CAT devant une hyponatrémie - CHU Hassan II

Q.33
PLAN :
CAT DEVANT UNE HYPONATREMIE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION
RAPPEL
PHYSIOPATHOLOGIE :
I- Perturbations du volume intracellulaire au cours de l’hypernatrémie
II- Mécanismes de l’hyponatrémie :
A- Hyponatrémie vraie
B- Hyponatrémie sans hypoosmolalité
CONDUITE DIAGNOSTIQUE :
I- Dc positif :
A- Présentation clinique
B- Biologie
II- Dc étiologique et différentiel :
A- Vérification de la cohérence de l’ionogramme
B- Eliminer les fausses hyponatrémies
C- Déterminer le mécanisme de l’hyponatrémie
D- Les principales causes des hyponatrémies vraies
PRISE EN CHARGE :
I- Traitement symptomatique :
A- Hyponatrémie par dilution
B- Hyponatrémie par inflation hydrosodée
C- Hyponatrémie par déplétion
II- Traitement étiologique
CONCLUSION
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CAT DEVANT UNE HYPONATREMIE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION :
- Définition : * La natrémie est la concentration plasmatique du sodium.
* Hyponatrémie : est la diminution de cette [Na + ] < 185meq.
- C’est le désordre électrolytique le plus fréquent.
- Souvent modéré et asymptomatique.
- Sa prise en charge nécessite al connaissance parfaite de sa physiopathologie.
- Intérêt d’un bon interrogatoire pour la recherche des ATCD.
RAPPEL :
- Osmolalité : quantité des osmoles (solutions) / kg / H2O.
- Osmolarité : quantité des solutés / l de solution.
- Plasma : eau + (protides + lipides).
- La natrémie reflète l’osmolalité plasmatique tout changement de la natrémie changement de
l’osmolalité plasmatique dans la majorité des cas.
PHYSIOPATHOLOGIE :
I- Perturbations du volume intracellulaire au cours de l’hypernatrémie :
- Diminution de [Na + ] vraie : pénétration de H2O de l’extra vers l’intracellulaire hyperhydratation
intracellulaire (peut entraîner un œdème cérébral).
- Compensation, 2 mécanismes :
* Rapide : expulsion d’électrolytes (Cl - , Na + …).
* Lent : perte des osmolytes organiques : acide aminé…
l’hyponatrémie d’installation rapide est plus grave !
II- Mécanismes de l’hyponatrémie :
A- Hyponatrémie vraie :
- Selon l’équation Dedelman : [Na + ] = Na + p + Na + c (négligeable) / H2O total.
on distingue 3 mécanismes :
* Par déplétion Na + ↓ / H2O normal ou Na + ↓↓ / H2O ↓.
* Par dilution Na+ normal / H2O ↑.
* Par inflation hydrosodée Na+ ↑ / H2O ↑↑.
B- Hyponatrémie sans hypoosmolalité :
- Hyperosmolaire : hyperglycémie, ↑urée, ↑mannitol, ↑éthanol.
- Normoosmolaire : * hyperprotidémie :
* hyperlipidémie : IRA, hypothyroïdie…
CONDUITE DIAGNOSTIQUE : hyponatrémie hypoosmolaire.
I- Dc positif : (surtout biologique).
A- Présentation clinique :
⇒ En rapport avec l’hyperhydratation intracellulaire :
- En fonction de la rapidité d’installation, on distingue :
1- Hyponatrémie progressive :
- Prise de poids, l’existence d’une muqueuse humide, langue turgescente (gardant l’empreint
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dentaire).
- Trouble progressif du comportement.
- Trouble neurologique si hyponatrémie importante.
2- Hyponatrémie rapide : Le tableau sera marqué par :
- Dégoût d’eau.
- Nausées, vomissements.
- Trouble neurologique : céphalées, délire, agitation.
- Altération de la conscience : convulsion coma.
complication : œdème cérébral menaçant le Pc vital.
⇒ Signes en rapport avec l’étiologie.
B- Biologie :
- Hyponatrémie < 135 mmol / l.
- Hypoosmolalité plasmatique < 280 mosm / kg H2O.
Constante et nécessaire au Dc.
II- Dc étiologique et différentiel : ne doivent en aucun cas retarder la pec en urgence ++
- Après avoir poser le Dc d’hyponatrémie, différents examens doivent être demandés pour analyser la
situation : * Ionogramme sanguin complet,
* Ionogramme urinaire,
* Urée, créatinine sérique et urinaire.
- Trois étapes successives doivent être réalisées :
A- Vérification de la cohérence de l’ionogramme :
- Diminution de la chlorémie proportionnelle à la diminution de la natrémie.
B- Eliminer les fausses hyponatrémies :
- On calcule : * L’osmolarité efficace : (natrémie × 2) + glycémie + urée.
* Le trou osmolaire = osmolarité mesurée – osmolarité efficace
= normalement < 10mosm/l.
- 2 situations se présentent :
* Hyponatrémie sans hypoosmolarité : fausse hyponatrémie.
* Hyponatrémie vraie.
Fausse hyponatrémie
Osmolarité normale Osmolarité augmentée
Trou osmolaire
Dosage plasmatique Normal Augmenté
lipides + protides
Hypertriglyceridémie Hyperprotidémie Hyperglycémie Présence de solutés
dosage. osmotiques actifs
* mannitol
* éthanol
Hyponatrémie par augmentation
de la phase non aqueuse du plasma.
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C- Déterminer le mécanisme de l’hyponatrémie :
- Déplétion : ↓ de Na + / H2O normal ou ↓↓ Na + / H2O ↓.
- Dilution : Na + normal / H2O ↑.
- Inflation hydrosodée : Na + ↑ / H2O ↑↑.
D- Les principales causes des hyponatrémies vraies :
1- Par déplétion : due à la fuite de Na + + H2O.
- Causes rénales :
* Les diurétiques : de l’anse, thiasidiques, antialdosterones.
* Insuffisance surrénale aigue.
* Néphropathie avec perte de sel (Sd de la levée d’obstacle).
- Causes extrarénales :
* Digestives : vomissements, diarrhée, fistule digestive, 3 ème secteur…etc.
* Non digestives : hypersudation, brûlures !
2- Par dilution : défaut d’excrétion de l’eau ou apport excessif :
- Excès d’apport : potomanie, Sd des buveurs de bière.
- Sécrétion inappropriée d’ADH : si ADH en rapport :
* Kc : bronchique, digestif, urologique, thymome…
* Affection neurologique :
- Infectieuses : méningite, encéphalite.
- Vasculaires : AVC.
- Traumatisme crânien…..
* Affection pulmonaire : Kc, infection….
* Si ADH + endocrinopathie : hypothyroïdie
- Insuffisance en glucocorticoïdes.
* Médicaments : Haldol, Tegretol, Prozac.
* Insuffisance rénale chronique terminale.
3- Par inflation hydrosodée :
- Insuffisance cardiaque congestive.
- Cirrhose hépatique (ascite).
- Sd néphrotique.
NB : un bon interrogatoire peut identifier toutes ces causes élément important dans l’orientation
étiologique.
PRISE EN CHARGE :
- Le traitement est double : symptomatique et étiologique.
NB : Le ttt symptomatique : la corrélation de la natrémie doit être progressive ++ pour éviter tout
risque de myélinolyse centropontine ! en règle : 2mosm / H.
I- Traitement symptomatique :
- Quelque soit le mécanisme de l’hyponatrémie, si elle est responsable de symptômes neurologiques,
coma aréactif, convulsion…), doit conduire à une hospitalisation en urgence.
remontée de la natrémie relativement rapidement, afin d’atteindre 120 mmol / l ou jusqu’à ce que
le patient soit asymptomatique.
- Initialement on peut utiliser le schéma suivant :
* SS hypotonique = 2g NaCl en 3H + adaptation du débit en fonction de l’évolution de la natrémie.
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A- Hyponatrémie par dilution :
- Restriction hydrique à 500 cc / 24H.
- Régime normosodé.
B- Hyponatrémie par inflation hydrosodée :
- Restriction hydrique.
- Apport sodé modéré : 3 à 6g de NaCl / jour.
- Lasilix : 40 – 60mg + KCl avec surveillance.
C- Hyponatrémie par déplétion :
- NaCl per os / perfusion de soluté salée isotonique 9g / l, ou hypertonique.
II- Traitement étiologique :
- Sera en fonction de l’étiologie.
CONCLUSION :
- L’hyponatrémie est fréquente.
- Doit faire l’objet d’une analyse clinique et physiopathologique obligatoire rigoureuse.
- Les modalités thérapeutiques de sa correction doivent être progressives (2mosm/H), selon le terrain,
l’étiologie et la rapidité d’installation.
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