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<strong>Amicale</strong> Grand Banks <strong>Méditerranée</strong><br />
DEMANDE D’ADHÉSION *<br />
- NOM : ……………………………………………………………………..<br />
- Prénom Monsieur …………… - Prénom Madame ……………..…<br />
- Profession ………………………………………………………………<br />
- Adresse …………………………………………………………………<br />
- Téléphone :<br />
………………………………………………………………….<br />
Domicile ……….……….…..<br />
Mobile ……………………<br />
E Mail …..………………..<br />
Bureau……………………<br />
Fax ……………………<br />
- Nom du Bateau : …………………………………………………………<br />
- Port d’attache : ……………………- Pavillon : .……………………<br />
- Type : ………………… - N° de série : …………..<br />
- Année : ……………… - N° d’immatriculation : …………………..<br />
- Adresse à laquelle vous souhaitez recevoir votre courrier (si différente de celle indiquée cidessus)<br />
: ………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………..<br />
Ci-joint chèque sur la banque …………………………………. N°…………………………<br />
de 225 € (cotisation annuelle: 150 € + droit d’entrée : 75 €)<br />
(* Toute demande d’adhésion devra être entérinée par le Bureau pour être définitive)<br />
Parrainage ……………… Date …………….<br />
Signature Signature<br />
Adresser le formulaire d’adhésion à : Louis-Guy COTTE, 9 route d’Houppeville - 76130 MONT SAINT AIGNAN<br />
Siège social : Port La Napoule – B.P.923 – 06210 LA NAPOULE
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