diagnostic d'un torticolis chez le nourrisson - Pascal POMMEROL

FOCUS
Pascal
POMMEROL
Kinésithérapeute
cadre de Santé -
Ostéopathe
Master 2 de
biomécanique
Directeur de
PLP Formation
Chargé de cours
à l'ISTR de l'Université
Lyon 1
Lyon (69)
Pr Guillaume
CAPTIER
MD, Ph D
Université
de Montpellier 1 :
UFR médecine,
Laboratoire
d'anatomie
et
EA 2415
Épidémiologies
biostatistiques et
Santé publique, IURC
CHU de Montpellier,
Service de chirurgie
plastique pédiatrique
Hôpital Lapeyronie
Montpellier (34)
KS n°538 - décembre 2012
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THÉRAPIE MANUELLE
Diagnostic d'un torticolis chez
le nourrisson
Qu'est-ce qu'un torticolis
congénital ?
Le torticolis est une attitude vicieuse de la tête et du
cou. La tête est inclinée du côté du torticolis et tournée
du côté opposé. C'est un symptôme fréquent
chez le nourrisson et il représente la troisième cause
de déformations congénitales, après la dysplasie
des hanches et le pied-bot varus équin.
Le diagnostic peut être établi parfois à la naissance
mais le plus souvent il est fait dans les semaines
qui suivent, la médiane du diagnostic étant à 2
mois [1]. Il doit être recherché systématiquement
par le médecin, notamment à la consultation du
premier mois.
Les étiologies
et la physiopathologie
Le torticolis congénital peut être secondaire à une
atteinte musculaire ou à une malformation vertébrale
qui reste exceptionnelle (moins de 1 % dans
l'étude de Snyder [2] et l'étiologie musculaire est
de loin la plus fréquente).
La physiopathologie de l'atteinte musculaire
reste mal connue et de nombreux mécanismes
ont été évoqués. Les mécanismes peuvent être
X Tableau I
Classifi cation du torticolis musculaire congénital
Torticolis musculaire Torticolis postural
Fréquence 80 % 20 %
Physiopathologie
Rétraction musculaire
(fi brose musculaire)
après, le plus souvent,
un œdème
Contracture musculaire
par origine
myoélectrique
Rotation du cou en passif Limitation permanente Examen subnormal
Palpation musculaire Corde fi breuse ou olive Rénitence des muscles
secondaires à des contraintes intra-utérines, des
traumatismes per partum, ou bien les deux [3-6].
L'existence d'un syndrome des loges, qui se développe
en période périnatale au niveau du muscle
sterno-cléido-mastoïdien (SCM), est la physiopathologie
qui explique le mieux le torticolis musculaire
congénital (TMC) [7].
Les fl exion et rotation de la tête entraîneraient une
ischémie et un œdème du muscle SCM enfermé
dans sa loge constituée par le fascia cervical. La souffrance
musculaire va entraîner secondairement une
fi brose musculaire responsable d'une rétraction du
muscle avec raccourcissement. La fi brose musculaire
est objectivée sur les analyses histologiques [8],
mais aussi avec l'échographie [9] et l'IRM [10].
L'atteinte musculaire peut s'accompagner d'une
tuméfaction du SCM qui prend la forme d'une
olive. Il ne s'agit pas d'un hématome car il n'y a pas
d’hémosidérine, marqueur des hématomes évolués,
dans pratiquement tous les prélèvements [1].
En dehors de la fi brose musculaire, l'atteinte musculaire
peut être liée à une contraction réfl exe responsable
d'une contracture musculaire. Elle peut être
due à une posture préférentielle, à une infl ammation
locale, à un refl ux gastro-œsophagien (syndrome de
Sandifer), à une dysfonction du nerf accessoire (XI)
ou des nerfs spinaux C2-C3, et à une cause oculaire
(strabisme 15 % des torticolis, mauvaise coordination
entre les muscles oculaires). Dans ce cas, il n'y
a pas de fi brose musculaire mais une hypertonie
asymétrique des muscles du cou, principalement du
SCM, d'origine neurogène (myoélectrique).
Classifi cation du torticolis
musculaire congénital (TMC)
La classifi cation va dépendre de l'examen clinique
des muscles du cou et de la mobilité cervicale (tab. I).
On peut distinguer deux grands tableaux cliniques
[11-13] :

© P. Pommerol
X Figure 1
Corde du muscle SCM dans le cas d'un TMC
par atteinte musculaire
n Le torticolis musculaire
Il représente près de 80 % des TMC [12, 13]. C'est
une hypertonie musculaire par rétraction musculaire
du SCM avec une limitation des amplitudes
de rotation passive.
On peut distinguer deux entités :
n Le torticolis musculaire simple (30,6 %)
– La corde du SCM : l'aspect dur et ferme de l'hypertonie
s'accompagne d'une corde palpable du
SCM (fig. 1).
n Le torticolis musculaire pseudo-tumoral
(47,2 %) : présence d’une tumeur du SCM à la
palpation (fig. 2).
n Le torticolis postural
Ce type de torticolis représente environ 20 % des
TMC [12, 13]. Cliniquement, l'hypertonie ne s'accompagne
pas de corde ou de tumeur du SCM
[12] et les amplitudes de rotation cervicale sont
presque normales ou cèdent à l'examen sans douleur
[11]. Il peut être la conséquence d’une attitude
préférentielle, d’un déséquilibre musculaire
localisé ou hémicorporel.
Diagnostic
Le diagnostic est fait dans 50 % des cas avant 2
mois [14]. Certains torticolis sont présents à la
naissance et sont associés à un syndrome déformatif
qui associent une inclinaison de la tête, une
encoche mandibulaire et une épaule surélevée
© P. Pommerol
X Figure 2
L'olive peut créer une tuméfaction très importante
comme sur l'image mais parfois insignifiante
[15]. Tout se passe comme si l'épaule s'était moulée
sur la mandibule in utero.
Le diagnostic est fait le plus souvent par les parents
et peut être associé à une plagiocéphalie [16]. La
plagiocéphalie est plutôt fronto-occipitale dans les
torticolis musculaires, et plutôt occipitale dans les
torticolis posturaux [17]. Il ne semble pas y avoir de
côté préférentiel [14], bien qu'il soit plus fréquent à
droite pour certains auteurs [3, 18] et à gauche pour
d'autres [19]. On note l’existence de cas familiaux
sans antécédent de difficulté obstétricale et plus d’un
tiers (37,82 %) des enfants avec torticolis congénital
ont bénéficié d’un accouchement normal [1]. Il faut
toujours commencer par un diagnostic d'exclusion.
Concernant le diagnostic d'exclusion médicale
(adénopathies +++ , malformations, tumoral), il
faut rechercher la fièvre, la rougeur, et les pleurs
non mécaniques.
Après l'interrogatoire sur les antécédents obstétricaux,
et le développement psychomoteur du nourrisson,
on recherche ensuite les 6 signes suivants :
n Signe n° 1 :
asymétrie de posture
lors de l'observation
L'observation du nourrisson en position de repos
permet de constater une position asymétrique de la
tête et du corps. La tête est tournée d'un côté et inclinée
de l'autre, avec parfois l'épaule surélevée (fig. 3).
Captier [17] retrouve une surélévation de l'épaule
dans 50 % des torticolis musculaires alors qu'elle
est absente dans le torticolis postural. L'observation
est complétée par l'interrogatoire des parents
qui ont constaté un côté préférentiel.
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Diagnostic d'un torticolis chez le nourrisson
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© P. Pommerol
X Figure 3
Attitude classique du torticolis musculaire :
dans un torticolis droit, la tête est inclinée du côté
droit et la tête tournée sur la gauche
n Signe n° 2 :
présence et palpation
de l'olive bulbaire ou d'une
corde cervicale
L'examen clinique du muscle SCM doit être comparatif.
Il recherche une corde cervicale au niveau
du SCM (fi g. 4). La palpation du muscle retrouve un
muscle dur et raide quel que soit le mouvement
eff ectué. Cette hypertonie du SCM s'accompagne
en regard de l'existence d'un double pli cutané de
la peau cervicale.
L’olive bulbaire est très caractéristique du torticolis
musculaire mais elle n’est palpable que dans 35,4 %
des cas et elle apparaît entre la 2e et la 4e semaine,
puis disparaît en 2 à 6 mois. Lorsqu'elle est présente,
elle est localisée dans la partie moyenne du SCM et
mesure 8 à 15,8 mm de diamètre transverse maximum,
et 13,7 à 45,8 mm de longueur [20].
Le diagnostic d'olive est déterminé cliniquement,
mais une échographie peut être réalisée en cas
de doute, notamment pour éliminer une adénopathie.
C'est l'examen de première intention [21].
Il permet d'établir un facteur pronostic du traitement
[9] (fi g. 5 et 6).
n Signe n° 3 :
défi cit de rotations active
et passive
n Tests actifs : limitation de mobilité : par le biais
des réfl exes et par des stimulations visuelles ou
auditives, on recherche une asymétrie de mobilité
surtout recherchée en rotation. Par exemple,
© P. Pommerol
© Dr O. Prodhome
X Figure 4
La palpation et le dégagement du thorax
créent une vive douleur chez ce patient
X Figures 5 et 6
Échographies du muscle SCM du côté normal (A)
et du côté du torticolis (B) qui montre une image
hyperéchogène du SCM
le tiré-assis (tonus axial nuque et colonne vertébrale,
normalement hypotonie axiale modérée
et hypertonie segmentaire au premier mois).
n Tests passifs : amplitude de mouvement chez
le nouveau-né : on recherche une limitation de

© P. Pommerol
X Figure 7
L'examen des rotations est plus reproductible
en décubitus ventral et permet de bien tester la
limitation visco-élastique des muscles rétractés
l'amplitude de mobilité. La rotation passive chez
le nourrisson est 100 à 120° de chaque côté [22],
et 110° en moyenne [23]. La latéroflexion est en
moyenne de 70°.
n On réalise, pour avoir une meilleure reproduction,
une évaluation en décubitus ventral (fig. 7).
Une limitation visco-élastique permet de mettre
en évidence une rétraction.
n Signe n°4 :
contractures et raideur
par la palpation, et tests
myotensifs des muscles
de la région
• Tests activo-passifs : on recherche un reflexe
d’étirement signant une hypertonicité (boucle
gamma) avant la fin du mouvement ou lors du
mouvement. La contraction réflexe du SCM est
testée en maintenant l'enfant assis, la main de
l'examinateur est positionnée au niveau du cou
le pouce et l'index sur chaque SCM et l'autre main
dans le dos. En faisant basculer l'enfant en arrière
de façon brusque tout en le retenant, il est possible
de comparer très efficacement le degré de
contraction réflexe entre les deux muscles qui est
asymétrique dans le torticolis postural.
• Lors de la mobilisation passive lente, on met en
évidence l’hyperactivité de la boucle gamma par
des contractions intempestives dans un secteur
d’amplitude non douloureux et qui cède au maintien
de la position ou après un contracté-relâché
réflexe (sollicitation visuelle ou auditive sur les
muscles oculaires ou par réflexe de l’archer).
• Examen des trapèzes, scalènes, élévateurs de la
scapula et rhomboïdes, muscles suboccipitaux,
semi-épineux , splénius capitis.
© G. Captier
X Figures 8 et 9
La rétraction du SCOM gauche est bien visible,
avec un aspect plus gracile entraînant
une plagiocéphalie fronto-occipitale
(méplats occipital droit et frontal gauche)
de type side bending rotation
n Signe n° 5 :
déformation du crâne
en plagiocéphalies occipitale
et fronto-occipitale
Il existe une relation entre la déformation crânienne
et les anomalies musculaires cervicales
dans les plagiocéphalies positionnelles (fig. 8 et 9)
[17, 24].
Un TMC est présent dans 68,5 % des plagiocéphalies
fronto-occipitales, dans 46,5 % des
plagiocéphalies occipitales et dans 25 % des brachycéphalies
postérieures. Lorsqu’il est présent,
le torticolis est plus volontiers secondaire à une
rétraction musculaire dans les plagiocéphalies
fronto-occipitales et à une asymétrie de tonus
dans les plagiocéphalies occipitales.
n Signe n° 6 :
lésions associées sur
le corps
– Diagnostic de la ceinture scapulaire et du MS :
recherche des mouvements des bras et de la
mobilité des scapula ;
– diagnostic viscéral : examen abdominal, et
recherche de signes et de points douloureux.
FOCUS
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Diagnostic d'un torticolis chez le nourrisson
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L’examen clinique recherche :
– une asymétrie d’abduction de hanche, maladie
luxante de hanche (dysplasie, luxation) est
associée au torticolis dans 2 à 29 % des cas. Il
existe souvent une limitation de l’abduction
de la hanche du côté convexe par brièveté des
adducteurs, et une limitation de l’adduction de
la hanche côté concave par brièveté du tenseur
du fascia lata (bassin asymétrique congénital) ;
– la luxation congénitale de hanche et la dysplasie
de hanche (du côté limité en abduction) sont
plus fréquentes, et doivent être recherchées
dans un contexte d'anomalie posturale ;
– des malpositions des pieds : des anomalies positionnelles
des pieds (métatarsus varus, pied calcanéovalgus)
sont présents dans 6 % des cas (Carlioz) ;
– les défauts de mobilité : anomalies de tonus et/
ou d’amplitude articulaire rachidienne et pelvienne
: recherche des dysfonctions.
Conclusion
L'examen diagnostique d'un torticolis est simple
d'apparence mais il demande un examen complet
de tout le corps et demande de la rigueur. Il doit
être obligatoire pour tout professionnel de santé
prenant en charge des nourrissons. La précocité
du diagnostic va conditionner le résultat de la
prise en charge thérapeutique et la prévention des
déformations crâniennes.
Le traitement sera complètement diff érent entre un
torticolis musculaire et un torticolis postural. Ainsi,
pour le torticolis postural, bien qu'il régresse après la
naissance, un traitement de prévention des déformations
du crâne doit être mis en place. Le traitement
doux à base de techniques fonctionnelles douces, de
stimulations et d'éveil suffi ra à traiter les patients.
En revanche, le traitement d'un torticolis vrai, surtout
si pseudo-tumoral, devra être mixte en ostéopathie
et en kinésithérapie avec 3 à 4 séances d'ostéopathie
et au moins une vingtaine de séances de kinésithérapie,
à raison de 2 à 3 fois par semaine. L’intensité du
traitement dépendra de la précocité du diagnostic ;
ainsi, après 6 mois, c'est une séance journalière qui
devra être prescrite.
Ce traitement aura pour but une recherche de gain
d'amplitude. Il comportera un traitement de façon
systématique des étirements musculaires des mobilisations
structurelles en ostéopathie sans manipu-
lation avec trust bien sûr. Ce traitement est fi able et
effi cace comme le montre l'étude de Cheng [9, 12]
avec N = 821 enfants de moins de un an. Nous décrirons
ce traitement dans un prochain article. ✖
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