitution immunitaire.
J’ai souligné le fait qu’il n’y a pas besoin d’une reconstitution
quantitative notable des CD4 pour observer la survenue d’un
Les causes d’une prise en charge tardive
Pourquoi ces patients sont-ils pris en charge tardivement ?
La méconnaissance de la maladie pourrait être un facteur
mais, aujourd’hui, il est difficile d’avancer cet argument. La peur
de la maladie et de la mort sont certainement également des
freins à la prise en charge de toute maladie avec une aura de
gravité et de mortalité.
D’autres peurs ne doivent pas être passées sous silence,
notamment, pour les personnes en situation de précarité au
sens le plus large du terme, la peur et la méconnaissance du
système de santé et de prise en charge. A cause de cette
méconnaissance, beaucoup de patients hésitent à entrer dans
le système, encore plus s’ils ont des problèmes linguistiques.
Ils n’entreront alors dans le système que s’ils y sont forcés
parce qu’il n’est plus possible de rester à la maison, quand il
y a une maison…
Lorsque la santé n’est pas une priorité, l’accès aux soins est
également retardé, cette constatation n’est pas spécifique au
VIH, ni aux migrants. Lorsque la priorité est la survie au jour
le jour, nous savons bien que la santé passe au second plan.
Enfin, la restriction progressive d’accès aux droits, donc
aux soins, est également un frein important, notamment les
restrictions qui touchent à l’Aide Médicale d’Etat (AME).
Au-delà de ces raisons « environnementales » existent,
peut-être, d’autres raisons plus profondes ayant trait à une
dimension ethno-culturelle, qui, regardée de plus près, est
extrêmement universelle. La notion de double causalité
s’applique à n’importe quelle maladie, mais bien sûr aussi
au VIH/Sida, et peut intervenir dans le retard d’accès aux
soins. C’est une dimension extrabiologique, « surnaturelle »,
une autre cause à la maladie qui peut prendre en compte
cette notion de fatalisme décrite chez les patients de culture
musulmane mais qui concerne en réalité beaucoup de monde.
Un autre frein est cette notion de la prévalence du « vécu » par
IRIS. Dans notre travail, nous avons observé des IRIS chez
des personnes ayant des CD4 bas (< 50) mais ayant un
écrasement rapide de la charge virale grâce aux HAART.
Il existe des pathologies opportunistes comme la LEMP qui ne
se soignent (à l’inverse des autres infections sus-citées) qu’avec
des HAART : or, il a aussi été rapporté des réactions inflammatoires
de reconstitution lors de LEMP, avec des crises
d’épilepsie par exemple. Donc, cela signifie qu’il faut aussi
surveiller ces patients vis à vis des réactions paradoxales. ❑
Accompagnement et prise en charge globale
Olivier Bouchaud, Hôpital Avicenne (Bobigny)
Nous partageons tous la même conviction : la prise en charge tardive est une perte de
chance pour les patients. Pouvons-nous rattraper ce temps perdu ? Le temps perdu ne se
rattrape jamais mais nous pouvons malgré tout regagner un petit bout du chemin. Qui est
pris en charge tardivement ? Tout le monde peut l’être, mais beaucoup sont des migrants. A
Avicenne, notre file active est essentiellement constituée de migrants. Nous essayons donc
de mettre en place un modèle de prise en charge globale spécialement orienté vers eux.
rapport au « su » : si la maladie n’est pas ressentie dans son
corps, il n’y a pas de raison de la dépister, d’autant plus si
elle fait peur. Lorsque la maladie est ressentie, alors elle
« existe » et le dépistage est plus facilement envisagé.
D’autres freins importants sont les conséquences d’aval de la
connaissance de son statut. Des conséquences subies par
tout le monde mais peut-être un peu plus par les migrants. Le
risque de « mort sociale », qui peut être plus bloquant que la
crainte de la mort physique, explique chez les migrants une préoccupation
majeure dès lors qu’ils se savent séropositifs :
s’assurer de la confidentialité absolue sur leur statut. Cette
notion de « mort sociale » se double d’une crainte de la
stigmatisation qui conduit à un isolement très important de
la personne. Elle s’accompagne également d’une sorte de
rupture du contrat initial avec la communauté d’origine car,
si les migrants viennent en Europe, ils ne viennent pas pour
leur propre plaisir mais poussés par une nécessité, économique,
individuelle et surtout communautaire.
Autre composante de la « mort sociale », les craintes liées
à l’impossibilité de maternité ou de paternité. A l’annonce
d’une séropositivité, les patientes entendent, ce qui est
faux, qu’elles ne pourront plus avoir d’enfants. Il faut lutter très
fortement contre ces représentations. Toutes ces conséquences
aboutissent à un isolement considérable des patients.
Il existe encore d’autres craintes très profondes. Plus je travaille
avec des migrants, plus je les perçois. Quand un homme ou
une femme apprend sa séropositivité, un de ses premiers
réflexes est de penser à son conjoint ou sa conjointe, souvent
resté(e) au pays, à ses enfants, avec la peur profonde
qu’ils soient aussi infectés, sans possibilité de prise en charge.
Enfin, la fragilisation socio-économique qu’entraînent tous
ces facteurs vient s’ajouter à la liste des causes possibles de
retard de prise en charge.
Tous ces facteurs n’encouragent pas le dépistage. Les personnes
savent qu’elles devront faire face à toutes ces angoisses.
25

Lorsque le diagnostic est là, incontournable…
Quand le diagnostic est là, que deviennent ces raisons qui
avaient conduit les personnes à ne pas se faire dépister ? Elles
sont toujours là, incontournables, l’annonce ne va que les
renforcer et toutes ces angoisses vont générer des souffrances
extrêmement lourdes et profondes. J’ai toujours en mémoire
cette phrase d’un patient d’origine sénégalaise. Un jour, après
deux ans d’un suivi normal et régulier, il s’est assis devant
mon bureau sans me dire bonjour ce qui était tout a fait inhabituel.
Il m’a dit : « Tu sais, tu es le seul qui sait ». Brutalement,
j’ai pris conscience de ce fardeau de plomb qu’il portait sur ses
épaules depuis deux ans. Probablement, ce jour là, il était un
peu plus lourd que les autres jours et il a voulu me le faire savoir.
Je pense que les patients se livrent rarement ou, probablement,
ils ne sont pas assez entendus par nous soignants,
notamment médecins. Nous devrions en tenir compte pour
apporter un petit plus à la prise en charge globale. Or, toutes
ces raisons peuvent entraîner un mauvais suivi. Nous avons
alors tendance à renforcer la notion d’observance médicamenteuse
mais cette notion est trop restrictive. Il faut l’élargir
pour aller vers une notion d’accompagnement. Nous sommes
trop, nous médecins, concentrés sur le médicament. Il faut aller
en amont du médicament vers les causes profondes d’une
mauvaise observance.
Accompagnement et prise en charge globale
L’accompagnement et la prise en charge globale ont été, en
matière de VIH, « inventés » et mis en pratique dans les pays
du Sud. Ce modèle doit aller du Sud vers le Nord. Nous avons
beaucoup à apprendre de nos collègues au Sud. Globalement,
et sommairement, le patient ne doit pas être réduit à sa seule
dénomination de patient avec une maladie. Il faut le prendre
en charge avec ses besoins, ses contraintes et ses spécificités.
En pratique, il s’agit de mettre le patient dans une « ambiance »
qui ne peut être possible qu’avec un vrai travail d’équipe. Il faut
que l’équipe, du « plus petit statut » au « plus haut statut »,
prenne conscience que l’accompagnement est possible à tous
les niveaux. Nous sommes confrontés à cette difficulté dans
nos équipes : apprendre, convaincre les aide-soignantes, les
26
infirmières qu’elles jouent un rôle aussi important que nous
dans l’accompagnement et l’amélioration de l’observance.
Il faut créer les conditions de la confiance. Il est très important
de donner du temps au temps, c’est un facteur essentiel dans
la prise en charge. L’accueil est également essentiel. Enfin, il
est anormal, scandaleux, que des patients qui s’expriment
mal en français n’aient pas la possibilité d’exprimer leurs souffrances,
leurs difficultés dans leur langue maternelle alors
qu’il existe un service d’interprétariat, Inter Service Migrant, gratuit
pour les hôpitaux, pour les hépatites et le VIH. Ce service
fonctionne très bien mais il est sous-utilisé.
Parallèlement, il faut une structure, non pas une consultation
d’observance au sens strict du terme, mais plutôt une
consultation d’accompagnement. C’est ainsi que nous la
nommons dans notre service. Cette structure ne doit pas être
centrée sur les médecins, qui ne sont pas très bons pour
l’accompagnement et l’observance : il faut la confier au
personnel paramédical, aux médiateurs, aux associations.
Cette structure peut être complétée par des groupes de parole
car donner la parole au patient est très important. Il faut, également,
essayer de soutenir les patients en difficulté, dans
leur quotidien, avec des petits moyens comme des tickets de
métro, par exemple, afin qu’ils puissent venir à la consultation
sans avoir peur de se faire prendre en fraude dans le métro.
Enfin, il faut une formation technique des équipes mais aussi
une formation aux différences culturelles.
Pour conclure, que la prise en charge soit précoce ou tardive,
les soignants doivent accepter les patients, accepter l’autre
dans sa différence, son altérité. Lorsque cette démarche est intégrée,
l’essentiel est fait. Il faut montrer au patient, parfois par
de petits signes, que nous le prenons tel qu’il est, dans sa
globalité et non pas uniquement en tant que « porteur d’une
maladie ». Cette prise en charge globale doit être permanente
et mise en place dès le début. Nous n’insisterons d’ailleurs
jamais assez sur l’importance de l’annonce de la séropositivité
et pourtant elle reste souvent très mal faite. Cette annonce
sous-tend pourtant toute la suite de la prise en charge.
Tout cela n’est possible qu’avec un travail d’équipe où le
pouvoir est partagé. Il faut que les médecins acceptent de
« prêter » leur patient à d’autres membres de l’équipe qui
feront aussi bien, voire mieux qu’eux. ❑
Pourquoi des patients pris en charge tardivement ?
• Méconnaissance de la maladie ou de sa transmission.
• Peur de la maladie / mort.
• Peur et méconnaissance du système (+ parfois problèmes de langue).
• Lorsque la santé n’est pas une priorité…
• Difficultés d’accès aux soins (Sans Papiers, AME…)
… problèmes liés à des lois restrictives.

Table ronde : prise en charge
Modération : Maryvonne Molina (Act Up-Paris, TRT-5)
et Miguel de Melo (Arcat, TRT-5, Paris)
Débat sur la prise en charge globale en situation de prise
en charge tardive
Participants :
• Aimée Bantsimba-Keta, animatrice à l’association Ikambéré
• Olivier Lortholary, Hôpital Necker-Enfants Malades et Institut Pasteur (Paris)
• Olivier Bouchaud, Hôpital Avicenne (Bobigny)
• Ann Pariente-Khayat, médecin de santé publique à la Direction de l’Hospitalisation
et de l’Organisation des Soins (DHOS), Bureau de la qualité et de
la sécurité des patients dans les établissements de santé (Paris)
• Sophie Matheron, Hôpital Bichat – Claude Bernard (Paris)
• Bruno Lacarelle, Fédération de Pharmacologie, Hôpital La Timone (Marseille)
Mamadou Cissé, Mali : En Afrique, actuellement, 80 %
des traitements de première ligne sont constitués de
Triomune ®. Ce traitement est-il adapté pour les personnes
prises en charge tardivement ?
Sophie Matheron : Triomune ® est une association médicamenteuse
absolument précieuse car c’est la première
trithérapie qui a montré son efficacité en Afrique subsaharienne.
Elle convient parfaitement lorsqu’il n’existe pas
d’autre trithérapie. En France, ce n’est toutefois pas un traitement
adapté pour des patients qui sont pris en charge
tardivement. Dans ces situations, il est clair que la première
des priorités est le diagnostic et le traitement des
infections opportunistes évolutives. Je le rabâche mais, souvent,
ce n’est pas fait. La deuxième priorité est de prévenir les
autres infections opportunistes. La troisième est de donner
un traitement antirétroviral le plus efficace possible. Or, nous
savons très bien que ce n’est pas Triomune ® et qu’en plus,
ce traitement n’est pas le mieux toléré. La quatrième priorité
est d’éviter de se mettre dans une situation où l’infection
opportuniste n’est plus contrôlée, et de se retrouver face au
problème de diagnostic différentiel, entre une infection
opportuniste évolutive et un syndrome de reconstitution
immunitaire. Mon message est donc : « il faut arriver à
gérer une urgence médicale dans le calme ».
Denis Méchali, hôpital de Saint-Denis : Je voudrais vous
parler du Mali et plus précisément de la région de Kayes à
l’Ouest du Mali. C’est une région très peuplée, avec plus d’un
million d’habitants ; assez enclavée, elle est difficile d’accès
depuis la capitale. Dans cette région, aucun malade n’était
sous traitement antirétroviral en 2004. Fin 2005, 200 malades
étaient sous traitement. C’est le résultat du travail très étroit entre
une association de personnes vivant avec le VIH et un soignant
hospitalier très impliqué. Ce travail a permis de tricoter
un lien Sud-Nord grâce à l’aide d’Esther (Ensemble Solidarité
Thérapeutique en Réseau) et des liens interassociatifs Sud-Nord
avec Ikambéré et GRDR (Groupe de Recherche et de Réalisations
pour le Développement Rural), une association basée
à Montreuil où des personnes de la région de Kayes sont
impliquées. Dans ce cadre par exemple, des lettres-vidéos
de personnes séropositives ou de personnes séronégatives,
qui faisaient part de leurs réflexions sur le VIH/Sida, ont été
expédiées au « village ». Lorsque nous avons dit aux femmes
de Kayes que plus de 100 bébés de femmes africaines séropositives
étaient nés à l’hôpital de Saint-Denis et que, sur
ces 100 enfants, 0 à 2 % étaient atteints par le VIH, l’impact
a été très fort. En outre, les 2 % étaient souvent liés à des
prises en charge tardives. Ces résultats « boostent » les soignants,
les politiques et l’administration locale.
Marek Korzec, TRT-5, Sida Info Service, Paris : A propos de
Triomune ®, les références d’Olivier Lortholary montrent
un essai du King’s College où la population est en tout
point semblable à celle qui est mise sous traitement dans
des pays moins développés, et les médicaments sont
également proches de ceux utilisés dans ces pays-là (des
inhibiteurs non nucléosidiques). L’essai porte sur environ 200
personnes. La bonne nouvelle est que les résultats sont
quand même positifs même si, dans des pays plus riches,
27

d’autres traitements sont mieux adaptés et plus efficaces pour
les prises en charge tardives.
Sophie Matheron : Vous avez raison. Dans les différents
essais sur des patients pris en charge très tardivement, les
comparaisons entre des multithérapies à base de deux analogues
nucléosidiques et un inhibiteur de la protéase et des
multithérapies combinant deux analogues nucléosidiques et
un analogue non nucléosidique montrent qu’il n’y a pas une
franche supériorité des inhibiteurs de la protéase non boostés.
Triomune ® garde cependant un inconvénient qui implique
qu’il ne sera sans doute jamais utilisé dans les pays du
Nord : les médicaments qui le composent ne sont pas séparés
et, par conséquent, la gestion des effets secondaires
est plus compliquée.
Une personne dans la salle : Cette question s’adresse à
Olivier Lortholary. Pour les pays du Sud qui n’ont pas de laboratoire
pour faire des cultures microbiologiques, avez-vous
des recommandations précises pour la prise en charge des
patients ? Faut-il les mettre sous antirétroviraux ? Sous antiinflammatoires
?
Olivier Lortholary : C’est une très bonne question pratique.
Chez un patient qui va mieux, chez lequel on vient de débuter
un traitement antirétroviral et qui, de nouveau, alors
que la compliance est bonne (ce qui laisse penser que la
maladie opportuniste n’est plus évolutive) a des symptômes,
de la fièvre, un ganglion qui grossit, qui fistulise… Oui,
tout cela est très évocateur d’une reconstitution immunitaire.
Mais toute cette réflexion pratique, thérapeutique, qui n’est
pas encore standardisée dans les pays développés, est
encore plus difficile à appréhender dans les pays en voie de
développement. Je dirais qu’il est possible d’avoir recours
à des traitements anti-inflammatoires, de type corticoïdes,
dans ce genre de situation. D’ailleurs, chez les séronégatifs
tuberculeux, nous avons recours à la corticothérapie dans
des situations analogues.
Antonin Sopena, Act Up-Paris : Je voudrais revenir sur
l’intervention d’Olivier Bouchaud et poser également une
question à Ann Pariente-Khayat concernant la notion de
prise en charge globale et le rôle des médecins en la matière.
Nous parlons beaucoup de prise en charge globale des
publics très précarisés, parmi lesquels il y a beaucoup de
migrants, dont des personnes en situation irrégulière. Mon
expérience, tirée de la permanence « Etrangers » à Act Up-Paris,
ainsi que des retours de relations malades-médecins et
notamment malades étrangers-médecins français, montrent
que les médecins se contentent trop souvent d’être dans
la prescription de soins. Donc Avicenne n’est pas la règle malheureusement...
La réflexion sur les conditions de vie du
malade est absente. Les médecins prescrivent certains
médicaments sans se renseigner avant sur la prise en charge
du malade, sur son accès à l’Assurance Maladie ou à l’Aide
Médicale d’Etat, ses conditions d’hébergement, si la personne
vit seule ou non, si elle peut ou pas se faire facilement des
piqûres de T20… Ils prescrivent sans se poser la question
de savoir si la personne a des ressources pour faire au
moins deux repas par jour, ce qui est nécessaire pour un bon
28
suivi. Ces prescriptions débouchent sur des problèmes
d’observance. Que peut imaginer la DHOS pour une
meilleure coordination des équipes, en termes de moyens
donnés notamment aux services sociaux des hôpitaux ?
Nous sommes contactés à Act Up – association de malades
bénévoles – par des assistantes sociales hospitalières qui
nous disent : « Nous avons des malades qui vont sortir
d’hospitalisation et sont à la rue : qu’est-ce qu’on fait ? »
« Nous avons des problèmes parce que cette personne a des
soucis avec la préfecture : qu’est-ce qu’on fait ? » Cette
situation n’est pas tant un manque de volonté qu’un manque
de moyens. Même si parfois, les services sociaux des hôpitaux
m’énervent car j’ai l’impression qu’ils ne se bougent pas suffisamment,
ils croulent sous les dossiers et ont peu de temps
à accorder à chacun des cas.
Monique Gallais, cadre de santé à l’hôpital Tenon, Paris : Je
voulais savoir ce que vous faites à Avicenne pour les soins
de suite car c’est la grande difficulté des soignants hospitaliers
aujourd’hui. C’est vrai que nous accompagnons dans la
globalité les patients, nous leur posons des questions dans
le cadre des consultations d’accompagnement qui se sont
mises en place un peu partout, mais nous avons très peu de
moyens ensuite pour ces patients qui arrivent tardivement,
sont plus malades que les autres, et sont souvent, pour les
migrants, en situation difficile.
Ann Pariente-Khayat, DHOS, Paris : Les questions que vous
soulevez en termes de prise en charge sociale dans ce
type de pathologie sont majeures. En termes de coordination
des équipes, un nouveau dispositif va être mis en
œuvre, qui répondra partiellement à vos questions. Il s’agit
de l’évolution des actuels CISIH en Comités de coordination
de lutte contre l’infection à VIH (COREVIH), qui sont
chargés de faire le lien entre tout ce qui est soins, prévention
et aspects sociaux. En termes de moyens, je suis un peu
gênée pour vous répondre, puisque ces comités, a priori,
fonctionnent à moyens constants sur des enveloppes MIGAC.
Voilà la réponse que je peux apporter à cette question fondamentale.
Olivier Bouchaud : A Avicenne, nous n’avons pas de solutions
miracles, ni de moyens miraculeux. Cette question
appelle trois niveaux de réponses. Le premier niveau est la
nécessité pour les soignants de prendre conscience de
l’existence de ces problèmes au quotidien. Je pense que
les médecins, par manque de temps, de formation, de sensibilité,
sont moins aguerris pour repérer ces petites choses
qui ont beaucoup d’importance. Il me semble alors très
important que les équipes paramédicales interviennent,
sous une forme ou une autre, pour débusquer ce genre de
difficultés. Je vous donne un exemple très simple. J’ai récemment
mis une de mes patientes sous Kalétra ®. Je n’ai pas
posé les bonnes questions et, quand je l’ai revue à la visite
suivante, sa charge virale n’avait pas bronché. Je lui ai
demandé ce qui se passait, probablement de façon un peu
agressive, et elle a fini par m’avouer, en pleurs, qu’elle était
hébergée dans une famille à contrecœur. Il était hors de
question qu’elle mette du Kalétra ® dans le frigo parce que,
sinon, la famille apprendrait qu’elle est malade et la mettrait

à la porte. Il faudrait repérer ce type de situation tout de
suite. C’est pourquoi, il est très important qu’une structure
accompagne le médecin pour repérer ce genre de choses.
En ce qui concerne les moyens financiers, tout le monde sait
que les services ont des résidus de financement liés aux
protocoles de recherche. Le choix de leur utilisation revient
ensuite au service qui peut très bien décider d’utiliser ces
fonds pour payer la télé au patient sans moyens ou acheter
des tickets de métro.
Maxime Journiac : Afin de répondre à la dame de la DHOS, je
ne voudrais pas qu’on tombe dans le leurre : les COREVIH ne
vont pas tout régler. Vous avez dit qu’ils fonctionneraient à
moyens constants, or leurs missions sont plus nombreuses
que celles des CISIH. Je vois, par exemple, des études
pilotes qui ont été menées dans les hôpitaux sur les médiateurs
de santé. L’expérience est terminée, tout le monde a
dit « bravo » à cette initiative, mais il n’y a plus d’argent. Au
mois de décembre dernier, tout le monde a hurlé en disant
qu’il fallait maintenir ce type de programmes et même les
développer parce qu’il a fait ses preuves. Je suis désolé,
Madame, mais vous nous avez fait une réponse institutionnelle,
similaire à celle de Mr Chevit ce matin, c’est-à-dire que
vous n’avez rien dit. Nous ne pouvons rien conclure de ce
que vous avez dit : les COREVIH vont tout régler. Non !
Votre mission d’Etat est de mettre des choses en place, or
vous voyez bien que de l’accompagnement global dépend le
succès thérapeutique. Vous savez très bien que si vous dépensez
aujourd’hui de l’argent sur la prise en charge globale,
vous en gagnerez beaucoup plus à la fin, vous économiserez
in fine car les gens iront mieux. Or, avec la tarification
à l’activité, comment allez-vous codifier la consultation
d’observance ? Pourquoi est-ce toujours aux associations de
faire gratuitement les choses ? Parfois, les personnes qui travaillent
dans ces associations n’ont même pas de papiers
alors qu’elles rendent des services énormes à la population
nationale. On se demande si les ministères sont encore en
France ! Sortez du 7 ème arrondissement, s’il vous plaît !
Une personne de la salle : Je trouve que c’est une attaque
facile vis-à-vis de cette collègue qui vient d’arriver à la DHOS
il y a un mois. Il ne faut pas polémiquer de cette façon
sinon nous n’avancerons pas.
Dominique Blanc, TRT-5, Aides, Marseille : Notre rôle est de
contester cette langue de bois dont nous avons l’habitude
au niveau institutionnel. Elle ne nous fait pas progresser. A
un certain moment, lorsque les instances ont vraiment
parlé franc jeu avec l’ensemble des acteurs, les progrès
ont été énormes. Il ne s’agit pas d’attaques envers une
personne, c’est simplement que nous ne souhaitons pas voir
pérennisées certaines attitudes institutionnelles.
Je voudrais souligner deux points des interventions de
Sophie Matheron et Olivier Lortholary. Nous avons vu que
les personnes très vulnérables dans la prise en charge tardive
étaient, entre autres, les migrants et certaines populations
usagères de drogues. Or, si vous avez bien parlé de quelques
maladies en lien avec des problèmes de reconstitution
immunitaire, vous n’avez pas dit un mot sur l’hépatite B ;
j’aurais bien aimé que vous puissiez en parler. De la même
façon, beaucoup d’usagers de drogues ont une hépatite C ;
là ce n’est pas tant un problème de reconstitution immunitaire
que de fragilité hépatique. Voilà pour les questions
médicales. Maintenant, sur le plan global, il est vrai que les
exemples de prise en charge au Sud, comme le mentionnait
Olivier Bouchaud, sont nombreux et très impressionnants.
Nous avons la chance de travailler avec des associations du
Sud qui mettent en place, lors de l’initiation au traitement
antirétroviral, une directly observed therapy (DOT), si l’on
peut dire, à domicile. Est-ce qu’il ne faudrait pas prendre
exemple sur ces expériences pour les situations complexes,
alors que plusieurs personnes ont mentionné les difficultés
des soins de suite ?
Sophie Matheron : Faut-il prendre en compte, au moment
de l’instauration d’une trithérapie, le statut VHB ou VHC du
patient ? Oui. Mais il faut débattre sur la question suivante :
lorsqu’il y a une co-infection avec l’hépatite B, faut-il d’emblée
choisir un traitement qui soit efficace pour le VIH et le
VHB ? De mon point de vue, la question n’est pas tranchée.
Olivier Lortholary : Dans notre service, en lien avec les hépatologues
de Necker, le service de Stanislas Pol, en cas
d'indication d’un traitement antirétroviral, nous sommes favorables
à un traitement combiné, actif à la fois sur le VIH et
le VHB, même chez les patients dont le VHB ne se réplique
pas. Nous utilisons en pratique, l’association Viréad ® (ténofovir)
et Emtriva ® (emtricitabine) ou Epivir ® (lamivudine).
Ce choix est controversé, comme le souligne Sophie. Il est
important de rappeler, pour le suivi des patient co-infectés B
sous antirétroviraux, que la toxicité de ces traitements est
plus importante chez ces patients. Des évènements paradoxaux
ont également été décrits pour le virus de l’hépatite
B. Il existe des hépatites de séroconversion, ce qui est « très
bien » dans la mesure où le patient passe le cap inflammatoire
immunologique, car il va être débarrassé de son virus
de l’hépatite B, en tous les cas en apparence. Mais il y a aussi,
ce qui a été rapporté plus ponctuellement et qui commence
à être publié, des patients qui, au moment où ils effondrent
leur charge virale VIH sous antirétroviraux, remontent leur
charge virale B. Il est très important de suivre ces patients
avec les marqueurs les plus fins disponibles actuellement,
car c’est une situation complexe. Il est difficile, lors de ces
phases de flambée, de faire la part des choses entre la toxicité
des antirétroviraux, la reconstitution immunitaire et la
guérison de l’hépatite. Quant au virus de l’hépatite C, je
crois que tout le monde s’accorde à dire que les patients qui
sont à un stade précoce de la séropositivité VIH et ont une
indication à être traités pour le VHC, devraient être traités
pour cette dernière pathologie sans attendre. En France,
un de nos problèmes est le non traitement des patients
infectés par le VHC.
Sophie Matheron : Toutefois, dans le cadre de la prise en
charge tardive, notre thème d’aujourd’hui, le message est
bien sûr de dépister ces patients pour le VHC mais, en
termes de thérapeutique, cela vient après. Le choix doit se
porter sur les antirétroviraux a priori les moins hépatotoxiques,
donc plutôt des inhibiteurs de la protéase boostés que
des analogues non nucléosidiques.
29

Hélène Lansade, médecin de santé publique, DRASS PACA : En
ce qui concerne les financements, les COREVIH se mettront
effectivement en place à moyens constants, mais il
faut savoir que nous parlons des moyens donnés à l’époque,
dans le cadre des CISIH. Or, les moyens, à cette époque, il
y en avait. Le problème est qu’ils ne sont pas forcément
restés au bon endroit. Ce qui est intéressant, avec les CORE-
VIH, c’est d’essayer de récupérer un certain nombre de
moyens pour les faire fonctionner.
Par ailleurs, en termes de prise en charge globale, nous
avons une façon d’amorcer cette prise en charge dans le cadre
des réseaux de santé. Nous avons pour cela le financement
spécifique de la cinquième enveloppe sur le développement
des réseaux de santé. Il est vrai qu’il est très difficile pour les
réseaux VIH, installés dans les années 90, de passer la
barre des réseaux de santé. C’est un parcours du combattant.
Mais lorsqu’ils y arrivent, le résultat est positif, tout en sachant
qu’il faut aussi parvenir à s’y maintenir. Car l’évaluation est
très régulière. Enfin, la cinquième enveloppe est pérenne
mais, attention, pour un réseau, elle est réévaluée au bout
de trois ans. Le réseau peut alors très bien ne plus être
financé au profit d’un autre réseau.
Christophe Palaggi, UK Community Advisory Board, Grande-
Bretagne : A propos du commentaire sur le dépistage et le
« sous traitement » des patients atteints d’hépatite C, en
Grande-Bretagne, la France est présentée comme un modèle
en ce domaine ! Elle est souvent citée par les grands
spécialistes britanniques pour inspirer le ministère de la
Santé britannique, qui ne veut pas dépenser de l’argent. Je
ne vous ai donc pas compris lorsque vous disiez que la
France avait un problème de « sous traitement »…
Olivier Lortholary : Le message est que nous pouvons, à
l’évidence, faire mieux sur le plan quantitatif. Dans le cadre
de la co-infection VIH-VHC, un nombre très important de
patients n’est pas traité alors que tous les critères de la
mise sous traitement sont réunis. Nous sommes pilotes
par nos essais cliniques et nos très grandes équipes en France,
mais la réalité pratique, dans le cadre de la co-infection, reste
problématique sur le plan numérique.
Miguel de Melo : En France, 50 % des personnes contaminées
par le VHC savent qu’elles ont une hépatite C chronique,
l’autre moitié ne le sait donc pas. Parmi ceux qui le savent,
la moitié seulement est traitée. Nous sommes donc, peutêtre,
de bons élèves par rapport à la Grande-Bretagne, mais
pas de manière générale.
Marek Korzec : Je travaille à Sida Info Service. Nous avons
beaucoup parlé des divers intervenants de la prise en charge
globale, mais nous avons oublié la téléphonie sociale. Or, elle
intervient bien en amont de tout le dispositif de dépistage.
Une part importante des prescriptions de dépistage passe
par ce service de téléphonie à distance qu’est Sida Info
Service. Par ailleurs, en termes de prise en charge globale,
la « Ligne de vie » gère des situations au quotidien en prenant
la personne dans son contexte de vie. Il ne faut pas
oublier que cette téléphonie sociale peut être un des pôles, un
allié, une ressource, de tout le dispositif de prise en charge.
30
Concernant l’hépatite C et l’IRIS… Souvent lorsque les
personnes co-infectées sont mises sous traitement pour le
VIH, leur évolution dans le temps dépend du nombre de CD4
initial. Lorsque les personnes sont traitées au-dessus de
450 CD4, l’élévation de la charge virale du VHC ne dure
que 14 semaines. Tandis que, en dessous de 450 CD4, elle
dure 48 semaines. A terme, si nous regardons la toxicité
hépatique des antirétroviraux en lien avec la restauration
immunitaire, nous voyons que ceux qui n’ont pas été
traités ont un foie pourri alors que, pour ceux qui ont été
traités efficacement contre le VIH, l’antiprotéase apparaît
comme le meilleur ami du foie.
Maryvonne Molina : Une question pour Olivier Lortholary :
avez-vous la possibilité dans un service comme le vôtre, en
rétrospective, de suivre les patients qui font un syndrome de
reconstitution immunitaire, de recouper un certain nombre
d’éléments, d’affiner la connaissance du risque pour certaines
personnes, de façon à anticiper, à l’avenir, ces accidents ?
Olivier Lortholary : L’intérêt des services de maladies infectieuses
est de faire des travaux de collaboration. Par le biais
de centres de référence, comme celui « Mycologie et Antifongiques
» à l'Institut Pasteur, nous pouvons avoir une
vision pour une maladie précise comme la cryptococcose,
à l'occasion d'essais thérapeutiques ou non, sur les déterminants
de cette reconstitution immunitaire pathologique.
Nous pourrions créer un petit groupe à l'ANRS d'immunologistes,
microbiologistes et de cliniciens pour réfléchir
à cette problématique.
Fabrice Pilorgé, Act Up-Paris, TRT-5 : J’ai fait partie, au nom
du TRT-5 et avec Franck Barbier, du comité de pilotage des
COREVIH. Les personnes de l’administration doivent avoir
conscience d’une chose : l’organisation de tout ce qui concerne
la prise en charge globale est de plus en plus compliquée. Nous
en parlons depuis longtemps, nous avons mis en place un
certain nombre de comités de réflexion. Des dispositifs
administratifs comme les COREVIH sont en train de se
mettre en place. De nouveaux mécanismes de financement
apparaissent, excessivement compliqués à comprendre et
pour lesquels les structures n’ont pas toujours les outils, les
moyens, le temps, pour en faire la demande tout en continuant
leur travail de terrain. Il faut donc comprendre qu’il
y a une certaine méfiance et une crispation. Cette crispation
vient aussi du fait que, cette année, les recommandations
de prise en charge thérapeutique vont être revues. Malheureusement,
pour des raisons que les associations n’ont
pas entièrement comprises, ces recommandations ne vont
pas porter sur la prise en charge globale mais plutôt sur la
prise en charge thérapeutique. Parce que nous avons insisté,
parce que certains experts y tiennent également, heureusement,
certains sujets de prise en charge globale vont
quand même être traités.
Autre question sous-jacente : pour mettre en place cette
prise en charge globale, il va falloir analyser la tarification à
l’activité (T2A) dans les hôpitaux. Actuellement, étant donné
qu’il n’y a pas eu de revalorisation sur le VIH, certaines
consultations – particulièrement longues – ne sont pas du
tout rentables. Il existe donc un vrai risque que cette prise

en charge globale se détériore, malgré tous les dispositifs
mis en place.
Ann Pariente-Khayat : Je partage votre point de vue. J’espère
que je ne serai pas dans le registre de la langue de bois.
Concernant la T2A, effectivement, la question des consultations
longues se pose dans la prise en charge du VIH
mais aussi du cancer. Cette question a été soumise à la
mission T2A : il était question de mettre en place un comité
de pilotage, issu de la mission T2A, en lien avec le comité
de pilotage des COREVIH.
Miguel de Melo : Nous parlons des consultations longues,
mais les consultations d’observance et d’accompagnement
ne sont, pour le moment, pas codifiées. Est-ce envisagé
dans l’avenir ?
Ann Pariente-Khayat : Les consultations d’observance entrent
dans le financement MIGAC.
Olivier Lortholary : Pour revenir sur la question des assistantes
sociales (AS) dans les hôpitaux, il me semble
absolument crucial de ne plus supprimer leurs postes dans
les services où nous prenons en charge des personnes séropositives.
Même sur le plan des indicateurs économiques,
il est évident que les durées moyennes de séjour sont plus
importantes si l’AS est en arrêt maladie. Nous observons
aussi des ré-hospitalisations de patients pour lesquels le
projet social n’a pas été suffisamment mûri dans les soins
de suite. Je crois que tout le monde est perdant si on
supprime un poste d’AS, sur le plan des marqueurs économiques
et budgétaires. Et ne parlons pas de la qualité
de l’accompagnement des patients.
Une personne dans la salle : Une question pour Olivier
Bouchaud concernant les consultations d’observance.
Nous avions essayé de mettre en place des consultations
d’observance et notre principal problème était les perdus de
vue. Je voudrais savoir si, dans votre expérience, vous aviez
des mécanismes pour retrouver les perdus de vue ?
Olivier Bouchaud : Notre expérience de consultation
d’accompagnement est toute récente. Nous avons donc
trop peu de recul pour vous donner ce type d’information.
Notre structure d’accompagnement est composée d’un
médiateur à mi-temps, mis à disposition par notre directeur.
Nous avons, par ailleurs, prélevé à temps très partiel deux
infirmières référentes sur le pool de nos infirmières. Les
autres infirmières et aides soignantes tourneront pour
alimenter cette structure. Cette structure est constituée sur
« le gras du mouton » et le mouton n’est pas très gras ! Il
est donc impossible d’exiger qu’elle se lance dans une stratégie
de repêchage des perdus de vue sachant que, pour notre
population souvent très précaire, il est difficile de retrouver
les personnes. Beaucoup n’ont pas de logement. Nous
n’insisterons jamais assez sur les extrêmes difficultés liées
au logement que nous rencontrons. En dehors du scandale
que cela représente sur un plan humain, sur le plan
médical, c’est une catastrophe. Comment voulez-vous qu’un
patient, malgré toute sa bonne volonté, puisse prendre un
traitement correctement quand il dort dans des endroits
différents tous les jours ? Nous atteignons là les limites de
la prise en charge globale, notamment pour les soins à
domicile. Comment mettre en place des soins à domicile chez
des patients qui n’en ont pas ?
Une personne dans la salle : Actuellement, nous sommes
harcelés sur les aspects financiers. Or, il me semble que la
mise en place d’un traitement qui échoue coûte beaucoup
plus cher que d’accompagner les personnes pour que ce traitement
soit efficace. Il suffit de voir le prix d’une première
ligne de traitement anti-VIH par rapport à une quatrième
ligne de traitement : la différence permet largement de
payer une infirmière pour accompagner le patient ! Renforcer
l’accompagnement ne peut être que rentable ; pourtant
les préoccupations actuelles sont ailleurs.
Une personne dans la salle : En ce qui concerne les perdus de
vue, nous avons depuis plusieurs années, à l’hôpital Tenon,
une consultation d’accompagnement thérapeutique. Nous
essayons toujours de coupler la consultation avec un bilan
et un rendez-vous médical, pour que la personne ne vienne
pas plusieurs fois. Nous avons très peu de perdus de vue.
Par ailleurs, nous établissons une relation de confiance et
les personnes ont très envie de venir car nous parlons
d’elles et pas uniquement de la maladie.
Franck Barbier, TRT-5, AIDES, Paris : La question du suivi et de
l’accompagnement est beaucoup plus large que la simple
observance. Il existe des protocoles beaucoup plus larges qui
incluent ce type de consultation. Il n’y a pas que les financements
MIGAC, les réseaux financent aussi des consultations
d’observance. Les questions d’éducation à la santé ont été
travaillées, ces derniers mois, avec des associations et des
professionnels, dans le cadre d’un plan « qualité de vie et
maladies chroniques ». Nous pouvions espérer une certaine
reconnaissance financière car, si tout le monde est d’accord
pour faire de l’éducation à la santé, reste le problème du financement.
Actuellement, la CNAM-TS et d’autres caisses
d’Assurance Maladie financent un peu ces expériences.
Puisque tout le monde est d’accord il serait bien de financer
ces actions. En ce qui concerne les COREVIH, s’ils ont
besoin de moyens pour fonctionner, ils ne seront pas des
opérateurs directs. Les financeurs traditionnels financeront
des actions à partir des diagnostics, des priorités, des orientations
fixés par les COREVIH.
Fabrice Métayer, AIDES, Marseille : Cette question s’adresse
à Olivier Bouchaud. J’aimerais avoir plus de détails sur la
formation aux différences culturelles dont vous avez parlé.
Certaines de ces formations ont été mises en place et financées
au niveau national. Je suis un peu dubitatif sur ces
formations : elles apportent des recettes, sont une sorte
de catalogue ethnographique, mais sans réflexion de fond.
Il me semble qu’une approche plus large, comme vous
l’avez développée dans le reste de votre exposé, est bien souvent
suffisante.
Une petite remarque supplémentaire : ce matin, nous nous
sommes heurtés à la politique migratoire, à la précarité
sociale. Nous n’avions pas de réponses alors que ce sont des
31

facteurs importants de la prise en charge tardive. Cet aprèsmidi,
nous nous heurtons au manque de moyens. Or, les
représentants de l’Etat, présents dans la salle, n’ont rien à
nous dire sur tous ces points. Je trouve cela triste.
Olivier Bouchaud : Vous avez raison de souligner le piège
de ces formations aux différences culturelles si elles sont
vécues isolement de la dynamique d’accompagnement
des patients migrants. Donner des notions d’anthropologie
dans le vide n’a pas beaucoup de sens. La formation
dont je parle traite essentiellement des ressemblances
culturelles car nous sommes tous, à quelques nuances
superficielles près, faits sur le même modèle. Cependant,
n’importe quelle infirmière ou aide soignante peut être
confrontée à un patient migrant, en phase aiguë d’une
infection opportuniste, qui refuse la prise de sang. Faire
comprendre à cette infirmière que le sang est le support
de l’énergie vitale, une notion très universelle, et que,
pour certaines personnes, leur retirer du sang, c’est les affaiblir
encore… Ce n’est pas facile, car quand c’est fait, la
moitié du chemin pour trouver un terrain d’entente est
réalisé. C’est en ce sens qu’une formation aux différences/
ressemblances culturelles peut être utile.
Laurence Buffet, infirmière en maladies infectieuses, hôpital
Tenon, Paris : Nous avons pu monter notre consultation
d’accompagnement thérapeutique parce que nous avions
un peu de « gras sur le mouton ». Malheureusement, la nouvelle
politique mise en place dans les hôpitaux risque de la
remettre en cause. Nous serons réunis en pool. Les infirmières
des différents services pourront être déplacées du jour
au lendemain dans un service où elles n’ont pas forcément
envie de travailler, dont elles ne connaissent pas forcément
la spécialité et où elles n’ont pas l’habitude de pratiquer
certains soins. Tout cela sans formation. La qualité des
soins risque d’en pâtir.
Christine Barbier, DRASS Ile-de-France : Nous avons un
plan national qui assure une certaine lisibilité des objectifs
du Ministère de la Santé ; nous ne sommes pas dans la
langue de bois. Nous connaissons les rapports de forces
entre ministères et celui de la Santé n’est pas toujours
gagnant. Je suis au service de l’Etat au niveau d’une région,
l’Ile-de-France, où un certain nombre de circuits et d’outils
peuvent être utilisés. Il faut, certes, bien comprendre les
rouages. Il faut que la plupart d’entre nous s’approprie
l’outil des COREVIH car, par leur biais, nous pourrons
répondre aux problèmes de prise en charge tardive, de prise
en charge à la sortie de l’hôpital, des soins de suite et de
l’hébergement médico-social. En Ile-de-France, nous avons
obtenu que l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH)
inscrive dans le Schéma régional d'organisation sanitaire
(SROS), grâce à l’insistance de la DRASS, la thématique du
VIH. Un certain nombre d’hôpitaux va donc négocier des
contrats d’objectifs et de moyens avec l’ARH, inscrire une
montée en charge d’un dispositif, un renforcement d’un
CDAG, un développement d’hôpital de jour, une consultation
sur la sexualité… Dans le cadre de la Loi de Santé publique,
le plan régional de Santé Publique est en train de se mettre
en place dans chaque région. Il mettra en commun des
32
crédits de l’Etat et des crédits de l’Assurance Maladie sur
des actions ; il faut, là aussi, mobiliser localement les décideurs
de l’Etat, les préfets, les caisses. Les outils existent.
Antonin Sopena : J’ai une question pour Aimée Bantsimba-
Keta. J’ai l’impression – c’est à confirmer – que les services
hospitaliers se servent des associations comme des espèces
de médiateurs avec les instances extérieures notamment
les CPAM et la préfecture. Quel est le mode de fonctionnement
d’Ikambéré avec ces services ?
Aimée Bantsimba-Keta, Ikambéré : Je me demandais ce
matin avec ma collègue, qui fait de la prévention dans les
foyers, comment nous allions poursuivre ce travail de prévention.
Comment inciter les personnes à aller se faire
dépister si elles risquent d’être interpellées par la police ?
Notre travail de prévention en amont ne servirait alors plus
à grand chose. Une chose me rassure : malgré toutes ces
Lois, vous, Français, vous n’allez pas arrêter de faire l’amour
avec des immigré(e)s donc nous retournerons toujours à
zéro. Si ces lois ne changent pas, les contaminations se
poursuivront toujours.
Pour répondre à la question, nous avons l’impression que
les services se débarrassent de ces personnes. Nous faisons
une prise en charge globale à Ikambéré, mais avec
quels moyens ? C’est un vrai problème ! Nous avons été
confrontés à des situations difficiles. Par exemple, un hôpital
a demandé à un patient pris en charge tardivement avec un
Kaposi pulmonaire de libérer sa chambre : Ikambéré s’est
occupé de payer un hôtel. Les deux assistantes sociales
d’Ikambéré font un travail énorme pour chercher des hébergements.
Quand la personne arrive dans un état lamentable,
physiquement diminuée, il faut pourtant qu’elle fasse toutes
les démarches pour obtenir un titre de séjour, ce qui est
devenu très difficile. En attendant, la personne est toujours
dans la précarité. Nous sommes alors obligés de
donner un repas chaud, de chercher un logement, payer un
ticket pour qu’elle se déplace jusque chez nous dans le 93,
alors qu’elle habite peut-être dans le 77. Il semble que les
associations sont alors les seules responsables, surtout les
associations qui s’occupent des personnes migrantes. Je
crois que vous êtes responsables, que vous le vouliez ou non.
Ces personnes travaillent dans votre pays. Nous devons
travailler ensemble, nous entendre pour améliorer l’état de
santé de ces personnes.
Guy Molinier, TRT-5, Act Up-Toulouse : Je voudrais revenir
sur la prise en charge globale du point de vue de la
notion de territoire. Je prends l’exemple de la région Midi-
Pyrénées. A Toulouse, un grand centre propose une prise en
charge globale. Mais les départements limitrophes sont
très mal équipés : les personnes qui y vivent n’ont pas la
même qualité de prise en charge. Je pense qu’il faudrait
donner des moyens aux hôpitaux de province, et pas seulement
aux grands hôpitaux, pour qu’ils puissent mettre
en place cette prise en charge globale. En Ariège, par
exemple, nous voyons des personnes précaires, souvent
co-infectées, non suivies médicalement, car le premier
hôpital se trouve à Foix ou à Toulouse... Il faut faire 50 à
100 kilomètres pour y aller… ❑

Table ronde : recherche
Modération : Fabrice Pilorgé (Act Up-Paris, TRT-5)
et Hugues Fischer (Act Up-Paris, TRT-5)
Prise en charge tardive et essais cliniques
Participants :
• Jean-Michel Molina, Président de l’Action Coordonnée « essais cliniques dans
l’infection par le VIH » – AC 5 – de l’ANRS (Paris)
• Catherine Fagard, chef de projet de l’étude APOLLO, méthodologiste de
l’essai BKVIR, Inserm U593 (Bordeaux)
• Antonin Sopena, Act Up-Paris
• Daniel Vittecoq, Président de la Commission d’AMM, Afssaps (Saint-Denis)
• Patrick Verspieren, Membre du Conseil National du Sida (Paris)
• Annabel Dunbavand, conseillère technique, Cabinet du Ministre de la Santé
et des Solidarités (Paris)
• Laurence Fluckiger, Département Essais cliniques, Afssaps (Saint-Denis)
1 ère Partie : Quelles sont les recherches
cliniques nécessaires pour améliorer la
prise en charge tardive ?
Jean-Michel Molina : L’AC5, comme d’autres Actions Coordonnées
de l’ANRS, s’intéresse à la prise en charge des personnes
à un stade avancé de la maladie. Certaines études sont mises
en place pour répondre aux questions posées par la prise en
charge tardive. Trois aspects sont évalués actuellement :
• Comment mieux prendre en charge des personnes qui
présentent des maladies opportunistes ? En effet, la prise en
charge des maladies opportunistes est différente depuis
l’arrivée des trithérapies qui peuvent potentiellement en
modifier le spectre et l’évolution. Deux essais sont en cours
sur ces aspects. L’un sur la leucoencéphalite multifocale
progressive (LEMP), maladie démyélinisante du système nerveux
central : l’objet de cet essai est de savoir si un traitement
antirétroviral intensif peut modifier l’évolution de cette maladie,
en particulier s’il peut améliorer la survie des personnes
atteintes de LEMP. L’autre essai porte sur la tuberculose qui
reste très fréquente notamment chez les migrants et pose
des problèmes d’interactions médicamenteuses avec les multithérapies
disponibles. Cet essai, BKVIR, évalue l’intérêt
d’une trithérapie, instaurée précocément chez les personnes
atteintes de tuberculose.
• Doit-on utiliser un traitement antirétroviral classique ou peuton
faire mieux chez des personnes arrivant aux soins avec un
déficit immunitaire très important ? L’étude APOLLO a pour
but de savoir si le fait de commencer un traitement par six
mois d’une quadrithérapie contenant Fuzéon ® (administré
par injections sous-cutanées) restaure une immunité efficace
plus vite, diminuant ainsi le risque d’apparition de maladies
opportunistes. Cette étude est en cours de mise en place.
• La recherche sur de nouvelles molécules. Nous essayons
de développer les relations avec l’industrie pharmaceutique,
et ce n’est pas toujours facile. Nous élaborons des projets
d’essais que nous proposons aux firmes détentrices de nouveaux
produits. Cela permettrait notamment une mise à
disposition plus large de ces produits pour des personnes
en impasse thérapeutique.
Voilà en résumé l’effort de recherche pour la prise en charge
des personnes à un stade avancé de la maladie de l’AC5.
Catherine Fagard : Je vais évoquer les essais BKVIR et APOLLO.
Chez des patients qui arrivent avec une immunodépression
sévère, l’objectif est d’avoir un traitement d’efficacité importante.
Le principe d’induction-maintenance est une option très intéressante
pour faire sortir rapidement les patients de la zone
dangereuse du « moins de 200 CD4/mm 3 », où les risques
de complications et de mortalité sont importants, surtout
dans les six premiers mois. Pourquoi intégrer le Fuzeon ®
dans la quadrithérapie évaluée dans APOLLO ? Car il fait
partie d’une nouvelle famille de médicaments, distincte des antiprotéases
et des inhibiteurs non nucléosidiques. Or avec ces
derniers, on ne voit finalement pas beaucoup de différence. Bien
entendu, cela a un coût en termes de lourdeur de traitement,
d’effets indésirables et de difficultés pour les patients à gérer
en même temps un traitement antirétroviral, un traitement
des complications opportunistes, etc. Que peut-on proposer
de plus ? Dans les essais BKVIR et APOLLO, il s’agit de mettre
33

en place un suivi optimisé, comprenant notamment une consultation
de soutien, effectuée par les personnes qui font les
consultations d’observance dans les services hospitaliers
participant à ces essais. Ainsi, les personnes qui font ces consultations
peuvent rencontrer les autres intervenants (médecins
investigateurs, infirmières, etc.) et proposer une prise en charge
vraiment optimisée, pas uniquement axée sur l’observance,
mais à l’écoute des patients, du vécu de la maladie, des difficultés
liées au traitement, des difficultés sociales. Cela permet également
l’accès, pour les personnes qui assurent cette consultation, à
un réseau de partenaires sociaux et associatifs, donc in fine,
l’accès facilité, pour le patient, à ce même réseau.
2 ème Partie : Quelle participation à la recherche
des personnes sans Assurance Maladie ?
Catherine Fagard : Les essais BKVIR et APOLLO devraient
inclure un grand nombre de migrants. Or, selon la Loi, ne
peuvent être incluses dans les essais que les personnes couvertes
par un régime de Sécurité sociale. Or l’Aide Médicale
d’Etat (AME) n’est pas considérée comme tel (contrairement
à la Couverture Maladie Universelle ou CMU). Le problème
réside dans le fait que ces essais s’adressent à des personnes
prises en charge à un stade avancé de la maladie et qui, pour
la plupart, ne bénéficient que de l’AME, pas encore de la
CMU. Un certain nombre de ces patients pourraient sans
doute avoir la CMU, mais ils n’ont encore pas fait la demande,
justement parce que bénéficiant de l’AME. Des démarches sont
tentées auprès du Ministère de la Santé pour résoudre ce
problème et intégrer dans ces essais des personnes en AME
suivies régulièrement. Si on veut étudier ce qui se passe chez
ces personnes, il est dommage de ne pas pouvoir les inclure
dans les essais qui les concernent.
Antonin Sopena : Pourquoi cette question de la participation
à la recherche clinique des malades qui ne bénéficient pas de
l’Assurance Maladie ? Un des facteurs explicatifs de la prise en
charge tardive est, entre autres, un éloignement des soins et
des droits. Deux cas de figure se présentent. Soit ces personnes
peuvent bénéficier de droits à la Sécurité sociale mais
n’ont pas fait les démarches : il suffit alors d’utiliser la procédure
permettant une ouverture immédiate des droits. Soit
elles n’y ont pas accès pour une raison légale : le législateur a
en effet refusé d’inclure les « sans-papiers » parmi les bénéficiaires
potentiels de la CMU. Donc en réalité, la Couverture
Maladie Universelle n’en est pas une. Lorsque l’ANRS s’est penchée
sur la question et a voulu inclure dans ses recherches des
personnes prises en charge tardivement, parmi lesquelles un
grand nombre de personnes en AME, la réaction première
des investigateurs a été de se dire qu’il faudrait mettre en
place un dispositif leur permettant de bénéficier rapidement
de l’Assurance Maladie, donc de la CMU. Je suis opposé à ce
genre de solutions pour trois raisons. Premièrement, parce que
le dispositif de prise en charge pour les personnes précaires
est une usine à gaz qui ne cesse de se dégrader : ce n’est pas
en ajoutant un tuyau de plus qu’on va régler les problèmes.
Deuxièmement, cela met en question le consentement éclairé :
si les personnes qui entrent dans les essais peuvent avoir un
accès plus rapide à l’Assurance Maladie, cela constitue une
34
incitation et donc un biais dans l’accord de consentement.
Troisièmement, je trouve un peu indécent de se poser la question
de l’Assurance Maladie de ces personnes seulement
lorsqu’elles intéressent la recherche : la vraie motivation devrait
être leur vie et leur accès optimal aux soins. Concrètement, avec
l’AME, l’accès à la médecine de ville est impossible.
Que faut-il faire ? Que les acteurs de la recherche se battent pour
que le dispositif réglementaire en place soit appliqué. Prenons
le cas d’une personne en situation irrégulière qui découvre
sa sérologie et ne bénéficie d’aucune couverture sociale. Idéalement,
elle doit être dirigée vers le service social de l’hôpital
pour effectuer une ouverture immédiate de droits à l’AME.
Parallèlement, un certificat médical doit être fait tout de suite,
pour l’obtention d’un titre de séjour en préfecture. Si les
préfectures appliquaient la Loi, elles délivreraient immédiatement
un récépissé de demande de titre de séjour, avec lequel
le service social pourrait engager une demande de CMU en
admission immédiate, sans attendre le titre de séjour. En
théorie, une personne pourrait donc accéder très rapidement
à la CMU. Mais cela ne se passe pas du tout comme cela sur
le terrain. J’en profite d’ailleurs pour interpeller Mme Dunbavand
au sujet de la lettre que l’ODSE a adressée au directeur de la
CNAM-TS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs
Salariés) et au Ministre de la Santé. Car il faut savoir
que la CNAM-TS se permet, sans aucun fondement juridique
et en dépit de toute logique, de préconiser à ses caisses le
refus d’ouverture des droits à la CMU complémentaire pour
les détenteurs d’une autorisation provisoire de séjour (APS).
Cela concerne environ 6000 malades en France.
Annabel Dunbavand : Nous avons effectivement reçu ce courrier.
Nous y travaillons avec la CNAM-TS. Cette circulaire
sera probablement retirée ou suspendue très rapidement.
Fabrice Pilorgé : Du point de vue de la recherche, il est
nécessaire d’étudier les meilleures stratégies thérapeutiques
pour les personnes en situation de prise en charge
tardive, donc vulnérables. Comment faire ? Par ailleurs, on
ne peut pas simplement faire bénéficier les personnes en
AME qui entreraient dans la recherche de la CMU, car cela
créerait une incitation qui fausserait le libre arbitre dans le
cadre du consentement. Ce type de situation est d’ailleurs
un dilemme rencontré de manière récurrente dans les essais
menés dans les pays en développement.
Laurence Fluckiger : Il y a eu une réaction claire d’emblée à
l’Afssaps. La législation interdit la participation à des essais
de personnes sans couverture sociale.
Annabel Dunbavand : Il faut une modification de la Loi, donc
se poser la question des avantages et inconvénients d’une
telle modification. D’autre part, le fait que l’AME soit une prestation
de l’Etat entraîne des conséquences pour les patients qui
y sont affiliés : ils ne peuvent pas être contrôlés par les médecins-conseils
et ils n’ont pas accès à la carte Vitale. Il y a donc
un faisceau de conséquences à étudier pour connaître le bénéfice
à changer la Loi. Bref ! Ce n’est pas simple.
Patrick Verspieren : J’aimerais pointer deux choses. Premièrement,
avant de parler « recherche clinique », il faudrait

peut-être mener une recherche en sciences humaines pour
étudier les composantes culturelles et sociales en jeu ; il n’y
a pas besoin de changer la Loi pour cela. Deuxièmement, les
cliniciens peuvent-ils nous dire s’il est indispensable de
mener ces recherches chez ces personnes particulièrement
vulnérables ? Existe-t-il une telle particularité de cette population
? N’y a-t-il pas assez de personnes moins vulnérables
à inclure avec le cadre de Loi actuel ? Cette Loi, et notamment
le principe du consentement libre et éclairé, est tout de
même protectrice, et récuser une protection demande réflexion.
Est-ce nécessaire pour cette catégorie de population ?
Daniel Vittecoq : Y a-t-il encore une spécificité de la prise en
charge tardive aujourd’hui justifiant la mise en place de
recherches spécifiques ? Oui, à mon avis, il y a une place pour
cette recherche, notamment sur les agents infectieux, ou sur
le VIH-2 et différents sous-types africains moins bien évalués.
Il y a des agents infectieux qu’on ne connaît pas bien. Les
Américains connaissent bien l’histoplasmose, nous pas,
voilà un exemple de champ d’investigation. Et puis, on peut
aussi se poser la question des susceptibilités génétiques.
Récemment et pour la première fois, un anticancéreux a été mis
sur le marché avec une indication spécifique d’ethnie, car il
existe une réponse spécifique liée à l’ethnie. Il n’est pas
impossible qu’on découvre, avec le recul, que la réponse au
traitement n’est pas la même dans différentes populations
du globe, que ce soit dans l’efficacité ou la tolérance des traitements.
L’abacavir et la susceptibilité génétique, c’est une
réalité. Il y a là tout un champ d’investigations scientifiques.
Après, il y a des aspects pragmatiques de prise en charge,
que les essais de l’ANRS, avec leur mélange de sciences
sociales et médicales, ont le mérite d’évaluer.
Catherine Fagard : En ayant vu les chiffres des personnes
prises en charge à un stade tardif, donc avec une immunodépression
très sévère et une virémie très élevée, et qui sont
pour la plupart des migrants, on a déjà la réponse à la question.
C’est dans ce groupe qu’il faut améliorer les choses,
puisqu’il y existe une surmortalité et un risque de complications
élevé dans les six premiers mois. Cela motive donc largement
une recherche dans cette population, et pas dans une autre.
Sophie Matheron : On pourrait très bien imaginer que,
parmi ces patients pris en charge tardivement, on ne s’intéresse
qu’à ceux qui ont la Sécurité sociale et ne sont pas
migrants. Mais les sous-types qui infectent les patients
migrants ne sont pas les mêmes que ceux qui infectent les
patients homosexuels masculins français, par exemple.
Donc on n’étudie pas la même chose. L’efficacité des médicaments
testés n’est peut-être pas la même dans ces deux
groupes de personnes. De plus, il y a aussi un éventuel
problème d’observance lié à la précarité.
Jean-Michel Molina : En se replaçant sur un plan strictement
scientifique, les recherches proposées dans le cadre
de l’AC5 ont pour but d’essayer d’améliorer la prise en
charge médicale des personnes qui se présentent tardivement
aux soins. Dans ce cadre, un grand nombre d’études
devraient, dans les mois et les années qui viennent, donner
des informations supplémentaires. A cela vient s’ajouter
une autre question, dont on mesure bien la difficulté : que
doit-on faire pour les patients migrants qui n’ont pas la
Sécurité sociale et qui, aujourd’hui, ne peuvent pas participer
à ces recherches ?
Je voudrais rappeler que l’ANRS mène aussi des recherches dans
les pays en développement où ces populations africaines,
puisque c’est d’elles que l’on parle, sont incluses dans tous les
protocoles de recherche, qu’il s’agisse d’évaluer des stratégies
de multithérapies antirétrovirales ou de traitements des
maladies opportunistes. Des recherches sur des populations
spécifiques sont donc également menées à l’étranger par des
équipes notamment subventionnées par l’ANRS.
3 ème Partie : Questions éthiques
Jean-Michel Molina : Il me semble important de mener des
recherches chez ces personnes qui sont en situation d’immunodépression
avancée, dans des conditions éthiques
irréprochables. J’adhère à ce qui a été dit jusqu’à présent : on
ne peut faire ces recherches que dans le cadre de la Loi. La situation
des migrants pose un problème particulier, tant au niveau
social qu’au niveau de la recherche, et il faut leur donner la possibilité
de choisir librement de participer aux recherches en leur
apportant toute l’information nécessaire. Dans ce sens, l’ANRS
a fait des démarches pour savoir dans quelle mesure des
dérogations pourraient être proposées aux personnes en AME
souhaitant participer aux recherches. Nous n’avons pas de
réponse à ce jour. Dans le domaine du VIH/Sida, toutes les pressions
exercées aussi bien par les institutions (Afssaps, ANRS),
que par les associations, ont permis de faire bouger les choses.
Pourquoi pas sur ce plan-là ?
Dominique Blanc : Il ne faut pas se tromper lorsqu’on parle
d’éthique. Pendant des années, on a voulu protéger des populations.
Les femmes, parce qu’elles risquaient d’être enceintes :
maintenant on ne sait pas gérer correctement la prise en
charge des femmes. Les enfants, parce qu’il fallait les protéger :
on n’a pratiquement rien à se mettre sous la dent en matière
de prise en charge pédiatrique. Aujourd’hui, bien sûr, il faut faire
attention aux populations qui sont dans des situations extrêmement
graves sur le plan médical, mais les exclure a priori
des essais reviendrait à les condamner à une prise en charge
suboptimale. Cela parce qu’on n’aura pas de résultats s’appliquant
à ces personnes. Il ne faut donc pas se tromper d’éthique.
Marie de Cenival (Sidaction) : Je suis rassurée qu’on ne se
trompe pas d’éthique et qu’on continue à faire de la recherche
pour l’amélioration des conditions de prise en charge d’une
population précarisée. Je voulais insister sur une piste : Jean-
Michel Molina dit que l’ANRS demande des dérogations pour
inclure dans les essais des personnes sans la CMU, tandis
qu’Antonin Sopena préconise de faire appliquer le droit commun.
La voie d’avenir réside à mon avis dans une meilleure
concertation entre l’ANRS et le monde associatif, pour que
demain, ensemble, vous avanciez vers l’application du droit
commun en prenant comme levier supplémentaire la nécessité
de la recherche. Si, par ailleurs, on pouvait avoir davantage
de précisions sur les dérogations demandées, et connaître
l’avis du Ministère, ce serait intéressant.
35

Jean-Michel Molina : Nous essayons de faire bouger les choses
mais il n’est pas certain que nous y arrivions. Un partenariat
avec les associations permettrait d’être plus forts. Comme
vous le savez, les associations sont largement représentées dans
les différentes commissions de l’ANRS qui mettent en place
les projets d’essais thérapeutiques, et cette problématique a
déjà été soulevée. L’ANRS a pris conscience de l’importance de
ce problème notamment chez les personnes très immunodéprimées
qui arrivent tardivement à l’hôpital. Si cela peut
conduire à une prise de conscience générale et permettre de
trouver des solutions, par des dérogations dans un premier
temps, par une meilleure application de la Loi ensuite, tant
mieux. Aujourd’hui nous sommes confrontés à ce problème,
essayons ensemble d’y apporter des solutions.
Patrick Verspieren : Les dérogations sont dans l’esprit de la
Loi, puisque celle-ci interdit les recherches sur telle ou telle
catégorie de personnes fragilisées, sauf si ces recherches
ne peuvent pas être menées sur d’autres personnes, ou si elles
sont bénéfiques soit pour les personnes, soit pour
l’ensemble de la population tout en présentant un risque
minimal. Ces dérogations sont prévues pour les mineurs, les
majeurs sous tutelle et d’autres catégories. On pourrait dire
que la recherche menée sur des personnes qui ne sont pas
inscrites à la Sécurité sociale est interdite de manière générale,
mais qu’elle est permise lorsqu’elle est vraiment indispensable
à cette catégorie de personnes. Elle ne serait donc
pas extraordinaire. La question est de savoir s’il faut passer
par la voie d’une dérogation ou par l’application du droit
qui prévoit qu’une personne atteinte d’une maladie grave, et
sans possibilité de soins dans son pays, a droit au séjour en
France et donc à une couverture sociale. Qu’est-ce qui est préférable
? La dérogation par pessimisme ou demander à toute
force que le droit soit appliqué ? C’est un choix difficile,
d’ordre politique.
Fabrice Pilorgé : C’est la question que je m’apprêtais à poser
à Mme Dunbavand. On a deux solutions sachant qu’il faut
tout de même que ces recherches aillent vite. Faut-il demander
une dérogation ou une meilleure application de la Loi et,
surtout, que peut faire le Ministère de la Santé dans ce
domaine ? En sachant qu’il a des relations de travail avec le
Ministère de l’Intérieur et aussi un devoir de préserver et promouvoir
la santé publique ?
Annabel Dunbavand : Je ne peux pas répondre à votre question.
Il faut que nous travaillions ensemble pour trouver
une solution parce que ces recherches sont indispensables.
L’ANRS nous a saisis de la question et nous y travaillons.
Marie de Cenival : Pour essayer de résoudre ce conflit entre
la nécessité de respecter le consentement éclairé et la légitime
revendication du droit commun… En termes stratégiques,
s’il doit y avoir une réflexion entre l’ANRS et les activistes, elle
doit porter sur ce que l’on doit demander pour accélérer l’accès
au droit commun, la CMU en l’occurrence, la Sécurité
sociale plutôt. Ne serait-ce pas la revendication commune : que
toute personne, arrivant aux soins à un stade tardif de la maladie,
sans traitement, ait immédiatement droit à une procédure
accélérée ? Bref ! Que l’on permette à toutes ces
36
personnes l’accès au droit commun, cela évitera le dilemme
de la distorsion du consentement éclairé.
Catherine Fagard : On s’est posé des questions dans le groupe
« migrants » de l’ANRS à propos des notes d’information et
des consentements ; des questions qui ne sont pas spécifiques
aux migrants d’ailleurs. Très souvent, ces notes emploient
des termes scientifiques et comportent des phrases légales, obligatoires,
ce qui rend les choses un peu compliquées. Pour
les essais APOLLO et BKVIR, c’est le médecin investigateur qui
donne l’information aux patients de l’essai. Ensuite, avant de
participer à l’essai, le patient rencontre les personnes de la
consultation de soutien ; consultation au cours de laquelle il
pourra recevoir toutes les informations complémentaires sur
l’essai et poser toutes les questions. Nous réfléchissons aussi
à un outil d’information de type diaporama, pour expliquer
aux patients le virus, la maladie, les traitements, ce qu’est un
essai clinique… Le patient bénéficiera d’un délai de réflexion
avant la signature du consentement, afin de lui laisser le temps
de comprendre la note d’information.
Dominique Blanc : Pour revenir sur un point qui a énormément
occupé le TRT5, au-delà des problèmes éthiques déjà abordés,
peut-on se permettre de tester de nouvelles molécules, dont
on ne connaît ni la toxicité, ni la dose, chez des personnes
naïves très avancées dans la maladie ? On voit que, dans
d’autres pays où une telle recherche a été permise sur des
anti-CCR5, la plupart de ces médicaments ont été abandonnés
pour cause d’intolérance ou d’inefficacité. Mais cela ne nous
préserve pas que de telles choses se reproduisent. Il y a là
aussi des questions éthiques qui se posent de manière extrême.
Jean-Michel Molina : Pour qu’il n’y ait pas de confusion, je
voudrais rappeler que les recherches sur les anti-CCR5 auxquelles
vous faites allusion ne sont pas des recherches menées par
l’ANRS. Dans le domaine de la recherche publique en France,
il n’a jamais été question de mettre en place des essais de ce
type. Il faut savoir qu’en France, les recherches cliniques sur
l’infection par le VIH/Sida peuvent être menées par un organisme
public, l’ANRS, ou par l’industrie pharmaceutique (il s’agit
donc de recherches privées).
Concernant les molécules innovantes, on peut le regretter
mais, pour l’instant, l’ANRS rencontre d’extrêmes difficultés
pour y avoir accès et les évaluer de manière indépendante.
Donc l’ANRS vise des essais de stratégie thérapeutique plutôt
que d’évaluation d’une molécule donnée.
Fabrice Pilorgé : En conclusion, des recherches essentielles
doivent être menées sur des populations dites spécifiques,
vulnérables et il faut savoir comment les mener dans de
bonnes conditions. Par ailleurs, des recherches, pour la
plupart financées par des promoteurs privés, sont menées
sur des personnes ayant un déficit immunitaire important,
avec des molécules à un stade très expérimental et donc en
mettant en jeu le devenir clinique des personnes incluses. Si,
sur cette dernière question, le CNS a rendu un avis appelant
au renforcement de la protection des personnes, pour la
première question, urgente, le débat commence. Il est
nécessaire qu’il y ait rapidement un travail efficace entre

Conclusion
Dominique Blanc, TRT-5
La prise en charge tardive est un thème passionnant, car il fait appel à la prise en charge
médicale, sociale et psychosociale, à la recherche, mais aussi à la politique. Qu’il
s’agisse des migrants, ou des usagers de drogues, on ne peut pas faire l’économie
d’un traitement politique de leurs problématiques. Cela élargit le champ au-delà
de ce que le TRT-5 a légitimité de faire, mais les associations peuvent relayer ce
message auprès des pouvoirs publics.
Les personnes concernées par le dépistage tardif ne sont pas seulement celles auxquelles
on s’attend : d’autres sont touchées (femmes mariées, « vieux » hétéros),
alors qu’elles ne se sentent pas concernées par le Sida…
Comment éviter le retard massif au dépistage ? Il n’y a pas une solution unique
puisqu’on s’adresse à une mosaïque de populations. Mais on dispose d’un certain
nombre de pistes : pour les migrants en situation régulière, on a évoqué un parcours
de soins, géré par l’ANAEM (ex OMI), où une incitation et une proposition au dépistage
serait possible ; idem lors des visites proposées par la Sécurité Sociale à tout assuré ;
les médecins traitants pourraient dépasser leurs représentations et proposer le dépistage,
y compris à des femmes mariées… Les gynécologues sont particulièrement
appropriés pour proposer des dépistages hors périodes de grossesse. L’Assurance
Maladie pourrait attirer l’attention sur le dépistage via la lettre qu’elle envoie quatre fois
par an à ses assurés. Les campagnes grand public de prévention ne sont pas assez individualisées,
mais dans une relation directe médecin-personne, ou au travers de la
lettre de l’Assurance Maladie, cela pourrait avoir plus d’impact.
Pour les personnes dépistées tardivement, se pose le problème de la prise en charge
globale. Ce qui marche peut-être le mieux, c’est la prise en charge médicale, au moment
de l’urgence vitale de la déclaration du Sida. Bien sûr il y a des choses à améliorer, des
recherches à mener sur le syndrome de reconstitution immunitaire, la gestion des
comorbidités, des toxicités accrues, etc. Mais tout le monde peut bénéficier des soins
d’urgence à l’hôpital. La situation est beaucoup plus complexe pour les soins de
suite : le système d’accompagnement n’est pas clair, il n’est pas homogène sur le
territoire, particulièrement pour les étrangers en attente de droits. Même avec la réforme
des COREVIH, on ne voit pas comment ce suivi pourrait être mis en place, dans la
mesure où l’on sort de l’hôpital. La réforme des réseaux de soins va peut-être
permettre d’implanter en ville un accompagnement de suite. Mais les personnes qui
bénéficient de l’AME ont de grandes difficultés à accéder aux soins de ville, en raison
du fréquent refus de l’AME en ville. Il y a quelque chose au niveau de la coordination
– médicale, psychologique, sociale (dimensions précarité et lien social) – qui est un
chantier sur lequel il faut travailler.
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Un autre point que l’on n’a pas abordé, c’est le cas des personnes en recours aux soins
tardifs, qui connaissent leur séropositivité depuis des années et n’ont pas pu ou pas
voulu accéder aux soins. Il y a là une question d’accompagnement de l’annonce
jusqu’au soin. Peut-être que les CIDAG ne sont pas l’endroit approprié, mais il faut
réfléchir à l’annonce de la séropositivité, certes, mais aussi à l’accompagnement au
soin. Les personnes en grande précarité, celles qui ont du mal à accéder à une
substitution ne sont pas tournées vers le soin. Certaines personnes manquent
d’estime de soi. Oui à la notion d’accès aux soins universels, mais il faut cultiver le
désir de soin chez chacun.
Enfin, la question de la recherche : elle ne pose pas que des questions scientifiques,
mais aussi des questions éthiques ; ne pas mettre à mal des populations en grande
vulnérabilité en leur imposant le choix de la recherche à la place du soin, mais aussi
ne pas dénier des recherches aux populations qui en auraient le plus besoin. Nous
espérons qu’il y aura un accès conjoint aux soins et à la recherche pour toute
personne porteuse d’une maladie grave. Enfin, il faut aussi ne pas soumettre ces
populations vulnérables à des molécules en développement pour lesquelles les
connaissances sont insuffisantes, ne pas compromettre leur avenir. Quand on sait
que le risque de surmortalité est de 16 dans les 6 premiers mois, on ne peut pas
rajouter un facteur de gravité supplémentaire en les soumettant à des molécules qui
ne sont pas suffisamment explorées…
Plus que jamais, la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire est réelle : le social
et le politique doivent s’intégrer pour diminuer les cas de prise en charge tardive et
l’optimiser quand elle existe. On ne peut que déplorer l’absence du ministère de
l’Intérieur, qui devrait être partie prenante de cette problématique. Mais tous les
acteurs présents sont partie prenante : du soin, de la prise en charge, de la politique
menée par ce pays, de la recherche. Travaillons ensemble et de manière concrète, dans
le respect du droit et des Droits Humains, pour que ces cas diminuent et que les
personnes prises en charge tardivement soient soignées au mieux. Je rappellerai un
mot du professeur Massip : la prévention coûte moins cher que le soin précoce, le
soin précoce coûte moins cher que le soin tardif. En matière de macroéconomie et
de santé publique, on a tout intérêt à empêcher que les personnes arrivent à ce stade
et à les traiter le plus tôt possible. Le coût pour la société sera moindre, en termes de
soins et de transmission. Car quand une personne a conscience des risques de transmission
et que, grâce au traitement, sa charge virale est basse, les risques de transmission
sont alors limités. ❑

Coordonnées des intervenants
Dominique Blanc
TRT-5, Aides
Tour Essor, 14 rue Scandicci - 93508 Pantin Cedex
Tél : +33 (0)6 67 18 69 35
blanc@trt-5.org
Aimée Bantsimba-Keta
Ikambéré
39 boulevard Anatole France - 93200 Saint-Denis
Tél : +33 (0)1 48 20 82 60
aimee.keta@wanadoo.fr
Olivier Bouchaud
Service des maladies infectieuses et tropicales
Hôpital Avicenne - 125 rue de Stalingrad - 93009 Bobigny
Tél : +33 (0)1 48 95 54 21
olivier.bouchaud@avc.ap-hop-paris.fr
Marcel Calvez
UFR de sciences sociales - Université de Rennes 2
Campus Villejean - Place du recteur Henri Le Moal
CS 24307 - 35043 Rennes
Tél : +33 (0)2 99 14 18 85
marcel.calvez@uhb.fr
Enrique Casalino
Service des urgences
Hôpital de Bicêtre - 78 rue du général Leclerc - BP 31
95272 Le Kremlin Bicêtre cedex
Tél : +33 (0)1 45 21 21 91
enrique.casalino@bct.ap-hop-paris.fr
Pascal Chevit
Lutte contre le VIH-SIDA et les IST
Direction Générale de la Santé
14 avenue Duquesne - 75350 Paris SP 07
Tél : +33 (0)1 40 56 55 31
Pascal.chevit@sante.gouv.fr
Annabel Dunbavand
Ministère de la Santé et des Solidarités
14 avenue Duquesne - 75350 Paris SP 07
Tél : +33 (0)1 40 56 60 00
annabel.dunbavand@sante.gouv.fr
Catherine Fagard
U593 - INSERM - ISPED
Université Victor Segalen Bordeaux 2
146 rue Léo Saignat - 33076 Bordeaux cedex
Tél : +33 (0)5 57 57 12 14
catherine.fagard@isped.u-bordeaux2.fr
Bruno Lacarelle
Fédération de pharmacologie
Hôpital de la Timone - 13385 Marseille cedex 5
Tél : +33 (0)4 91 38 75 65
bruno.lacarelle@mail.ap-hm.fr
Olivier Lortholary
Service des maladies infectieuses et tropicales
Hôpital Necker - enfants malades - Université Paris V
149 rue de Sèvres - 75743 Paris cedex 15
Tél : +33 (0)1 42 19 26 63
olivier.lortholary@nck.aphp.fr
Didier Maille
Comede / ODSE
Hôpital Bicêtre
78 rue du général Leclerc
BP 31 - 94272 Le Kremlin Bicêtre cedex
Tél : +33 (0)1 45 21 38 25
didier.maille@comede.org
Murielle Mary-Krause
U720 - INSERM
56 boulevard Vincent Auriol
BP 335 - 75625 Paris cedex 13
Tél : +33 (0)1 42 16 42 76
murielle.mary-krause@ccde.chups.jussieu.fr
Patrice Massip
Service des maladies infectieuses
Hôpital Purpan
place du docteur Baylac - TSA 4003
31059 Toulouse cedex 9
Tél : +33 (0)5 61 77 91 17
massip.p@chu-toulouse.fr
Sophie Matheron
Service des maladies infectieuses et tropicales
Hôpital Bichat - Claude Bernard
46 rue Henri Huchard - 75018 Paris
Tél : +33 (0)1 40 25 88 92
sophie.matheron@bch.ap-hop-paris.fr
Jean-Michel Molina
AC 5 « Essais thérapeutiques » - ANRS
Hôpital Saint-Louis (service des maladies infectieuses)
1 avenue Claude Vellefaux
75475 Paris cedex 10 Paris
Tél : +33 (0)1 42 49 46 83
jean-michel.molina@sls.ap-hop-paris.fr
Ann Pariente-Khayat
DHOS
14 avenue Duquesne
75350 Paris SP 07
Tél : +33 (0)1 40 56 60 00
ann.pariente-khayat@sante.gouv.fr
Fabrice Pilorgé
TRT-5 / Act Up-Paris
45 rue Sedaine 75011 Paris
Tél : +33 (0)6 60 65 25 89
f.pilorge@laposte.net
Antonin Sopena
Act Up-Paris
45 rue Sedaine 75011 Paris
Tél : +33 (0)1 49 29 44 75
antonin.sopena@wanadoo.fr
Daniel Vittecoq
Unité des maladies infectieuses et tropicales
Hôpital Paul Brousse
12-14 avenue Paul Vaillant Couturier
94804 Villejuif cedex
Tél : +33 (0)1 45 59 38 70
daniel.vittecoq@pbr.ap-hop-paris.fr
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Nous tenons à remercier pour leur soutien :
LE TRT-5
Groupe interassociatif
Traitements & Recherche Thérapeutique
Actions Traitements
190 bd de Charonne 75020 Paris
Tél : +33 (0)1 43 67 66 00 — Fax : +33 (0)1 43 67 37 00
Eugène Rayess / Frank Rodenbourg
Act Up–Paris
BP 287, 75525 Paris cedex 11
Tél : +33 (0)1 48 06 13 89 — Fax : +33 (0)1 48 06 16 74
Maryvonne Molina / Hugues Fischer / Olivier Heinis / Guy Molinier / Fabrice Pilorgé
AIDES
Tour Essor, 14 rue Scandicci 93508 Pantin cedex
Tél : +33 (0)1 41 83 46 46 — Fax : +33 (0)1 41 83 46 19
Franck Barbier / Dominique Blanc / Bruno Spire
Arcat
94-102 rue de Buzenval 75020 Paris
Tél : +33 (0)1 44 93 29 29 — Fax : +33 (0)1 44 93 29 30
Miguel De Melo / Marianne L’Hénaff / Corinne Taéron
Dessine Moi Un Mouton
35 rue de la Lune 75002 Paris
Tél : +33 (0)1 40 28 01 01 — Fax : +33 (0)1 40 28 01 10
Georges Point
Nova Dona
104 rue Didot 75014 Paris
Tél : +33 (0)1 43 95 81 75 — Fax : +33 (0)1 43 95 81 76
Christian Huchet
Sida Info Service
190 bd de Charonne 75020 Paris
Tél : +33 (0)1 44 93 16 44 — Fax : +33 (0)1 44 93 16 00
Marek Korzek / Maxime Journiac
SolEnSi
24 rue du Lieutenant Lebrun 93000 Bobigny
Tél : 01 48 3113 50 — Fax : +33 (0)1 48 31 15 05
Caroline Gasiglia
Vous pouvez écrire à chaque membre du TRT-5 à l’adresse suivante : nom@trt-5.org
Coordination :
Elise Bourgeois-Fisson (maintenant remplacée par Dominique Blanc)
TRT-5
Tour Essor, 14 rue Scandicci 93508 Pantin cedex
Tél : +33 (0)1 41 83 46 11 — Fax : +33 (0)1 41 83 46 89
Corinne Taéron
Arcat, TRT-5
c/o Arcat, 94-102 rue de Buzenval 75020 Paris
Tél : +33 (0)1 44 93 29 21 — Fax : +33 (0)1 44 93 29 30
L’ensemble des associations du TRT-5 – la Direction Générale de la Santé – Sidaction – l’Agence
Nationale de Recherches sur le Sida et les hépatites virales – l’Agence Française de Sécurité
Sanitaire des Produits de Santé – Abbott – Boehringer-Ingelheim – Bristol Meyer Squibb – Chiron –
Gilead – Glaxo-SmithKline – Janssen-Cilag – Lyrapharm – Merck Sharp & Dohme-Chibret – Pfizer –
Roche – Sanofi Aventis – Sanofi Pasteur – Schering-Plough – Tibotec – Vertex.
Rédaction : Christelle Destombes, Marianne langlet, Laetitia Darmon et les membres du TRT-5 Graphisme : Gaëlle Krikorian Imprimerie : SIRIS – +33 4 91 36 51 20