Tumeurs kystiques du pancréas (TKP)

Tumeurs kystiques
du pancréas (TKP)
P r Pascal HAMMEL
Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif,
Gastroentérologie-Pancréatologie
Hôpital Beaujon, Clichy

Un problème qui ne fait qu’émerger….
539 patients
Découverte fortuite
Allen PJ. Ann Surg 2006

24 000 TDM ou IRM
290 patients avec kyste (1,2%)
168 sans ATCD de pancréatite (0,7%)
Spinelli Ann Surg 2004

Ère de l’avant 2000 : TKP = chirurgie

Types de tumeurs kystiques
Brugge WR. N Engl J Med 2004

Enjeu des TKP : la transformation maligne
Cystadénome séreux très faible (< 10 cas dans littérature)
(32-39%)
Cystadénome mucineux oui… mais risque surestimé ?
(10-45%) plus souvent chez homme (pourquoi ?)
TIPMP oui
(21-33%) Canal Wirsung atteint : > 50 %
Canaux 2 aires : plus faible (~10-15 %)
Tumeur solide
Pseudopapillaire oui
faible (~10 %)
Rôle des traumatismes

Les TKP potentiellement malignes…
1. Cystadénomes mucineux
2. Tumeurs Intracanalaires Papillaires et Mucineuses du
Pancréas (TIPMP)
3. PanIN (Pancreatic Intraepithelial Neoplasia)
→ 3 lésions canalaires intraépithéliales
→ Dysplasie bas / moyen / haut grade / carcinome invasif
Berman - Cancer Detect Prev 2006

Les cystadénomes mucineux
Facteurs prédictifs de dégénérescence
- Nodule mural (se=100%)
- Épaississement marqué
- Taille > 80mm (T>40mm: se=100%, sp=54%)
- Marqueurs intrakystiques : non prédictifs de la cancérisation
Le Baleur Am J G astro2011
Procacci Eur Radiol 2001
Crippa Ann Surg 2008

Cystadénomes mucineux : le diagnostic
Ponction sous échoendoscopie
- Performance de la cytologie: 4%, cellules épithéliales (bleu alcian)
- Liquide épais, visqueux, marron
- Taux d’amylase bas
sensibilité spécificité
Ca 19-9>50000U/ml 75% 90%
ACE>400ng/ml 57% 100%
Ca 72-4>40ng/ml 63% 100%
Le Borgne Ann Surg 1999
Hammel Gastroenterology 1995, 2002
Lewandrowski AJR Am J Roentgenol 1995

Traitement et surveillance des
cystadénomes mucineux
• Jusqu’ici : indication opératoire d’exérèse
- Risque de dégénérescence, histoire naturelle: non
connus
- 15% de formes dégénérées dans séries chirurgicales
• Enucléation
- Suffisant pour l’exérèse des petites tumeurs (< 4 cm)
- Sans réaction inflammatoire
• Surveillance après résection
- Absence de malignité: pas de suivi particulier
Le Borgne Ann Surg 1999
Tanaka, Pancreatology 2006
Khalid Am J Gastroenterol 2007
Sarr Ann Surg 2000

Peut-on se contenter de laisser en place et
surveiller un cystadénome mucineux ?
Oui, si
- Risque opératoire majeur
- Age élevé
- Taille

Pan-IN et TIPMP
Pan-IN : pancreatic intraepithelial neoplasia TIPMP

TIPMP et Pan-IN : un continuum ?
• TIPMP
– Néoplasie intra-épithéliale
non invasive
– Visible en macroscopie:
>10 mm
– Visible en imagerie:
dilatation canalaire
– Canaux II et CPP
– Production de mucine
– ± atypies
• Pan-IN
– Néoplasie intra-épithéliale
non invasive
– Microscopique:

Schéma de progression PanIN/TIPMP
Progéniteur
Commun?
TIPMP
TIPMP
TIPMP
Adénocarcinome
du
Pancréas

Anomalies moléculaires des TIPMP
Pancréatite chronique
Cancer
Thosani, Pancreas 2010

Anomalies moléculaires des Pan-IN
Haugki, Histopathology 2010

TIPMP

Concept of IPMN initially proposed
Ohhashi K, Takagi K, et al. Four cases of mucous secreting
pancreatic cancer. Prog Dig Endosc. 1982;20:348-351.

(%)
100
80
60
40
20
0
Incidence of pancreatic cancer development
during follow up of patients with SB-IPMN
analysed by the Kaplan-Meier method.
5years: 2.3%
10years:23.8%
0 24 48 72 96 120 144 168
(月)

Ponction sous EE et TIPMP
- Diagnostic difficile si atteinte isolée du canal de Wirsung
- Ponction sous échoendoscopie d’un canal 2 aire
- Peu d’intérêt pour le diagnostic positif (et pas anodin)
ACE >200 ng/mL / CA72-4 >40 U/ml: se 44% / 39%
- Peut aider à distinguer une forme maligne/bénigne:
ACE >200 ng/mL et CA72-4 >40 U/mL
VPN: 96% formes malignes
Maire, Am J Gastro 2008

TIPMP : apport de la ponction sous EE
- Diagnostic difficile si atteinte isolée du canal de Wirsung
- Ponction sous échoendoscopie – TIPMP canaux 2 aires
- Peu d’intérêt pour le diagnostic positif
ACE >200 ng/mL / CA72-4 >40 U/ml: se 44% / 39%
- Peut aider à distinguer une forme maligne/bénigne:
ACE >200 ng/mL et CA72-4 >40 U/mL
VPN: 96% formes malignes
Maire, Am J Gastro 2008

TKP et PET-18FDG : nobody’s perfect !
Mansdour, J Gastr Surg

TIPMP : décision thérapeutique
Supprimer symptômes Mortalité 2-4%
Traiter formes malignes
Prévenir le cancer++ Fonctions exo/endocrine

TIPMP : Pourquoi opérer ? Et qui ?
1/ Traiter les symptômes
PA récidivantes (n>2) (40% dont 3% graves)
2/ Limiter le risque de dégénérescence
- Atteinte CPP: 50% risque de cancer à 5 ans
Indication opératoire d’exérèse de toute atteinte CPP
- Atteinte des canaux 2aires: 15% de risque de cancer à
5 ans
Indication opératoire si
Végétations
Φ > 30mm
+/- épaississement paroi >5mm
Paye Sugery 2000
Lévy CGH 2006
Rautou CGH 2008

Chirurgie : problème de l’extension de la TIPMP
Scanner IRM EE
?
Lésions planes précision diagnostique < 75 %
?

Extension : la tranche de section
• Concordance avec analyse définitive : 94 % Fiable !
• Modifie l’exérèse initialement prévue : 29% Nécessaire !
• Pancréatectomie totale : 7 %
• Conditions optimales :
• Communication pathologiste/chirurgien
• Patient informé avant la chirurgie ++ Couvelard, Ann Surg 2005

TIPMP : peut-on ne pas opérer ?
Indications de surveillance : Atteinte isolée des canaux 2aires
• Atteinte isolée des C II
• Asymptomatique
• CPP < 6 mm
• Pas de nodule mural
• Taille < 30 mm
Paye Sugery 2000
Lévy CGH 2006
Rautou CGH 2008
Tanaka, Pancreatology 2006

Modalités de surveillance et traitement
TIPMP des canaux secondaires
(Protocole Beaujon AVANT 2011)
Bilan initial : TDM + IRM + EUS
La surveillance ultérieure tient compte de la taille du canal secondaire le plus volumineux
Taille ≤ 10 mm 10 < Taille < 30 mm Taille 30 mm
6 mois - TDM TDM
1 an IRM EUS+IRM EUS+IRM
2 ans - IRM TDM
3 ans IRM IRM EUS+IRM
4 ans - - TDM
5 ans IRM IRM EUS+IRM
après IRM /2 ans IRM /2 ans idem en alternant
/an
D’après F. Maire (non publié)

Attention: les TIPMP peuvent « tardivement » !
Actuarial probability to be free of imaging evolution
# patients
exposed to the risk
Equivalent “PFS” après 5 ans
5 6 7
Follow-up
8 9 10
53 23
36 11 6
Temps
Risque
Kanoussi, JPHOD 2011

Définir des « facteurs de risque péjoratifs »
et une attitude appropriée
1/ ATCD cancer du pancréas chez apparenté du 1er degré ou 2 apparentés du 2ème
degré ET âge > 65 ans
2/ Nodule mural intrakystique (discuter résection chir à chaque examen))
3/ Canal de Wirsung > 6 mm (discuter exérèse chir car critères de résection en soi)
4/ ATCD de TIPMP opérée avec dysplasie de haut grade sur la pièce
5/ Taille > 30 mm de la plus grande lésion de TIPMP
En cas d’évolution des lésions
>5 mm à 1 reprise, confirmer par une EE (si IRM ou TDM faits initialement) ou TDM (si
EE initiale). En fonction de la taille, la surveillance est continuée selon le risque.
>5mm à 2 reprises : discuter une résection chirurgicale.
Si apparition en EE d’un foyer hypoéchogène péri-canalaire ou péri-kystique : biopsie +
TDM. En cas de doute, contrôle par EE 3 mois plus tard ou discuter une résection chirurgicale.
Kanoussi & Lévy, en préparation

Schéma (non validé) de surveillance des TIPMP
Cohorte française prospective IRMAD, V. Rebours
Risque faible :
Taille ≤ 10 mm
Pas de FDR
J0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Après 5 ans
IRM EE
TDM
…
P. Hammel Sept 2011

Schéma (non validé) de surveillance des TIPMP
Cohorte française prospective IRMAD, V. Rebours
Risque faible :
Taille ≤ 10 mm
Pas de FDR
Risque moyen :
10 mm- 30 mm
Pas de FDR
J0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Après 5 ans
J0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Après 5 ans
IRM EE
TDM
…
…
P. Hammel Sept 2011

Schéma (non validé) de surveillance des TIPMP
Cohorte française prospective IRMAD, V. Rebours
Risque faible :
Taille ≤ 10 mm
Pas de FDR
Risque moyen :
10 mm- 30 mm
Pas de FDR
Risque fort :
≥ 1 FDR
J0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Après 5 ans
J0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Après 5 ans
J0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Après 5 ans
IRM EE
TDM
…
…
…
P. Hammel Sept 2011

Schéma (non validé) de surveillance des TIPMP
Cohorte française prospective IRMAD, V. Rebours
Risque faible :
Taille ≤ 10 mm
Pas de FDR
Risque moyen :
10 mm- 30 mm
Pas de FDR
Risque fort :
≥ 1 FDR
J0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Après 5 ans
J0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Après 5 ans
J0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Après 5 ans
IRM EE
TDM
b
…
…
…
P. Hammel Sept 2011

Localisation corps-queue
Carcinome invasif
Canal Wirsung > 10 mm
CA 19.9 élevé
Récidive post-opératoire des TIPMP
Park , Pancreas 2011
…pour les formes malignes. Pour les bénignes : moins clair

Pan-IN : Types et modalités de découverte
- Lésion microscopique, pas de symptômes
- Où trouve t-on des Pan-IN?
Parenchyme adjacent des adénocarcinomes : 80%
Rebours, JPHOD 2009
Andea, Mod Pathol 2003
Scholzen J Cell Physiol 2000
Maitra Mod Pathol 2003

Où trouve t-on des Pan-IN ? (1)
- Dans le parenchyme, à côté d’un cancer (80%)
- Dans les pancréatites chroniques
• PC Alcoolique : 60%
- uniquement des PanIN-1, dysplasie légère
• PC Héréditaire : 75%
- PanIN-3 dans 50% des cas
- dès l’âge de 7 ans
(un jour, discutera-t-on les pancréatectomies prophylactiques ?)
Scholzen J Cell Physiol 2000
Mairta Mod Pathol 2003
Rebours CGH 2010

Où trouve t-on des Pan-IN? (2)
Patients à haut risque de cancer (5 % des cancers du pancréas)
• cancers pancréatiques familiaux sans mutation
connue
• Syndrome BRCA2 (sein-ovaire)
• « FAMMM (CDKN2A/p16, mélanomes)
• « Peutz-Jeghers
• « Lynch
• « Li Fraumeni (P53)

Échoendoscopie et dépistage
. Le plus souvent, pas d’anomalie vue en imagerie
. Intérêt de l’EE pour dépistage des patients à haut risque:
- Fibrose localisée péricanalaire
- Atrophie lobulaire du parenchyme pancréatique
- Aspect de pancréatite focale
2 problèmes :
. Expertise de l’examinateur
. Spécificité des images ?
(Long) processus de validation
Détermination d’endoscopistes « agréés » pour le dépistage
Brune Am J Surg Pathol 2006

Échoendoscopie et dépistage
. Le plus souvent, pas d’anomalie vue en imagerie
. Intérêt de l’EE pour dépistage des patients à haut risque:
- Fibrose localisée péricanalaire
- Atrophie lobulaire du parenchyme
- Aspect de pancréatite focale
2 problèmes :
. Expertise de l’examinateur
. Spécificité des images ?
(Long) processus de validation
Détermination d’endoscopistes « agréés » pour le dépistage
Canto CGH 2006
Brune Am J Surg Pathol 2006

La TKP : une chance… de prévenir un
cancer du pancréas, avec un taux de
guérison qui dépasse 80-90% si dysplasie
sans invasion
….et des ennuis ! En imposant dépistage,
inquiétudes voire chirurgie prophylactique

La TKP : une chance… de prévenir un
cancer du pancréas, avec un taux de
guérison qui dépasse 80-90% si dysplasie
sans invasion
….et des ennuis ! En imposant dépistage,
inquiétudes voire chirurgie prophylactique
Chirurgie prophylactique
Malade asymptomatique
Simple surveillance
Malade inquiet…

Conclusions
1- Grande fréquence des TKP :
prendre son temps et faire un bilan exhaustif
2- Qualité du bilan + pluridisciplinarité, comparaison des
images dans le temps
3- Ponction sous EE : lésion uniloculaire d’allure
bénigne….preuve histologique tumeur inextirpable
4- Résection minimale pour lésions focalisées (risque
fistule), TIPMP : extemporané
5- Surveillance des lésions non opérées : pertinence
selon le terrain, pistes à valider