notions-de-kinesitherapie - Iade 1 reims

2008
Notions de kinésithérapie,
articulations et
complémentarité des fonctions
Thibault Dutrannoy ,EIADE 1; IRF REIMS

NOTIONS DE KINESITHERAPIE ; ARTICULATIONS ET
COMPLEMENTARITE DES FONCTIONS
1

SOMMAIRE :
INTRODUCTION p3
1/ LE CADRE LEGISLATIF p4
2/RAPPELS ANTOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES p5
3/EXPLORATION DE LA FONCTION VENTILATOIRE p6
2/ NOTIONS DE KINESITHERAPIE RESPIRATOIRES p7
3/ ARTICULATION DES ROLES p10
a/ En préopératoire
b/ En per opératoire
c/ En post opératoire
CONCLUSION p13
BIBLIOGRAPHIE p14
ANNEXES
Décret de compétence du kinésithérapeute
Décret de compétence de l’infirmière.
2

INTRODUCTION :
Dans le cadre de notre prise en charge du patient en anesthésie-
réanimation, nous nous intéressons tous particulièrement au bon
fonctionnement de sa fonction ventilatoire, bien entendue essentielle à sa
survie. Cette prise en charge se fait en collaboration avec le kinésithérapeute,
qui par sa fonction complète notre travail.
Pour que cette coopération nécessaire soit efficace, je vais expliquer les
notions sur le rôle de cet acteur de santé dans la prise de la fonction
respiratoire du patient nécessitant une chirurgie et l’articulation de nos
fonctions
Le but de ce document est une approche de la fonction du kiné et loin de
moi l’idée de résumer en quelques pages leurs fonctions. Je me suis concentré
sur les liens entre nos deux fonctions.
3

CADRE LEGISLATIF :
Il convient tout d’abord de poser le cadre législatif qui régi nos activités
d’infirmier et de kinésithérapeute, en particulier pour la prise en charge de la
fonction respiratoire du patient.
Décret de compétence N°2000-577 du 27 juin 2000, relatif aux actes
professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute
précise que
« Art. 1. - La masso-kinésithérapie consiste en des actes réalisés de façon manuelle ou
instrumentale, notamment à des fins de rééducation, qui ont pour but de prévenir l’altération
des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu’elles sont altérées, de les
rétablir ou d’y suppléer. Ils sont adaptés à l’évolution des sciences et des techniques.
Aussi […]
Art. 5. - Sur prescription médicale, le masseur kinésithérapeute est habilité à participer
aux traitements de rééducation suivants :
[…]Rééducation concernant un système ou un appareil : - rééducation orthopédique ; -
rééducation neurologique ; - rééducation des affections traumatiques ou non de l’appareil
locomoteur; - rééducation respiratoire ; - rééducation cardio-vasculaire, sous réserve des
dispositions de l’article 8 ; - rééducation des troubles trophiques vasculaires et
lymphatiques ;[…]
Art. 8. - Sur prescription médicale, et à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout
moment le masseur-kinésithérapeute est habilité :
[…] A participer à la rééducation respiratoire.
Art. 9 - Dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la
rééducation entreprise, le masseur-kinésithérapeute est habilité :
[…] Au cours d’une rééducation respiratoire :
- à pratiquer les aspirations rhino-pharyngés et les aspirations trachéales chez un malade
trachéotomisé ou intubé, à administrer en aérosols, préalablement à l’application de techniques
de désencombrement ou en accompagnement de celle-ci, des produits non médicamenteux ou
des produits médicamenteux prescrits par le médecin ;
- à mettre en place une ventilation par masque ;
- à mesurer le débit respiratoire maximum ;
le role du kinésitherapeute peut etre résumé ainsi :
« Le M.K. réalise des actes de façon manuelle ou par l'intermédiaire de
matériels ou appareils, actes de kinésithérapie et de rééducation (mobilisations
passives ou actives, gymnastique orthopédique, renforcement musculaire,
rééducation proprioceptive, contentions souples, etc. ..), actes d'électrophysiothérapie,
actes de massage aussi (massage classique, drainage
lymphatique manuel, techniques ou méthodes de massages à visée réflexe,
etc. ..), mais encore des bilans et des diagnostics dans les limites de ses
4

compétences.
Lorsqu'il intervient dans un but thérapeutique, le M.K. le fait toujours sur
prescription médicale. La prescription qualitative et quantitative n'est plus
nécessaire, le M.K. ayant le libre choix des moyens à mettre en œuvre, après
réalisation d'un bilan-diagnostic, bien entendu.
Rappelons que "nul ne peut exercer la profession de masseur-kinésithérapeute,
c'est-à-dire pratiquer le massage et la gymnastique médicale, s'il n'est muni du
diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute institué par l'article L 488 du code
de la santé publique" (sic). Le massage, quelle que soit la technique ou la
méthode, est donc de sa compétence exclusive »
Site internet : http://www.infirmiers.com/doss/masseur-kinesitherapeute.php
De la même façon, le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif à la
profession l’infirmière prévoit la prise en charge de la fonction respiratoire du
patient.
Il en découle une prise en charge de la fonction respiratoire du patient de
manière pluridisciplinaire, notamment par les kinés et les infirmiers, et cela dans
le cadre de leurs rôles propre ou sur prescription médicale pour l’infirmier, role
sur prescription uniquement pour le kiné. Il y a effectivement un chevauchement
des fonctions visant à conserver l’autonomie des patients et la continuité de la
vie.
Notre rôle commun et en premier lieu l’évaluation des besoins de la
personne et de mettre en œuvre les actions permettant de pallier a ces
manques.
Dans le cadre de l’anesthésie et de la chirurgie, l’infirmier anesthésiste a
une place privilégié pour évaluer ces besoins.
RAPPEL PHYSIOLOGIQUES :
Les voies aériennes comprennent le rhinopharynx, le larynx où se situent
les cordes vocales et l’orifice glottique, ainsi que la trachée. La trachée se
divise en deux bronches : la bronche souche droite et la bronche souche
gauche, qui elles se divisent en bronches lobaires puis en bronches
segmentaires et ce jusqu’aux bronchioles terminales.
Leur rôle est :
- d’amener l’air inspiré jusqu’au lieu d’échange sans participer aux
échanges gazeux : c’est l’espace mort anatomique (environ 150ml) ;
- d’humidifier et de réchauffer l’air inspiré ;
- de filtrer et d’éliminer les particules inhalées.
5

Les poumons sont situés dans la cage thoracique. Seule la partie
supérieure de la trachée est extra thoracique. Le diaphragme sépare le thorax
de l’abdomen. Chaque poumon est séparé en lobes par des scissures.
Le poumon droit comporte trois lobes séparés par deux scissures. Le poumon
gauche ne comporte que deux lobes et donc qu’une seule scissure.
Le lobule pulmonaire :
Unité anatomique et physiologique constitué d’une bronchiole terminale
accompagnée d’une branche de l’artère pulmonaire. Cette bronchiole terminale
se ramifie de plus en plus pour constituer des canaux alvéolaires dans lesquels
s’ouvrent les alvéoles pulmonaires.
L’unité fonctionnelle est constituée par l’alvéole, par la membrane alvéolo
capillaire et par le capillaire.
Son rôle est de permettre les échanges gazeux par diffusion simple à
travers la membrane. La stabilité alvéolaire est maintenue par la structure
même du poumon et par la présence du surfactant, liquide tensioactif qui
permet de diminuer la tension superficielle au sein de l’alvéole et de garder
l’alvéole ouverte.
EXPLORATION DE LA FONCTION VENTILATOIRE :
Spirométrie ( permet de quantifier l’air qui entre et qui sort de l’appareil
respiratoire.
Les volumes pulmonaires
• Volume courant (VC) : quantité d’air qui entre et qui sort lors de chaque
inspiration, 500ml environ.
• Volume de réserve inspiratoire (VRI) : quantité d’air en plus du VC lors
d’une inspiration forcée, 2100 à 3200 ml.
• Volume de réserve expiratoire (VRE) : quantité d’air qui ne peut pas être
mobilisable lors d’une expiration profonde, 1000 à 1200ml.
• Volume résiduel (VR) : volume qui contribue à maintenir les alvéoles
ouvertes et à prévenir l’affaissement des poumons, après une expiration
profonde, 1500ml environ.
6

Les capacités pulmonaires
• Capacité vitale (CV) : quantité totale d’air échangeable, somme de VC +
VRI + VRE, 4000ml environ.
• Capacité pulmonaire totale (CPT) : somme de tous les volumes, 6000ml
environ.
• Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) : quantité d’air qui reste dans les
poumons après une expiration courante, somme de VR et VRE, 3000ml
environ.
• Capacité inspiratoire (CI) : quantité totale d’air qui peut être inspirée
après une expiration normale, somme de VC et VRI, 3000ml environ.
Les débits pulmonaires
• Volume respiratoire maximal seconde (VEMS) : volume que l’on peut
expirer en une seconde après une inspiration forcée, il représente
environ 80% de la capacité vitale, soit 3200ml. L’intérêt est d’évaluer les
pneumopathies obstructives selon le rapport VEMS/VC. (rapport de
Tiffeneau)
• Ventilation de repos (VE) : volume mobilisable par la fréquence
respiratoire, VE = FR ×VT (6 à 10 L/min)
NOTIONS DE KINE RESPIRATOIRE :
Le kinésithérapeute dispose de multiples méthodes pour permettre la
préparation du patient à une altération probable de sa fonction ventilatoire (ex :
chirurgie thoracique), pour entretenir ou récupérer une ventilation efficace.
Dans le cadre d’une chirurgie programmée qui aura des conséquences
importantes sur la fonction respiratoire du patient, et cela à cause d’atteinte
directe de l’appareil respiratoire (lobectomie) ou par lésion des muscles
accessoires (chirurgie thoracique)ou a cause de suites opératoires prévues
comme douloureuses (chirurgie abdominale), le kiné peut réaliser sur
prescription médicale une éducation du patient (notons qu’une intervention sur
la cage thoracique ampute 30% de la capacité vitale et 10% du Volume
d’expiration en un seconde*):
1/consolidation des suppléances : par exemple en musclant les
muscles intercostaux et en tonifiant le diaphragme par le biais d’exercice
d’expiration sous contrainte dans le cadre d’une future lobectomie pulmonaire.
7

2/apprendre à avoir une toux efficace pour permettre
l’expectoration efficace et la moins douloureuse possible. Le kiné éduque alors
le patient à tousser au bon moment de son cycle respiratoire, ainsi qu’a
maintenir sa cicatrice au moment de cet effort.
Technique de toux efficace :
1. Une inspiration profonde
2. Une fermeture efficace de la glotte
3. Une contraction efficace des muscles expiratoires
Le débit minimal
nécessaire pour une
toux efficace est
d’environ 160 L/minute
*Curaladas, kinésithérapie actualité,dec.1994
DR GONZALES. Les techniques de désencombrement pulmonaire. Pitié
salpêtrière. Cofemer 2006
Cette éducation passe tout d’abord par une évaluation de la fonction
respiratoire du patient, grâce à la V.E.M.S. Cette mesure permet d’évaluer le
risque respiratoire du patient et peut faire craindre dans le cadre de volume
réduit de complications respiratoires en post opératoire.
D’autres méthodes de kiné respiratoire privilégient l’aide à l’expectoration
du patient ; Le but de ces méthodes et de permettre la vacuité des voies
aériennes par un drainage périphérique et ensuite par l’expectoration. Le
drainage périphérique permet la libération des cils vibratils encombré de mucus
et ne remplissant plus leur fonction de drainage :
8

L’étude épidémiologique du Dr Chaudri permet la mise en évidence
d’une relation certaine entre la survie du patient et l’atteinte de cette toux ou
non ,après chirurgie thoracique.
M.B. Chaudri, Eur Respir J 2002; 19: 434–438
On note sur cette courbe une pente décroissante très importante dans
les trente premiers jours, période qui nous intéresse particulièrement en post
opératoire notamment de chirurgies lourdes.
Les différentes techniques utilisées par les kinés pour permettre la
vacuité pulmonaire et aider les patients à l’expectoration sont :
1/ les percussions manuelles (ou « clapping »)
2 /postures de drainages : alternance de décubitus latéraux droit et
gauche si l’état du patient le permet.
3 /technique d’augmentation du flux expiratoire : le kiné aide le patient au
moment de l’expiration en exerçant une pression sur la cage thoracique pour lui
faciliter l’expectoration. L’infirmier peut aussi réaliser une aspiration trachéale
pendant ce geste.
4/la broncho-aspiration au moyen d’une sonde d’aspiration. A noter qu’il
s’agit la aussi du rôle de l’infirmier.
A noter qu’il existe d’autres solutions matérielles comme le matelas a vibrations
mais qui ne nous concernent pas dans notre activité.
Le kiné peut aussi participer a la lever des macro-atélectasie en
réanimation : le patient est placé en décubitus latéral du coté atélectasié, puis
après l’administration de mucofluidifiant (/prescription)e et un temps de pose de
quelques heures, le patient est alors pris en charge en décubitus dorsal par le
kiné pour le drainage bronchique, puis le patient est remis en décubitus latéral
du coté opposé pour terminer le drainage.
9

ARTICULATION DES ROLES :
Le rôle de chacun étant étendu dans le cadre de l’activité chirurgicale,
j’ai donc choisi de classer les fonctions de manière chronologique, en essayant
de mettre en valeur le lien étroit et la complémentarité essentielle de nos
activités.
a/ En préopératoire :
En préopératoire, l’évaluation du risque anesthésique est réalisé par le
médecin anesthésiste qui établie le bilan de la fonction ventilatoire du patient et
sa capacité à assumer les difficultés qu’engendre l’intervention et ses suites. De
cette façon, lors de chirurgie réputées handicapantes pour la ventilation du
patient ; des séances de kiné respiratoires sont prescrites dans le cadre d’une
préparation à la chirurgie. Dans de nombreux services il s’agit même de
protocoles préétablis.
Le patient, grâce au travail du kiné, pourra supporter les difficultés de
l’intervention. Il est intéressant dans notre prise en charge, de savoir si le
patient à risque ou devant subir une chirurgie lourde à pu profiter d’une telle
préparation.
b/En per-opératoire :
Même si le kiné est absent de la salle d’opération, la position opératoire,
nos actions et déductions sur l’état du patient et nos connaissances sur les
conséquences post opératoire de la chirurgie et de l’anesthésie permettent un
recueil de données essentiel au travail de celui-ci par la suite.
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La prisee
en chargee
respiratooire
comme ence pour nous penddant
cette
périoode.
Les possitions
opérratoires
:
Les possitions
opérratoires
onnt
une incid dence impoortante
et nnos
connnaissancess
de leurs cconséquennces
( atéle ectasie ; zoones
bien perfusées/ /mal
venttilée
et inveersement)
sont des innformation
ns importanntes
a transmettre
au u
kiné et qui peuuvent
justifiiées
une prise
en cha arge post oopératoire.
.
Notre obbservations
des paraamètres
ve entilatoire ; le choix du
mode de e
venttilation
; l’observationn
d’éventueels
encomb brement soont
des inddices
précie eux
sur l’état
du syystème
venntilatoire
duu
patient.
Notons que la durrée
et le typpe
d’anesthésie
ont uune
conséquence
dir rect
sur l’encombreement
du ppatient
; less
cils vibrat tils n’ayantt
plus d’acttivité
pendant
l’aneesthésie
géénérale.
Nos chooix
au courrs
de l’anessthésie
peuvent
permmettre
une meilleure
vacuuité
de la filière
respirratoire
du ppatient
: mise m en fonction
d’unee
pression
d’expiration
poositive,
mannœuvre
dee
recrutement
alvéolaaire,
aspiraations
trachhéales,
humidificationn
des gaz inhalés pa ar nez artificiel.
c/En post
opératoire
:
La prisee
en chargee
du kiné nne
pourra être ê ciblée que si noss
transmiss sions
sur l’état
du paatient
compplètent
sess
connaissa ances sur le type d’inntervention
n.
Dans le cadre d’unne
prise enn
charge efficace, e noous
devrons
veiller à
réaliser
une boonne
analggésie
du paatient
pour r que les mmanœuvress
de
déseencombremment
ainsi que la touxx
soient ef fficaces. Enn
effet notrre
évaluation
de l’ analgésie et notre prrise
en chaarge
sera déterminan d nte dans laa
capacité du
d
patieent
à subir la kiné resspiratoire.
11

La prise en charge des aspirations trachéales est quant à elle exécuté
aussi bien par l’infirmier que par le kiné.
Pour ce qui est de l’extubation dans le cadre de chirurgie lourde et
invalidante, l’évaluation de la fonction respiratoire du patient et donc de sa
capacité à supporter la ventilation spontanée est un travail qui se fait en pleine
coopération iade/kiné/médecin anesthésiste. La réalisation de l’ablation de cette
prothèse peut (doit) se faire dans cette coopération dans de bonnes conditions.
Ce travail en coopération se retrouve en réanimation, chez des patients
souvent difficiles à sevrer de la ventilation artificielle.
La prise en charge de la douleur post opératoire, nos connaissances sur
la fonction ventilatoire du patient et sur les conséquences de la chirurgie subit
font de nous un partenaire indispensable à la prise en charge de la fonction
ventilatoire par le kiné.
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CONCLUSION :
La prise en charge de la ventilation du patient commence donc en pré
opératoire et n’a de fin que lorsque le patient à une respiration efficace et une
capacité à assurer seul la vacuité de sa filière respiratoire.
Cette prise en charge est pluridisciplinaire et la fonction de L’IADE est
clairement liée à la fonction de kiné. Nous avons, par nos connaissances
respectives, des informations à nous fournir mutuellement. Le devenir du
patient dépend de nos actions et de la continuité des soins tout au long de sa
prise en charge.
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BIBLIOGRAPHIE :
• Décret de compétence N°2000-577 du 27 juin 2000, relatif aux actes
professionnels et à l’exercice de la profession de masseurkinésithérapeute,
• Anatomie et physiologie, Ed. Heures de France
• -802 du 29 juillet 2004 relatif à la profession l’infirmière
• J.CURRALADAS, chirurgie thoracique et kinésithérapie, Kinésithérapie
actualité, déc. 1994
• .B. CHAUDRI, Eur Respir, J 2002; 19: 434–438
• Dr Jésus Gonzalez-Bermejo, Les techniques de désencombrement
respiratoire, Cofemer 2006.
• CPLF LYON, chirurgie pulmonaire et kinésithérapie ; janvier 2006
• Site internet :
L’infirmier.com : http://www.infirmiers.com/doss/masseurkinesitherapeute.php
Legifrance : http://www.legifrance.gouv.fr
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