Particularités du prolapsus rectal chez l enfant
Particularités du prolapsus rectal chez l enfant
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position genu pectorale <strong>chez</strong> le grand,<br />
en lui demandant de pousser. La marge<br />
anale est saine dans le <strong>prolapsus</strong>, parfois<br />
légèrement érythémateuse. Le<br />
<strong>prolapsus</strong> est parfois repro<strong>du</strong>ctible en<br />
consultation lors des efforts de poussée.<br />
On fait ou non un toucher <strong>rectal</strong> selon<br />
l’avancement <strong>du</strong> diagnostic, à la<br />
recherche d’un polype <strong>rectal</strong> ; on peut<br />
palper simplement des selles <strong>du</strong>res<br />
encombrant le rectum. Le tonus sphinctérien<br />
est normal, ainsi que celui des<br />
releveurs.<br />
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE<br />
D o ssie r th m ati q ue<br />
Prolapsus dû à une constipation<br />
chronique<br />
On s’enquiert <strong>du</strong> transit habituel (on<br />
peut considérer qu’un <strong>enfant</strong> de 3 ans<br />
est constipé s’il a moins de deux ou<br />
trois selles par semaine, et/ou si ses<br />
selles sont <strong>du</strong>res, impactées d’émission<br />
difficile et douloureuse). Ce<br />
cadre représente plus de 90 % des<br />
<strong>prolapsus</strong>. Selon certains auteurs, le<br />
<strong>prolapsus</strong> serait une complication de<br />
3 % des constipations de l’<strong>enfant</strong>.<br />
Prolapsus dû à une poussée trop violente<br />
de selles molles (dans le cadre<br />
d’un syndrome <strong>du</strong> côlon irritable ou<br />
d’une diarrhée aiguë), ou d’une poussée<br />
trop forte et “rectiligne” sur des<br />
selles normales, lorsque l’<strong>enfant</strong> est<br />
mis sur le pot<br />
Prolapsus muqueux de la mucoviscidose<br />
Un <strong>prolapsus</strong> pourrait survenir au moins<br />
une fois <strong>chez</strong> 20 % des sujets de moins<br />
de 5 ans atteints de mucoviscidose,<br />
non traités pour leur insuffisance pancréatique<br />
externe, et <strong>chez</strong> 4 % des<br />
<strong>enfant</strong>s suffisants pancréatiques. Le <strong>prolapsus</strong><br />
peut être révélateur de la mucoviscidose,<br />
et impose de rechercher des<br />
signes associés (signes de malnutrition,<br />
affections respiratoires sous-estimées,<br />
ballonnement abdominal et selles<br />
d’aspect gras).<br />
Prolapsus <strong>chez</strong> un <strong>enfant</strong> ayant été<br />
opéré d’une malformation ano<strong>rectal</strong>e<br />
Ce cas est tout à fait à part. Le <strong>prolapsus</strong><br />
est dû au glissement de la partie<br />
distale de la muqueuse <strong>rectal</strong>e à travers<br />
un sphincter faible ou inexistant.<br />
Cela nécessite souvent une reprise<br />
chirurgicale de la partie terminale <strong>du</strong><br />
montage.<br />
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES<br />
Il n’y a pas d’indication à faire une<br />
rectoscopie, sauf s’il y a un doute diagnostique<br />
avec un polype <strong>rectal</strong> (polype<br />
juvénile).<br />
La pratique d’un test de la sueur est<br />
une nécessité souvent difficile à expliquer<br />
aux parents.<br />
TRAITEMENT ET ÉVOLUTION<br />
Le <strong>prolapsus</strong> muqueux n’entraîne pas<br />
de complications, en particulier pas<br />
d’étranglement, et est indolore ; au<br />
maximum, il peut apparaître de petites<br />
lésions de rectite avec un léger suintement<br />
hémorragique. Le traitement consiste<br />
à éviter la poussée excessive et à<br />
diminuer l’adhérence <strong>du</strong> bol fécal.<br />
Chez l’<strong>enfant</strong> en phase d’apprentissage<br />
de la continence, il faut éviter la mise<br />
sur le pot en position accroupie, ne<br />
pas insister pour la propreté et proposer<br />
plutôt les toilettes avec un “ré<strong>du</strong>cteur”<br />
pour une défécation jambes pendantes<br />
; au maximum, on conseille de<br />
revenir aux couches, avec défécation<br />
en décubitus.<br />
Il faut faciliter l’exonération au long<br />
cours (minimum 3 mois), en prescrivant<br />
un lubrifiant (Laxamalt ® ) en cas<br />
de selles normales, l’association d’un<br />
lubrifiant et d’un laxatif osmotique en<br />
cas de constipation (association Laxa-<br />
114<br />
malt ® et Forlax ® ). Le traitement nécessaire<br />
est de 3 à 6 mois, mais il est<br />
nécessaire de revoir l’<strong>enfant</strong> avant<br />
cette échéance pour s’assurer de la<br />
diminution de fréquence ou de la disparition<br />
des épisodes de <strong>prolapsus</strong>.<br />
Chez l’<strong>enfant</strong> atteint de mucoviscidose,<br />
le <strong>prolapsus</strong> disparaît avec le<br />
traitement de l’insuffisance pancréatique<br />
externe.<br />
Chez l’<strong>enfant</strong> opéré de malformation<br />
ano<strong>rectal</strong>e, un <strong>prolapsus</strong> récidivant<br />
nécessite une réévaluation chirurgicale.<br />
ÉVOLUTION<br />
Soit le <strong>prolapsus</strong> ne récidive pas ou<br />
s’espace et disparaît sous traitement<br />
lubrifiant et/ou laxatif osmotique : on<br />
diminue et on interrompt progressivement<br />
le traitement au bout de 6 mois.<br />
Soit le <strong>prolapsus</strong> récidive systématiquement<br />
malgré un traitement bien<br />
suivi : il y a alors indication à des<br />
injections sclérosantes, réalisées sous<br />
anesthésie générale par un chirurgien<br />
pédiatrique. On pratique en trois séances<br />
successives espacées de 2 ou 3 semaines<br />
des injections à 8 heures, 12 heures,<br />
4 heures en décubitus dorsal. L’injection<br />
se fait en passant par la marge anale.<br />
Le point d’injection se situe en haut <strong>du</strong><br />
canal anal sous la muqueuse ; il est<br />
repéré et l’injection guidée par un doigt<br />
intra<strong>rectal</strong>. Le pro<strong>du</strong>it injecté est <strong>du</strong><br />
chlorhydrate de quinine-urée à 5 %.<br />
CONCLUSION<br />
Le <strong>prolapsus</strong> muqueux <strong>rectal</strong> est une<br />
pathologie bénigne qui inquiète beaucoup<br />
l’entourage de l’<strong>enfant</strong>. Il est le<br />
plus souvent une complication de la<br />
constipation, et nécessite un traitement<br />
au long cours pour faciliter la<br />
défécation. La seule réelle inquiétude<br />
est de ne pas reconnaître une mucoviscidose.<br />
■<br />
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 4 - oct.-nov.-déc. 2003