Principes de la Dialyse - Annuaire des centres de dialyse

Principes de la Dialyse
Dr R.Milongo
AGDUC – CHU de Grenoble

Fonctions rénales
Maintien de l’hom l homéostasie ostasie
épuration puration des déchets d chets
contrôle de l’hydratation
l hydratation
Fonction endocrine
organe effecteur
organe cible

Fonctions rénales

Définition de l’IRC
Dégradation gradation progressive et irréversible irr versible des
fonctions rénales r nales
Réduction duction progressive du nombre des néphrons n phrons
Secondaire à une néphropathie n phropathie chronique

Perte de la fonction rénale
Accumulation des déchets d chets azotés azot
Urée Ur e – Acide urique - Créatinine Cr atinine – Toxines urémiques ur miques
Troubles de l’é l’équilibre
quilibre hydro-électrolytique
hydro lectrolytique
Dysfonctionnement endocrinien et métabolique
m tabolique
H.T.A
Anémie An mie
Déséquilibre quilibre Phospho-calcique
Phospho calcique

Définition de la Dialyse
Méthode thode de séparation s paration des substances dissoutes,
consistant à les faire passer à travers une
membrane spéciale sp ciale
Procédé Proc d’é ’épuration puration extra rénale, r nale, permettant
d’extraire extraire les déchets d chets toxiques accumulés accumul s dans le
sang et l’eau l eau en excès exc s dans l’organisme
l organisme

Traitement de Dialyse
Limité Limit au maintien de l’hom l homéostasie ostasie
Membrane semi-perm semi perméable able
Transferts de solutés solut s et des liquides
Principes
diffusion
convection

Globules rouges
Molécules de
grande taille
(ex: albumine)
Electrolytes
(ex: sodium)
Membrane semi-perm semi perméable able
Sang Dialysat
Bactéries
Molécules
de taille moyenne
(ex β2-microglobuline)
Passage de l‘eau

Quand débuter la dialyse ?
Arguments biologiques:
Hyper-kali Hyper kaliémie mie non maîtris ma trisée
Acidose métabolique m tabolique sévère s re
Urée Ur e > 45 mmol/l mmol/l
Créatinine Cr atinine > 1000 µmol/l mol/l
Cl Cr < 10 ml/mn
Anémie An mie sévère s re (autrefois)
Arguments cliniques:
Majoration des signes: anorexie, naus
Majoration des signes: anorexie, nausées, es, vomissements,
crampes, asthénie asth nie
Oedème Oed me pulmonaire, surcharge hydrosodée hydrosod ou HTA
incontrôlables
Péricardite, ricardite, encéphalopathie, enc phalopathie, polynévrite polyn vrite urémique ur mique

Choix de la technique de Dialyse
Dialyse Périton P ritonéale: ale:
– Technique de traitement par voie intra-corporelle
intra corporelle
– Membrane naturelle: le Péritoine P ritoine
– Nécessite cessite la pose d’un d un KT abdominal
– Traitement continu, fait à domicile
Hémodialyse modialyse:
– Technique de traitement par voie extra-corporelle
extra corporelle
– Membrane synthétique
synth tique: : Hémodialyseur
modialyseur
– Nécessite cessite la création cr ation d’une d une FAV
– Traitement discontinu
– Méthode thode la plus répandue r pandue

Nombre de patients traités par dialyse par million d’habitants
(Prévalence)
(Métropole + DOM : 513.1 pmh soit 30 882 patients)
377.0
419.0
355.0
395.6
599.2
444.8
496.7
485.4
575.9
571.3
464.7
501.2
488.3
431.4
456.4
602.3
476.2
412.6
450.6
482.8
675.7
593.2
1063.4
917.9
1181.0
580.4

L’Hémodialyse modialyse

DIFFUSION
ULTRAFILTRATION
P
Principes de l’HD
P

Matériel nécessaire
Générateur rateur
Dialyseur
Aiguilles
Lignes
Concentrés
Concentr
(Acide Acide + Bicarbonate)
Bicarbonate
+ Eau Traitée Trait
Fauteuil ou Lit

Définition du dialyseur
Dialyseur :
dispositif permettant un échange change de solutés solut s et d’eau d eau entre
le plasma du malade et un bain de dialyse, à travers une
membrane semi-perm semi perméable able
Représentation schématique d’un dialyseur
←← ←←
←←
Sang
Dialysat
←←
←←
Membrane semi-perméable

Dialyseur

Sortie du
dialysat
Entrée
du sang
Dialyseur
Entrée du
dialysat
Sortie
du sang

Aiguille
artérielle
Ligne
artérielle
Pompe
à sang
Lignes
Dialyseur
Ligne
veineuse
aiguille
veineuse

FISTULE ARTERIO-VEINEUSE
Utilisable après 3 semaines
Longue durée de vie (10-20 ans)
Accès vasculaire
CATHETER VEINEUX CENTRAL
Utilisable immédiatement
Permanent ou temporaire

Fistule artério-veineuse

Fistule artério-veineuse

Représentation schématique

Traitement d‘eau

Générateur de dialyse
Le générateur de dialyse assure
la préparation et le contrôle du dialysat.
la circulation du dialysat.
la circulation sanguine extra-corporelle.
la mise en œuvre de l’ultrafiltration.
la désinfection.
le contrôle de la qualité du traitement.
Des alarmes de pression, débit, d bit, température, temp rature, un
détecteur tecteur d'air assurent la sécurit s curité de son utilisation

Générateurs de dialyse

Schéma simplifié
d’un générateur de dialyse
Vidange
Régulation de
température
Désinfectant
Eau pour
dialyse
Pression
dialysat
Contrôle Contrôle
Température Conductivité
A B
Détecteur
colorimétrique
Fuites de sang
Solutions concentrées
Pompe à
héparine
Pompe à
sang
Mesure de la
pression veineuse
Détecteur
d'air
Mesure de la
pression artérielle

Paramètres de l’HD
Fréquence: Fr quence: 3 séances s ances /semaine
Durée: Dur e: 3 - 8 h
Débit bit sanguin: 250 - 300 ml/mn
Débit bit dialysat: 500 ml/mn
Héparine: parine: 0,5 mg/kg

La Dialyse Périton P ritonéale ale

Anatomie du péritoine
Péritoine ritoine composé compos par deux feuillets
feuillet pariétal: pari tal: 10% du péritoine p ritoine
feuillet viscéral: visc ral: 90% du péritoine p ritoine
Délimitent limitent une cavité cavit virtuelle
la cavité cavit périton ritonéale ale
Surface=surface corporelle
présence pr sence de microvillosités
microvillosit s
surface effective < 1m2

Anatomie du péritoine

Mouvement passif
Diffusion
Selon un gradient de concentration des solutés solut s de part et
d’autre autre de la membrane
Va du plus concentré concentr vers le moins concentré concentr
Bi-directionnel
Bi directionnel
La vitesse de migration des solutés solut s dépend d pend de leur PM

Diffusion

Diffusion

Convection
Basée Bas e sur le principe de l’osmose l osmose
Pression osmotique
Agent osmotique
Obtention d’une d une UF
Fonction de la concentration de l’agent l agent dans la
cavité cavit et de sa nature
Cristalloïde Cristallo de (petits solutés: solut s: glucose, ac.aminés) ac.amin
Colloïde Collo de (gros solutés: solut s: icodextrine)
icodextrine

Convection

Convection (Osmose)

Caractéristiques de la DP
Traitement de domicile
intérêt int rêt d’une d une évaluation valuation approfondie
socio-familiale
socio familiale
conditions de logement
activité activit professionnelle ou non
degré degr d’autonomie autonomie du patient
entourage familial
Traitement continu
liquide renouvel
liquide renouvelé plusieurs fois par jour
7 jours sur 7

Indications de la DP
IRCT tout venant
Raisons médicales m dicales
mauvaise tolérance tol rance hémodynamique h modynamique en HD
(cardiopathies)
difficultés difficult s d’abord d abord vasculaire (diabète, (diab te,
obésit ob sité) )
patient en attente de transplantation
Raisons non médicales m dicales
mode de vie, éloignement loignement du centre
situation socio-professionnelle
socio professionnelle et familiale
choix personnel du patient

Membrane Péritonéale
Endothélium Endoth lium des capillaires
– cellules endothéliales endoth liales fenêtrées fenêtr es
– facilité facilit de passage des solutés solut s et de l’eau l eau
Interstitium
– tissu conjonctif et cellules
– contient des substances colloïdes collo des
– en amas dans une solution aqueuse
Mésoth sothélium lium
– composé compos par les cellules mésoth sothéliales liales
– larges cellules tapissant la surface du péritoine p ritoine
– recouvertes de microvillosités
microvillosit s
– fonction de lubrification

Membrane Péritonéale

Dialysat
Solution stérile, st rile, apyrogène, apyrog ne, prête à l’emploi emploi
Poches en plastique souple de 1,5 à 3 litres
Composition proche du plasma
Contient une substance osmotiquement active et une
substance tampon
Introduite dans la cavité cavit abdominale pour des échanges changes à
travers le péritoine p ritoine

Composition du Dialysat
Poche isotonique Poche intermédiaire Poche hypertonique
Sodium (mmol/l) 132 132 132
Potassium (mmol/l) 0 0 0
Calcium (mmol/l) 1,25 -1,75 1,25 -1,75 1,25 -1,75
Magnésium (mmol/l) 0,25 - 0,75 0,25 - 0,75 0,25 - 0,75
Chlore (mmol/l) 95 - 102 95 - 102 95 - 102
Lactate (mmol/l) 35 - 40 35 - 40 35 - 40
Glucose (g/l) 15 25 42,5
pH 5,5 5,5 5,5
Osmolarité (mOsm/l) 345 395 485

Cathéter de DP
Accès permanent et fiable au péritoine

Implantation du Cathéter

Implantation du Cathéter

Cathéter Cath ter de Tenckhoff droit
Cathéters de DP
Cathéter Cath ter en crosse (curl ( curl)
Cathéter Cath ter Toronto Western Hospital Cathéter Cath ter en col de cygne

Stratégie de DPCA

Echanges en D P C A
Infusion Stase Drainage
Infusion Drainage
20 - 30 mn

QuickTime et un décompresseur
Photo - JPEG sont requis pour visualiser
cette image.

Stratégie de DPA

La D P Automatisée
Dialysat neuf
Cycleur
Dialysat usagé