LA FECONDATION SPONTANEE PAR L'OVOCYTE ET LE ...

la fecondation spontanee
par l’ovocyte et le spermatozoïde
Comment la fécondation se produit-elle au sein de l’espèce humaine? Tout le monde connaît dans les
grandes lignes la réponse à cette question. Mais connaissez-vous aussi les mécanismes anatomiques
et biochimiques qui font s’unir un ovocyte et un spermatozoïde? Des informations sans aucun doute
utiles, surtout si avoir un enfant pose problème et si une aide médicale est conseillée.
La contribution de La femme
La femme naît avec une provision de quelque 300.000 à 400.000
ovocytes répartis dans les deux ovaires. Elle ne développera plus
d’autres ovocytes au cours de sa vie. Il se produit, au contraire, un
phénomène de régression spontanée par lequel le nombre d’ovocytes
ne sera plus que de l’ordre de 100 à 200.000 à la puberté. vers
l’âge de cinquante ans, la provision d’ovocytes est épuisée et la
ménopause apparaît.
Durant les années de fertilité de la femme, un ovocyte mûr est normalement
expulsé toutes les quatre semaines par un des ovaires
(l’ovulation). L’ovocyte est alors capté par les franges du pavillon
d’une trompe. ainsi transporté dans la trompe, l’ovocyte est prêt à
être fécondé par un spermatozoïde.
Ensuite, les cils vibratiles qui tapissent la paroi de la trompe font
délicatement migrer l’ovocyte (fécondé ou non) vers l’utérus qui,
entre-temps, s’est entièrement préparé à l’arrivée d’un embryon.
si l’ovocyte n’est pas fécondé ou si la nidation échoue, la femme
a ses règles. L’utérus élimine par le vagin la muqueuse utérine qui
s’était formée en vue d’une grossesse.
1| Les organes génitaux féminins.
ovocyte trompe
franges
du pavillon
ovaire
utérus
vagin
1
question fréquente
La FIv peut-elle entraîner une ménopause
prématurée? Lisez la réponse p. 84.
tHEorIE 13

hypophyse
tHEorIE
14
GnRH
testostérone
prostate
épididyme
cerveau
FSH LH
testicule
hypothalamus
pénis
vessie vésicules
séminales
testicule
2| Le ‘cycle’ hormonal de l’homme.
3| Les organes génitaux masculins.
2
canal déférent
urètre
pénis
4| testostéronebuilding.
par la prise de testostérone (pour faire du cultu risme),
le cerveau reçoit le signal qu’il y a suffi samment
d’hormone masculine et qu’il ne doit pas produire
(ou en moindre quantité) de gonadotro phines. Et
sans gonadotrophines, pas de production ni de maturation
des spermatozoïdes. ou comment la prise de
testostérone peut engendrer l’infécondité.
3
La contribution de L’homme
Les spermatozoïdes sont produits dans de très petits canaux (tubes
séminifères) situés dans les testicules. Ce processus commence à
la puberté et se poursuit durant toute la vie de l’homme.
Il est généralement moins bien connu que la production est régulée
par les mêmes hormones que celles qui règlent le cycle menstruel
chez la femme: les gonadotrophines FsH et LH. Ces deux hormones
influencent les organes génitaux (gonades) et assurent la production
et la maturation des spermatozoïdes.
Les gonadotrophines sont elles-mêmes produites par l’hypophyse,
une petite glande qui en reçoit l’ordre de l’hypothalamus, une partie
du diencéphale située juste au-dessus. L’hypothalamus produit
en effet de la GnrH à intervalles réguliers et ce rythme détermine
la fréquence à laquelle et le moment où l’hypophyse libère des
gonadotrophines.
pendant le processus de production et de maturation des spermatozoïdes,
les organes sexuels et les cellules germinales produisent
à leur tour des hormones. Chez l’homme, il s’agit principalement
de la testostérone.
4
La testostérone
La testostérone fait d’un garçon un homme.
sa production débute à la puberté et
règle ensuite la fonction sexuelle ainsi
que la libido de l’homme. Elle participe
aussi à la maturation des spermatozoïdes.
La production de testostérone atteint
son maximum vers l’âge de 30-35 ans
puis baisse progressivement.
Dans le ‘cycle’ de l’homme, le taux de testostérone transmet un
message au cerveau: lorsque l’hormone masculine est présente
en suffisance, la production de GnrH ralentit et celle de gonadotrophines
donc également. Inversement, lorsque le taux de testostérone
baisse, parce que le testicule produit insuffisamment de
testostérone par ex., le cerveau est informé que la production de
FsH et de LH peut être stimulée.
Le trajet des spermatozoïdes
Comme nous l’avons dit, les spermatozoïdes sont produits dans
les tubes séminifères des testicules. La production en elle-même
est un processus compliqué qui dure presque trois mois au total.
Mais les différentes phases du processus se déroulent naturellement
dans des milliers de canaux en même temps, de sorte qu’il ne
faille pas, après une éjaculation, attendre trois mois pour obtenir
de nouveaux spermatozoïdes.

après leur production dans le testicule, les spermatozoïdes vont
dans l’épididyme qui se compose d’un organe cylindrique allongé.
Ils y restent sept jours environ, le temps de développer leur maturité
et leur mobilité.
L’épididyme fait office de réservoir pour les spermatozoïdes. En cas
d’orgasme, ils sortent de l’épididyme et sont expulsés – mélangés à du
liquide sécrété par les vésicules séminales et la prostate – par l’urètre
du pénis.
a chaque éjaculation, tout homme doté d’une fécondité normale
produit de 1,5 à 4 millilitres de sperme. Chaque millilitre contient
de 20 à 200 millions de spermatozoïdes. Cf. le tableau de l’organisation
mondiale de la santé (oMs) pour les autres normes auxquelles
du sperme ‘normal’ doit satisfaire.
Déversé dans le vagin, le sperme change radicalement de consistance
en moins d’une demi-heure: initialement épais et visqueux, il
devient délié et fluide. Bon nombre des spermatozoïdes s’écoulent
du vagin et la plupart des autres sont arrêtés dans leur progression
au niveau de la muqueuse du col utérin. Ils ne seront tout au
plus que quelques centaines – jouissant d’une bonne mobilité et
d’une bonne constitution – à réussir à franchir l’utérus pour enfin
gagner une des trompes. s’ils y rencontrent un ovocyte, celui-ci a
des chances d’être fécondé – en principe par un seul spermatozoïde.
Le cycLe menstrueL
En théorie, le cycle menstruel s’étale sur quatre semaines. En pratique,
cette durée peut varier d’une femme à l’autre et d’un cycle
à l’autre. Le cycle commence par la maturation d’un ovocyte et se
termine par les règles (menstruation) ou par une grossesse.
du jour 1 à l’ovulation
(phase folliculaire)
Le cycle menstruel est amorcé par une baisse du taux d’œstrogènes.
La faible proportion d’œstrogènes ou d’hormones sexuelles
féminines dans le sang commande à l’hypothalamus, qui fait partie
du diencéphale, de sécréter l’hormone GnrH (cf. illustration). Ce
qui va amener l’hypophyse, une petite glande située sous l’hypothalamus,
à produire à son tour deux hormones: la FsH (hormone
de stimulation folliculaire) et la LH (hormone lutéinisante ou hormone
de maturation).
Ces deux hormones agissent directement sur les organes sexuels
(les gonades) et sont donc appelées gonadotrophines. La GnrH
veille à ce qu’elles soient ‘libérées’, ce qui se dit ‘release’ en anglais:
d’où le nom Gonadotrophines Releasing Hormone.
sperme normal selon les normes de l’oMs.
Éjaculat
volume 1,5 ml ou plus
pH
sperme
7,2 – 7,8
concentration 15 millions/ml ou plus
nombre total
mobilité progressive
40 millions ou plus
(progression rapide et lente)
ou
> 40%
mobilité progressive rapide > 32%
formes normales
~
= 4 %
vitalité > 58% en vie
globules blancs < 1 million/ml
hypophyse
ovaire
œstrogène progestérone
muqueuse
GnRH
cerveau
FSH LH
hypothalamus
utérus
5
Gnrh (gonadolibérine): déclenche le cycle menstruel.
fsh (hormone folliculo-stimulante): permet
le développement des follicules dans les ovaires.
Lh (hormone lutéinisante): provoque l’ovulation.
hcG (gonadotrophine chorionique humaine)
ou hormone de grossesse: soutient entre autres
le développement de l’embryon en bébé.
5| Hormones intervenant dans le cycle menstruel
et dans le traitement de FIv.
tHEorIE 15

tHEorIE
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CYCLE MENSTRUEL
Maturation de l’ovocyte
Phase lutéale
Progestérone
FSH
Oestradiol
pic de LH
Ovulation
Muqueuse
Jours 4 8 12 16 20 24 28
Ovulation
6
ovaire
follicule
ovulation
corps jaune
ovocyte
6| Evolution du profil hormonal pendant
le cycle menstruel.
7| représentation schématique du cycle
menstruel. Dans la réalité, l’ovulation
ne peut être prévue avec autant de
précision.
8| Du follicule au corps jaune.
8
sous l’effet de la FsH, plusieurs follicules se mettent à croître dans
les ovaires. Un follicule est une vésicule contenant un ovocyte.
Ces follicules sécrètent des œstrogènes, lesquels épaississent la
muqueuse utérine, dans l’attente de la nidation éventuelle d’un
embryon.
Les follicules entraînent donc une élévation du niveau d’œstrogènes
sur laquelle le cerveau se base pour réduire la production de
GnrH. La production de FsH se réduit et de ce fait, les follicules ne
peuvent plus se développer davantage et finissent par dépérir. Mais
il existe toujours un follicule dominant capable de s’accommoder
du bas niveau de FsH pour continuer à se développer seul.
L’ovocyte contenu dans ce follicule arrive à maturation sous l’effet
de la FsH et de la LH. Lorsque le niveau d’œstrogènes atteint un
certain palier, il se produit soudainement un pic de production de
LH. L’ovocyte a atteint sa maturité et l’ovulation peut avoir lieu.
Douze à quarante heures séparent le pic de LH et l’ovulation. Le
pic de LH se situe vers le jour 12 et l’ovulation vers le jour 14 d’un
cycle menstruel normal.
CYCLE MENSTRUEL
JOUR
1 14 28
PHASE FOLLICU LAI R E
Maturation ovocyte
dans follicule
PHASE LUTEALE
Fécondation éventuelle
suive d’une
nidation éventuelle
OVULATION ENCEINTE
OU
REGLES
de l’ovulation au jour 28
(phase lutéale)
après l’ovulation, l’ovocyte mature entreprend sa migration de
la trompe vers l’utérus. Entre-temps, le follicule vide resté dans
l’ovaire se transforme en une structure jaunâtre appelée corps jaune.
Cette structure produit des œstrogènes tout comme le follicule,
mais elle secrète en outre une autre hormone, la progestérone.
L’action conjuguée de ces hormones favorise le développement de
la muqueuse utérine et inhibe aussi la production de FsH et de LH
par l’hypophyse.
7

Grossesse
L’ovocyte est fécondable pendant environ 24 heures après l’ovulation.
Le sperme conserve son pouvoir fécondant pendant environ
deux jours après l’éjaculation. La femme est donc fécondable pendant
environ trois jours par cycle.
La fécondation a lieu lorsqu’un spermatozoïde, parvenu dans l’extrémité
de la trompe, pénètre avec succès l’ovocyte mature. Le
jeune embryon créé subit différentes divisons successives et devient
un blastocyste (embryon pluricellulaire avec une vésicule).
sur une période de six jours, il est transporté vers la cavité utérine
où il se fixe dans la muqueuse et commence à sécréter de l’hCG.
La présence de cette hormone peut alors être vérifiée par le sang
(ou l’urine) de la femme et permet donc de diagnostiquer une grossesse.
pendant le premier trimestre de la grossesse, l’hormone hCG permet
de préserver le corps jaune et permet à ce dernier de continuer
à sécréter des œstrogènes et de la progestérone. au tout début de
la grossesse, cette collaboration hormonale est la base du développement
de l’embryon.
Cette fonction est ensuite reprise par le placenta, l’organe de l’utérus
qui garantit l’échange alimentaire entre la mère et le fœtus. a
ce moment, l’évolution de la grossesse est devenue un processus
entièrement autonome.
règles
En l’absence de grossesse, le corps jaune commence à dégénérer
vers le dixième jour qui suit l’ovulation. Ceci entraîne une baisse
notable du niveau d’œstrogènes et de progestérone, jusque vers
le jour 28 du cycle, où la muqueuse utérine desquamée est expulsée.
La femme a ses règles. a ce moment, l’hypothalamus et
l’hypophyse ont déjà recommencé à produire respectivement des
hormones GnrH et FsH/LH.
Le premier jour des règles coïncide donc avec le premier jour d’un
nouveau cycle. Pour la programmation d’un traitement par FIV, on se
réfère toujours au premier jour de perte de sang rouge (= jour 1).
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tHEorIE
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coup de pouce a la nature:
la fecondation in vitro
weg van
de zaadcellen
9| trajet des spermatozoïdes par les organes génitaux
masculins ...
10| ... et puis féminins.
9
10
Lorsque la grossesse ne survient pas de manière spontanée, la solution
peut résider dans l’insémination artificielle (Ia) ou la fécondation
in vitro (FIv).
fecondite reduite
notre connaissance des organes génitaux et des processus hormonaux
qu’ils régissent nous apprend où un problème peut survenir:
• perturbations dans la production hormonale à hauteur du
cerveau (chez l’homme ou la femme);
• perturbations dans la production hormonale à hauteur des
organes génitaux (chez l’homme ou la femme);
• production insuffisante de spermatozoïdes;
• mauvaise qualité des spermatozoïdes;
• perturbations dans la maturation des ovocytes;
• stock insuffisant, absence ou mauvaise qualité d’ovocytes;
• blocage dans le trajet du spermatozoïde au sein des organes
génitaux masculins;
• blocage dans le trajet de l’ovocyte au sein des organes génitaux
féminins;
• perturbations dans le trajet de rencontre (placement, timing,
interaction) du spermatozoïde et de l’ovocyte;
• problèmes lors de la nidation de l’embryon.
nous pouvons établir une distinction entre:
• des indications gynécologiques (la femme a par ex. des trompes
obturées ou des excroissances dans l’utérus);
• hormonales (p. ex. pas d’ovulation ou ovulation perturbée);
• andrologique: l’homme ne produit pas ou pas assez de spermatozoïdes
(sains);
• et immunologiques. Dans ce dernier cas, l’homme ou la femme
produit des anticorps contre les spermatozoïdes.
Il existe enfin les cas médicalement inexpliqués des couples qui
ne parviennent pas à avoir d’enfant au bout d’un ou deux ans de
rapports sexuels sans moyen de contraception. Dans ce cas, nous
parlons d’infécondité idiopathique ou inexpliquée.

Le traitement en deux mots
La FIv peut toutefois souvent aider les couples qui connaissent un
ou plusieurs des problèmes cités. Le cycle menstruel spontané est
alors temporairement remplacé par un cycle médicalement contrôlé.
Des hormones sont administrées afin de stimuler les ovaires. Le but
est de favoriser le développement de plusieurs ovocytes. Juste avant
l’ovulation, on introduit dans les ovaires une fine aiguille au moyen
de laquelle sont prélevés les ovocytes mûrs (‘pick-up’). En laboratoire,
ces ovocytes sont mis en présence d’une sélection de spermatozoïdes
du partenaire. Quelques fois il s’agit même d’un seul spermatozoïde
que l’on injecte dans chaque ovocyte. on parle alors d’ICsI.
Lorsque tout se déroule bien, plusieurs ovocytes sont fécondés.
peu de temps après, un ou deux embryons ainsi issus sont replacés
dans l’utérus de la femme (le ‘transfert d’embryons’). avec l’espoir
que l’un de ces embryons réussisse à s’y fixer pour ensuite devenir
un enfant bien portant.
auparavant, deux à trois embryons étaient généralement transférés,
afin d’accroître les chances d’une nidation réussie. toutefois,
on augmentait également le risque de provoquer une grossesse
multiple (jumeaux, triplés). Grâce à l’amélioration des techniques
médicales, l’implantation d’un embryon suffit souvent de nos jours,
ce qui exclut évidemment le risque de provoquer une grossesse
multiple. Les risques globaux pour la santé de la femme et de l’enfant
se voient ainsi diminués.
si davantage d’embryons que ceux nécessaires au transfert se sont
développés, les embryons surnuméraires de bonne qualité peuvent
être congelés. si la femme n’est pas enceinte dès le premier essai
ou si elle désire un autre enfant plus tard, on pourra puiser dans
cette réserve d’embryons pour un nouveau transfert. on évite ainsi
une stimulation ovarienne ultérieure ainsi que le traitement qui
l’accompagne.
La nouvelle réglementation en matière de procréation médicalement
assistée, qui est d’application depuis 2007, précise d’ailleurs
que lors d’une tentative suivante de FIv, les embryons congelés
d’un couple doivent être utilisés en premier lieu, avant qu’une tentative
avec du matériel frais ne puisse être envisagée.
11
12
13
14
11| Un complexe cumulo-ovocytaine. au-dessus à
droite, l’ovocyte, entouré de cellules nutritives.
12| spermatozoïdes vus au microscope.
13| Des ovocytes sont mis en présence de spermatozoïdes
dans une coupelle (FIv classique).
14| Insémination par ICsI: le spermatozoïde est
aspiré dans une aiguille pour ensuite être injecté
dans l’ovocyte.
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tHEorIE
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15| ovocyte fécondé, le jour suivant la FIv,
encore entouré de quelques spermatozoïdes.
15
Les chances de réussite d’un transfert augmentent en fonction du
nombre d’embryons congelés. Ces derniers ne survivent pas tous à
la procédure de décongélation: même s’ils sont tous de bonne qualité,
seul cinquante pour cent en moyenne survivent à la procédure
de décongélation. Il n’est donc pas exclu que, tout en ayant gardé
des embryons surnuméraires d’un traitement précédent, un couple
doive néanmoins recommencer l’ensemble du traitement pour une
tentative suivante ou pour avoir un deuxième enfant.
contraignant mais sans douleur
La fécondation in vitro est un traitement à la fois lourd et léger.
D’un point de vue physiologique, les choses sont relativement
aisées: la FIv consiste en une succession d’interventions légères,
peu risquées et généralement indolores. Les effets secondaires
éventuels des médicaments sont limités et en aucun cas dangereux.
Le traitement de FIv est en outre entièrement ‘ambulatoire’.
normalement, vous ne devez passer aucune nuit à l’hôpital.
D’un point de vue psychologique, la FIv est notablement plus exigeante
pour le couple; les ‘effets secondaires’ sont souvent plutôt
d’ordre psychique. Le traitement peut être astreignant au point que
le style de vie doive dans une certaine mesure et pour un certain
temps être adapté, ce qui peut en soi être une source de stress.
sans même parler de l’incertitude et de l’appréhension suscitées
par la même et lancinante interrogation: ‘la FIv réussira-t-elle ou
non?’ tous ces facteurs peuvent être très fatigants et représenter
un poids sérieux pour le couple.
Le CrG s’emploie à aider et à accompagner au mieux chaque couple.
L’accomplissement de votre désir de mettre un enfant au monde
ainsi que l’assurance d’un traitement dans les meilleures conditions
de confort figurent au premier rang de nos préoccupations.
restriction d’aGe LeGaLe
Depuis 2007, le législateur belge a prévu une limite d’âge absolue
à l’autorisation d’un traitement de l’infertilité. Dans ce cadre, nous
parlons toujours de l’âge de la femme:
• le prélèvement de gamètes – ce qui se passe donc pendant un
pick-up - n’est plus autorisé «chez les femmes majeures de plus
de 45 ans». Le CrG applique donc la règle suivante: le prélèvement
d’ovocytes est autorisé jusqu’au jour avant votre 45ième
anniversaire mais pas par la suite. Il faut évidemment que vous
ayez débuté le traitement quelques mois auparavant;
• l’implantation d’embryons ou l’insémination de sperme n’est
«pas autorisée chez les femmes de plus de 47 ans». Concrètement,
cela signifie qu’en Belgique, vous ne pouvez plus poursuivre
votre traitement au-delà de votre 48ième anniversaire.

Dans le cas d’un traitement avec le matériel d’un donneur, le CrG
applique les deux règles suivantes:
• en tant que receveuse d’ovocytes ou d’embryons, vous devez
avoir introduit une demande de traitement avant votre 45ième
anniversaire et le transfert d’embryons doit pouvoir avoir lieu
pour votre 47ième anniversaire comme l’exige la loi.
• en cas d’insémination avec le sperme d’un donneur, vous devez
avoir introduit la demande de traitement pour votre 42e anniversaire
et l’IIU avec le sperme du donneur doit avoir lieu au plus
tard le jour avant votre 43ième anniversaire.
En cas d’insémination avec le sperme de votre partenaire, la règle
ci-dessus est d’application: le jour de votre 47ième anniversaire
est la limite.
chances de reussite
L’expérience nous a principalement appris qu’il est difficile d’estimer
au préalable les chances individuelles de succès. L’âge de la femme
joue naturellement un rôle, tout comme le type de traitement, la
nature du problème de fécondité auquel vous êtes confrontés, sans
oublier la chance. parfois, un même traitement ne fournit un résultat
qu’à la deuxième ou à la troisième tentative. Impossible de dire
pourquoi il ne marche pas toujours du premier coup. voilà pourquoi
les conseillers ou les médecins du CrG n’approfondissent pas les
questions sur la chance de réussite d’un traitement individuel. Le
risque d’éveiller de faux espoirs ou inversement, d’étouffer un espoir
justifié, est beaucoup trop grand.
nous pouvons toutefois, sur la base de notre longue expérience et
de l’examen des partenaires, vous donner une idée approximative
dans votre cas. nous essayons donc toujours d’évaluer au mieux
vos chances sur un plan médical. Mais la médecine reproductive
n’est pas une science exacte. D’un point de vue global, nous pouvons
seulement constater que, pour de nombreux couples, la FIv/
l’ICsI vaut vraiment la peine d’être tentée, mais que le traitement
n’aboutit pas toujours à la naissance d’un enfant.
chance statistique d’accouchement
Le grafique montre le rapport entre le pourcentage prévu d’accouchements,
l’âge de la femme et le nombre de tentatives entreprises
(FIv/ICsI). L’axe vertical indique combien de femmes (sur cent)
d’un certain âge accoucheront probablement d’un bébé après un
traitement de FIv ou une ICsI; l’axe horizontal indique le nombre
de tentatives. Exemple: dans le groupe d’âge allant de 20 à 29 ans,
on peut s’attendre à 37 femmes sur cent qui donneront naissance à
un bébé après la première tentative, à 60 sur 100 après la seconde
tentative et à 73 sur 100 après la troisième tentative.
16| si tout va bien, le traitement aboutit à
une grossesse.
16
tHEorIE 21

tHEorIE
22
Les chances moyennes de réussite
d’une fécondation in vitro tiennent
pour beaucoup à l’âge de la femme,
comme on peut s’en rendre compte
en regardant le graphique.
Nombre d’accouchements prévus (sur 100 femmes)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8
moyenne >
Nombre de cycles de fécondation (FIV ou ICSI)
20 –29 ans
30 –34 ans
35 –37 ans
20 –37 ans
38 –39 ans
40 –43 ans
> 43 ans
En ce qui concerne les chances ‘moyennes’ de réussite – à savoir
toutes catégories d’âge confondues et quel que soit le nombre
de tentatives – nous pouvons communiquer les chiffres suivants.
sur un total d’environ 3.600 prélèvements effectués en un an au
CrG, près de 90% des ovocytes ainsi obtenus ont engendré des
embryons aptes à être implantés dans l’utérus maternel. après
le transfert des embryons, les chances moyennes d’aboutir à une
grossesse sont de 30% et de donner naissance à un enfant de 25%,
le tout par rapport au nombre total de départ.