Prostaglandines et hémorragies du Post Partum - SRMGO 28ème ...

Prostaglandines et hémorragies
du Post Partum: risques et
bénéfices
Pr Dominique LUTON
27ème Congrès de la Société Royale Marocaine de
Gynécologie-Obstétrique
Casablanca 26-28 mars 2009
Université
Paris VII

FACTEURS DE RISQUES HPP
• Age maternel : RR avec l’âge
• Mortalité à 0.8/100 000 à 20 ans
• Mortalité à 10/100 000 à 40 ans
• Origine ethnique, statut marital, niveau socio-économique
• Absence de suivi prénatal, Antécédent HDD
• Grossesse multiple, Pré éclampsie, Utérus cicatriciel
• Placenta praevia, Rupture utérine, HRP
• Césarienne (discutable)
Subtil D et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004

GESTION DU RISQUE HPP
• Supplémentation systématique en fer
• Prise en charge adaptée des patientes ayant des troubles
de coagulation (Willebrand, thrombopénie, HELLP…)
• Patiente sous aspirine, HBPM…
• Placenta praevia, accreta…
• Discussion des dossiers à problèmes en ante natale
Verspyck E et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004

RPC Hémorragies
du post-partum immédiat (2004)
Prévention clinique et pharmacologique de l’HPP au moment
de l’accouchement
Il est recommandé de réaliser systématiquement :
— une surveillance régulière en SdN pendant 2 heures après acct (accord professionnel)
— cette surveillance porte sur l’importance des pertes sanguines, la qualité du globe utérin, la
fréquence cardiaque et la mesure de la pression artérielle. Ces données seront consignées
dans le dossier de la patiente (accord professionnel)
— une prise en charge active de la délivrance qui doit comporter au minimum des gestes
cliniques : au moment du décollement placentaire, traction contrôlée du cordon associée à
une contrepression suspubienne à l’aide de la main abdominale
— un massage de l’utérus sera effectué après l’expulsion du placenta si l’utérus est
hypotonique (grade A)
— un examen du placenta afin de vérifier s’il est complet. La rétention de cotylédons ou de
membranes indique une révision utérine (accord professionnel)
— une injection prophylactique d’ocytocine (grade B) ; cette administration peut être faite
soit au moment du dégagement de l’épaule antérieure de l’enfant (délivrance dirigée) soit
après l’expulsion du placenta (grade B). Elle consiste en l’injection par voie intraveineuse
directe lente (ou intramusculaire) de 5 à 10 UI d’ocytocine
— une délivrance artificielle lorsque le placenta n’est pas expulsé dans un délai de 30 minutes
(grade C).

RPC Hémorragies
du post-partum immédiat (2004)
Prévention clinique et pharmacologique de l’HPP au moment
de l’accouchement
• Précocité du diagnostic : élément essentiel du pronostic de toute HPP
• Quantification peut être facilitée par la mise en place d’un sac de recueil placé
sous la patiente dès la fin de l’expulsion foetale (grade C). Son efficacité à
réduire le risque ou la gravité des HPP reste cependant à établir
• Dans le cas de la césarienne, les pertes sanguines sont plus importantes que
dans un accouchement par voie basse et l’estimation de ces pertes est
particulièrement difficile. Il est recommandé de réaliser une délivrance dirigée
plutôt que d’effectuer une délivrance manuelle immédiate (grade B)
• Le misoprostol n’est pas recommandé en prophylaxie de l’HPP ; en effet, il est
moins efficace que l’ocytocine dans cette indication et ses effets secondaires
sont plus nombreux (grade A).

Les prostaglandines
Les prostaglandines E et F ont un effet stimulant sur le
myomètre de la femme gestante
Elles entraînent également des modifications de la structure
du col permettant la « préparation » de celui-ci
PGF2 Dinoprost prostine F 2 * ampoule 5mg
PGE2 Dinoprostone prepidil* gel 0.5mg
prostine E 2* gel 1 et 2mg

Les analogues des prostaglandines
Sulprostone Nalador 500* Schering voie IV ampoule 0.5mg
Gemeprost Cervageme Roger Bellon voie V ovule 1mg
Misoprostol Cytotec Searle per os ,V cp 200 g
Plus grande spécificité sur l ’utérus et moins d ’effet
secondaires

Effets secondaires
Nalador
Fièvre 18%
Douleurs abdominales
18%
18%
Trbles gastro-intestinaux 5%
Hypertension artérielle 0.5%
Allergie 0.5%

• Contre-indications aux prostaglandines :
– pour Cytotec ® : allergie
– pour Nalador ® : asthme (?), antécédents de thrombose,
tabagisme important, insuffisance hépatique ou rénale. HTA

Action
-Préventive
-Curative

-Préventive

Cytotec: efficacité « moyenne » mais pas de risque
important

-Curative

En cas d’Hémorragie du post-partum résistante aux
premières mesures
Les prostaglandines (PG) : puissants utérotoniques, synthétisées par la cyclooxygénase
à partir de l’acide arachidonique
Les utérotoniques sont les PGE2 et PGF2.
Le sulprostone, analogue de synthèse de la PGE2 = traitement de référence de
l’atonie utérine résistante à
l’ocytocine
Administré précocement dans les 30 premières minutes

Une première ampoule (500 μg) en 1 heure à la seringue électrique
est débutée, tout en poursuivant le massage utérin. Effet au bout de
quelques minutes d’administration.
Relais est pris par une ampoule en 4 à 6 heures à la seringue
électrique parfois suivie d’une ampoule en 12 heures.
L’arrêt du sulprostone, dont la demi-vie est de 8 à 12 minutes,
doit avoir lieu en salle de travail, ou en unité de soins intensifs, afin
d’effectuer un relais par de l’ocytocine et vérifier l’absence de récidive
de l’atonie.

-PGE2 vasodilatatrice
-Fievre
-Réaction hémodynamique paradoxale:
-HTA, vasoconstriction
-Infarctus
-arrêt circulatoire
-OAP
ECG-Troponine
Attention en cas de préeclampsie….

Nalador : Très puissant mais risque avéré

Conclusion
-En pratique
-- pas d ’indication en première intention,
sauf dans certaines situations particulières
(zones démédicalisées)
-- en deuxième ligne pour l’HPP mais avec
des effets secondaires avérés