Les services de garde itinérante de nuit : - Le CLEIRPPA

06 - AVRIL 2008 - documents Cleirppa - CAHIER N°30
Les services de garde
itinérante de nuit :
bilan et perspectives
Valérie Luquet, Chargée d'études au CLEIRPPA
Dans le cadre de son programme
"Personnes âgées", la Fondation de France soutient
depuis une dizaine d’années des projets de services
de Garde Itinérante de Nuit (ci-après appelés "GIN").
Après un premier travail de réflexion lancé en 2000
sur la mise en place de ces services 2 , elle a souhaité
en 2007 faire le point sur leur évolution et leur développement,
ainsi que sur leurs conditions de pérennisation.
Le CLEIRPPA a ainsi réalisé une enquête
auprès de 26 structures ayant bénéficié d’une subvention
de la Fondation de France (citées en fin d'article),
par le biais d’entretiens individuels avec les
responsables de service et d’un groupe de travail
composé d’une dizaine d’entre eux. Cet article présente
les principaux constats et pistes de recommandation
issus de cette enquête.
Le cadre général des services de GIN
Les services de GIN sont montés le plus souvent
par des associations d'aide à domicile anciennes et bien
implantées sur leur territoire, mais aussi par d'autres
types d'acteurs (CCAS, SSIAD, établissements d'hébergement
ou réseaux de santé). Leur mise en place vise principalement
à offrir des réponses adaptées aux besoins de
personnes fragilisées durant la soirée et la nuit.
Avec pour premier objectif le soutien à domicile des
personnes âgées, ainsi que des personnes handicapées,
ils viennent s'inscrire dans la continuité de l'offre d'un
panel plus ou moins étendu de services déjà existants
DOSSIER
Globalement, les services de Garde Itinérante de Nuit – dont le plus ancien remonte à 1985 1 et qui se développent
progressivement depuis le milieu des années 90 – peuvent se définir comme des services intervenant
la soirée et la nuit en passages de courte durée auprès de personnes âgées et/ou handicapées vivant
à domicile.
(aide à domicile, soins infirmiers à domicile, mais aussi,
le cas échéant, centre de soins, portage de repas, accueil
de jour, actions de prévention, petit bricolage…).
Ils couvrent des territoires variables, en terme
de taille (le kilométrage moyen d'une tournée nocturne
variant entre 20 et 150 kilomètres selon le service) et de
type (rural ou urbain).
Sur les territoires ruraux, les principales difficultés
résident dans les distances et temps de déplacement,
ce qui nécessite une grande organisation pour optimiser
les tournées. Sur les territoires urbains, les problèmes
concernent davantage les embouteillages et le
stationnement, ainsi que l'absence de permis de conduire
pour un certain nombre d'intervenants potentiels.
Dans la majorité des cas, la zone d'intervention correspond
au territoire "naturel" de la structure porteuse.
Mais il arrive qu’un service commence par fonctionner
sur un territoire plus restreint que le territoire naturel
d'intervention, en particulier sur les territoires ruraux
où le service est généralement d'abord testé sur la commune
la plus peuplée. A l’inverse, il arrive qu'un service
mis en place sur le territoire naturel de l'association
soit étendu aux communes environnantes, pour trouver
de nouveaux usagers ou répondre à des demandes
d'usagers limitrophes au territoire initialement couvert.
Eu égard au faible nombre de services de GIN existants,
il n'y a généralement pas de concurrence pour cette
prestation sur un territoire donné.

Les services de GIN assurent un socle commun d'interventions
(typiquement : aide au dîner, au coucher,
au déshabillage, change/conduite aux WC, sécurisation,
relais nocturne pour la téléassistance) ;
quelques services proposent des interventions plus
spécifiques ou techniques, par exemple auprès de
personnes lourdement handicapées ou de personnes
en hospitalisation à domicile, en fin de vie ou
en soins palliatifs. Les services interviennent surtout
pour des actes effectifs et peu en passages de
sécurisation (par exemple, pour vérifier la fermeture
du gaz et des volets ou la prise des médicaments…).
Les interventions "standard" durent en moyenne 30
minutes, trajet compris, les interventions auprès de
personnes handicapées pouvant prendre davantage
de temps.
L'organisation des services
La grande majorité des services fonctionnent
en mode prestataire et sont ouverts la nuit
entière.
Le plus souvent, les services de GIN proposent à la
fois des interventions dans le cadre de tournées programmées
(de loin les plus fréquentes) et des interventions
sur demande.
• La plupart des demandes de passages programmés
concernent la soirée (à partir de 20h jusqu'à 23h,
voire minuit ou 1h). Les usagers réguliers bénéficient
généralement d'une intervention par nuit
sept jours par semaine, en particulier les personnes
âgées, mais certains usagers ne demandent pas de
passages programmés toutes les nuits de la semaine,
et d'autres bénéficient de plusieurs passages
par nuit.
• Les quelques interventions sur demande sont souvent
des interventions d'urgence, notamment pour
des abonnés à la téléassistance.
En terme d'organisation du travail, deux
options existent, qui jouent sur le coût du service et,
éventuellement, la fidélisation des intervenants.
• Soit les intervenants sont considérés en "travail
effectif" (et rémunérés comme tels) toute la nuit :
c'est le choix fait par des services qui ont des passages
programmés en cours de nuit (notamment
pour des personnes lourdement handicapées) et/ou
qui veulent fidéliser leur personnel en lui proposant
suffisamment d'heures de travail dans la nuit pour
lui garantir un certain niveau de salaire).
• Soit le personnel est rémunéré en "travail effectif"
sur la plage horaire des tournées programmées et
en astreinte le reste de la nuit : sur la période des
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tournées, les intervenants sont payés au nombre
(fixe) d'heures effectuées, et sur la période d'astreinte
(qu'ils effectuent chez eux), ils touchent un
forfait d'astreinte et perçoivent en plus, s'ils effectuent
des interventions sur demande, une rémunération
en fonction du temps travaillé. En diminuant
les charges de personnel, cette option réduit le
coût de revient du service, mais elle ne peut être
mise en place que si la plage d'astreinte est d'une
durée suffisante pour permettre le repos. Par
ailleurs, certains porteurs de projet choisissent
cette organisation pour proposer un complément
de travail à des personnels travaillant à temps partiel
la journée.
L’organisation du travail initialement mise
en place peut évoluer : certains services ont réduit le
temps de "travail effectif" et mis en place un système
d'astreinte pour s’ajuster à l’absence de
demandes d’intervention en cours de nuit et réduire
ainsi les coûts du service ; cela a nécessité de renégocier
les contrats de travail. D'autres, au contraire,
avec la montée en charge du service, ont augmenté
le temps de "travail effectif" quand les tournées programmées
se sont allongées pour répondre à de
nouvelles demandes.
Le nombre d'intervenants affectés au service
de GIN varie selon les structures et dépend du
nombre de tournées mises en place et du temps
mensuel sur lequel sont embauchés les intervenants.
Sur les services enquêtés, le nombre d'intervenants
oscille entre 3 et 19 personnes, qui effectuent
de 1 à 8 tournées par nuit.
La plupart du temps, les services de GIN démarrent
avec une petite équipe, puis, lorsqu'il y a trop de
demandes sur le même créneau horaire (souvent en
soirée), d'autres équipes sont créées pour effectuer
des tournées supplémentaires sur les plages
horaires demandées : par exemple, une première
équipe travaille de 19h30 à 6h (avec une période d'astreinte)
et une deuxième équipe travaille de 19h30 à
23h30. En effet, étant donné le très faible nombre
d'interventions sur demande, une seule équipe peut
assurer la permanence sur le reste de la nuit.
Au démarrage du service, le taille réduite de l'équipe
rend plus difficile le remplacement en cas d’absence
ou de congés d’un intervenant, les interventions non
programmées et la formation des salariés. Quand
l’équipe devient plus importante, cela facilite l’entraide
et le soutien au sein de l'équipe de nuit, et permet,
par l’établissement d’une rotation du personnel

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sur les tournées, de pallier l'éventuel effet d'usure
que l'on peut éprouver à intervenir toujours auprès
des mêmes personnes.
L'organisation matérielle du service est
comparable d'un site à l'autre, qu'il s'agisse des
moyens matériels (locaux et moyens administratifs
dédiés au service, véhicules, téléphones portables,
gestion des clés) ou des questions de sécurité.
Toutefois, certains utilisent des véhicules identifiés
(logo du service de GIN ou de la structure-support),
ce qui leur permet de communiquer pour faire
connaître le service et d'être identifiés par les usagers,
les familles et les services de police. D'autres
préfèrent au contraire recourir à des véhicules banalisés
par souci de discrétion, pour ne pas gêner les
personnes aidées ni attirer l'attention d'éventuels
voleurs.
Quant à la sécurité (des intervenants, des interventions
et, d'une certaine façon, des usagers), les services
utilisent différentes méthodes et outils : présentation
des intervenants aux personnes aidées,
repérage préalable des lieux d'intervention par les
intervenants, système de codification des clés des
usagers garantissant leur anonymat, véhicules ou
téléphones assurant la sécurité des travailleurs (par
exemple, véhicules à ouverture centralisée, téléphones
avec système de protection des travailleurs
isolés), information des services de police ou de gendarmerie
sur les tournées programmées…
Les intervenants
Eu égard à la fragilité du public des services
de GIN, le recours à des personnels qualifiés (de catégorie
C) garantit une certaine qualité de service et
évite d'avoir à leur procurer une formation trop
importante au départ. De fait, la grande majorité des
services utilisent comme intervenants des auxiliaires
de vie sociale (diplômées ou en cours de VAE), y compris
pour accompagner des personnes lourdement
handicapées : selon ces services, la GIN relève de l'aide
à domicile et non du soin. De rares services ont
toutefois opté pour un profil obligatoire d'aide-soignant,
pour accomplir les rares actes effectués en
GIN ne pouvant être réalisés par une auxiliaire de vie
sociale, mais surtout parce qu'ils ont obtenu, dans
leur montage financier, des forfaits-soins de la
DDASS ; dans ce cas, l'orientation vers un service de
GIN se fait grâce à une prescription du médecin traitant.
Enfin, quelques services utilisent des professionnels
aux qualifications diverses, davantage par
opportunité de recrutement que par choix.
Dans le cas d’intervenants de profils différents (en
terme de qualification ou de sexe), il importe de ne
pas créer, chez les usagers, d’attentes auxquelles certains
intervenants ne pourraient pas répondre. Il
faut donc veiller à harmoniser les pratiques professionnelles
en définissant, auprès de tous les intervenants,
les limites de l'intervention et les façons de
procéder pour réaliser les différents actes.
Selon le cas, le personnel de GIN est recruté
en interne, sur la base du volontariat au sein du personnel
des services de jour de la structure porteuse,
ou en externe. Le premier critère de recrutement est
la capacité d'autonomie des intervenants, auquel
s'ajoutent les qualités relationnelles, le fait de ne pas
vivre la nuit comme une situation anxiogène et l'aptitude
à la conduite nocturne. Mais il est parfois difficile
de trouver des intervenants répondant à ces
critères minimaux de recrutement.
Au-delà de la qualification initiale des intervenants,
les services de GIN s’assurent systématiquement
de leur formation aux premiers secours,
aux "gestes et postures" et aux actes d'hygiène.
D'autres formations sont également proposées sur
le handicap, la communication avec les personnes
âgées (notamment celles atteintes de la maladie
d'Alzheimer), l'accompagnement de fin de vie, l'incontinence,
mais aussi sur le travail de nuit, la gestion
du stress, les troubles du sommeil, la conduite
et la sécurité routière… Généralement, lorsque de
nouveaux intervenants sont intégrés dans l'équipe,
ils accompagnent pendant quelque temps un professionnel
plus ancien sur ses tournées.
En terme d'encadrement, la grande majorité
des services proposent aux intervenants un référent
en astreinte téléphonique en cas de problème lié aux
usagers (urgence, décès…) ou aux intervenants (accident,
absence…). Et tous ont mis en place des protocoles
écrits reprenant les consignes à appliquer et
les coordonnées des personnes, organismes et/ou
services d'urgence à prévenir en cas de problème
pour l'usager.
Hors de leurs interventions nocturnes, les intervenants
nécessitent également un encadrement spécifique
du fait de leur grande autonomie et un soutien
particulier pour éviter le risque d'isolement. Ce soutien
est généralement assuré à travers des temps de
synthèse et par la grande disponibilité des responsables
des services de GIN. Quelques services leur
proposent aussi des groupes de parole ou d'analyse

de pratiques pour les aider à gérer les difficultés
auxquelles ils doivent faire face et les recadrer dans
leurs interventions, mais il est parfois difficile, en
particulier pour les petites structures-supports, de
trouver un financement adéquat.
La quasi-totalité des intervenants en GIN
sont en contrat à durée indéterminée, à temps partiel
ou à temps plein.
Le temps de travail mensuel des salariés n'est pas
forcément effectué sur le seul service de GIN, car ils
peuvent aussi travailler à temps partiel sur des services
de jour. Cela pose alors des contraintes de planning
en termes de repos minimal entre deux
périodes de travail et de nombre total d'heures de
travail autorisées sur une journée.
La connaissance de la législation du travail
de nuit semble variable, voire confuse, d'un site à
l'autre. En l'absence de règles issues de leur convention
collective, seuls quelques services de GIN ont
établi un contrat local d'entreprise pour définir les
conditions du travail de nuit. La plupart ont simplement
envoyé à l'Inspection du travail les contrats
qu'ils proposent à leurs intervenants ; en cas d'accord
ou en l'absence de réponse, ils considèrent
qu'ils sont dans le cadre légal, mais ne sont pas certains
d'être soutenus par leur tutelle en cas de problème.
En général, les services de GIN proposent des conditions
particulières de travail à leurs intervenants :
• les salariés bénéficient d'une récupération en
temps ou d'une majoration salariale de 10% à 25%
selon les services, les horaires (avant ou après 22h)
et les jours (semaine ou week-end), et parfois d'une
"prime de nuit" (en plus de l'éventuelle rémunération
d’astreinte) ;
• en terme de rotation, les plannings sont le plus souvent
organisés en petite et grande semaine, et les
intervenants doivent assurer un week-end sur deux
ou trois.
Si le travail de nuit peut engendrer, en théorie,
des troubles particuliers chez les professionnels,
dans la réalité, les services de GIN ne font pas état
d'impacts négatifs sur leurs intervenants, à part
quelques rares dérèglements du sommeil pour des
intervenants en travail effectif sur toute la nuit. A
contrario, ce travail apporte plusieurs éléments de
satisfaction aux intervenants : autonomie dans le
travail, contact relationnel avec les personnes âgées
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de meilleure qualité (ils sont attendus et valorisés),
salaire généralement plus important, disponibilité
en journée, solidarité plus forte entre les intervenants,
moins de coupures que pour un travail de
jour…
Les usagers
Les services de GIN comptent généralement
un faible effectif d'usagers : selon le service, entre une
dizaine et 200 personnes sont aidées par an, avec une
moyenne comprise entre 20 et 40 personnes. Cet
effectif dépend de l'ancienneté du service, mais aussi
de nombreux autres facteurs : territoire couvert, solvabilisation
des usagers, communication réalisée sur
le service, prescription par les acteurs locaux…
Toutefois, la montée en charge au niveau de l'activité
et du nombre d'usagers reste difficile pour la plupart
des sites, et ce, pour deux raisons principales : le
manque d'information sur ces services et le manque
de moyens financiers des usagers.
En moyenne, les services suivent entre 5 et
80 personnes par nuit. Mais en fait, le nombre d'usagers
et le nombre d'interventions par nuit varient
fortement d'un mois à l'autre, car ces services se
caractérisent par un turn-over plus ou moins important
au niveau des usagers : il peut atteindre, dans
certains services, deux tiers des usagers par an. Les
motifs de sortie du service tiennent généralement
aux décès, hospitalisations ou institutionnalisations
des personnes aidées, en particulier pour les personnes
âgées et les personnes très lourdement handicapées
; ils peuvent aussi être liés au coût trop
important de la GIN, notamment si l'usager n'est pas
solvabilisé pour cette prestation ; parfois, c'est au
contraire parce que la situation s'améliore que l'usager
quitte le service, par exemple lorsque la GIN
intervient en sortie d'hospitalisation ; plus rarement,
les sorties tiennent au fait que l'accompagnement
en GIN est prévu d'emblée de façon temporaire, pendant
les vacances des proches des personnes aidées.
Les usagers des services de GIN sont majoritairement
des personnes âgées dépendantes, mais
aussi des personnes lourdement handicapées, et la
plupart bénéficient – au moins pour les services
classiques d'aide à domicile – de l'APA (allocation
personnalisée à l'autonomie), de la PCH (prestation
de compensation du handicap) ou de l'ACTP (allocation
compensatrice tierce personne ). Ce sont souvent
des bénéficiaires des services de jour de la
structure-support, mais ils peuvent aussi être usa-

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gers d'autres structures ou aidés seulement par leur
famille.
Les usagers handicapés présentent un profil particulier
: ils demandent des interventions plus tard
dans la soirée ou en cours de nuit, constituent une
population plus "stable" que les personnes âgées car
ils sont plus jeunes, nécessitent des interventions
souvent plus lourdes en terme de manipulation et de
durée et montrent généralement plus d’exigence visà-vis
des horaires d'intervention, tout en étant parfois
moins "fiables" (ils peuvent être absents de leur
domicile à l'horaire prévu de passage du service).
Les services de GIN ont dans leur public des
personnes isolées, mais aussi de plus en plus souvent
des personnes vivant en couple.
De plus en plus d'aidants de personnes âgées ou de
personnes handicapées demandent en effet l'intervention
de ces services, soit pour intervenir au quotidien,
soit pour leur permettre de partir en
vacances, soit encore dans le cadre d'un "accueil
séquentiel", en relais les nuits où le parent âgé ne
dort pas chez ses enfants. Ces demandes témoignent
sans doute de l'évolution de la mentalité des
"aidants familiaux" : ces personnes qui aident un
proche commencent aujourd'hui à accepter de
demander une aide dans l'accompagnement qu'elles
effectuent.
On note aussi l'émergence de demandes de la part
d'établissements d'hébergement non médicalisés ou
de petites structures pour personnes âgées et/ou
handicapées (logements-foyers, maisonnées et
appartements thérapeutiques), qui ne disposent pas
d'un personnel salarié suffisant la nuit pour
répondre aux éventuels besoins de leurs résidents.
De même, certains services hospitaliers ou d'urgence
sollicitent les services de GIN pour permettre un
retour à domicile plus rapide et en toute sécurité.
La demande d'un service de GIN passe par
les personnes elles-mêmes, leur famille, mais aussi
par les professionnels (services d'aide et de soins
infirmiers à domicile, partenaires sociaux, acteurs
de santé…).
Comme pour un service "classique" d'aide à domicile,
l'inscription prend effet après une évaluation des
besoins réalisée au domicile du futur bénéficiaire et
une contractualisation avec l'usager. Les évaluations
ou réévaluations des besoins sont le plus souvent
réalisées par un travailleur social ou un infirmier,
souvent également responsable du service. Le
suivi des interventions est opéré grâce au cahier de
transmission laissé au domicile de la personne et au
cahier de liaison présent dans la structure, qui permettent
d'échanger avec les autres professionnels
intervenant auprès de l'usager et de faire le relais
nécessaire avec d'autres services.
En terme d'évaluation auprès des usagers,
la plupart des services de GIN mettent en place une
enquête de satisfaction (obligatoire avec la loi 2002-
2), mais celle-ci est souvent généraliste ; comme elle
ne présente pas de questions spécifiques sur l'impact
de la GIN, elle ne peut pas véritablement rendre
compte des services rendus aux usagers.
De manière plus informelle, les services observent
un certain nombre d'impacts de la GIN sur la vie des
personnes aidées.
• Sans la GIN, un certain nombre d'entre elles –
seules, confinées au lit ou au fauteuil, en fin de vie,
en HAD, qui ont besoin d’une aide au lever très
matinale (pour aller au travail ou pour une dialyse
par exemple)… – seraient obligées de vivre en établissement.
• La GIN permet des séjours raccourcis à l'hôpital – et
donc de libérer des lits en service de soins aigus, de
moyen séjour ou de réadaptation – en offrant une
prise en charge et en facilitant la réassurance de
personnes en sortie d'hospitalisation.
• Elle améliore la qualité de vie des personnes fragiles
vivant à domicile, grâce au respect de leurs
horaires et habitudes de vie, et permet le maintien
d'une certaine dignité et le respect de l'intimité des
personnes : on n'intervient que le temps nécessaire,
on n'impose pas une présence d'une heure ou de
plus longue durée, ce qui est également important
pour le couple et les familles ; les personnes ne
sont pas souillées quand la famille ou les aides à
domicile arrivent le matin…
• Elle favorise le maintien d'une vie sociale et familiale
normales, en proposant des interventions à
des horaires non couverts par les services "classiques"
de jour : des personnes âgées vivant en
couple peuvent manger ou regarder la télévision
avec leur conjoint, des jeunes handicapés peuvent
sortir le soir…
• Elle soulage au quotidien les aidants familiaux et
prolonge ainsi le maintien à domicile des personnes
aidées : la GIN évite au conjoint (ou à l'aidant
cohabitant) d’effectuer certains gestes et
actes risquant de lui renvoyer une image "négative"
de la personne aidée (par exemple, changer la personne
ou faire sa toilette…), ou encore d'être
réveillé la nuit (il n'a plus à se lever la nuit pour

emmener son proche aux toilettes et peut dormir
dans une autre chambre)…
• Elle participe au "confort psychologique" des
aidants, en leur apportant une aide au répit et/ou
un sentiment de sécurisation, et diminue leur sentiment
de culpabilité : d'une part, la GIN permet à
certaines personnes de rester plus longtemps,
voire de mourir chez elles et, d'autre part, ils peuvent
souffler ou partir en vacances sans avoir l'impression
d'abandonner leur proche.
La communication sur les services
La communication sur les services de GIN
est réalisée par le biais de plaquettes d'information,
d'affiches et d'articles diffusés dans la presse locale.
Elle se fait en direction, d'une part, des usagers déjà
bénéficiaires de leurs services de jour ou de ceux
d’autres structures de maintien à domicile du territoire
et, d'autre part, des partenaires locaux, qu'il
s'agisse des décideurs (Conseil général, municipalités),
des services de maintien à domicile (principalement
SAD et SSIAD), des acteurs gérontologiques
(CLIC), des services sociaux ou des services médicaux
(médecins généralistes, hôpitaux locaux, services
d'urgences)… Les "prescripteurs" les plus efficaces
semblent être les équipes médico-sociales de
l'APA (qui apportent à la fois l'information et la solvabilisation
du service) et les médecins généralistes
dans les zones rurales.
La communication est favorisée par les partenariats
précédemment établis avec les acteurs locaux. Il est
à noter que seuls quelques services de GIN semblent
avoir établi des partenariats forts avec le secteur
sanitaire.
Quelques services utilisent une dénomination
particulière (par exemple, La Luciole ou Le Fanal),
mais la plupart sont simplement identifiés sous l'appellation
de "garde itinérante de nuit". Cette appellation
"générique" crée parfois de la confusion, en particulier
chez les financeurs : le terme de "garde" ne
rend pas compte de la véritable nature de la prestation
offerte, qui est d'être une véritable aide à domicile.
De fait, si les décideurs et financeurs n'identifient
pas ces services de GIN pour ce qu'ils sont, ils
auront tendance à ne pas leur accorder d'autorisation
d'ouverture, à ne pas les tarifer et à ne pas les
faire entrer dans les dispositifs de solvabilisation.
De façon générale, les services de GIN sont
insuffisamment connus, à la fois des usagers, mais
aussi des acteurs locaux, prescripteurs et finan-
AVRIL 2008 - documents Cleirppa - CAHIER N°30 - 11
ceurs. Cette méconnaissance tient à plusieurs facteurs
: la rareté de ce type de service en France, le
turn-over de leur public-cible, un manque de renouvellement
des campagnes de communication de la
part des services existants, voire un manque de formalisation
des éléments d'évaluation qui pourraient
aider à démontrer l'intérêt de la GIN auprès des
financeurs et prescripteurs…
Les structures supports doivent donc
mener une politique active de communication. Il
s'agit de :
• montrer que la GIN est un maillon indispensable du
maintien à domicile qui complète les autres services
existants en permettant aux personnes de
retarder ou d'éviter l’entrée en institution ;
• promouvoir l'utilité de la GIN dans le cadre de l'aide
aux aidants, et sensibiliser ces derniers pour qu'ils
utilisent ce service avant d'être épuisés ;
• mobiliser les acteurs prescripteurs sur l'amélioration
de la qualité de vie offerte par ces services ;
• mettre en avant la complémentarité des secteurs
sanitaire et médico-social au travers de la GIN, pour
les retours d'hospitalisation, l'HAD (hospitalisation
à domicile) ou l'accompagnement en fin de vie ;
• sensibiliser les décideurs et financeurs, notamment
les Conseils généraux, DDASS et CROSMS, à
l'intérêt de ces services et à la nécessité de financement
des services et de solvabilisation des usagers
sur la durée.
Le cadre financier et les coûts pour les usagers
Selon le cas, les structures porteuses s'inscrivent
dans le cadre soit des "services à la personne"
à travers un agrément qualité (le cas le plus fréquent),
soit des "établissements et services sociaux
et médico-sociaux" – relevant de la loi 2002-2 – grâce
à une autorisation du Conseil général. Selon le
département, les positions des conseils généraux
quant à l'intégration des services de GIN dans les
"établissements et services" relevant de la loi 2002-2
sont très variables.
Le régime d'autorisation constitue un avantage
car il offre une meilleure lisibilité de l'ensemble
des services proposés par la structure porteuse et
apporte une certaine garantie financière aux services.
Mais il peut aussi présenter des inconvénients liés à
la tarification du service par le Conseil général : le
tarif fixé pour la GIN doit être a priori plus élevé que
celui des services d'aide à domicile de jour car le
coût de revient de la GIN est par définition plus

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important (du fait de la majoration salariale du personnel,
des temps de déplacement démultipliés sur
des interventions de courte durée et de la permanence
du service sur toute la nuit) ; mais ce tarif doit
aussi être suffisamment bas pour que la GIN soit
intégrée dans les plans d'aide – notamment APA – et
reste financièrement accessible aux usagers.
Le décret budgétaire n°2003-1010 du 22
octobre 2003, qui doit soumettre les services d'aide
à domicile relevant de la loi 2002-2 à un tarif horaire
unique 3 de leurs prestations indépendamment de
l'heure à laquelle elles sont rendues (en journée, nuit,
semaine ou week-end), devrait conduire à l'augmentation
du tarif horaire des services qui proposent
des interventions 24 heures sur 24 et 365 jours sur
365, et donc à pénaliser ces services qui permettent
pourtant le maintien à domicile des personnes
(notamment âgées) les plus fragiles. Le seul moyen
d'obtenir une tarification spécifique à la GIN serait
alors de l'inscrire dans le cadre d'un financement de
service expérimental.
Selon le cas, les services de GIN proposent différentes
formules au niveau des tarifs pour l'usager.
La plupart du temps, les usagers paient un abonnement
mensuel et les interventions effectivement
réalisées auprès d'eux – généralement à raison d'une
demi-heure l'intervention, trajet compris. Une grande
attention est portée par les gestionnaires à ne pas
dépasser ce temps d'intervention, à la fois pour organiser
correctement les tournées programmées et
pour la facturation des interventions à l'usager. En
outre, la majorité des services appliquent des tarifs
différents en semaine et les dimanche et jours
fériés, car la rémunération du personnel est encore
majorée dans le second cas.
Mais il existe de nombreuses variations :
• en terme d'abonnement, certains services n'en facturent
pas ; d'autres proposent des tarifs d'abonnement
différents selon qu'ils sont associés à des
visites programmées ou seulement à des passages
sur demande en cas de besoin ("abonnements sécurité",
souscrits essentiellement par des abonnés à
la téléassistance, généralement moins chers pour
les inciter à prendre aussi l'abonnement en GIN) ;
d'autres encore proposent des abonnements mensuels,
hebdomadaires ou au week-end…
• en terme d'interventions, plusieurs services
appliquent des tarifs différents pour une intervention
programmée et une intervention sur
demande (en général plus chère que la première,
car plus compliquée à organiser) ; certains services
facturent également des interventions au
quart d'heure ou aux trois-quarts d'heure, et
d'autres appliquent un tarif dégressif en fonction
du nombre d'interventions programmées
par nuit ou de la durée de l'intervention...
En cas d'absence ou d'annulation au dernier
moment des interventions par les usagers euxmêmes,
certains services facturent les interventions
non effectuées sous certaines conditions.
Au final, sur les services enquêtés, une prestation
de GIN est facturée en moyenne entre 350 et
400 €/mois à raison d'un passage programmé par
nuit (soit 30 interventions auxquelles s'ajoute, le cas
échéant, l'abonnement). Seuls deux services montés,
l'un à partir d'un SSIAD, et l'autre à partir d'un réseau
de soins, proposent des interventions gratuites ou
presque, car elles se font sur prescription médicale et
sont financées sur des dotations globales DDASS ou
URCAM.
D'un point de vue financier, l'utilisation du
service de GIN va donc dépendre des tarifs proposés,
des revenus des usagers et des moyens de solvabilisation
dont ils disposent.
Plusieurs dispositifs de solvabilisation ont été repérés
pour les bénéficiaires de GIN.
Les principaux sont l'APA pour les personnes de plus
de 60 ans, et la PCH pour les personnes handicapées.
• Selon le département, les Conseils généraux intègrent
ou non la GIN dans les plans d'aide APA ; mais
même lorsque ce service est intégré, le plafonnement
de l'allocation fait qu'elle couvre rarement
tous les besoins d'aide, diurnes et nocturnes.
• Les départements semblent beaucoup plus facilement
intégrer la GIN dans les prestations couvertes
par la PCH, dont le montant est moins limité
que l'APA.
En outre, les services de GIN recourent parfois,
dans des situations particulières, à d'autres dispositifs
de solvabilisation : prise en charge CRAM
lors de conventions avec un service de HAD (hospitalisation
à domicile), prestation "garde-malade à
domicile" de l'assurance-maladie pour les personnes
en fin de vie, prestation ARDH (aide au retour à
domicile après hospitalisation) ou allocation de
"garde à domicile" pour les personnes en sortie
d'hospitalisation, et aides financières individuelles

possibles par l'action sociale des caisses de retraite.
En règle générale, on constate un manque de solvabilisation
des usagers par la collectivité, en particulier
des personnes âgées, sur les services de GIN, en
raison de la position du Conseil général ou faute de
connaître certains dispositifs existants.
Eu égard à la lente montée en charge de ce
type de service, la recherche de moyens financiers
est un point fondamental du montage d'un projet de
GIN. Une aide financière au démarrage, voire pour se
développer et "passer le cap" dans la mise en œuvre
de nouvelles tournées, semble indispensable dans la
grande majorité des cas.
Les services enquêtés (qui ont, par définition, tous
reçu une subvention de la Fondation de France) ont
également bénéficié d'autres subventions d'aide au
démarrage – le plus souvent d'équipement, et parfois
de fonctionnement sur une période limitée –, versées
par divers organismes : CNSA, notamment à travers
le FMAD (fond de modernisation de l'aide à
domicile), caisses de retraite (CRAM, MSA, AG2R,
CPM, Médéric…), fédérations (UNAADMR), banques
et assurances (Mutuelles du Mans, Crédit Mutuel…),
collectivités locales (municipalités ou syndicats de
communes, qui peuvent d'ailleurs verser des subventions
renouvelables)…
Mais même au-delà de la phase de démarrage,
une des principales difficultés des services de
GIN enquêtés réside dans leur équilibre financier.
Il semble en effet difficile aux services de GIN d'atteindre
l'équilibre financier sur la seule vente de
leurs prestations. En effet, en principe, un service de
GIN fonctionne sur la base d'une permanence de service
: un intervenant reste disponible (y compris en
astreinte) pour répondre à des demandes pendant
toute la nuit. Or, dans la mesure où il n'y a pas de
besoin d'intervention systématique sur toute la
durée de la nuit, les charges de personnel (astreinte
comprise) ne peuvent a priori pas être couvertes par
les recettes issues de la seule vente des interventions,
sauf à lisser l'ensemble des charges du service
dans le tarif des interventions. Mais dans ce cas, ce
tarif augmente et la GIN peut devenir inaccessible
aux usagers, particulièrement s'ils doivent faire face
seuls à ces dépenses.
Le déficit quasi structurel de certains services les a
ainsi amenés à revoir à la baisse leurs charges, voire
leurs prestations lorsque les structures porteuses
ne voulaient plus prendre en charge les déficits
réguliers du service de GIN : certaines ont ainsi
AVRIL 2008 - documents Cleirppa - CAHIER N°30 - 13
cessé de proposer une permanence du service sur
toute la nuit, en passant à un fonctionnement en
mandataire ou en limitant l'ouverture du service à
une plage horaire en soirée dédiée aux passages programmés.
De fait, les rares services à ne pas être déficitaires
disposent de montages financiers particuliers
et dépendent notamment de financements liés
au service (et non à la prestation). Lors de l'enquête,
quelques services disposaient de financements de
fonctionnement plus pérennes, sous forme de dotations
globales attribuées pour certains profils d'usagers
:
• pour les personnes handicapées, le forfait DDASS
"Auxiliaire de vie" et le forfait DDASS "Handicap
lourd" (qui doivent disparaître du fait de la solvabilisation
des usagers handicapés par la PCH) ;
• pour des personnes bénéficiant de prescriptions
médicales d'intervention, la dotation DDASS dans
le cadre d'un SSIAD 4 et les financements URCAM
(Dotation régionale de développement des réseaux
pour le maintien et le retour à domicile des personnes
âgées) dans le cadre d'un réseau de soins.
Mais ces montages ne sont pas a priori possibles
pour les services de GIN les plus courants, portés par
des services d'aide à domicile.
En conclusion
L'enquête a montré l'utilité et la qualité du
service rendu aux usagers par la GIN.
• Les services de GIN répondent à de réels besoins et
permettent à des personnes âgées ou handicapées
de rester à leur domicile, avec une qualité de vie
satisfaisante et à un moindre coût qu'une garde
permanente de nuit.
• Ils complètent le dispositif des services de maintien
à domicile et permettent d'offrir un service
global aux personnes les plus fragiles. Certains responsables
considèrent d'ailleurs que cette prestation
s'inscrit dans la continuité de l'aide à domicile
de jour et ne relève pas d'un dispositif particulier.
• Ils apportent des réponses souples, sont réactifs
par rapport à des besoins parfois fluctuants et proposent
des interventions de qualité, grâce à l'évaluation
des besoins des usagers et aux compétences
des intervenants.
• Ils s'ajustent au plus près des besoins d'aide des
personnes, par des interventions de courte durée ;
d'ailleurs, depuis la mise en place du service de GIN,
certaines structures proposent également des
interventions d'une demi-heure en journée. Les ser-

14 - AVRIL 2008 - documents Cleirppa - CAHIER N°30
vices de GIN peuvent ainsi amener les partenaires,
décideurs et financeurs, à adopter une vision et des
pratiques nouvelles en matière de soutien à domicile
des populations fragiles.
De fait, les évolutions démographiques et le vieillissement
de la population rendront de plus en plus
indispensable ce type de services.
Malgré cela, les services de GIN sont
confrontés à un certain nombre de difficultés, et
ce, même lorsqu'ils existent depuis plusieurs
années.
• Ils se caractérisent par une montée en charge
faible et lente et s'adressent à un public dont les
besoins fluctuent et qui connaît un fort turn-over.
• Ils sont insuffisamment connus des usagers
potentiels et des acteurs locaux, mais aussi des
décideurs, tutelles et financeurs, ce qui oblige à
une politique de communication et de développement
très volontariste de la part de la structure.
• Il existe un manque de solvabilisation des usagers,
en particulier des personnes âgées, sur ces services.
• Le recrutement, la fidélisation, la formation et
l'encadrement des intervenants de GIN sont plus
difficiles que dans les services de jour et nécessitent
des précautions particulières.
• Il existe, chez les porteurs de projet, une méconnaissance
sur la législation du travail de nuit.
• Enfin, ces services sont très souvent déficitaires,
notamment du fait du poids des charges de personnel,
ce qui pose la question de leur pérennité.
Certaines de ces difficultés sont inhérentes
à tout service qui s'adresse par définition
aux populations les plus fragiles. D'autres tiennent
au montage de projet, peut-être insuffisamment
réfléchi du fait de la rareté de ces services sur le
territoire national. D'autres encore tiennent davantage
au contexte général, car ces services ne sont
pas encore reconnus comme des services à part
entière du maintien à domicile, permettant un
accompagnement des personnes sur 24 heures (et
non uniquement sur la journée).
Ainsi, un certain nombre de mesures favorisant la
pérennisation des services peuvent être prises par
les porteurs de projet eux-mêmes : maîtriser les
contraintes légales sur le travail de nuit, définir
une organisation du travail réduisant les charges
de personnel, adopter une politique tarifaire cohérente
avec le coût de revient du service et utiliser
l'ensemble des dispositifs de solvabilisation des
usagers, développer des campagnes locales et
régulières de communication, solliciter l'ensemble
des partenaires pouvant être "prescripteurs" pour
ces services, solliciter l'ensemble des financeurs
possibles et trouver les bons arguments à avancer
pour les convaincre…
Mais, en tout état de cause, les porteurs de
service de GIN ne peuvent pas résoudre seuls
toutes les difficultés, en particulier leurs difficultés
financières.
Au vu des résultats de l'enquête, la grande majorité
des services de GIN semblent en effet amenés,
dans l'avenir, soit à compter indéfiniment sur leur
structure porteuse pour éponger leurs déficits,
soit à ne plus offrir de permanence de service, soit
à obtenir, auprès des tutelles, des conditions de
financement adéquates – c'est-à-dire une tarification
et un niveau de solvabilisation des usagers qui
couvrent le coût de revient effectif de leur prestation
ou d'autres formes pérennes de financement –,
soit à disparaître.
Tant que les financeurs ne seront pas persuadés de
la nécessité de ces services pour le soutien des personnes
les plus fragiles à domicile et qu'ils ne prévoiront
pas les moyens financiers suffisants pour
solvabiliser les usagers, l'avenir des services de GIN
ne sera pas assuré.
1. C'est le service monté par l'AMSAM à Soissons.
2. Cf. le cahier Documents-Cleirppa n° 2, avril 2001, pp. 18-28.
3. Par niveau de qualification du personnel (DEAVS et AMP / TISF / aides ou employés à domicile).
4. En 2001, il était déjà fait part d'une autorisation de certaines DDASS d'intégrer des interventions de nuit dans le cadre du prix
de journée du SSIAD sous la ligne budgétaire 622.8.

Les services ayant participé au groupe de travail,
par ordre d'ancienneté d'ouverture, sont les suivants
:
• APA – Le Fanal, 1996 (Mulhouse, Haut-Rhin)
• SAM-AREPA – Soleil de minuit, 1998 (Paris)
• ADMR 47 - Groupement Sud, 2003 (Port-Sainte-
Marie, Lot-et-Garonne)
• CCAS Châtellerault, 1999 (Châtellerault, Vienne)
• ASSAD 35 Pays de Rennes – ASSAD 24/24, 1999
(Chartres-de-Bretagne, Ille-et-Vilaine)
• Association Vie à domicile, 2000 (Angers,
Maine-et-Loire)
• Entraide Tararienne, 2002 (Tarare, Rhône)
• Vie Santé Mérignac, 2004 (Mérignac, Gironde)
• ADMR Périgueux, 2005 (Périgueux, Dordogne)
• CARMAD, 2007 (Plaisir, Yvelines)
Les autres services enquêtés sont les suivants :
• AAD 07 Pôle Santé – La Luciole, 2002 (Saint-
Péray, Ardèche)
• ASSAD Rodez, 2005 (Rodez, Aveyron)
• GARDE, 2005 (Nancy, Lorraine)
Les services de GIN enquêtés
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• ADMR Corse, 2006 (Lucciana, Corse)
• ADMR Pays Douessin, 2006 (Doué-la-Fontaine,
Maine-et-Loire)
• ADMR Tours, 2006 (Tours, Indre-et-Loire)
• Dom-Hestia Assistance, 2006 (Clamart, Hautsde-Seine)
Parmi eux, ceux qui n'avaient pas encore ouvert
au moment de l'enquête :
• ADAPAH (Charleville-Mézières, Ardennes)
• ADMR Pont-Scorff – SERIAN (service itinérant
d'aide nocturne) (Lorient, Morbihan)
• ADMR Savoie (La Ravoire, Savoie)
• AFAD Lot (Cahors, Lot)
• ASSAD Saint-Omer (Saint-Omer, Pas-de-Calais)
• ASSAP 03 (Vichy, Allier)
• Association pour l’aide aux familles de Valréas
(Valréas, Vaucluse)
• EHPAD L'Océane (Grand Village Plage,
Charente-Maritime)
• Seniors présence (Montpellier, Hérault)