Comment s'infecte une prothèse pariétale ? - chirurgie viscérale de l ...

Comment s’infecte une prothèse pariétale ?
Pierre-Yves Lefant
Service de Chirurgie Viscérale et Endocrinienne
CHU de Poitiers

Introduction
Pathologie pariétale , fréquente.
prévalence > 5%
27 % des hommes bénéficieront d’une chirurgie pariétale
3 % des femmes (Luciano Zogbi (2011). The Use of Biomaterials to Treat Abdominal Hernias, Biomaterials Applications
for Nanomedicine, Prof. Rosario Pignatello (Ed.)
Réparation pariétale, quotidien du chirurgien général et digestif
Prothèses pariétales de renfort utilisées depuis longtemps
- en argent ( Witzel , 1889 )
- aluminium, cuivre, acier inoxydable (Toilinox ® ) en 1940
Premières prothèses synthétiques dans les années 50
- polypropylene aux Etats-Unis (Usher FC, Ochsner J, Tuttle Jr LL. Use of marlex mesh
in the repair of incisional hernias. Am Surg 1958;24(12):969—74.
- polyester en Europe (Rives J, Stoppa R, Fortesa L, et al. Dacron patches andtheir place in surgery of groin
hernia. 65 cases collectedfrom a complete series of 274 hernia operations. Ann Chir1968;22(3):159—71.)

Introduction
Hernie de l’aine : LICHTENSTEIN = gold standard
Permettent une franche diminution des récidives
- traitement des hernies de l’aine : diminution du risque de 50 à 75 %
Scott NW, McCormack K, Graham P, et al. Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD002197.
- traitement des éventrations : diminution du risque de 50 %
Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J
Med 2000;343(6):392—8
Dogme chirurgical : risque infectieux majoré avec matériel étranger.
Comment le réduire ?
En connaissant les mécanismes de contamination et en
identifiant les facteurs de risque.

Epidémiologie
Incidence des infections de matériel prothétique : littérature discordante …
◦ Cure des hernies de l’aine :
2,6 % (Reduction of the complication rate in Liechtenstein hernia repair E. Just*, X. Botet, S. Martínez, D. Escolà, I. Moreno, E. Duque)
1.4 à 2.9 % (Cochrane Database Syst Rev 2009) antibioprophylaxie (Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for
hernia repair.)
9 à 18 % (Novel in Vitro Model for Assessing Susceptibility of Synthetic Hernia Repair Meshes to Staphylococcus aureus Infection Using
Green Fluorescent Protein-Labeled Bacteria and Modern Imaging Techniques)
◦ Traitement des éventrations
6 à 10% voie ouverte
0 à 3.6% par cœlioscopie
0.7 % à 2 % ( coelioscopie ) Novel in Vitro Model for Assessing Susceptibility of Synthetic Hernia Repair
Meshes to Staphylococcus aureus Infection Using Green Fluorescent Protein-Labeled Bacteria and Modern Imaging Techniques Ihab
Halaweish, 1 Karem Harth,2 Ann-Marie Broome,3 Gabriela Voskerician,4,6 Michael R. Jacobs,1,5 and Michael J. Rosen2

Epidémiologie
65 % des prothèses explantées le sont pour sepsis (Abdominal wall incisional hernias. Infected
prosthesis : Treatment and preventionJ.-F. Gillion a, J.-P. Palot)
Conséquences :
- Échec du traitement initial
- Chirurgies itératives : de 1 à 5 interventions supplémentaires (Cobb WS, Carbonell AM, Kalbaugh CL, et al.
Infection risk of open placement of intraperitoneal composite mesh. Am Surg 2009; 75: 762–768)
- Impact socio-économique non négligeable
Potentiellement dramatique …

Diagnostic
Présentation clinique variable
Délai d’apparition des signes : 2 semaines à 39 mois (Mesh-related infections after hernia repair
surgeryM. E. Falagas1,2 and S. K. Kasiakou11Alfa HealthCare, Athens, Greece and 2Tufts University School of Medicine, Boston, MA, USAClin Microbiol
Infect 2005; 11: 3–8)
Érythème, abcès sous cutané, sinus chronique, fistule entéro-cutanée, fièvre
au long cours …

Diagnostic
Certitude : bactériologie sur prothèse ou liquide péri-prothétique
Signes biologiques aspécifiques : CRP , hyper leucocytose
Apport de l’imagerie : collection, surtout gaz au sein de celle-ci.

Bactériologie
S.Aureus
- Retrouvé dans 80 % des cas
- Dont 50 % de méti-R (Cobb WS, Carbonell AM, Kalbaugh CL, et al. Infection risk of open placement of intraperitoneal composite
mesh. Am Surg 2009; 75: 762–768 )
Bacilles Gram Négatif (BGN) et Enterobactéries
- 17 % des cas
- Statistiquement associés aux gestes intra abdominaux associés,
entérotomies et fistules entéro-cutanées
Candida, mycobacter … plus rares

Physiopathologie
Bactéries pathogènes dans 90 % des plaies opératoires ( SFAR reco 2010 antibioprophylaxie
Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle)
Prolifération favorisée par :
- Hématome
- Modification du potentiel d’oxydoréduction
- Phenomènes ischémiques locaux
- Dégats tissulaires …
Infection fonction de :
- Pathogenicité et inoculum de la bactérie introduite
- Défenses immunitaires du patient

Physiopathologie

Physiopathologie
Infection endogène
- Flore du patient , présente sur la peau ou les muqueuses, ou provenant d’un
viscère ouvert.
- Importance de la préparation cutanée, traitement d’une dermatose associée
Infection exogène
- Via instruments, air, soignants
- Respect des précautions d’asepsie, stérilisation du matériel
Voie hématogène secondaire
- Colonisation d’une collection périprothétique résiduelle initialement stérile.
- Favorisé par une mauvaise intégration de la prothèse

Physiopathologie
Plus rarement :
- Par contiguité avec un foyer infectieux ( sigmoidite …) Gukas ID, Massouh F. Serious life-threatening
complication 5 years after laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair: case report and discussion of the literature. Hernia 2011;15:459—62.
- Par abord chirurgical secondaire nécessitant une « traversée de la prothèse »
fistulo scanner sur prothèse de ePTFE, traversée pour colectomie

Préparation cutanée
Il n’est pas démontré que la dépilation diminue le taux d’ISO
RECOMMANDATIONS ( SFCD 2007 )
- Une douche préopératoire avec une solution antiseptique ( grade B )
- Ne pas pratiquer la dépilation lorsque le confort opératoire le permet (
grade B)
- Si nécessaire, privilégier la tonte ( grade B)
- Ne pas faire de rasage mécanique la veille de l’intervention ( grade A)

Facteurs de risque d’infection prothétique

Le Patient
Données de la littérature :
- Tabagisme actif ( RR = 1.36 )
- Score ASA ≥ 3 ( RR = 1.4 )
- Obesité ( RR = 1.4 )
Risk factors for mesh-related infections after hernia repair surgery: a meta-analysis of cohort studies.Mavros MN. World J.Surg, Nov 2011
Classiquement cités (fdr ISO) :
- Age
- Diabete
- Durée du séjour préopératoire
- Dénutrition
- Immunodépression

Technique Chirurgicale
Risques infectieux en fonction de la technique utilisée :
- Coelioscopie < Chirurgie conventionnelle (Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Grad lB, et al. Meshgraft
Infection following abdominal hernia repair: Risk factor evaluation and strategies of meshgraft preservation. A retrospective analysis of 476 operations.
World J Surg 2010; 34: 1702–1709)
- Durée de l’intervention ( OR = 1,13 par tranche de 15 min)
- Expérience de l’opérateur
- Ventral > Inguinal
- Position pré-aponevrotique plus à risque de contamination en cas de foyer
infectieux superficiel
- Rétro-musculaire ou intra péritonéale : moins susceptible d’etre contaminée
« de dehors en dedans » Mann DV, Prout J, Havranek E, et al. Late-onset deep prosthetic infection following mesh repair of
- Entérotomie associée

La Prothèse
Plus de 200 modèles répertoriés aux Etats-Unis (mesh choice in ventral hernia repair, Dinh le,Clifford.w
; American Journal of Surgery, 2013 , 205 )
Sont-elles équivalentes en terme de risque infectieux ?

La Prothèse
Treillis textile fait de fibres mono ou multibrins tissées, collées ou tricotées
Caractéristiques :
- Taille
- Poids
- Grammage
- Diamètre des pores
- Uni ou multifilamentaire
- Type de fibres

La Prothèse
La sensibilité d’une prothèse à l’infection dépend
- De sa texture
- De son intégration aux tissus hotes
Arnaud JP, Eloy R, Adloff M, et al. Critical evaluation of prosthetic materials in repair of abdominal wall hernias. New criteria of tolerance and resistance. Am J
Surg 1977;133:338—45.
La mise en place d’une prothèse pariétale induit une réaction immunitaire
complexe .
Toutes les prothèses n’induisent pas une réaction à corps étranger
équivalente
The Use of Biomaterials to Treat Abdominal Hernias Luciano Zogbi Federal University of Rio Grande- FURG Brazil

La Prothèse
Cicatrisation sur prothèse
- Phénomène complexe
- Plusieurs phases :
1. phase inflammatoire ( à partir du 2 ème jour)
-Exsudative,afflux de polynucléaires et macrophages, sérome.
2. Colonisation / intégration ( 8 ème jour)
-Activité fibroblastique et cellules musculaires lisses.
-Production de collagène
-Integration de la prothese en 5-6 semaines

La Prothèse
Taille des pores :
- Bactéries : diamètre moyen de 1µm
- Macrophages et fibroblastes : diamètre de 75 µm à 150 µm
Une prothèse macroporeuse autorisera une défense immunitaire et une
intégration aux tissus-hotes
Une prothèse microporeuse sera plus sensible à l’infection, ne s’intègrera
pas, mais présentera moins de risques d’adhérences et d’érosion des
organes voisins (Gillion JF, Begin GF, Marecos C, et al. Expanded polytetrafluoroethilene patches used in the intraperitoneal or
extraperitoneal position for repair of incisional hernias of anterolateral abdominal wall. Am J Surg 1997;174:16—9.)

La Prothèse
Type de fibres : uni ou multifilamentaire ?
propagation cinq à huit fois plus importante des bactéries dans les sutures
type multifilament ( Alexander JW, Kaplan JZ, Altemeier WA (1967) Role of suture materials in the development of wound infection.
Ann Surg 165:192–9)
les bactéries infectant les prothèses sont protégées de la phagocytose
macrophagique dans les fils de suture multifilamentaires (Blomstedt B, Osterberg B, Bergstrand A
(1977) Suture material and bacterial transport. Acta Chir Scand 143: 71–3
Le biofilm bactérien : prédictif d’une inefficacité des antibiotiques.

La Prothèse
Classification selon la taille des pores et le type de fibre la constituant
(classification d’Amid)
Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997;1:15—21.
Type I
- macroporeuses >75 µ , monobrins ou bibrins
- En polyester généralement
- (Marlex®,Prolène®,Surgipro®,Biomesh®)
- Tolérante à l’infection
- Traitement conservateur
- Adhérences ++

La Prothèse
Type II
microporeuses avec des pores < 10µ
ne permettent pas la pénétration et l’adhésion cellulaire
Mauvaise intégration pariétale
Génère peu d’adhérences, utile en intra-péritonéal
Moins d’érosion des organes adjacents
ePTFE (Gore-tex®)
Explantation en cas d’infection
Gillion JF, Begin GF, Marecos C, et al. Expanded polytetrafluoroethilene
patches used in the intraperitoneal or
extraperitoneal position for repair of incisional hernias of anterolateral
abdominal wall. Am J Surg 1997;174:16—9.

La Prothèse
Type III
le type III correspond à des prothèses macroporeuses faites de
multifilaments, type Mersilène®, Parietex®
Bonne intégration pariétale
Caractère multifilamentaire avec risque infectieux …
(Klinge U, Junge K, Spellerberg B, et al. Do multifilament alloplastic meshes increase the infection rate? Analysis of the polymeric surface, the bacteria
adherence, and the in vivo consequences in a rat model. J Biomed Mater Res 2002;63(6):765—71.)

La Prothèse
Type IV
- Imperméables, Silastic ou autre
- Peu utilisées …
Prothèses résorbables (Vicryl ®)
- Taux de récidive très élevé
- Solution temporaire
Prothèses biologiques
- Encore à l’étude
- Potentiellement utilisables en milieu septique
- Moins de récidives qu’avec prothèses résorbables
(Alaedeen DI, Lipman J, Medalie D, et al. The single-staged approach to the surgical management of abdominal wall hernias in contaminated fields. Hernia
2007;11:41—5.)

Iconographie
Explantation d’une prothèse en PTFE
Absence d’intégration

Conclusion
Risque infectieux minimisé par :
- Sélection des patients
- Technique chirurgicale parfaite
- Choix de la prothèse adaptée