Place de l'IRM dans le diagnostic du cancer du sein - Dans la prise ...

Place de l’IRM dans le
diagnostic du cancer du sein
Docteur Maryannick Bryselbout, Hôpital d’Aix en Provence
Docteur Olivier Marpeau, Clinique de l’Étoile

Cancer le plus fréquent de la femme
En France, le risque de survenue cumulé
sur la vie est de 10%
Examen incontournable du bilan
sénologique, dont on va essayer de
définir la place.
Très sensible, peu spécifique peut
conduire à une utilisation inappropriée
et à de nombreuses errances
diagnostiques si l’on ne respecte pas
les bonnes indications.
La place de l’IRM :
– diagnostic positif et dépistage
– diagnostic d’extension
– suivi
– diagnostic négatif
Place de l'IRM dans le diagnostic du cancer du sein

STRATEGIE SANS IRM
• Circonstances de découverte : autopalpation, examen clinique,
dépistage radiologique
• Bilan diagnostique initial : examen clinique, mammo-écho,
examen anatomopathologique
• Bilan d’extension loco-régionale et métastatique
• Traitement : chirurgie, chimiothérapie, thérapies ciblées
radiothérapie, hormonothérapie
Place de l'IRM dans le diagnostic du cancer du sein

INTERET THEORIQUE : MEILLEUR BILAN LESIONNEL
Mieux préciser forme, volume, multifocalité, multicentricité
tumeur
• Quadruple intérêt :
– Réduire le taux de réintervention
– Réduire le taux de récidive locale
– Améliorer détection lésions controlatérales
– Améliorer le pronostic des patientes
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Préliminaires techniques de l’IRM
Première partie du cycle
Après trois mois rehaussement glandulaire normal est
indépendant de la densité mammaire.
Dans la première semaine de la chirurgie ou 1 mois
après.
12 à 18 mois après la radiothérapie.
Imagerie de l’angiogenèse tumorale couplée à une étude
morphologique
Protocole classique :
- Une séquence T2 sans saturation de graisse pour
la caractérisation et avec saturation pour la
détection
- Une séquence T1 avec acquisition dynamique
après injection de produit de contraste(allergie,
fonction rénale après 65ans), soustraction.
- Acquisitions axiales bilatérales, sagittales,et
reconstructions MIP.
- La diffusion: baisse du coefficient de diffusion en
raison de la forte cellularité des tumeurs
- La spectro mr: augmentations d’arrêt du traitement
hormonal substitutif
L’étude du pic de choline dans les tumeurs permettrait
une étude de la réponse précoce à la
chimiothérapie.
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Diagnostic positif
Le diagnostic IRM repose sur la morphologie de la lésion et sa cinétique de prise de
contraste:
La détection des prises de contraste se fait sur les images soustraites.
Caractérisation en IRM:
– Masse = processus occupant sur les séquences morphologiques
– Rehaussement sans masse = prise de contraste sans traduction sur les
séquences morphologiques
100
50
0
1er
trim.
3e
trim.
Est
Ouest
Nord
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Cancers in situ
• Clis : sans traduction radiologique spécifique, le plus
souvent microcalcifications non spécifiques; découverte
fortuite sur pièce opératoire; pas de sémiologie IRM
• Ccis : microcalcifications , distorsion architecturale,
mammo normale dans 5 à15%, écho le plus souvent
normale, en IRM réhaussement non masse segmentaire
ou linéaire avec courbe progressive non spécifique.
Sensibilité de l’IRM entre 89 et 92% meilleure pour les hauts
grades mais spécificité de 20%.
L’IRM n’est donc pas indiquée pour le diagnostic des CCIS
(une fausse négativité de l’irm ne doit pas inciter le
chirurgien à réduire la taille de la tumorectomie),
Intérêt de l’IRM dans le diagnostic d’extension des CCIS
en pré opératoire avec une meilleure appréciation de la taille
qu’en mammo.
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Carcinome canalaire infiltrant
• Mammographie normale dans
10% des cas.
• IRM : très bonne sensibilité
entre 90 et 100% et VPN
supérieure à 95%.
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Carcinome lobulaire infiltrant
• La sensibilité de la mammographie est
comprise entre 57 et 81%, la
sensibilité de l’échographie entre 70 et
95%, la sensibilité de l’IRM est
estimée à 95% supérieure celle de
l’imagerie standard.
• Le diagnostic d’extension homo et
contro latérale est essentiel en IRM en
raison de la fréquence des formes
multifocales, multicentriques.
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Les indications de diagnostic positif
- Dépistage des femmes à haut risque
- Ganglion axillaire avec bilan conventionnel normal
- Écoulement mammaire (la galactographie ne visualisant pas la distalité)
- En cas de sein inflammatoire avec un bilan conventionnel non concluant
- 2 indications controversées :
- Seins denses sans autre facteur de risque
- discordance clinico-mammographique
L’irm ne remplace pas une biopsie percutanée réalisable.
L’irm ne remplace pas un examen conventionnel mal fait, elle peut aider à
vérifier l’existence d’une lésion mammo visualisée sur 1 seule incidence.
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Femmes à haut risque
• Qui ?
Mutations BRCA 1/2
Patientes non mutées apparentées au premier degré avec une mutation
Risque cumulé ≥ 20-25 % (FR familiaux)
+/- ATCD irradiation thoracique entre 10 et 30 ans (ACS)
• Quand ?
Après consultation d’oncogénétique
À partir de 30 ans, ou 5 ans avant âge 1er cancer
• Comment ?
IRM avant mammo (microcalcifications ?) et échographie (+/- prélèvement)
Pas de gain de survie démontrée dans cette indication …
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Diagnostic d’extension
• Indications :
– Suspicion de multifocalité, de
multicentricité, de bilatéralité
– Cancers lobulaires invasifs
– Chimiothérapie néoadjuvante
• Résultats :
– 15% de lésions complémentaires
homolatérales
– 8% de conversion en mastectomie
totale
– 1 à 3% de mastectomie en excès
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Diagnostic de suivi
• Post opératoire (marges positives) : la première semaine ou après la
4 ème (Se=75%)
• Suivi d’un traitement néo adjuvant : l’IRM pré et post chimiothérapie
compare taille, vascularisation, fragmentation
• Seins traités par radiothérapie (12 à18 mois après) : VPN ≈ 100%
pour la recherche des récidives locales
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Diagnostic histologique et ponctions sous IRM
La ponction guidée par IRM permet d’atteindre
des cibles non visualisées en échomammo
Le pb est la disponibilité des machines et de
ce fait la compétence des équipes
radiologiques.
Il existe une bonne corrélation entre la taille
IRM et la taille anapath de la tumeur avec
une discrète tendance à la surestimation
en IRM.
L’IRM permet une bonne étude de l’atteinte de
la paroi thoracique et/ou du muscle
pectoral. Place de l'IRM dans le diagnostic du cancer du sein

Non-indications de l’IRM
L’intérêt fondamental de l’IRM est de pouvoir
affirmer la bénignité (VPN proche de 100%).
L’IRM sensible, peu spécifique n’est pas
indiquée dans les situations suivantes:
• Dans les microcalcifications, l’IRM peut
rechercher une néoangiogenèse mais a peu
de spécificité, un foyer ACR3 se surveille, un
foyer ACR4 se ponctionne.
• Dans les masses, l’absence de
néoangiogénèse a une VPN de 95%, une
image stellaire mammo même sans prise de
contraste est une indication chirurgicale;
• Dans les distorsions architecturales, une
irm normale permet d’arrêter les
investigations mais il existe de nombreux
faux positifs dus aux phénomènes
dystrophiques et inflammatoires fréquemment
rencontrés dans les placards cliniques.
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Effets délétères de l’IRM
• Mauvaise spécificité et VPP(60-72 %) : nombreuses
images suspectes, peu de cancers
• Augmentation du taux de mastectomie : 7 % v. 1 %
Voire mastectomie inutile…
• Retard prise en charge
• Coût : biopsies supplémentaires (ACR 4), contrôle à 6 mois
(ACR 3)
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Diagnostic négatif
Le diagnostic négatif c’est-à-dire le diagnostic de
normalité est permis en IRM lorsqu’il n’existe
pas de lésion visible avec une VPN autour de
97%. Les faux négatifs sont essentiellement
des CCIS.
Causes de faux négatifs :
– rehaussement glandulaire de fond
– artefacts de mouvement
– mauvaise injection,..
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Bonnes indications IRM mammaire
• Cancers lobulaires invasifs
• Patiente à haut-risque familial (>20 %)
• Chimiothérapie néoadjuvante
• Adénopathie
• Âge < 60 ans et discordance de taille; femmes jeunes (< 40 ans) ou
seins denses, cancers cliniques à mammographie normale;
écoulement mammaire, recherche d’une récidive locale dans un
sein traité, bilan après tumorectomie incomplète
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Conclusion
• Le diagnostic positif et topographique IRM
doit être confronté aux données mammoécho;
écho de second look.
• La sensibilté de l’irm, 86%, est
significativement supérieure à celle de la
mammo selon l’HAS 2010 (versus 56 à 86% pour la
mammo et 75 à 97% pour l’écho) avec des faux
négatifs significativement plus petits, et
ceci que ce soient des invasifs ou des in
situ;
• La VPP est d’environ 66%ce qui signifie que sur 3
réhaussements 1 est bénin.
• La VPN d’environ 95% à 100% selon
l’indication (meilleure pour les masses) rassure
patiente et clinicien.
• La preuve histologique reste dans tous les
cas nécessaire et indispensable.
Absence d’évaluation du bénéfice de l’IRM à long terme en terme de récidive et de survie.
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Intérêt thérapeutique et pronostique de l’IRM
• Prise charge chirurgicale différente ?
– Traitement chirurgical modifié dans 9 à 40 % des cas
– Taux de reprise chirurgicale :
Étude COMICE (Lancet, 2010) : 19 % (IRM ou non)
Mann et al., 2010 : 9 % si IRM v. 27 %
• Amélioration du pronostic ?
– Taux de récidives locales : études rétrospectives discordantes
(Fischer et al, 2004; Peters et al., 2008)
– Survie des patientes : aucune étude concluante
Place de l'IRM dans le diagnostic du cancer du sein

L’IRM mammaire ne doit pas être systématique en cas de
suspicion ou de diagnostic prouvé de cancer du sein
Réfléchissez bien avant de prescrire une IRM mammaire, au
bout se trouve un chirurgien binaire :
• opérer ou surveiller
• mastectomie ou traitement conservateur
Place de l'IRM dans le diagnostic du cancer du sein

Place de l'IRM dans le diagnostic
du cancer du sein

Place de l'IRM dans le diagnostic
du cancer du sein

Place de l'IRM dans le diagnostic
du cancer du sein

PLACE ACTUELLE DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN
Le diagnostic positif
L’IRM doit être confrontée à la mammo et à l’écho voire recontrolée par une écho localisée: par
exemple un rehaussement sans masse associé à des microcalcifications a une forte VPP.
Place de l'IRM dans le diagnostic
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PLACE ACTUELLE DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN
Place de l'IRM dans le diagnostic
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