Questionnaire - AXA ART

L’assurance de l’art et de l’art de vivre
Questionnaire Proposition
Proposal Form

Nom Prénom
Last name First name
Profession (fonction exercée, secteur d’activité...)
Occupation (position held, field of business)
Situation de famille Age
Marital Status Age
Adresse de correspondance
Postal Address
Adresse du risque
(ne pas remplir si identique à l’adresse de correspondance)
Insured location if different from above
LE PROPOSANT - APPLICANT
Propriétaire Copropriétaire Locataire
Owner Co-owner Tenant
Si oui, votre propriétaire possède-t-il plusieurs logements dans l’immeuble. If yes, does your landlord own several apartments in the building?
LES BIENS MOBILIERS - MOVABLE PROPERTY
A. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR AGREEE – Movable property in Agreed Value
Objets d’art et de collection €
Works of art and collectors’ items
Bijoux, montres, pierres précieuses, pierreries et perles €
Jewelry, watches, precious stones, gems and pearls
Fourrures €
Furs
Collection de vins et spiritueux €
Wines and spirits
Armes de chasse €
Hunting weapons
Embellissements du locataire €
Tenant improvements
Expertise existante OUI à nous fournir NON Année d’expertise
Professional appraisal Yes - to be supplied to us No Year of appraisal
Raison sociale du Courtier ou cachet - Broker information
B. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR CONVENTIONNELLE – Movable property in Contractual Value
Matériels Hi-Tech € Facture existante OUI NON Année
Hi-Tech equipment Invoice Yes No Year
Meubles Design € Facture existante OUI NON Année
Designer furniture Invoice Yes No Year
Instruments de musique € Facture existante OUI NON Année
Musical instruments Invoice Yes No Year
Équipement de sport € Facture existante OUI NON Année
Sports equipment Invoice Yes No Year
Équipement de loisir € Facture existante OUI NON Année
Leisure equipment Invoice Yes No Year
C. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR DECLARÉE – Movable property in Declared Value
Montant total du contenu à garantir en valeur déclarée (incluant le fonds ordinaire du logement et les meubles et objets meublants) dont :
€
Total amount of movable property to be insured in Declared Value (including general household contents, furniture and furnishings) including:
a) Montant garanti au titre des meubles et objets meublants €
Amount insured for furniture and furnishings
b) Objets en métaux précieux : les bijoux, joaillerie, diamants, pierreries, les fourrures €
Valuables: jewelry, jewels, diamonds, gems, furs
Il s’agit d’une sous-limitation incluse dans la valeur totale des capitaux choisis au titre du montant total du contenu garanti en valeur déclarée.
This is a sub-limit included in the total value of the capital amount selected as the total amount of movable property insured at Declared Value
c) Contenu des dépendances (dans le cas où le montant de la garantie acquis d’office se révèle insuffisant).
Montant total à garantir €
Movable property in outbuildings (when the basic coverage amount is insufficient) - Total amount to be insured
Code

RISQUE ISOLÉ S’agit-il d’un risque isolé (à plus de 100 mètres d’une habitation voisine régulièrement habitée) ? OUI NON
Isolated risk Is the risk located more than 100 meters from a regularly inhabited neighboring building? Yes No
PROTECTION Système de détection vol agréé OUI NON
Security Certified theft detection system Yes No
Relié à télésurveillance OUI NON
System linked to remote surveillance Yes No
Contrat d’entretien en cours OUI NON
Current maintenance contract Yes No
PROTECTION MÉCANIQUE Type de protection des portes extérieures
Mechanical protection Protection of outside doors
Type de protection des fenêtres
Type of window protection
LA PROTECTION - SECURITY
PROTECTION INCENDIE Extincteurs OUI NON Autres types de protection
Fire protection Fire extinguishers Yes No Other forms of protection
AUTRES PROTECTIONS Gardien OUI NON Si oui, propriété gardiennée en permanence OUI NON
Other protection Security guard Yes No If yes, permanent guard Yes No
Interphone OUI NON Digicode OUI NON
Intercom Yes No Digicode Yes No
Présence d’un coffre-fort OUI NON
Safe Yes No
Résidence principale Résidence secondaire – précisez dans ce cas la durée d’inhabitation en mois
Main residence Secondary residence – specify length of occupation in months
Appartement Étage
Apartment Floor
Maison
House
Style ou type de construction Date de la construction (même approx.)
Style and type of construction Date of construction (even approx.)
Maison individuelle - Detached house
Maison de maître, petit château - Estate, small castle
Grande propriété, Hôtel particulier - Large property, private mansion
Construction ou style particulier (bois colombage, toit de chaume, maison d’architecte)
Construction or particular style (half-timbering, thatch roof, architect designed house)
Inscrit ou répertorié aux monuments historiques
Listed or registered as historic building
Surface développée 1. des bâtiments à usage principal d’habitation m 2
Built-up Surface Buildings used primarily for housing
2. des dépendances habitables (chambres de service, annexes…) m 2
Outbuildings fit for habitation (rooms for domestic staff, extensions, etc.)
3. des dépendances non habitables (caves, garages, remises, greniers, terrains de sport…) m 2
Outbuildings unfit for habitation (cellars, garages, sheds, attics, sports grounds, etc.)
4. de la piscine m 2
Pool house
5. des vérandas, verrières m 2
Verandas, glass roofs
Valeur de reconstruction des bâtiments (même approx.) €
Building reconstruction value (even approx.)
Valeur de reconstruction des dépendances (même approx.) €
Outbuilding reconstruction value (even approx.)
Valeur des embellissements (même approx.) €
Value of enhancements (even approx.)
Travaux en cours ou prévus OUI NON
Work in progress or scheduled Yes No
LES BIENS IMMOBILIERS - IMMOVABLE PROPERTY
Merci de joindre à cette proposition des photos et plans du logement.
Please provide pictures and plans of housing

TOUS RISQUES BIJOUX – FOURRURES – ALL RISKS JEWELRY - FURS €
Expertise existante OUI NON Année d’expertise
Professional appraisal Yes No Year of appraisal
Territorialité France Union Européenne/Suisse Monde entier
Territorial scope France European Union/Switzerland Worldwide
Autres garanties facultatives souhaitées
Other optional coverage requested
GARANTIES FACULTATIVES – OPTIONAL COVERAGE
ASSUREUR ACTUEL DERNIÈRE PRIME PAYÉE
Current insurer Last paid premium
Sinistralité (date, nature et montant des sinistres intervenus au cours des cinq dernières années : si dégât des eaux, l’assuré est-il responsable ?) :
Claims ratio over last five years (date, type and amount: in the case of water damages, is the policyholder liable?)
Votre assuré a-t-il fait l’objet d’une résiliation par un assureur au cours des cinq dernières années ? OUI NON
Did another insurance company terminate your contract over the last five years? Yes No
Si oui, quelles sont les raisons ?
If yes, why?
LES ANTÉCÉDENTS - INSURANCE RECORD
FRANCHISE - DEDUCTIBLE
Franchise souhaitée par sinistre : 450 € 750 € 1.000 € Néant
Preferred deductible by claim None
Depuis quand assurez-vous ce client à cette adresse ?
How long have you insured this client at this address?
Autres précisions ?
Other details
AUTRES PRECISIONS SUR LE RISQUE – OTHER DETAILS ON RISK
DECLARATIONS - STATEMENT
Le souscripteur déclare qu’à sa connaissance, tous les renseignements donnés dans ce questionnaire préalable, qu’il soit rempli
de sa main ou non, sont exacts.
The underwriter hereby represents that to his/her knowledge the information given in this preliminary questionnaire is accurate, whether completed by him/her or not.
Il reconnaît qu’en signant ce document, il n’est pas tenu de contacter l’assurance, de même que nous ne sommes pas tenus
d’assurer le risque à garantir.
The underwriter acknowledges that the signature of this document does not obligate him/her to contact the insurer, nor does it obligate the insurer to cover the risk.
Toutefois, dans le cas où un contrat d’assurance serait accepté, cette proposition et les déclarations faites dans ce questionnaire
serviront de base à l’établissement de ce contrat et seront considérées comme en faisant partie intégrante.
However, in the event the insurance contract is accepted, this application and the statements made herein will be used as a basis to draw up the contract and will be
considered to be an integral part thereof.
Date d’effet souhaitée
Requested date of effect
Signature Date
Informatique et liberté : en application de la loi n°78-17 du 06/01/78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification
auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.
Computerization and freedom: pursuant to French Law No. 78-17 dated January 6, 1978 relating to data processing, computer files and freedom, policyholders have
the right to access and rectify any data concerning them held by insurers in their files for their use.