Imagerie des lésions kystiques hépatiques

Imagerie des lésions kystiques
hépatiques
Caractéristiques en échographie,
au scanner et en IRM

• Anomalies de developpement
• Lésions tumorales
• Pathologies infectieuses
• “Divers”

Anomalies de développement

Kyste biliaire
• Fréquent (F>H), bénin, de découverte fortuite
• Unique ou multiples
• Ne communique pas avec le système biliaire
• Diagnostic échographique : rond ou ovalaire,
transsonore, renforcement postérieur, pas de
paroi visible
• TDM : lésion hypodense homogène
• IRM : lésion homogène hypo T1 et hyperT2
• Pas de réhaussement après injection

Les atypies sont rares mais possibles (cloisons,
calcifications pariétales)

• Hémorragie intra-kystique
• Diagnostic différentiel difficile avec une lésion maligne…
Présence d’échos au sein de la lésion en échographie,
hyperdensité au TDM et hyperT1 à l’IRM
TDM et écho chez un même patient avec trauma abdo

Polykystose hépatique
autosomique dominante
• Multiples lésions kystiques homogènes hypodenses, aux
contours réguliers
• En IRM, hypoT1, hyper T2
• Pas de réhaussement
• Polykystose hépatique et/ou rénale
• Asymptomatique en général…
• Pouvant évoluer vers l’hépatomegalie, l’insuffisance hépatique
• Pouvant se compliquer d’un syndrome de Budd-Chiari,
d’infection, d’hémorragie intra kystique (plus fréquentes que
dans les kystes biliaires simples)

Femme de 36 ans, PK hépatique et rénale AD
T2 : kyste présentant une paroi épaissie, hyposignal
L’échographie confirme la présence de debris
La ponction du kyste conclue à un kyste surinfecté (puis
drainage percutané)

Hamartomes biliaires
ou complexes de Von Meyenburg
• Canaux biliaires embryonaires qui n’ont pas involué
• Appartient au spectre des pathologies fibrokystiques
hépatiques congenitales, et peut donc co-exister avec
une maladie de Caroli ou une fibrose hépatique
• Souvent asymptomatique et de découverte fortuite
• Peut toutefois dans de rares cas se transformer en
cholangiocarcinome

• Echographie : multiples petites lésions hyper et
hypoéchogènes avec artéfact en queue de comète
• TDM : hypodenses, typiquement inférieures à
1.5cm de diamètre et souvent de contour
irréguliers (dd multiples kystes biliaires simples)
• IRM : hypoT1 et hyper T2
• Pas de réhaussement d’après la plupart des
auteurs

CholangioIRM : pas de communication
avec l’arbre biliaire

Homme de 54 ans, douleurs de l’HCD

Kyste à revêtement cilié
• Rare, benin, unique
• Dériverait d'un bourgeonnement de l'intestin primitif
antérieur, à développement intra-hépatique, avec
épithélium de revêtement cilié comparable à celui des
bronches, différent de celui des canaux biliaires
• Peut parfois évoluer en lésion maligne
• Typiquement localisé dans le foie droit, de topographie
sous-capsulaire (segment IV ++), mesurant 2 à 3 cm
• Echographie : hypo ou isoéchogène
• TDM : hypo ou isodense
• IRM : variable hypo, iso ou hyper T1 ; hyperT2
• Pas de réhaussement après injection

(C) Hyper T2 homogène
(D) T1 FATSAT hypersignal homogène
(E) T1 FATSAT et Gado : pas de
réhaussement

Maladie de Caroli
• Malformation congénitale caractérisée par une dilatation
souvent kystique, des voies biliaires intra-hépatiques
multifocale segmentaire ou plus rarement diffuse
• Rare, autosomique récessive
• Cliniquement, douleurs récurrentes de l’HCD, fièvre,
parfois ictère
• Lésions kystiques du rein associées
• Prevalence plus élevée du cholangiocarcinome que dans
la pop. Générale
• Syndrome de Caroli = maladie de Caroli + fibrose
hépatique congénitale

• Echo, TDM et IRM: structures biliaires dilatées
communiquant avec le reste de l’arbre biliaire
• TDM et IRM : le “central dot sign”
branches portales de petite taille au centre des
voies biliaires dilatées

Pathologies tumorales

T1 FATSAT
coronal
T1 FATSAT coronal

Hamartome mésenchymateux
• Tumeur bénigne du foie (droit ++), souvent de
grande taille, de l’enfant avant 2 ans
• En imagerie : masse présentant des zones kystiques
arrondies cloisonnées
• HypoT1 et hyper T2 en IRM (kystes de contenu
parfois variable en protéines : variabilité du signal)
• Réhaussement du contingent tissulaire après
injection

T1 FATSAT + Gado

(A) TDM temps veineux lésion
encapsulée de 10 cm bien
définie, faiblement réhaussée
(B) IRM en T2 confirme l’aspect
kystique avec capsule
(C) T1 post Gado réhaussement
hétérogène des portions
solides de la lésion

Sarcome embryonnaire indifférencié
• Rare, enfant et jeunes adultes (âge moyen 12
ans)
• Tumeur de grande taille, unique, à
prédominance kystique aux contours nets
• +/- pseudocapsule la séparant du reste du
parenchyme hépatique
• HypoT1 et hyperT2 en IRM
• Après injection de produit de contraste en TDM
ou IRM, réhaussement hétérogène du contingent
solide, en périphérie de la masse

Cystadénome
Cystadénocarcinome biliaire
• Lésions précancéreuses
• Rare, plus fréquent chez la femme (55ans)
• De croissance lente (1.5 à 35 cm)
• Intrahepatique dans la majorité des cas (87%)
• Masse kystique multiloculée avec capsule
fibreuse bien limitée

• De contenu liquidien protéique, mucineux,
parfois purulent, ou hemorragique dans un
contexte de traumatisme : signal variable en
IRM
• Excroissances pédiculées, polypoïdes plus
fréquentes dans les cystadenocarcinome biliaires
que dans les cystadenomes
• L’imagerie ne différencie pas ces deux types de
lésions, traitement chirurgical systématique

Métastases kystiques
• Fréquentes, polymorphes, intraparenchymateuses pour la plupart
• Les métastases de cancers ovariens, de dissémination péritonéale
plutôt qu’hématogène forment des lésions kystiques sur le péritoine
visceral au contact du foie et le péritoine pariétal au contact du
diaphragme

• Métastases kystiques + fréquentes dans certains
types de cancers : ADK mucineux colique, rectal,
lymphomes
• Une croissance rapide entraîne nécrose et
dégénérescence kystique
• Les lésions traitées ont également souvent un
aspect kystique

Pathologies infectieuses

Abcès à pyogènes
• Dissémination hématogène d’une infection
gastro-intestinale via le système porte ou sepsis
via l’artère hépatique, angiocholite…
• > 50% des abcès hépatiques sont
polymicrobiens (E. coli ++)
• Clinique variable, douleurs HCD + fièvre; abcès
“froids” : douleurs plus vagues, AEG

Aspect polymorphe
• Echographie : hypo à hyperéchogène
+/- échos, débris, hyperéchogénicités linéaires avec
artéfacts de réverbération lié aux bulles de gaz au
sein de l’abcès
• TDM : hypodense avec contours nets + ou - réguliers
+/- gaz, cloisons, oedème péri-lésionnel
Réhaussement périphérique inconstant
• IRM : signal variable en T1 comme en T2, dépendant
du contenu protéique...
+/- oedème péri-lésionnel hyperT2

• Œdème péri-lésionnel en T2
• Réhaussement périphérique en T1 post Gado

Abcès amibien
• Parasitose causée par Entamoeba histolytica qui
envahit le parenchyme hépatique via la veine
porte à partir des intestins
• Symptomatologie + bruyante que les abcès à
pyogènes
• Notion de voyage (Inde, Afrique, Amérique
centrale et du sud…)

• Echographie : hypoéchogène, débris et échos
intra lésionnels
Lésion typiquement arrondie ou ovalaire et
proche de la capsule
• TDM : lésion arrondie hétérogène avec
réhaussement de paroi (3-15 mm) et oedème
périlésionnel
+/- cloisons, rarement de l’air ou un
remaniement hémorragique
Extension extra-hépatique assez fréquente
(viscères adjacents, cavité pleurale, péricarde,
paroi thoracique)

Microabcès fongiques
• Concerneraient 20 à 40% des patients
immunodéprimés, hémopathies malignes
• Foie, rate, rein
• Candida albicans +++
Aspergillus, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum, Trichosporum…

Aspect en échographie :
• 1) “wheel-within-a-wheel” :
- centre hypoéchogène nécrotique
- entouré d’une zone échogène de cellules inflammatoires
- elle-même entourée d’un cercle hypoéchogène de fibrose
• 2) En cible :
- nidus échogène
- couronne hypoéchogène
chez les patients qui ont des GB normaux
• 3) Nodule hypoéchogène homogène
le + fréquent et le – spécifique… (dd métastase, lymphome…)
• 4) Foyer échogène avec cône d’ombre postérieur + ou -
marqué
(stades tardifs)

• TDM : multiples zones arrondies hypodenses de
2 à 20 mm
• Réhaussement central ++ parfois périphérique
• IRM : hypoT1, hyperT2
• En traitement, hyperT1 et hyperT2 avec
réhaussement
• Après traitement, hypoT1, iso à hyperT2, avec
faible réhaussement

Femme de 47 ans, leucémie, hémosidérose post-transfusionnelle
Lésions infra-centimétriques en hypersignal T2

Même patiente
T1 FATSAT post Gado : réhaussement en couronne

Kyste hydatique
• Echinococcus granulosus (echinococcose)
• Oeufs ingérés envahissent la muqueuse
intestinale et par le système porte atteignent le
foie, où ils sont filtrés mais pas détruits et
évoluent vers la formation de kystes
• Bassin méditerranéen ++
• Eosinophilie, tests serologiques positifs dans
25% des cas

• Echographie :
Très variable, lésion purement kystique jusqu’à
masse pseudo-solide
Parfois aspect de membrane flottante ( « signe du
nénuphar »)
• TDM : lésion hypodense bien limitée avec paroi
souvent calcifiée, lésions filles décelées dans 75%
des cas
• IRM : visualise mieux :
- le perikyste (couronne hypoT1 et hypoT2,
correspondant à la fibrose + calcifications)
- les lésions filles éventuelles (hypoT1 et hypoT2)
- la matrice du kyste apparaît hypoT1 et hyperT2

(C) Kyste hyperT2, périkyste hypoT2
(D) Réhaussement de la paroi après injection de Gado

T2 axial et coronal
Signe du nénuphar (« water lily sign »)

Fasciolose hépatique (douve du foie)
• Rare, causée par Fasciola hepatica, trématode
• Clinique peu spécifique
• Identification des oeufs dans les selles ou
recherche d’anticorps (délai de 2 à 4 semaines)
• Echographie :
peu d’interêt,
lésions hypo échogènes
disséminées aspécifiques

TDM :
• unique ou multiples zones nodulaires hypodenses
• hypodensités tortueuses qui correspondent aux
trajets de migration des parasites dans le
parenchyme
• +/- cavités de débris nécrotiques péri capsulaires
qui correspondent aux parasites piégés, morts…
• Réhaussement de la capsule de Glisson si le parasite
l’a franchie et hypersignal T2 capsulaire en IRM
= réaction inflammatoire capsulaire

Hypodensités tubulaires

Hépatite virale aïgue
• Virus des hépatites A à E, virus herpès, fièvre jaune,
Coxsackie, adenovirus, rubéole.
• Clinique similaire, variable (asymptomatique à
hépatite fulminante…)
• Echographie : hépatomégalie, hypoéchogénicité
diffuse du parenchyme
• TDM et IRM : hépatomégalie, oedème péri-portal,
réhaussement hétérogène
• Parfois, petites zones kystiques bien définies
correspondant à des zones de nécrose

• Femme de 25 ans, en post-partum
• TDM temps veineux : multiples petites lésions kystiques
• Biopsie hépatique : hépatite à HSV

« Divers »

Hématome hépatique
• Chirurgie - traumatisme - hémorragie sur lésion
focale hépatique
• TDM :
- saignement aïgu : hyperdensité spontanée
- saignement chronique : densité liquidienne
• IRM :
Hematome subaïgu : masse hétérogène hyperT1
et de signal intermédiaire en T2

• Homme jeune, AVP il a qq mois
• (A) T2
• (B) T1 FATSAT
• (C) T1 FATSAT post Gado

Biliome
• Rupture du système biliaire (spontanée,
traumatique, iatrogène)
• Intra ou extra-hépatique
• L’extravasation de bile entraîne une réponse
inflammatoire intense, dont la formation d’une
pseudocapsule
• TDM et IRM : masse kystique bien définie sans
cloisons ni calcifications

(A) T2
(B) T1 FATSAT post Gado
• Patient de 56 ans
• Suites d’une hépatectomie
droite
• Masse kystique extrahépatique
bien définie,
adjacente au lobe gauche
du foie
• L’aspiration à l’aiguille fine
retrouve une bilirubine
élevée (drainage percutané
ensuite)

Pseudokyste intra-hépatique
• Exceptionnel
• TDM : sous-capsulaire, bien défini, homogène,
hypodense, entouré d’une fine capsule fibreuse
• IRM : hypoT1 et hyperT2, avec réhaussement de
la capsule après injection de produit de contraste

• Patient de 37 ans,
pancréatite aïgue sur
pancréatite
chronique 1 mois
auparavant
• (A) Single shot fast
spin echo
Lésion kystique de 3
cm du foie gauche
• (B) Réhaussement de
la capsule

La lésion est reliée au pancréas par un trajet fistuleux

Péliose hépatique
• Trouble rare de la microcirculation sanguine
caractérisé par la dilatation sinusoidale et la
présence de cavités vasculaires de 1 à plusieurs
centimètres dans le foie
• Pathogénie mal connue, possible lien avec certains
toxiques, contraceptifs oraux, certaines pathologies
chroniques (TB)…
• Echographie : lésions hypoéchogènes sur un foie par
ailleurs normal
• TDM : lésions hypodenses de réhaussement
progressif après injection

• Bartonella henselae, agent de la maladie des griffes du
chat, est responsable de l’angiomatose bacillaire de
l’immunodéprimé
• Plages de prolifération vasculaire (peau, voies aériennes,
SNC, os, viscères…)
= Péliose hépatique bacillaire
• Echographie : petites lésions hypoéchogènes atteignant
le foie et la rate
• TDM : multiples lésions hypo ou hyperdenses < 1cm,
dissséminées, associées parfois à de l’ascite, un oedème
péri-portal et/ou une dilatation des voies biliaires intrahépatiques
• dd : lésions hépatiques kystiques infectieuses,
lymphome, sarcome de Kaposi, pneumocystose
chez des patients souvent au stade SIDA

• Patient de 47 ans, myélome multiple
• (A) Plage mal limitée hyperéchogène du
foie droit, faible signal doppler
• (B) TDM phase portale : plage hétérogène
hypodense avec réhaussement périphérique
• (C) Coupe coronale chez un patient SIDA
Multiples lésions hypodenses disséminées
avec stagnation du produit de contraste au
centre des lésions

Kystes hépatiques péri-biliaires
• Composés de multiples petits kystes le long des principales
branches portales
• Pas de communication avec le système biliaire
• Chez les patients avec pathologies hépatiques chroniques
• Résulteraient de la dilatation de glandes peri-biliaires par
obstruction (ex : fibrose hépatique)
• Echographie : lésions tubulaires ou arrondies hypoéchogènes
autour des grosses branches portales
• TDM, IRM : visualisation des multiples petits kystes
• Dd : dilatation des voies biliaires sur obstacle ; maladie de
Caroli (communique avec l’arbre biliaire); oedème péri-portal

Conclusion
Pour caractériser la lésion :
• Taille et forme du kyste
• Epaisseur d’une éventuelle paroi, présence de formations
pariétales, de cloisons, de calcifications
• Réhaussement
• Modifications du parenchyme hépatique adjacent
• Communication avec l’arbre biliaire
Bien connaître l’aspect en imagerie de l’ensemble du
spectre des lésions hépatiques kystiques est
indispensable et permet d’assurer au patient une prise en
charge diagnostique plus courte.