Formulaire pour chiens - Groupe vétérinaire Daubigny

Motifs de la consultation
Énumérez en ordre d'importance du plus important au moins important
Quand avez-vous remarqué le problème pour la première fois? (âge du chien)
Quand est-ce devenu une source d'inquiétude?
Quelles sont les circonstances habituelles lorsque le chien se comporte de façon indésirable?
Décrivez les trois derniers incidents en détails
Utilisez le verso de cette feuille si nécessaire
Incident le plus récent: (__/__/__)
Autre incident:(__/__/__)
Autre incident:(__/__/__)
Qu'avez-vous fait jusqu'à maintenant pour corriger le problème?
Quelles sont vos attentes suite à la consultation comportementale?
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Renseignements généraux
Date:
Nom et adresse du propriétaire:
Téléphone: (résidence) (travail)
Courriel:
Nom de l'animal:
Race:
Couleur
Date de naissance:
Sexe:
Stérilisé:
Qui vous a référé?
Qui est le vétérinaire de votre chien:
Date du dernier vaccin:
Votre animal a-t-il des problèmes de santé?
Si oui précisez:
Prend-il des médicaments?
Si oui précisez:
Développement comportemental
Êtes-vous le premier propriétaire de l'animal?
Quel âge avait-il à l'adoption?
Quel âge avait-il au sevrage?
Combien de chiots y avait-il
dans la portée?
Avez-vous vu les parents de votre chiot?
Si oui les décrire:
D'où provient votre chien? élevage animalerie particulier
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SPA autre
Était-il gardé principalement à l'extérieur à l'intérieur les 2
Décrivez les lieux:
Provient-il d'un milieu urbain semi-rural rural
Les chiots avaient-ils des contacts jamais parfois souvent
avec les chiens adultes? toujours ne sait pas
Les chiots avaient-ils des contacts jamais parfois souvent
avec des enfants? toujours ne sait pas

Composition familiale
Inscrivez le nombre de personnes adulte enfants âge d'or
régulièrement en contact avec l'animal: ( ) ( ) ( )
Combien de personnes, en vous incluant, habitent chez vous? ( ) Personnes
Âge des enfants:
Avez-vous d'autres animaux? (Espèce et âge)
Quel pourcentage du temps le chien écoute-t-il les commandements suivants, donné par
chaque membre de la famille?
Membre de la famille Assis Couche Reste
Comportement alimentaire
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Son appétit est-il? faible normal exagéré
Mange-t-il? lentement normalement rapidement
Lorsqu'il reçoit son plat, il grignote vide son plat ne sait pas
À quel moment mange-t-il? jour nuit les 2
Est-ce que votre chien mange en votre présence lorsqu'il est seul
Combien de repas reçoit-il par jour?
À quel endroit est-il nourri?
Quelle nourriture reçoit-il? (marque et quantité)
Comportement dipsique
(consommation d'eau)
n'importe quand ne sait pas
Sa consommation d'eau quotidienne est faible normale exagérée
La vitesse à laquelle il boit est lente normale rapide
Lui arrive-t-il de mâchonner l'eau sans l'avaler? oui non ne sait pas

Comportement d'élimination
Malpropreté
Lui arrive-t-il d'être malpropre? parfois toujours jamais
Si oui, quel type? selles urine les 2
Si oui, depuis quand? toujours autre:
Si oui, à quel endroit (Selles)?
Si oui à quel endroit (Urine)?
Entraînement à la propreté
Quel type d'entrainement avez-vous choisi? intérieur extérieur les 2
Avez-vous utilisé la cage pour l'entraînement oui non
Utilisez-vous présentement une cage jour nuit lors d'absence
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jamais autre:
Quel est son comportement en cage? calme panique vocalise
Défécation
malpropre salive destruction
Nombre de selles par jour? moins de 1 1 à 2 plus de 2
Quel est la texture des selles? ferme molle liquide
À quel endroit défèque-t-il habituellement?
Miction
ne sait pas
Combien de fois urine-t-il par jour? 1à 2 3 à 5 6 à 8
Urine-t-il sur béton gazon terre
litière journal autre:
Urine-t-il sur des surfaces horizontales verticales les 2
Comportement somesthésique
Lèche-t-il son corps? normalement beaucoup peu
ne sait pas
Se mordille-t-il? normalement beaucoup peu
ne sait pas
Que fait-il comme exercice? marche course jeux
Durée de l'exercice? 0-30 min 30-60 min 60 min et +
Comment jouez-vous avec lui?
Niveau d'énergie de votre chien? bas modéré élevé
exagéré
Sollicite-t-il de l'attention avec sa patte son nez en aboyant
Lèche-t-il les humains animaux autres
spécifiez:

Comportement du sommeil
Où dort-il le jour?
Où dort-il la nuit?
Votre chien a-t-il une cachette pour se reposer? oui non ne sait pas
Durée du sommeil
Nombre d'heures par 24 heures ( heures) estimé certain ne sait pas
Nombre d'heures de jour ( heures) estimé certain ne sait pas
Nombre d'heures de nuit ( heures) estimé certain ne sait pas
Comportement exploratoire
Dans un nouvel environnement explore-t-il? peu normalement beaucoup
Prend-t-il des objets dans sa gueule? jamais parfois souvent
Avale-t-il des objets non digestibles? jamais parfois souvent
Comportement d'agression
Avez-vous déjà remarqué les comportements regard menaçant grognements
suivants, si oui, le ou lesquels? morsure dans les airs morsure réelle
Envers qui? (inscrire si personne en particulier) enfants adolescents adultes
Comportement sexuel
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chiens autres
Votre chien est-il stérilisé? oui non
Chevauche-t-il des humains? jamais parfois souvent
Chevauche-t-il des chiens? jamais parfois souvent
Chevauche-t-il d'autres animaux? jamais parfois souvent
Se masturbe-t-il sur ? humains jamais parfois souvent
Où vous situez-vous?
autres chiens jamais parfois souvent
autres animaux jamais parfois souvent
1- Je suis ici par curiosité, le problème n'est pas sérieux.
2- J'aimerais modifier le comportement même si le problème n'est pas sérieux.
3- J'aimerais modifier le comportement car le problème est sérieux, mais
si celui-ci ne change pas, je vais tout de même garder mon chien.
4- J'aimerais modifier le comportement car le problème est très sérieux, si
celui-ci ne change pas, je vais donner mon chien.
5- J'aimerais modifier le comportement car le problème est très sérieux, si
celui-ci ne change pas, je vais faire euthanasier mon chien.

GRILLE D’ÉVALUATION
Gr = Grogne, De = Montre les dents, Mo = Mord, Ja = Jappe, Pr = Pas de réaction, Co = Semble content, Na = Ne s'applique pas
1 Flatter le chien
2 Serrer le cou du chien
3 Embrasser le chien
4 Soulever le chien
5 Lui demander de descendre des meubles
6 Pousser ou tirer le chien d’un meuble
7 Approcher le chien qui est sur un meuble
8 Déranger le chien qui dort ou se repose
9 Approcher le chien pendant qu’il mange
10 Toucher le chien pendant qu’il mange
11 Enlever la nourriture au chien
12 Enlever de la nourriture de table au chien
13 Enlever le plat d’eau au chien
14 Enlever un biscuit au chien
15 Enlever un “raw hide” au chien (os de cuir)
16 Enlever un os
17 Enlever un jouet ou un objet au chien
18 Approcher le chien qui a un objet ou un jouet
19 Punir le chien (punition verbale)
20 Punir le chien physiquement
21 Parler au chien d’un ton normal
22 Fixer le chien dans les yeux
23 Se pencher au-dessus du chien
24 Pousser sur les épaules du chien
25 Approcher un membre de la famille (chien est à côté)
26 Entrer dans la pièce où se trouve le chien
27 Quitter la pièce où se trouve le chien
28 Tendre sa main vers le chien
29 Retenir le chien par la laisse
30 Retenir le chien par le collier
31 Retenir le chien par la peau du cou
32 Mettre ou enlever le collier au chien
33 Mettre ou enlever la laisse au chien
34 Donner un bain au chien
35 Essuyer le chien
36 Brosser ou peigner le chien
37 Chien chez le toiletteur
38 Couper les griffes
39 Corriger avec étrangleur (“choker”)
40 Réaction au mot “Assis”
41 Réaction au mot “Couche”
42 Réaction chez le vétérinaire
43 Personne étrangère entre dans la maison ou la cour
44 Enfant étranger entre dans la maison ou la cour
45 Personne familière entre dans la maison ou la cour
46 Enfant familier entre dans la maison ou la cour
47 Réaction aux nouveaux nés
48 Réaction aux enfants (2 ans et moins)
49 Réaction aux enfants (2 ans à 10 ans)
50 Réaction aux adolescents
52 Personne étrangère approche proprio (chien en laisse)
53 Enfant étranger approche proprio (chien en laisse)
54 Chien dans la maison qui voit une personne dehors
55 Réaction aux autres chiens lorsqu'en laisse
56 Réaction aux autres chiens lorsque libre
57 Réaction aux petits animaux (chats, écureuils, lapins)
ACTION Gr De Mo Ja Pr Co Na Commentaires
ACTION Gr De Mo Ja Pr Co Na Commentaires
58 Réaction aux cyclistes, planches à roulettes, patins à roues
alignées
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