Addictions aux Médicaments - Pôle Santé de Grenoble

Addictions aux Médicaments
Pr M. Dematteis (MD, PhD)
Clinique de Médecine Légale et d'Addictologie
CHU de Grenoble
Laboratoire HP2, INSERM U1042, UJF EA3745
EC/UE d'Addictologie, 2010‐2011

Toxicomanie médicamenteuse : l'enjeu !
Un enjeu majeur de santé publique rapidement évolutif +++
- consommation médicamenteuse française : la plus élevée d'Europe !!!
* Médicaments psychotropes consommés par plus d'un adulte sur 10
- anxiolytiques > antidépresseurs hypnotiques >> neuroleptiques
* Mais aussi autres médicaments où abus ± dépendance :
=> antalgiques, antitussifs, laxatifs, corticoides, vasoconstricteurs
de la muqueuse nasale, bronchodilatateurs...

Toxicomanie médicamenteuse : différents aspects
Toxicomanie médicamenteuse des toxicomanes
- toxicomanie de trafic (médicaments codéinés détournés,
benzodiazépines...)
- traitements de substitution
Toxicomanie médicamenteuse méconnue
- dérive d'une prescription médicale
=> escalade médicamenteuse
Toxicomanie médicamenteuse avérée
- tous types de médicaments avec
comportement de type addiction
- patients psychiatriques chroniquement
traités par psychotropes
- toxicomanie médicamenteuse "licite"... sur prescription

Addictions : Abus et Dépendance
Modalités de Consommation :
de l'usage simple à la dépendance...
✓ Usage simple
‐ consommation sans complication
‐ consommation ponctuelle par curiosité, par entrainement
‐ 1 seul épisode ou consommation occasionnelle en petite quantité
✓ Abus, Usage nocif ou abusif
‐ consommation répétée avec dommages physiques, psycho‐affectifs
ou sociaux, pour le sujet ou son environnement
✓ Dépendance (ou Assuétude)
‐ incapacité à ne pas consommer, sous peine d'une souffrance
psychique ± physique en pleine conscience des conséquences néfastes
‐ vie du sujet focalisée autour de la recherche et de la prise du produit
‐ installation rapide ou progressive selon les produits

Addictions : Abus et Dépendance (DSM-IV et CIM 10)
Abus (DSM‐IV) ou Usage nocif (CIM 10)
‐ utilisation inadéquate => altération du fonctionnement ou souffrance clinique,
avec au moins une manifestation suivante au cours d'une période de 12 mois
‐ incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, maison...)
‐ utilisation répétée dans des situations physiquement dangereuses (voiture...)
‐ problèmes judiciaires répétés liés à l'utilisation d'une substance
‐ utilisation malgré des problèmes inter‐personnels ou sociaux, persistants
ou récurrents, liés à la substance
‐ sans atteindre les critères de la Dépendance
Dépendance : au moins 3 critères dans les 12 derniers mois
1. tolérance : augmentation des doses pour retrouver un effet similaire
2. syndrome de sevrage ou prise de produit pour éviter le syndrome de sevrage
3. incapacité à gérer la consommation, l'usager consomme plus que voulu
4. efforts infructueux pour contrôler la consommation.
5. temps consacré à la recherche du produit de plus en plus important
6. abandon des activités sociales, culturelles de loisir
7. consommation malgré les conséquences néfastes
DSM-IV : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4 ème révision
CIM-10 : Classification Internationale des Maladies, 10 ème révision

Aspects Cliniques : Dépendance
Dépendance Psychique
- le plus puissant des facteurs de dépendance +++
- état de satisfaction dû au plaisir, ou au soulagement d'un malaise engendré
par la privation du médicament
=> état de manque = sensation de manque intense
=> besoin impérieux du produit = craving ou appétence
Dépendance Physique
- que certains médicaments
- adaptation de l’organisme à une consommation prolongée
- parfois tolérance => augmenter les doses pour retrouver l'effet initial
- privation du médicament => symptômes de sevrage ou d'abstinence
avec symptômes spécifiques au produit consommé
=> dépendances de type morphine, de type barbiturique-tranquillisant-alcool, ...
=> possible dépendance croisée : barbituriques, benzodiazépines et alcool

Aspects Cliniques : Tolérance ou Accoutumance
- adaptation de l'organisme pour un produit régulièrement consommé
- effets de moins en moins marqués
=> escalade posologique pour retrouver l'effet
=> conduit :
- à supporter des doses létales chez une personne non accoutumée
- au risque de surdose ou overdose potentiellement létale
- dose excessive d'un médicament,
- mélange de plusieurs médicaments,
- reprise à une dose précédemment tolérée
après une période d'abstinence
- possible tolérance croisée : l'accoutumance développée pour une molécule
croise avec une autre molécule de la même famille chimique ou ayant les
mêmes effets => exemple : barbituriques, benzodiazépines et alcool

Mécanismes de la tolérance
✓ désensibilisation des récepteurs (internalisation)
✓ réduction du couplage
✓ réduction de la cascade d'activation
Nestler et al. Nature 2001

Aspects Cliniques : Sevrage
- par arrêt du médicament
- par antagonisme
=> phénomène de rebond = exacerbation des symptômes préexistants
=> syndrome de sevrage = apparition de nouveaux symptômes
- témoigne d'une dépendance physique
- symptomatologie spécifique au produit consommé :
* médicaments morphiniques = puissants antalgiques => douleurs.
* benzodiazépines = médicament majeur hypnotique et anxiolytique
- arrêt brutal => rebond d'anxiété et d'insomnie, voire syndrome
de sevrage avec crises d'épilepsie même si sujet non épileptique
=> arrêt très progressif indispensable
- syndrome de sevrage par antagoniste
exemple du Flumazénil chez consommateur chronique de benzodiazépines
=> risque de syndrome de sevrage avec crises d'épilepsie

Installation de l'addiction médicamenteuse
Abus de medicaments => dérive dans la consommation
- par automédication, sans contrôle médical de produits en vente libre
- par détournement de l’usage initial de médicaments contenant des principes
actifs proches de ceux contenus dans des produits stupéfiants.
Certains médicaments couramment prescrits depuis le début du siècle
pour lutter contre les troubles du sommeil ont été classés stupéfiants
car consommation croissante dans un but toxicomaniaque !
* Médicaments avec opiacés (très consommés par héroïnomanes en manque)
* antidépresseurs utilisés comme stimulants intellectuels
* benzodiazépines (anxiolytiques et somnifères => très consommés
par les toxicomanes pour atténuer l’état de manque)
=> graves conséquences : effets nocifs et incontrôlés sur la santé
=> accidents de la route et du travail
=> même à faible dose, médicaments + alcool ou stupéfiants = danger !!!

Installation de l'addiction médicamenteuse
Installation du Cercle Vicieux
- exemple d'un mdt à potentiel addictif pour traiter anxiété, insomnie, douleur...
- nécessité d'identifier la cause des symptômes pour si possible arrêter le ttt
- si prescription prolongée (> 1-2 mois) => dépendance physique objectivée
par un inconfort physique à l’arrêt brusque du mdt
- si ttt prolongé médicalement indiqué => addictions rares
- si poursuite du ttt en dehors du cadre de prescription => addiction
- avec cercle vicieux : symptômes réapparaissant
malgré la consommation => incite à consommer
pour atténuer les effets du manque
- longue période de déni accentué par la peur du sevrage
Attention : Installation souvent progressive et longtemps inaperçue
- tourisme ou nomadisme médical, demande insistante pour un traitement
- automédication et prise des traitements des proches,
- marché noir, administrations dangereuses (injection, inhalation, mélanges
avec l’alcool ou autres psychotropes)
- répercussions sur la santé ainsi que sur les autres domaines de la vie
du sujet et de son entourage

Facteurs de risque, vulnérabilité, gravité
L'Addiction :
‐ une interaction de plusieurs facteurs
‐ une variabilité interindividuelle dans le passage de l'usage à la dépendance
=> le pouvoir addictogène de certaines substances
ne s'exprime que chez certains individus !
Individu Environnement
Produit

Installation de l'addiction médicamenteuse
Situations et facteurs de risque
Sujets prédisposés
- terrain génétique,
- addiction à d’autres substances (alcool, drogue ou autre médicament)
- situations de stress important,
- co-morbidités physiques et psychiatriques
- professions à risque (milieu médical, voyages (jet lag), travail de nuit...)

Addiction médicamenteuse : Anesthésistes
- risque supérieur
- risque de décès supérieur par suicide
- passe souvent inaperçue, y penser devant :

Addiction médicamenteuse : Anesthésistes
Beaujouan et al, 2005
produits les plus
souvent utilisés :
morphine, propofol,
kétamine, thiopental,
dérivés du fentanyl,
midazolam... mais aussi
protoxyde d'azote

Installation de l'addiction médicamenteuse
Situations et facteurs de risque
Médicaments à potentiel addictif
- tout médicament peut devenir dangereux dans certaines conditions.
- mais surtout les médicaments à potentiel addictif reconnu :
* Anxiolytiques et sédatifs (BZD, barbituriques et autres hypnotiques)
* Analgésiques (analgésiques majeurs, mineurs et leurs mélanges)
* Excitants (amphétamines, éphédrine, méthylphénidate, nicotine, caféine...)
* Anesthésiques (pour chirurgie, peu accessibles au public)
* Anti-migraineux (mélangés ou pas à la caféine, aux analgésiques)
* Anti-histaminiques sédatifs (si reprises fréquentes)
* Anti-parkinsoniens

Médicaments à potentiel addictif : psychotropes
La France, championne de la consommation des
psychotropes, dont les anxiolytiques et hypnotiques!!!

Médicaments à potentiel addictif : psychotropes
Famille des produits psychoactifs
Stimulants
Hallucinogènes
Neuroleptiques
Unité de ventes
(en milliers)
80000
60000
40000
20000
0
1991
Anxiolytiques
Hypnotiques
Antidépresseurs
Neuroleptiques
1997
1999
Nouveau podium
% de la population qui a consommé - Nombre de boîtes
au moins 1 fois dans l'année 2000 remboursées en 2002
1. Anxiolytiques = 17,4% - 56 millions
2. Antidépresseurs = 9,7% - 47 millions
3. Hypnotiques = 8,8% - 35 millions
4. Neuroleptiques = 2,7% - 14,5 millions

Installation de l'addiction médicamenteuse
Situations et facteurs de risque
Médicaments à potentiel addictif
- tout médicament peut devenir dangereux dans certaines conditions.
- mais surtout les médicaments à potentiel addictif reconnu
* mais aussi produits à usages locaux
- vasoconstricteurs (gouttes nasales et ophtalmiques),
- bronchodilatateurs pour l’asthme)
- corticostéroïdes
* contexte de troubles du comportement alimentaire
- abus chronique de laxatifs, diurétiques, produits sucrés, cacao, thé
- anti-diarrhéique lopéramide

Médicaments pouvant induire une dépendance
Anxiolytiques, Hypnotiques
- souvent impliqués dans les dépendances aux mdts
=> respecter posologie et conditions de prise préconisées :
- durée maximale de prescription
- 4 semaines (hypnotiques)
- 12 semaines (anxiolytiques)
- puis réévaluation par le médecin
- arrêt du traitement par réduction
progressive des doses
- DANGER si prise concomittante d'alcool +++
Les benzodiazépines entraînent
dépendances physique + psychique
=> favorisée par :
- durée du traitement
- dose administrée
- antécédents de d'addiction
- association à l'alcool

Addiction aux benzodiazépines
Nature 2010

Addiction aux benzodiazépines

Médicaments pouvant induire une dépendance
Antidépresseurs
- pas de risque de vraie dépendance avec les mdts de première intention.
- respecter la prescription sans arrêter trop tôt ou brutalement sinon rechutes
Attention aux antidépresseurs plus anciens
=> possible dépendance
- prescrits dans les dépressions résistantes
- dopaminomimétiques (Survector : retiré du marché)
Dans tous les cas, pour éviter rechute
dépressive et syndrome de sevrage
- arrêt très progressif sur 1 à plusieurs mois
- sinon symptômes dans 2-30 jours
suivant l'arrêt du traitement
=> reprise du ttt à pleine dose, puis
décroissance plus progressive

Médicaments pouvant induire une dépendance
Antalgiques opiacés
- Certains médicaments contre douleurs modérées à sévères
- abus fréquent chez céphalalgiques => chronicisation des céphalées
- selon la molécule => possible dépendance
Codéine et dihydrocodéine
- possible dépendance physique, surtout avec la codéine
- possible usage détourné
Efferalgan Codéine
(paracétamol + codéine)
60 mg = 10 mg morphine
Dicodin (dihydrocodéine)
30 mg = 10 mg morphine
ne pas confondre avec
Vicodin
(paracétamol + hydrocodone
ou dihydrocodéinone)
15 mg = 10 mg morphine
non commercialisé en France

Médicaments pouvant induire une dépendance
Antalgiques opiacés
- Certains médicaments contre douleurs modérées à sévères
- abus fréquent chez céphalalgiques => chronicisation des céphalées
- selon la molécule => possible dépendance
Codéine et dihydrocodéine
- possible dépendance physique, surtout avec la codéine
- possible usage détourné
Codéine (méthylmorphine)
- 10% transformé en morphine (via le CYP2D6)
- antalgique et antitussif
- toxicomanie primaire ou secondaire
- voie orale surtout
Opiacés : dérivés de l'opium et actifs sur récepteurs opiacés
Opioides : opiacés synthétiques
- alcaloides naturels : morphine, codéine, thébaïne / papavérine, noscapine, buprénorphine
- semi-synthétiques : héroïne, hydromorphone, hydrocodone, oxymorphone, oxycodone
- synthétiques : méthadone, tramadol

Exemples de médicaments codéinés en France
Médicaments vendus sans prescription médicale
Néo-Codion
Codoliprane Adulte
Claradol codéine
Klipal codéine
Algicalm
Efferalgan codéiné
Dafalgan codéiné
Algisedal
Codoliprane Enfant
paracétamol / codéine
...... mg / 15 mg/cp
400 mg / 20 mg/cp
500 mg / 20 mg/cp
300 mg / 25 mg/cp
400 mg / 25 mg/cp
Médicaments vendus sur prescription médicale
paracétamol / codéine
500 mg / 30 mg/cp
500 mg / 30 mg/cp
400 mg / 25 mg/cp
400 mg / 20 mg/cp
=> notion de dose exonérée de codéine
boîte de 20 cp
boîte de 16 cp
boîte de 16 cp
boîte de 16 cp
boîte de 16 cp
boîte de 16 cp
boîte de 16 cp
boîte de 16 cp
boîte de 16 cp

Antalgiques : 3 paliers

Tableau d'équianalgésie

Médicaments pouvant induire une dépendance
Antalgiques opiacés
- Certains médicaments contre douleurs modérées à sévères
- abus fréquent chez céphalalgiques => chronicisation des céphalées
- selon la molécule => possible dépendance
Codéine et dihydrocodéine
- possible dépendance physique, surtout avec la codéine
- possible usage détourné
Dextropropoxyphène (retrait progressif du marché)
- associé au paracétamol (Di-antalvic®, Propofan®)
- action s'apparentant à celle de la morphine
- utilisation prolongée déconseillée, car risque de dépendance
Tramadol
- action sur récepteurs morphiniques mu
- mais aussi inhibe la recapture de 5HT, NA
- risque de dépendance si usage prolongé à dose élevée

Médicaments pouvant induire une dépendance
Antalgiques opiacés
Morphine
- utilisée dans situations où antalgiques de moindre puissance sont insuffisants
- dans douleurs non cancéreuses, utilisation la + courte possible et
"contrat moral d'utilisation" entre patient et médecin prescripteur.
=> dépendance rare !
Céphalées par abus d'antalgiques
- répétition des céphalées par surconsommation d'antalgiques
- "sorte de rebond douloureux"
- 15 à 20 % des consultations dans les centres spécialisés
=> sevrage progressif
Antitussifs opiacés
Codéine
Dextrométhorphane

Dextrométhorphane : Abus et Dépendance
Atuxane, Dexir, Dextrométhorphane, Drill, Humex, Nortussine,
Tussidane, Tuxium...

Antiparkinsoniens : agents dopaminergiques
ACTU-MATCH | VENDREDI 20 FÉVRIER 2009
PARKINSONIEN ACCRO AUX JEUX
DEMANDE RÉPARATION
- syndrome de dysrégulation
dopaminergique
- trouble du contrôle des impulsions
(jeu pathologique, libido, hypersexualité,
achat pathologique, cptt alimentaire, risque...)
- plus fréquents et plus graves / L-dopa
=> réversible à l'arrêt

Antiparkinsoniens : anticholinergiques centraux
Trihexyphénidyle (Artane®)
- anticholinergique muscarinique de synthèse
- le plus important potentiel d'abus et de dépendance de sa classe
- sujets jeunes, masculin, polyconsommateurs (île de réunion...)
- utilisé seul ou surtout avec d'autres substances psychoactives
(alcool, benzodiazépines, cannabis...)
- voie orale >> IV
- dépendance limité (stt psychique)
- favorise le passage à l'acte violent
Effets recherchés
Euphorie
Effet psychostimulant, dopant
Hallucinations
Amnésie
Effet entactogène
Sexualité améliorée

Médicaments éveillants : Nooanaleptiques
Méthylphénidate : Ritaline
Modafinil : Modiodal
Adrafinil : Olmifon

Méthyphénidate
Noms de rue :
coke de régime,
cocaïne pour enfants,
vitamine R, R-ball,
quilles, smarties
Indications : THADA (ADHD), narcolepsie
Addiction : recherche de l'excitation, dopage
- selon la dose : effet similaire à caféine => amphétamine, cocaïne
- voie utilisée : orale, IV, sniffée
- accoutumance, dépendance psychique

Modafinil
bloque la recapture de dopamine => [DA]
dans l'accumbens => possibles abus, dépendances

Médicaments pouvant induire une dépendance
Autres médicaments dopants => cf cours spécifique
Les médicaments en vente libre ne sont pas sans danger !
Vasoconstricteurs nasaux
- accoutumance très rapide => risques majeurs locaux + systémiques
Collyres
Laxatifs
- utilisation fréquente ou continue du produit => possible accoutumance
- irritation de la muqueuse => aggravation de la constipation
=> diminuer progressivement les doses sur plusieurs semaines
± remplacer par laxatifs non irritants
=> alimentation riche en fibres et pauvre en graisses
=> boisson (eau) + activité physique régulière
Excitants
- caféine => accoutumance => symptômes de sevrage (céphalées)

Médicaments
"grand public"
sur internet

Comment prévenir la dépendance
- réévaluation et arrêt progressif +++ (idéalement en période favorable)
- sous surveillance médicale, parfois à l'hôpital
- médication concomitante pour réduire le risque de complications liées au
sevrage (inconfort physique, insomnie, anxiété, convulsions, risque suicidaire,
risque de décompensation psychiatrique...)
- accompagnement psychologique, relaxation, gestion du stress
- soutien à long terme pour prévenir une rechute
Somnifères
- pas de prise régulière sur une longue période car risques de dépendance
et d'accoutumance avec escalade posologique
Anxiolytiques
- augmentation progressive => dose efficace minimale pour limiter effets
indésirables et risque de dépendance.
Antalgiques
- si douleur chronique => prise d'antalgiques à intervalles réguliers
=> plus efficace qu'une prise à la demande
- pas plus de 5 jours sans avis médical.

Comment prévenir la dépendance
- Classification (Liste)
- Formes galéniques
- Dispensation
- Durée de prescription

Comportements de transgression
Mésusage ou Usage détourné
- utilisation non conforme aux conditions recommandées
- finalités récréatives, lucratives, délictuelles ou criminelles :
soumission chimique
=> administration volontaire de substances psychoactives à l’insu
d'une victime à des fins criminelles ou délictuelles (viol, violence, vol)
=> drogues du violeur et médicaments psychotropes détournés
Depuis 2003, mise en place par l'Afssaps d'un dispositif d'observation :
- recense tous les cas enregistrés de soumission chimique,
- avec identification et dosage des substances en cause
- pour identifier les substances impliquées, les contextes des agressions,
et évaluer les conséquences cliniques de la prise du produit

Comportements de transgression
soumission chimique

Soumission Chimique
Administration à des fins criminelles (viol, acte de pédophilie) ou délictuelles
(violence volontaire, vol) d'un ou de plusieurs produits psychoactifs, à l'insu de la
victime ou sous la menace.
3 critères caractérisent également le cas de soumission chimique :
‐ agression ou tentative d’agression signalée ou suspectée
‐ utilisation d’une substance psychoactive identifiée ou suspectée
‐ données cliniques et chronologie des faits compatibles avec la pharmacologie
de la substance utilisée
Imputabilité vraisemblable (3 critères réunis)
− agression ou tentave d’agression documentées (dépôt de plainte ou témoignage)
− une substance psychoacve n’appartenant pas au traitement de la vicme idenfiée
par méthode chromatographique fiable
− données cliniques et chronologie sont compables avec la pharmacologie de la substance
identifiée.
Le cas échéant, l’aveu ou la condamnation de l’auteur des faits consolidera le cas.

Soumission Chimique
Administration à des fins criminelles (viol, acte de pédophilie) ou délictuelles
(violence volontaire, vol) d'un ou de plusieurs produits psychoactifs, à l'insu de la
victime ou sous la menace.
3 critères caractérisent également le cas de soumission chimique :
‐ agression ou tentative d’agression signalée ou suspectée
‐ utilisation d’une substance psychoactive identifiée ou suspectée
‐ données cliniques et chronologie des faits compatibles avec la pharmacologie
de la substance utilisée
Imputabilité possible
documentation moins complète => niveau de preuve moindre pour les 3 critères :
− agression ou tentave d’agression suspectées
− Ou dossier clinique insuffisant
− Ou toxicologie insuffisante car :
‐ analyses toxicologiques effectuées par méthode immunochimique
‐ analyses toxicologiques incomplètes ou non pertinentes
‐ résultats des analyses toxicologiques négatifs (réalisation tardive après les faits)
‐ aucune analyse effectuée.

Vulnérabilité Chimique
consommation volontaire de substances psychoactives médicamenteuses ou non
(alcool, cannabis …) qui a fragilisé et rendu plus vulnérables les victimes à une
agression (agression sexuelle, vol ou violence).
=> 3 catégories :
‐ consommation volontaire de médicaments (ttt habituel de la victime ou usage détourné)
‐ consommation volontaire de substances non médicamenteuses
‐ consommation volontaire de médicaments et substances non médicamenteuses

Soumission Chimique : les molécules
2005
2007

Soumission Chimique : les molécules
2005

Soumission Chimique : les molécules
GHB
GBL
GHB : Gamma-OH
- acide 4-hydroxybutanoïque ou gamma hydroxybutyrate
- Hydroxy-4 butyrate de sodium / Oxybate de sodium (Xyrem®)
- synthèse endogène à partir du GABA

Comportements de transgression
Ordonnances volées, détournées, falsifiées
=> critères d'ordonnances suspectes :
- ordonnances rédigées à partir d'un ordonnancier volé
- ordonnances photocopiées, scannées, fabriquées sur ordinateur
- ordonnances modifiées
- par adjonction d'un médicament,
- par modification de la posologie ou de la durée du traitement
- prescriptions anormales ne rentrant pas dans les situations précédentes
(exemple : prescriptions de complaisance)
=> Réseau national de surveillance du potentiel de pharmacodépendance
des médicaments à partir de l’analyse des falsifications d’ordonnances =
Enquête OSIAP : Ordonnances Suspectes Indicateurs
d’Abus et de Pharmacodépendance
- identifie les médicaments détournés à partir des demandes aux pharmaciens
d'officine
- estime pour chaque médicament un index de détournement afin d'évaluer
l'importance du potentiel addictif de ce médicament

Enquête OSIAP

Enquête OSIAP
Ordonnances suspectes, indicateur d'abus possible

Ordonnances sécurisées
Parade aux vols
et falsifications
d'ordonnance
- papier avec grammage
et filigrane spécifique
- identifiées par numéro
de lot d’ordonnances
- réservées et obligatoires
aux médicaments classés
comme stupéfiants ou
soumis à la réglementation
des stupéfiants comme
les morphiniques.

Aspects Sociétaux : Conséquences
Quelques chiffres :
- médicaments psychotropes :
- consommateurs occasionnels : 8,9 millions
- consommateurs quotidiens : 2,4 millions
- benzodiazépines : > 3 millions de français
- 50% en consomment depuis > 5 ans.
=> majore risque d’accident de la route + travail
=> étiquetage des boîtes médicamenteuses
=> En cas d’accident grave, contrôles
systématiques chez conducteurs impliqués,
comme pour alcool et stupéfiants !!!
> 7000 spécialités
=> 27% à risque
2%
13%
22%

Aspects Sociétaux : Sécurité routière
3,3% des accidents de la route !!! Orriols et al. PLOS Medicine
2010
- 73000 conducteurs de voitures, motos, vélos impliqués dans accidents
de 2005-2008 => 27% sous mdt, 18% avec au moins 1 mdt de niveau I à III
- 3,3% des accidents associés à 1 mdt de niveau II ou III
=> obligation au médecin d’apporter la preuve qu’il a donné une information
complète au patient quant aux risques, même exceptionnels, d’effets secondaires
liés aux traitements médicaux donnés ou prescrits.
Si grave accident impliquant
un conducteur ayant reçu une
prescription induisant des effets
sur la conduite, le médecin pourrait
être poursuivi, le cas échéant, pour
défaut d’information.

Aspects Sociétaux : Sécurité routière
En pratique
- choisir la thérapeutique la plus sûre pour le patient
- informer le patient sur les risques même exceptionnels liés au traitement
- être en mesure d’apporter la preuve de cette information
- évaluer les alternatives thérapeutiques
- graduer la prescription, prescrire un produit sédatif si échec ou
insuffisance d’un médicament moins ou pas sédatif
- interroger le patient sur sa sensibilité aux effets cognitifs des
médicaments antérieurement utilisés
- entourer la prescription de conseils adaptés
- abstention d’association à d’autres produits même en vente libre
- abstention en début de traitement de trajets longs, nocturnes
ou difficiles
- être vigilant vis à vis des nouveaux produits mis sur le marché

Prévention : Rôle des Professionnels de Santé
Lutte internationale contre
la toxicomanie sous l'égide
de l'OMS et l'ONU
- 1990 : mise en place en France
d'un système d’évaluation du
potentiel de dépendance des
substances psychoactives
- réseau national de Centres
d’Evaluation et d’Information
sur la Pharmacodépendance-
Addictovigilance (CEIP-A).
- réseau calqué sur le dispositif
de pharmacovigilance avec 13
CEIP répartis sur l’ensemble
du territoire.
- Bordeau, Caen
- Clermont-Ferrand
- Grenoble, Lille, Lyon
- Marseille, Montpellier
- Nancy, Nantes
- Paris, Poitiers, Toulouse

Prévention : rôle des CEIP-Addictovigilance
- structures médicales proches des CRPV
- composés de médecins + pharmaciens spécialistes des psychotropes
et des dépendances.
- organisation régionale => échanges entre professionnels de santé et
spécialistes des addictions.
Implication des pharmaciens d'officine = réseau de pharmaciens sentinelles
=> participent aux enquêtes et aux notifications spontanées.
=> source d'information importante pour ordonnances falsifiées et mésusages

Prévention : rôle des CEIP-Addictovigilance
I - Recueil et évaluation des cas d'abus et de
pharmacodépendance graves à des produits
psychoactifs
- notification obligatoire +++
- produit psychoactif avéré ou potentiel, médicamenteux ou pas, y compris
ceux supposés modifier les performances intellectuelles ou physiques, et
les substances utilisées à des fins criminelles ou délictuelles
=> y penser en cas de :
- nomadisme médical, demande insistante d’un médicament
- vol et falsification d’ordonnance
- détournement d'usage thérapeutique, acte délictueux sous l’effet d’un mdt
- signes d’intoxication / sevrage, détection de substance lors d’un examen bio
- décès suspect, décès par surdose, mésusage => déclaration obligatoire
NB : l'abus d'un médicament non psychoactif => déclaration au CRPV

Notification obligatoire
✔ Tout médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste ou sagefemme
- autres professionnels de santé, et toute personne qui dans le cadre
de son exercice professionnel a eu connaissance d'un tel cas
=> peuvent informer le CEIP
=> déclaration au CEIP régional dont dépend le professionnel de santé
=> sur papier libre ou formulaire
=> description précise des faits, des produits employés (posologies et voies
d'administration), des effets et de leur chronologie...
✔ Toute entreprise ou organisme exploitant un mdt doit
immédiatement déclarer tout cas d'abus ou de
pharmacodépendance grave à ce mdt
=> déclaration au directeur général de l'Afssaps.
=> fiche CIOMS

Fiche CIOMS
Council for International
Organizations of Medical
Sciences

Prévention : rôle des CEIP-Addictovigilance
II - Formation et Information des professionnels de
santé confrontés aux usages d'abus et de dépendance
aux médicaments
III - Etudes pré-cliniques, cliniques et épidémiologiques
=> améliorer les connaissances sur le potentiel d’abus des médicaments.
- potentiel d'induction de la dépendance = propriété pharmacologique
intrinsèque d'une substance mesurée aux moyens d'études animales
précliniques et cliniques.
- études précliniques par méthodes de discrimination, d'auto-administration
- études cliniques par essais de phase I, II et III
=> études d'appétence, de sevrage, de substitution...
- études épidémiologiques (cf enquêtes OSIAP et OPPIDUM).

Réseau d'Addictovigilance
- réunion des CEIP-A en Comités Techniques au service de la Commission
Nationale des Stupéfiants et Psychotropes (CNSP) de l'Afssaps.
- travail préparatoire des CEIP-A sur potentiel d’abus et dépendance d'un mdt
- discussion en réunion de la CNSP => proposition d'un avis consultatif au
directeur général de l'Afssaps et au Ministre de la santé
=> mesures réglementaires
- modalités de prescription et de délivrance, classement du médicament dans
la liste psychotropes ou stupéfiants, retrait d'une spécialité
=> mesures galéniques
- pour éviter un détournement d’usage (exemple, pour éviter des injections)
- par l'ajout d’un colorant ou d'un amérisant (exemple : soumission chimique)
=> campagne d'information
- des professionnels de santé et/ou du grand public
=> lutte contre la pharmacodépendance en coordination avec la Mission
Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie (MILDT)

Réseau National d'Addictovigilance
Agence Européenne du
Médicament (EMEA)
Observatoire Européen
des Drogues et des
Toxicomanies (OEDT)
Ministre de la Santé
et de la Protection
Sociale
Laboratoire
Pharmaceutique
Pharmaciens
saisine
avis
Directeur général
de l'Affsaps
Commission Nationale
des Stupéfiants et des
Psychotropes (CNSP)
évaluation
Centre d'Evaluation et
d'Information sur les
Pharmacodépendances
Addictovigilance (CEIP-A)
notification
information
avis
information
Chirurgiens, Dentistes
Sages-Femmes
information
information
Organisation des
Nations Unies (ONU)
Organisation Mondiale
de la Santé (OMS)
Observatoire Français
des Drogues et des
Toxicomanies (OFDT)
Laboratoire d'Analyse
Toxicologique
Médecins

Evaluation Clinique de la Pharmacodépendance
- apprécier la gravité avec scores et enquêtes développés par les CEIP-A
- Pharmacodépendance = interaction entre un produit, l'individu
et son environnement (Pharmacodépendance = P x I x E)
=> évaluation du médicament pour déterminer son potentiel addictif
=> évaluation du patient et de son environnement en recherchant :
- les facteurs de gravité (début précoce, mode de consommation,
traits de personnalité, troubles psychiatriques associés …),
- les facteurs de vulnérabilité (génétiques, environnementaux
familiaux et sociaux) et de pronostic (motivation)
Exemples d'outils développés par les CEIP :
- NotS : notification spontanée
- OSIAP : ordonnances suspectes, indicateur d'abus possible
- OPPIDUM : observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse
- DRAMES : décès en rapport avec des médicaments ou des stupéfiants
- SINTES : système d'identification national des toxiques et substances
- TREND : dispositif français d'observation en continu des tendances récentes et évaluation des nouvelles drogues

Réseau National d'Addictovigilance
Agence Européenne du
Médicament (EMEA)
Observatoire Européen
des Drogues et des
Toxicomanies (OEDT)
Ministre de la Santé
et de la Protection
Sociale
Laboratoire
Pharmaceutique
Pharmaciens
NotS
NotS, OSIAP
saisine
avis
Directeur général
de l'Affsaps
Commission Nationale
des Stupéfiants et des
Psychotropes (CNSP)
évaluation
information
avis
Centre d'Evaluation et
d'Information sur les
Pharmacodépendances
Addictovigilance (CEIP-A)
NotS
Chirurgiens, Dentistes
Sages-Femmes
information
information
Organisation des
Nations Unies (ONU)
Organisation Mondiale
de la Santé (OMS)
Observatoire Français
des Drogues et des
Toxicomanies (OFDT)
SINTES
DRAMES,
Soumission
chimique
Laboratoire d'Analyse
Toxicologique
Médecins
NotS, OPPIDUM
DRAMES, Soumission
chimique

Etude OPPIDUM
Benzodiazépines et apparentées : Hit parade
Observation des produits psychotropes illicites
ou détournés de leur utilisation médicamenteuse

Etude OPPIDUM
Observation des produits psychotropes illicites
ou détournés de leur utilisation médicamenteuse

Etude DRAMES
Décès en rapport avec des médicaments
ou des stupéfiants
233 décès dont 217 directement liés aux produits et 16 indirectement
en relation avec les produits consommés.
- substances illicites dans 113 décès (52,1%)
- opiacés licites (hors TSO) sont dans 19 cas
- médicaments TSO dans 84 cas
- ces produits sont associés au cannabis (38.2%),
aux médicaments psychotropes (39,6%),
à une alcoolémie > 0,5g/l (26,7%)
- 78 par prise d'un seul produit dont 58 (méthadone) et 20 (BHD)
- 6 par association : méthadone-cocaïne (3), méthadone-morphine (1),
méthadone-cocaine-buprénorphine (1), buprénorphine-méthadone (1)
- association avec médicaments psychotropes (51)
- association avec alcoolémie > 0,5g/l (16)
- association dextropropoxyphène-buprénorphine-médicaments psychoactifs (1)

Evaluation Clinique de la Pharmacodépendance
le dispositif d'Addictovigilance contribue de manière
déterminante :
- à l'alerte sanitaire
- au classement des nouveaux produits
- à la réduction des risques
- à la prévention

Un nouvel outil
pour évaluer la
Pharmacodépendance
développé par le CEIP
de Nantes
=> score de gravité