TRAITEMENTS D'INDUCTION DE L'OVULATION ET DE ... - granted

TRAITEMENTS D’INDUCTION
DE L’OVULATION ET DE
STIMULATION POUR FIV
EPP Médecine vasculaire
04/07/11
Dr L.VILLARET
Aide Médicale à la procréation- HCE

Définition de l’infertilité
• L’infertilité: absence de conception après 2 ans de rapports
non protégés
• Environ un couple sur six consultera pour
demander une aide à la conception.

Causes d’infertilité
• Troubles de l’ovulation (dysovulation, anovulation),
• Pathologies tubaires, post-infectieuses, GEU
• Endométriose,
• Anomalies de l’interaction glaire-spermatozoïde
• Infertilité masculine (oligoasthénospermie, azoospermie),
• Infertilité inexpliquée.

Différents types de prise en charge:
• Induction de l’ovulation simple: surveillance
• Inséminations intra-utérines,
• FIV
• Dans la majorité des cas: nécessité d’un traitement de
stimulation hormonale
• Intérêt de comprendre la physiologie de l’ovaire et sa
régulation hormonale…

L’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
Pulsatile
amplitude
fréquence
Pulsatile,
Cyclique
fonction endocrine
GnRH
LH FSH
ovulation
Organes
cibles
croissance
HYPOTHALAMUS
HYPOPHYSE
GONADES
Estradiol
Progestérone +
Androgènes

Pic de LH: déclenche l’ovulation lorsque
Follicule >16mm et E2 >250pg/ml
FSH
estrogènes
LH
Progestérone

La stimulation ovarienne
• 2 objectifs possibles:
Stimulation mono folliculaire (induction
simple de l’ovulation (dysovulation), IU
Stimulation multi folliculaire (FIV)

Induction de l’ovulation: Indications
1) L’induction de l’ovulation hors procréation médicalement
assistée: Dysovulation
2) L’induction de l’ovulation en vue d’insémination intra-utérine

Induction de l’ovulation:
Traitements
• Pompe à GnRH
• Citrate de clomifène (CLOMID*)
• Gonadotrophines

Pompe à GnRH
• Mode d’action: administration sous cutanée de pulses de
GnRH toutes les 90 minutes
• Indications: Anovulation de type I: aménorrhée
hypothalamique
• Posologie: pulses de 5-20 µg de GnRH toutes les 90
minutes en moyenne
• EI: faible risque de grossesse multiple; sensibilité au point
d’injection, allergie
• Résultats: 85% d’ovulation par cycle, 43% de grossesse
• Surveillance: écho + hormonale (E2, LH)
• Soutien phase lutéale: Progestérone et hCG
• Intérêt: mime la physiologie
• Objectif: 1 follicule: taux d’estradiol: 250-300 pg/ml

Pulses de GnRH

Citrate de clomifène
• Mécanisme d’action: anti-estrogène
• Blocage des R aux E au niveau HThal/Hphy + FSH (levée
du RC -) stimulation croissance, maturation folliculaire
• Indications: dysovulation de type II (OPK++)
• Posologie: 50 à 150mg/jour du 2 au 6ème jour du cycle
• Surveillance: écho +/- hormonale, TPC
• EI: délétère pour la glaire (15%), risque d’hyperstimulation,
grossesse multiple
• Soutien phase lutéale: Progestérone
• Objectif: 1 follicule: taux d’estradiol: 250-300 pg/ml, mais
difficile à atteindre: parfois 2-3 follicules stop

Citrate de clomifène

Induction de l’ovulation simple par
Gonadotrophines: FSH
• Principes du traitement: FSH débutée entre J6 et J8
• Posologie: 50-75 UI/jour
• Surveillance: échographie +/- BH / 72h
• Déclenchement de l’ovulation: hCG
• Soutien phase lutéale: Pg
• Moins de risques de grossesses multiples et d’HSO
• Objectif: 1 follicule: taux d’estradiol: 250-300 pg/ml

Inséminations IU
Indications 1999 (RBP) Objectif: stimulation
mono ou bifolliculaire,
taux d’E2=250pg/ml

Grands principes de la FIV
• Contrôler l’ovulation pour une ovulation multi-folliculaire
• Stimuler plusieurs follicules (et surveiller++)
• Déclencher à maturité
• Ponctionner les follicules pour recueillir les ovocytes
avant leur expulsion (ovulation)
• Les mettre en fécondation avec les spermatozoïdes
(FIV/c ou FIV/ICSI)
• Pourquoi multi folliculaire? Augmenter les chances
d’obtenir un ou des embryons …

Principes de l’hyperstimulation
ovarienne en vue de FIV
• Amener à maturation plusieurs follicules (faire disparaître le
phénomène de dominance)
• Prévenir le pic prématuré de LH
• Nécessité de prendre « le contrôle » sur le système
hypothalamo-hypophysaire:
- freinage (sur GnRH et FSH/LH)
- stimulation (par FSH/LH exogène)
• Déclenchement de l’ovulation par HCG pour la maturation
ovocytaire
• Ponction d’ovocytes juste avant l’ovulation (

Le seuil
L’apport de FSH en
début de phase
folliculaire augmente
le nombre de
follicules recrutés
Le plus tôt = le plus de follicules non encore en apoptose
Le plus haut = le plus de follicules sensibles, donc recrutés

La fenêtre
OBJECTIF: recrutement multi folliculaire
Le maintien de
taux élevés de
FSH en
deuxième partie
de phase
folliculaire sauve
de l’atrésie
certains
follicules moins
sensibles

Différents types de produits
• Agonistes du GnRH
• Antagonistes du GnRH
• Gonadotrophines de différents types :
- d’extraction urinaire
- de synthèse (ou recombinantes)

Et le déclenchement?
• Soit gonadotrophine chorionique endo = HCG = extraction
urinaire, IM
• Soit Ovitrelle = choriogonadotrphine alpha = HCGr, SC

Les agonistes du GnRH:
Comment ça marche?
FSH et LH
exogène ↑
GnRH
exogène
Follicules
↑↑ ↑↑
FSH et LH

Les différents agonistes en AMP
• Décapeptyl®
- deux conditionnnements:
• Suprefact®
→ 0.1 mg/ml, journalier
→ 3 mg/ml, retard (6 semaines)
- AMM s/c, 0.3 mg 2x/j…

Les antagonistes: Comment ça marche?
GnRH
LH
GnRH
antagonistes

Les différents antagonistes en AMP
• Cétrotide®
- quotidien 0.25/ml
- retard 3mg/ml (4 jours)
• Orgalutran®
- quotidien 0.25mg/ml

Gonadotropines d’extraction urinaire
(femmes ménopausées)
• Fostimon = urofollitropine = activité FSH
• Ménopur = ménotropine = activité FSH et LH (75/75)
• Pour les deux = conditionnement en poudre + solution
injectable, injections IM ou SC

Gonadotropines recombinantes
• Puregon® = Follitropine alpha = FSHr
• GonalF® = Follitropine beta = FSHr
pour les deux, injections par stylos auto-injecteurs pré-
remplis, s /c
• Luveris® = lutropine alpha, LHr, poudre + solvant pour
injection s /c

Différents types de protocole en FIV

Comment choisir?
En fonction de la réserve ovarienne:
• Compte des follicules antraux: écho à J4
Et
• Bilan hormonal
Normo répondeuse
Hyper répondeuse
Faible répondeuse

Durée du traitement
• Selon le protocole: 15 jours à 3 semaines
• Dans tous les cas: 10-12 jours de
stimulation par gonadotrophines (FSH)
dont la dose varie entre
• 75 UI -100 UI/j: hyper-réponse
• 200 UI/j: réponse normale
• 350-450 UI/j: mauvaise réponse

Critères de déclenchement
• Au moins trois follicules de plus de 16mm à
l’échographie
• Au moins 250 pg d’oestradiol par follicule mature
• Pas de lutéinisation précoce (surveillance de la
progestéronémie)
• Taux d’estradiol pouvant aller de 500 pg/ml à 4000pg/ml,
voire 5000-6000 pg/ml (hyperstimulation ovarienne)

Alternative?

Cycle « spontané »
• Possibilité chez les patientes jeunes (

MERCI