BPCO & Comorbidités : Une problématique ... - Aurespneumo....

BPCO & Comorbidités :
Une problématique thérapeutique chez le sujet âgé
7èmes Journées de l’AFAP – Marseille 3 & 4 Juin 2011

« L’inconnue meurtrière »
La BPCO reste encore une maladie mal cernée
sous diagnostiquée.
sous évaluée.
sous traitée.
Symptomatologie : Absente ou considérée normale.
Compliquée.
Les exacerbations survenant au décours d’une BPCO
sont des phénomènes complexes et graves pouvant
compromettre le pronostic vital

Véritable problème de santé
publique *
3M décès
dans le monde
/an
80M de personnes
atteintes de BPCO
modérée à sévère
210M de personnes
atteintes de BPCO dans le
monde
5% de décès dans le
monde/an
Prévalence 4 – 10%
* OMS

Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
Pneumonies
Diarrhées
Pathologies néonatales
BPCO
Tuberculose
Rougeole
MORTALITÉ
2010
5 ème
Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
BPCO
Pneumonies
Cancer du poumon
Accidents de la route
Tuberculose
Cancer de l’estomac
1990 2020

Véritable problème de santé publique
France :
3,5 millions de personnes,
dont 100 000…. sont atteintes de formes
sévères nécessitant une O2 thérapie à
domicile.
16 000 décès en 1999 34 000 en 2020 (1)
(1) Les Asclépiades –THALES – Etude DGS/BPCO – novembre 2007

1ére cause respiratoire des dépenses de santé
Le poids médico-économique est majeur
3,5 milliards d’euros/an de dépenses de santé, dont +
de la ½ pour les hospitalisations en raison de
complications aiguës.
6000 euros en moyenne de dépenses de santé / an
et par malade.
10 000 euros pour un malade sous O2 thérapie à
domicile.
1ère cause d’arrêt de travail pour maladie
respiratoire.
25,5 % de l’ensemble des pathologies respiratoires
chroniques répertoriées.

Quelle est la situation ?
La morbidité (estimée) des maladies respiratoires ,
en 2010, se repartie ainsi :
- Population 35 millions
- Infections respiratoires : 8,5 millions
(dont 350 000 infections respirations basses).
- Asthme 1100 000
- BPCO 300 000
- Tuberculose 20 000
- Cancer du poumon 3 000
S.Nafti. Année 2010 : Année de la BPCO. 19èmes journées SAAP

Prévalence ensemble de la population 4,9%.
Age Avant 40
ans
40- 64
ans
Après 65
ans
Prévalence 0,1 % 7,2 % 13,8%
Prévalence
selon le sexe
Hommes
16,1 %
Femmes
2,5 %
1/3 des malades étaient asymptomatiques
*R.Khelafi & F.Skander . Epidémiologie de la BPCO dans la wilaya d’Alger – Rev.mal.resp. vol.28, janv. 2011,n°1

ATS (1): Novembre 1986
« Une affection caractérisée par des tests anormaux de l'expiration
forcée qui ne changent pas notablement sur une période d'observation
de plusieurs mois »
GOLD (2001) (2), SPLF(2003) (3) .
« Maladie chronique, inflammatoire et lentement progressive
caractérisée par une diminution non complètement
réversible et permanente des débits aériens. »
(1) ATS Board of Directors, November 1986 Am. Rev. Respir. Dis. 1987 ; 136 : 225-244
(2) Pauwels R.A.:Global strategy for the diagnosis,management,andprevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHLBI/WHO Gl obal
initiative for chronic obstructive Lung Disease (GOLD) workshop summary. Am J Respir Grit Care Med 2001;163:1256-76.
(3) Recommandation pour la prise en charge de la BPCO. Rev.Mal.Respir 2003; 20: S21-7

« La BPCO = maladie respiratoire chronique
que l’on peut traiter et prévenir ,
associée à des effets extra-respiratoires , qui contribuent à
sa sévérité chez certains patients.
Au plan inflammatoire , elle est caractérisée par une
limitation incomplètement réversible des débits dans les
voies aériennes.
Cette limitation de débits est progressive et associée à une
réponse inflammatoire anormale des poumons exposés à
des gaz et des particules toxiques ».

Diagnostic essentiellement fonctionnel
Trouble obstructif non ou peu réversible
VEMS / CVF 70 % & VEMS 80 %

Stade I
Léger
VEMS 80%
de la théorique
BPCO : Nouvelle classification de la sévérité
GOLD 2010
Stade II
Modéré
Stade III
Sévère
VEMS / CVF < 70 %
50% ≤ VEMS < 80 %
de la théorique
30% ≤ VEMS < 50 %
de la théorique
Classification essentiellement basée sur le profil fonctionnel
Stade IV
Très sévère
VEMS < 30%
de la théorique ou
VEMS < à 50% de la
valeur théorique +
Ins.Resp.Chronique

Critère spirométrique caractéristique de la BPCO est……….
........contestable
Ce Rapport physiologiquement avec l’age
Dgc par excès chez les sujets âgés > 75 ans
Faux négatifs chez les + jeunes
( de l’ordre de 24% par rapport aux critères de l’ATS/ERS )
Réversibilité aux Bronchodilatateurs différemment appréciée

Definition of COPD
Stage of COPD severity
At risk
Mild
Moderate
Moderatly severe
Severe
References:
Table 1 : Definition and classification of COPD severity
ERS 1995
FEV1/VC

Stage of COPD severity
At risk
Mild
Moderate
Moderatly severe
Severe
Total frequency of COPD
At risk
Mild
Moderate
Table 2 : Quid R and stage of COPD severity (n=828)
Moderatly severe
Severe
30
25
20
15
10
5
0
ATS
1995
-
29.83
2.17
-
0.24
32.24
SPLF
1996
-
-
19.81
2.42
0.24
22.47
Frequency of COPD
ERS
1995
-
10.51
4.59
-
2.42
17.52
GOLD
2001
2.66
4.71
10.02
-
0.12
14.85
Viegi et al
2000
-
8.21
-
6.64
-
14.85
BTS
1997
-
5.80
3.86
-
0.48
10.14
ATS 1995 SPLF ERS GOLD Viegi BTS

B. P. C. O.

BPCO : MALADIE SYSTÉMIQUE
Obstruction
bronchique
Manifestations
systémiques
Intolérance à
l’effort
Comorbidités
Dyspnée
Qualité
de vie
Exacerbations
Mortalité

Sur un terrain fragilisé, la BPCO pourrait être un facteur
aggravant et hypothéquer le devenir d’un individu.
De nombreuses pathologies, parfois invalidantes, peuvent
s’y associer compliquant d’avantage la prise en charge
thérapeutique .*
La nature de même que la fréquence de ces affections
seraient aussi fréquentes que disparates.
L’existence d’une telle association suggérée par des
observations fortuites nécessitait d’être établie.
* Charlson M et al . J Gen Inter Med 2007

Evaluation de la sévérité de la BPCO selon GOLD et le BODE
index.
Appréciation de la prévalence des comorbidités associées à la
BPCO.
Recherche d’éventuelles : Contre-indications ou Prédispositions à
des Accidents Thérapeutiques.

Etude prospective (Octobre 2010 – Février 20 1)
72 patients BPCO : 65 ♂ + 7 ♀
Questionnaire :
Age, sexe , ancienneté de la maladie, imprégnation tabagique
Mesure de l’IMC (indice de masse corporelle)
Explorations : Fonctionnelle respiratoire:
◊ Spirométrie ◊ Oxymétrie ◊ TDM6
Cardiovasculaire: ◊ ECG ◊ Echocardio
Biologiques : ◊ FNS ◊ Glycémie
◊ Bilan Lipidique et hormonal
Mesure de la pression intra-oculaire + Echographie prostatique

Evaluation statistique : Logiciel excel 2007
Comparaison des moyennes : Test de Student – Fischer
Corrélations entre variables : Test de Spearman
Expression des résultats : Moyennes ± 1 DS
Seuil de significativité : p < 0.05

Répartition selon le sexe et par tranche d’âge
Nbre de patients
25
20
15
10
5
0
1
2
2
12
1 1
40-50 50-60 60-70 70-80 > 80 ans
F H
21 21
Age moyen : 68 ± 11ans Extrêmes : 43 - 88 ans
2
9
Tranches d'âge

10%
Non Fumeurs
Fumeurs
Tabac à Chiquer
8%
82%
Intoxication tabagique
Patients(%)
60
50
40
30
20
10
0
10
22
Paquets/Année
Moyenne : 60,5 ± 33 Paquets/Année
Extrêmes : 4 – 130 P/A
17
51
< 20
20-40
40-60
> 60

Evaluation de la sévérité de la BPCO
1.GOLD
2.BODE INDEX

Evaluation de la sévérité de la BPCO
1.GOLD
2.BODE INDEX

Patients(%)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
18,05
Classification de la BPCO ( GOLD 2009 )
13,88
37,5
68%
30,5
Stade1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

Evaluation de la sévérité de la BPCO
1. GOLD
2. BODE INDEX
B Body mass index ( IMC )
O airflow Obstruction ( Obstruction bronchique )
D Dyspnea ( Dyspnée )
E Exercise capacity ( TDM-6 )

Détermination de la SEVERITE croissante:
Quartile 1 : score 0 à 2 ; Quartile 2 : score 3 à 4 ; Quartile 3 : score 5 à 6 ; Quartile 4 : score 7 à 10

Classification de la BPCO selon le BODE Index
BODE 0 ~ 2 BODE 3 ~ 4 BODE 5 ~ 6 BODE 7 ~ 10
28%
58%
30%
22%
20%

30%
GOLD BODE Index
Stade1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
38%
18%
14%
BODE 0 ~ 2 BODE 3 ~ 4
BODE 5 ~ 6 BODE 7 ~ 10
28%
30%
22%
20%

COMORBIDITES

28%
Prévalence globale (%) des comorbidités
17%
29%
14%
Cardiopathies Syndrome métabolique
Dénutrition Endocrinopathies
Diabète Anémie
49%
36%

14%
28%
Fréquence (%) des comorbidités / Patient
5%
24%
29%
0 Comorbidité
1 Comorbidités
2 Comorbidités
3 Comorbidités
4 Comorbidités
19 %
71%

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE
2. SYNDROME METABOLIQUE
3. DENUTRITION
4. ENDOCRINOPATHIES
5. DIABETE
6. ANEMIE

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE
2. SYNDROME METABOLIQUE
3. DENUTRITION
4. ENDOCRINOPATHIES
5. DIABETE
6. ANEMIE

Cardiopathies
(n = 35 / 72) Stades avancés

28%
Aspects des Cardiopathies
8%
30%
34%
HTAP
I Cardiaque
Cœur pulmonaire chronique
Arythmie

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE
2. SYNDROME METABOLIQUE
3. DENUTRITION
4. ENDOCRINOPATHIES
5. DIABETE
6. ANEMIE

Syndrome métabolique
36%
N O
Syndrome métabolique *
(n = 26/72)
64%
Patients(%)
35
30
25
20
15
10
5
0
19,23%
26,92%
30,76%
54%
23,07%
Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
n=13 n=10 n=27 n=22
* IDF :International Diabetes Federation 2009 .Définition du syndrome métabolique: 3 des critères suivants: T>80(F) ou94cm(H),
PA≥130/85mmHg ,Gly à jeun >100mg/dl , Triglycérides>150mg/dl, Cholestérol HDL

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE
2. SYNDROME METABOLIQUE
3. DENUTRITION
4. ENDOCRINOPATHIES
5. DIABETE
6. ANEMIE

IMC*
Stades
Dénutrition
< 16.5
Données anthropométriques
Maigreur
16.5-18.5
Normale
18.5-25
Surpoids
25-30
Obésité
> 30
Stade 1 0 1 5 5 2
Stade 2 1 1 1 4 3
Stade 3 1 6 15 5 0
Stade 4 7 4 7 3 1
Total 9 12 28 17 6
29%
IMC moyen : 22.4 Kg/m² Extrêmes : 13.4 – 39.1
* IMC :Indice de masse corporelle = poids(kg)/taille(m)²

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE
2. SYNDROME METABOLIQUE
3. DENUTRITION
4. ENDOCRINOPATHIES
5. DIABETE
6. ANEMIE

Patients(%)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
28%
15% 15%
Endocrinopathies
(n = 20/72)
N O
30%
72%
70%
40%
Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
n=13 n=10 n=27 n=22

Hypogonadisme
Hypergonadotrophique
n= 02
17%
22%
11%
Endocrinopathies
n=20
6%
33%
11%
Thyroïdopathies
n= 18
Hyperthyroïdie Infraclinique
Hypothyroïdie Infraclinique
Hypothyroïdie patente
Syndrome basse T3
Hypothyroxinémie isolée
Thyroïdite

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE
2. SYNDROME METABOLIQUE
3. DENUTRITION
4. ENDOCRINOPATHIES
5. DIABETE
6. ANEMIE

17%
Diabète
N O
83%
Diabète*
(n = 12/72)
Patients(%)
* Selon l’ADA : American Diabetes Association .Diabetes Care 2004
35
30
25
20
15
10
5
0
16,66%
33,33%
50%
25% 25%
Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
n=13 n=10 n=27 n=22

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE
2. SYNDROME METABOLIQUE
3. DENUTRITION
4. ENDOCRINOPATHIES
5. DIABETE
6. ANEMIE

Anémie
14%
N O
86%
Anémie
(n = 10/72)
Patients(%)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
20% 20%
10%
60%
50%
Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
n=13 n=10 n=27 n=22

44%
24%
14%
17%
49%
28%
36%
29%

Précautions d’emploi avant TRT par :
β2mimétiques et/ou
corticoïdes
Cardiopathies sévères
Hypertension artérielle
Endocrinopathies
Hypokalièmie
Anticholinergiques
Glaucome
Adénome de la prostate

Mesure de la pression intra-oculaire
(n=59/72)
24%
Normale Hyperpression
PIO > 20mmHg
76%
(1 ) De Saint Jean M., Glaucome aigu par fermeture de l’angle après un traitement par aérosols de bromure
d’ipratropium et de Salbutamol. J.Fr. Ophtalmol.,2000;23,6,603-605

Pression intra oculaire élevée et Médicaments de la BPCO
G L A U C O M E
- Corticoïdes systémiques : il s’agit d’un effet dose-dépendant.
Pronostic visuel mis en jeu par :
Les anticholinergiques Mydriase par relachement du sphincter
irien un blocage pupillaire complet Glaucome. (1)
Les 2 mimétiques ( Salbutamol ) stimule la production d’humeur
aqueuse Une de la PIO Glaucome.
Les antidépresseurs (par propriété anticholinergique mais aussi
par de taux de sérotonine
(1 ) De Saint Jean M., Glaucome aigu par fermeture de l’angle après un traitement par aérosols de bromure
d’ipratropium et de Salbutamol. J.Fr. Ophtalmol.,2000;23,6,603-605

Echographie prostatique
44%
(n=52/72)
Normale Hypertrophie
56%
Risque de rétention urinaire élevé après prise d’anticholinergiques

Hypertrophie prostatique et traitement de la BPCO
Les anticholinergiques sont dangereux chez les patients ayant une
Hypertrophie prostatique: Risque de Rétention Aiguë d‘Urine
La prise d’anticholinergiques de CDA et/ou LDA est associée à une
du risque de RAU chez l’ ♂ souffrant de BPCO.
Les hommes sous traitement associant des anticholinergiques
de CLD & LDA et ceux souffrant d’Hypertrophie Bénigne de la
Prostate prouvée sont à risque plus important. (1)
(1) Stephenson A. et al. Arch Int Med ; 2011 ; 171; 10: 914-920.

Traitement de la BPCO et pathologie cardiaque
Méfaits sur le cœur connus depuis longtemps ( Cas du FENETEROL en
Nouvelle zélande & au Canada , retiré du marché en 1990 )
l’inhalation de salbutamol (200 µg) ou de terbutaline (500 µg) chez les
sujets asthmatiques induit des modifications des paramètres de variabilité du
rythme cardiaque. (1)
- Palpitations
- Tachycardie sinusale.
- Bronchospasme paradoxal ( Exceptionnel )
- Risque d’infarctus du myocarde. l’odds ratio de survenue D’IDM est de
1,67 (IC 95 % ; 1,07-2,6) par / aux sujets n’ayant pas consommé (2)
(1) P.-O. Girodet, M. Molimard, Revue des Maladies Respiratoires, vol 20, N°-C3 ,décembre 2003,pp 60-64
(2) Au DH, Lemaitre RN, Curtis JR, Smith NL, Psaty BM : The risk of myocardial infarction associated with
inhaled beta-adrenoceptor agonists. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : 827-30.

Traitement de la BPCO et pathologie cardiaque (II)
Les anticholinergiques : (inhalés)
- significativement les risques de DC cardiovasculaires: IDM ou d’A.V.C.
chez les patients BPCO (1)
Anti-infectieux :
Clarythromycine : Allongement de l’intervalle QT
Erythromycine : Torsades de pointes
JAMA 2008 ; 300 : 1439-1450

Notre étude a permis la découverte d’un large spectre de comorbidités.
Dans les 2 sexes, une relation étroite existe entre l’intensité de la BPCO
et la survenue des différentes comorbidités dont la fréquence et la gravité
sont liées à l’age, corroborant ainsi les travaux de De Marco et al (1)
La prévalence des cardiopathies est analogue à celle notée par
Marquis K et al (2), Thurnheer R et al (3) et leur survenue semble liée à la
gravité de la BPCO.
Comparée à d’autres travaux (4), la fq du d métabolique plus est
probablement inhérente à une consultation plus tardive de nos patients
1.De Marco R et al. ; Am J Respir Crit Care Med 2007 ; 175 :32-9 2.Marquis K, Maltais F, Poirier P . Rev Mal Respir
2008 ;25 :663-73
3.Thurnheer R, et al Chest 1997 ; 12 :122-8 4.Watz H et D . Chest 2009 ;136 :1039-1046

La gravité de la BPCO est corrélée positivement (p

La BPCO représente un facteur de risque pour de
nombreuses comorbidités , de gravité variable .
Leur dépistage précoce et leur prise en charge thérapeutique
multidisciplinaire auront un impact bénéfique certain sur la
qualité de vie des patients et renforce l’idée qu’une
prévention du tabagisme est nécessaire.
Les résultats obtenus dans notre étude plaident en faveur de
la poursuite de ce travail qui :
serait bcp+ significatif .
pourrait contribuer à la recherche d’éventuelles autres
associations .
à une meilleure compréhension des interrelations BPCO-
Comorbidités

La prise en charge de la BPCO doit être globale ne se limitant pas
uniquement au trt de l’atteinte respiratoire mais élargie à celle des
comorbidités associées eu égard à leur impact sur le pronostic vital et
leur cumul les dépenses de santé.
Une standardisation avec validation universelle des paramètres
fonctionnels qui permettra une meilleure approche épidémiologique voir
thérapeutique de la maladie.
Le respect strict des règles de bonnes prescriptions médicamenteuses
est impératif du fait de l’âge parfois avancé, du terrain fragilisé et du
nombre important de médications administrées