fiche admis auxiliaire de puericulture 2013 - Ifrass

FICHE ELEVE
AP 2013/2014
NOM MARITAL : .................................................. NOM DE NAISSANCE : ..........................................
Prénom : ...................................................................
Date de naissance : ................................................. à (ville et département) : ...........................................
Situation de famille : ………………………………
Année de sortie de formation initiale (hors prépa) :
Situation à la date du concours (à remplir obligatoirement) :
Demandeur d’emploi
N° identifiant Pôle Emploi : ............................................................
Salarié(e) Autre (précisez) : .................................................
Situation à l’entrée en formation (à remplir obligatoirement) :
Demandeur d’emploi
N° identifiant Pôle Emploi : ............................................................
Salarié(e) Autre (précisez) : .................................................
ADRESSE PENDANT LA FORMATION :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
ADRESSE déclarée à Pôle Emploi :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
N° de téléphone (obligatoire) :...........................................................
E-mail : ................................................................................................
Collez la photo ici
Merci
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Certificat médical de vaccination
Je soussigné, ……………………………………………Docteur en médecine,
certifie que ………………………………, candidat à la formation préparant au diplôme
d’Etat d’Auxiliaire de Puericulture,
demeurant à : …………………………………………………………………………………..
1/ répond aux obligations vaccinales conformément à la réglementation en vigueur fixant
les conditions d’immunisation des étudiants et professionnels de santé en France.
2/ répond à l’obligation de présenter le résultat d’un test tuberculinique effectué 3 mois
maximum avant l’entrée en formation (Septembre 2013).
Références :
- Article L.3111-4 du code de la santé publique,
Fait à .................................. , le ....................................
Signature et cachet du Médecin :
- Décret du 30/06/04 et arrêté du 13/07/04 concernant la pratique de la vaccination par le vaccin
antituberculeux BCG et du test tuberculinique obligatoire.
- Arrêté du 6/03/07 fixant les conditions d’immunisation des personnes visées à l’article L.3111-4 du
CSP.
Documents joints :
- Tableau 2012 des vaccinations en milieu professionnel (avis du Haut Conseil de la Santé
Publique)
- Arrêté du 6/03/07 et annexe précisant notamment les conditions d’immunisation contre l’hépatite B.
RAPPEL :
L’admission définitive dans l’institut de formation est subordonnée à la production d’un certificat médical
de vaccination conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des
professionnels de santé en France.
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CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné (e), ............................................................... Docteur en médecine,
Certifie que M .................................................................
Demeurant à ....................................................................
Candidat (e) : au DIPLOME D’AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
Ne présente pas de contre-indication physique ou psychologique à l’exercice de la profession.
Je certifie avoir porté les indications ci-dessus à la connaissance de l’intéressé (e) afin de lui
permettre, en cas de contestation, de saisir le Comité médical compétant.
Fait à .................................. , le ...................................
Signature et cachet du Médecin :
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