Pr Yves CASTIER - L2 Bichat 2011-2012
Pr Yves CASTIER - L2 Bichat 2011-2012
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TECHNIQUES D’EXPLORATION<br />
THORACO-PULMONAIRES<br />
<strong>Pr</strong> <strong>Yves</strong> <strong>CASTIER</strong><br />
Service de Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE<br />
et TRANSPLATATION PULMONAIRE
ANATOMIE (1)<br />
2 POUMONS<br />
5 Lobes : 3 droits, 2 gauches<br />
Scissures, orientation des lobes<br />
Parenchyme pulmonaire<br />
PLEVRES<br />
Pariétale – Viscérale<br />
Espace virtuel<br />
Epanchement liquidien ou gazeux : pathologique
ANATOMIE (2)<br />
ARBRE TRACHEO-<br />
BRONCHIQUE<br />
Carène<br />
BSG<br />
LSG<br />
LIG<br />
BSD<br />
LSD<br />
Tronc Intermédiaire<br />
LM<br />
LID<br />
Eperons lobaires
ANATOMIE (3)<br />
MEDIASTIN<br />
Situation anatomique<br />
Arbre Trachéo-bronchique : repère d’avant en arrière<br />
Crosse Aortique : repère de haut en bas
ANATOMIE (4)<br />
GANGLIONS ou NŒUDS<br />
LYMPHATIQUES<br />
Intrapulmonaire<br />
Hilaire<br />
Médiastinal<br />
-Paratrachéal gauhe<br />
-Paratrachéal droit<br />
- Intertrachéobronchique<br />
DRAINAGE LYMPHATIQUE DU THORAX THORACIQUE
EN PRATIQUE, Quels prélèvements sont nécessaires ?<br />
° Parenchyme pulmonaire<br />
° Bronche souche, lobaire, segmentaire<br />
° Liquide pleural et/ou Plèvre<br />
° Adénopathie<br />
° Elément anormal du médiastin
TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire<br />
Médical – Radiologique<br />
Patient vigile<br />
° Fibroscopie Bronchique<br />
° Echo-endoscopie bronchique<br />
° Ponction guidée sous-scanner<br />
° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale<br />
Chirurgicale<br />
Anesthésie générale<br />
Bloc opératoire<br />
Asepsie rigoureuse<br />
° Médiastinoscopie<br />
° Thoracoscopie<br />
° Thoracotomie
TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire<br />
Médical – Radiologique<br />
Patient vigile<br />
° Fibroscopie Bronchique<br />
° Echo-endoscopie bronchique<br />
° Ponction guidée sous-scanner<br />
° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (1)<br />
Anesthésie Locale<br />
Non stérile<br />
Unité d’hospitalisation<br />
Pneumologue +++
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (2)<br />
Fibroscope<br />
Vision lumière froide<br />
Aspirateur - Irrigateur<br />
Canal opératuer<br />
Orientation de l’extrémité<br />
Pince à Biopsie
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (3)<br />
° Observation de l’arbre trachéobronchique<br />
(corps étranger,<br />
tumeur, sténose, sang ..)<br />
° <strong>Pr</strong>élèvements biopsiques<br />
° <strong>Pr</strong>élèvements microbiologiques<br />
° <strong>Pr</strong>élèvements cytologiques<br />
° LBA<br />
LBA
LBA<br />
- Bloque le Fibroscope dans un<br />
bronche segmentaire ou soussegmentaire<br />
- 3 X 50 ml de sérum<br />
physiologique<br />
- Récupère le liquide<br />
- Analyse biochimique,<br />
cytologique, bactériologique,<br />
virologique<br />
ANALYSE CYTOLOGIQUE<br />
Cellularité par ml : 100 à 150 000 éléments / jusqu’à 450 000 chez le fumeur<br />
Macrophages : 90 %<br />
Lymphocytes : 10 +/- 5%<br />
Neutrophiles : 1 à 3 %<br />
Eosinophiles : < 1%
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (4)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (5)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (6)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (7)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (8)
ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (1)<br />
Technique récente, en plein expansion
ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (2)<br />
Intérêt<br />
Ponction-biopsie ADP<br />
Si échec,<br />
technique plus invasive<br />
Médiastinoscopie<br />
Thoracoscopie
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (1)<br />
Epanchement pleural gauche
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (2)<br />
Diagnostic d’une épanchement pleural liquidien<br />
° Tumoral ?<br />
° Infectieux ?<br />
° Inflammatoire ?<br />
Evacuation d’un épanchement pleural liquidien
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)<br />
Ponction pleurale Biopsie pleurale « aveugle »
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)<br />
° Analyse du liquide pleural<br />
- Biochimique<br />
- Bactériologique, virologique<br />
- Cytologie<br />
° Biopsie pleurale « aveugle » = examen anatomopathomogique<br />
Si biopsie pleurale aveugle non concluante : indication à une<br />
thoracoscopie
PONCTION guidée par SCANNER (1)<br />
- Anesthésie locale<br />
- Radiologie<br />
- Examen anatomopathologique et bactériologique
PONCTION guidée par SCANNER (2)<br />
Intérêt dans le diagnostic d’une opacité<br />
pulmonaire inaccessible en fibroscopie<br />
(périphérique)<br />
° Tumorale<br />
° Infectieuse (tuberculome, mycose, nocardiose)<br />
° Inflammatoire (sarcoïdose, ….. )
TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire<br />
Chirurgicale<br />
Anesthésie générale<br />
Bloc opératoire<br />
Asepsie rigoureuse<br />
° Médiastinoscopie<br />
° Thoracoscopie<br />
° Thoracotomie
MEDIASTINOSCOPIE (1)<br />
Intérêt pour le prélévement<br />
- d’une adénopathie au niveau<br />
paratrachéal, non accessible à<br />
l’écho-endoscopie (adénopathie d’origine<br />
X, staging d’un KcBP)<br />
- d’une masse médiastinale
MEDIASTINOSCOPIE (2)<br />
Installation du patient<br />
Anesthésie générale<br />
Instruments
MEDIASTINOSCOPIE (3)<br />
Médiastinoscopie, axiale le long de la trachée
MEDIASTINOSCOPIE (4)<br />
Adénopathies typiquement accessibles à la<br />
médiastinoscopie<br />
= paratrachéale droite (Loge de Baréty)
Intubation sélective pour la chirurgie pulmonaire<br />
Intubation sélective<br />
Sonde de Carlens
THORACOSCOPIE (1)<br />
Anesthésie générale<br />
3 orifices de trocard<br />
Caméra<br />
Pinces endoscopiques<br />
Colonne vidéo
THORACOSCOPIE (2)<br />
Biopsie Parenchyme<br />
pulmonaire<br />
Adénopathie fenêtre<br />
aorto-pulmonaire<br />
Biopsie Plèvre pariétale Exérèse d’une tumeur<br />
médiastinale postérieure
THORACOTOMIE (1)<br />
Tout est réalisable par thoracotomie MAIS il est<br />
devenu très rare d’utiliser la thoracotomie comme<br />
moyen d’exploration (diagnostique)<br />
En pratique THORACOTOMIE = Association à<br />
une procédure THERAPEUTIQUE
THORACOTOMIE (2)<br />
1 exemple caractéristique = Cancer du poumon très probable<br />
Homme 65 ans<br />
Tabagisme 50 PA<br />
Hémoptysie<br />
Aspect spiculé au scanner thoracique<br />
Lob sup droit<br />
Taille > 2cm<br />
Fixation intense au TEP Scanner<br />
Thoracotomie : exploratrice (examen anatomopathologique<br />
extemporané) et thérapeutique (lobectomie pulmonaire)
TECHNIQUES D’EXPLORATION<br />
THORACO-PULMONAIRES<br />
<strong>Pr</strong> <strong>Yves</strong> <strong>CASTIER</strong><br />
Service de Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE<br />
et TRANSPLATATION PULMONAIRE
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