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Une organisation de l’Asbl New Samouraï – Sombreffe<br />
Les 29 et 30 juin 2013<br />
<strong>RALLYE</strong>-<strong>SPRINT</strong> <strong>DE</strong> <strong>SOMBREFFE</strong><br />
« Mémorial Jean-Jacques Gadisseur »<br />
REGLEMENT ET ENGAGEMENT<br />
CHAMPIONNAT <strong>DE</strong> LA FE<strong>DE</strong>RATION WALLONIE-BRUXELLES<br />
CHAMPIONNAT PROV. <strong>DE</strong> NAMUR, BRABANT ET HAINAUT<br />
www.newsamourai.be<br />
Centre de l’épreuve : Hall de Voiries, Zoning de Sombreffe (rue de la Basse<br />
Sambre) GPS : 50°49’16" N – 24°4’59"E
Règlement particulier<br />
Club organisateur : asbl New Samouraï-Sombreffe<br />
N° d’entreprise : 411117375<br />
Epreuve : Rallye-Sprint de Sombreffe<br />
Visa <strong>ASAF</strong> n° : 2013/018<br />
Date : 29 et 30 juin 2013<br />
TIMING :<br />
13 mai 2013 Parution du règlement<br />
20 mai 2013 Date de début des engagements<br />
27 juin 2013 à 15 h 00 Clôture des engagements pour participer à l’attribution des numéros<br />
à 20 h 00 Attribution des numéros<br />
à 20 h 30 Affichage de la liste des engagés<br />
29 juin 2013 à 13 h 30 Ouverture de la permanence<br />
à 14 h 00 Ouverture des vérifications administratives<br />
à 14 h 00 Début des reconnaissances<br />
à 14 h 30 Ouverture des vérifications technique (Art. 8.)<br />
à 18 h 00 Fermeture des vérifications administratives<br />
à 18 h 30 Fermeture des vérifications techniques<br />
à 19 h 00 Fin des reconnaissances<br />
30 juin 2013 à 07 h 00 Début des reconnaissances<br />
à 07 h 00 Ouverture des V.A. et V.T. complémentaires<br />
à 07 h 30 Fermeture des V.A. et V.T. complémentaires<br />
à 07 h 32 Fin des reconnaissances<br />
à 08 h 00 Affichage de la liste des voitures qualifiées<br />
à 08 h 00 Ouverture du parc fermé<br />
à 09 h 00 Départ voiture n°1 pour le tronçon 1<br />
à 11 h 35 Départ voiture n°1 pour le tronçon 2<br />
à 14 h 15 Départ voiture n°1 pour le tronçon 3<br />
à 16 h 15 Départ voiture n°1 pour le tronçon 4<br />
à 17 h 26 Rentrée de la première voiture au parc fermé<br />
30’ après l’arrivée du dernier concurrent : Affichage OFFICIEUX des résultats<br />
30’ après l’officialisation des résultats : Proclamation des résultats<br />
DIRECTION <strong>DE</strong> COURSE :<br />
Directeur de Course : Christophe <strong>DE</strong>MARCHE Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 998<br />
Directeur de Course adjoint : Christian CAREME Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 872<br />
Directeur de Sécurité : Christian RENSON Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 916<br />
Directeur de Sécurité adjoint : Guy <strong>DE</strong>BRAS Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 904<br />
Secrétaire du meeting : Claire BERGHMANS Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 894<br />
Relation concurrents : Patrice BRECHT Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 906<br />
Bureau de calcul : Giovanni SGHERZI<br />
Responsable du parcours : Christophe <strong>DE</strong>MARCHE<br />
Service médical : CRS<br />
Ambulances : Croix Rouge de Belgique - Nombre : 2<br />
Responsable parc : Joseph HENROT<br />
Responsable équipe sécurité : Didier <strong>DE</strong>JASSE Lic. <strong>ASAF</strong> : 21798
OFFICIELS <strong>DE</strong>SIGNES A L’EPREUVE :<br />
Commissaires Sportifs,<br />
Président de Collège : Pierre VAN<strong>DE</strong>RLIN Lic. <strong>ASAF</strong> : Bt 113<br />
Membre : Laurent WALBRECQ Lic. <strong>ASAF</strong> : Ht 364<br />
Commissaires Techniques,<br />
Président de Collège : Georges GILBERT Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 973<br />
Membre ; Yves BAR Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 802<br />
J-C PUISSANT Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 957<br />
Katia LIEMANS Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 902<br />
Secrétaire : Marie-Luce CATOUL Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 964<br />
Martine PREVOT Lic. <strong>ASAF</strong> : Na 988<br />
Observateur : Jean-Louis <strong>DE</strong>LABY Lic. <strong>ASAF</strong> : Bt 007<br />
Inspecteur Sécurité : Jean-Louis <strong>DE</strong>LABY Lic. <strong>ASAF</strong> : Bt 007<br />
PERMANENCE :<br />
Avant et après<br />
Nom : Christophe <strong>DE</strong>MARCHE Adresse : rue du Cahoti, 33 à 5330 ASSESSE<br />
GSM: 0474/63.09.75 mail : cdemarche@newsamourai.be<br />
Nom : Christian CAREME Adresse : rue du Monty, 16 à 5032 CORROY-LE-CHATEAU<br />
GSM: 0475/32.45.91 Fax : 081/58.15.80 mail : ccareme@newsamourai.be<br />
Internet : www.newsamourai.be<br />
Pendant<br />
Nom : Hall de Voirie : rue de la Basse Sambre à 5140 <strong>SOMBREFFE</strong><br />
Tél : 0474/63.09.75 – 0475/32.45.91 Fax : 081/58.15.80<br />
TABLEAU D’AFFICHAGE :<br />
Situation exacte : dans le Garage du Hall de Voirie sis rue de la Basse Sambre à 5140 <strong>SOMBREFFE</strong><br />
ORGANISATION :<br />
Art. 1 : <strong>DE</strong>FINITION<br />
Les 29 et 30 juin 2013, une épreuve dénommée Rallye-Sprint de Sombreffe (Cul-des-Sarts), comptant pour<br />
le championnat de la Fédération Wallonie – Bruxelles, le championnat provincial de Namur, du Hainaut et<br />
du Brabant, sera organisée conformément aux dernières prescriptions <strong>ASAF</strong> ainsi qu’au présent règlement,<br />
auxquels les concurrents s’engagent à se soumettre par le seul fait de leur engagement.
Art. 2 : PARCOURS<br />
Le Rallye-Sprint se disputera sur une étape de classement (en show) d’une longueur de 21.100 m (dont 12<br />
% de secteur pavé), et sur 17.900 m de liaison, à parcourir 4 fois, soit au total 156.000 m, dont 84.400 m<br />
d’étape classement.<br />
PARTICULARITE : En raison du nombre de kilomètres parcouru en spéciale « show »<br />
(spéciale comprenant une boucle), le règlement et les sanctions concernant les drapeaux bleus<br />
seront appliquées. Leurs emplacements seront mentionnés dans le road-book pilote.<br />
L’utilisation des drapeaux bleus se fera par des juges de fait désigné à cette tache. Les juges de<br />
fait sont :<br />
Robert MATON Lic N° : 291<br />
Eddy COLLIGNON Lic N° : 458<br />
Art. 3 : ENGAGEMENT (Important : Voir Art. 9. du RSG)<br />
Le bulletin d’engagement lisiblement compété, accompagné de la fiche des « Verifications » et de<br />
« l’Attestation sur l’honneur d’abandon de recours » devra parvenir EXCLUSIVEMENT, PAR VOIE<br />
POSTALE, au plus tôt, le 20 mai 2013 et, au plus tard, le 27 juin 2013 à 15 h 00 à l’adresse suivante : asbl<br />
New Samouraï-Sombreffe, rue du Cahoti, 33 à 5330 ASSESSE.<br />
N.B. : Aucun envoi recommandé ne sera, ni enlevé, ni accepté.<br />
Le droit d’engagement devra être porté au crédit du seul compte bancaire suivant :<br />
N : 751-2001466-08 (IBAN : BE63-7512-0014-6608 BIC : AXABBE22) Intitulé : asbl New Samouraï-<br />
Sombreffe, avant le 27 juin 2013 (Attention aux délais bancaires !)<br />
L’attribution des numéros aura lieu le 27 juin 2013 à 20 h 00 (Tél : 0474/63.09.75 ou 0475/32.45.91)<br />
PERMANENCE jusque 22 H<br />
Les inscriptions pourront toutefois encore être acceptées jusqu’au samedi 29 juin 2013, au max, 1h avant<br />
la fermeture du contrôle des documents, soit à 17 h 00, moyennant le paiement d’une majoration de 15 €<br />
(Voir Règlement Sportif Général, Art. 9.1.b.)<br />
Le nombre des voitures admises est fixé à 120.<br />
Le montant de l’engagement est fixé à 130 € pour les Divisions 1, 2, 3 et PH Classic et PH S/R. Il est<br />
fixé à 160 € pour la Division 4.<br />
Pour les membres du New Samouraï Sombreffe : vous devez déduire 12,50 € de vos frais d’inscription<br />
par membre composant l’équipage (donc 2 membres du New Samouraï Sombreffe = 25€ à déduire) ou<br />
bien l’utilisation de votre bon gratuit valable pour 1 RS organisé par le New Samouraï Sombreffe. En<br />
raison du nombre de bons non rentrés en 2012 suite à l’annulation de Cul-des-Sarts, SEULS les licencies<br />
inscrits en 2013 au New Samouraï-Sombreffe pourront faire valoir leur bon 2012.<br />
Art. 4 : ASSISTANCES - RAVITAILLEMENTS<br />
Situation du parc d’assistance : rue de la Spinette à 5140 Sombreffe<br />
L’usage d’une bâche imperméable sous la voiture est obligatoire, sous peine d’une amende automatique de<br />
25€ (voir l’art. 14.1 – page 270 du RPR)<br />
Station à essence accessible durant l’épreuve : OUI Station ESSO, Chée de Nivelles, 130 à 5140<br />
Sombreffe. Elle est située sur la liaison entre le PC (CH PF Out) et la spéciale (CH ES).
Art. 5 : RECONNAISSANCES<br />
L’épreuve ne pourra être reconnue “librement” que le 29 juin 2013, entre 14 h 00 et 19 h 00 et le 30 juin<br />
2013 entre 07 h 00 et 07 h 32<br />
Lors des reconnaissances, le PORT DU CASQUE EST INTERDIT<br />
Lors de son passage au secrétariat, chaque concurrent est tenu de faire connaitre l’immatriculation du<br />
véhicule dans lequel les reconnaissances auront lieu. En cas de non respect des heures de reconnaissances<br />
ou infractions sportives et routières relevées par un juge de fait ou les services de police, le concurrent<br />
fautif sera pénalisé conformément à l’article 6.6 du RPR (page 264). De plus, lors des reconnaissances, le<br />
véhicule devra être reconnaissable au moyen de l’autocollant fourni lors du passage au secrétariat, vous<br />
êtes dans l’obligation d’apposer cet autocollant.<br />
Les juges de fait concernant les reconnaissances : La direction de course et de sécurité + Didier Dejasse,<br />
Georges Demarche, Charles et Jonathan Lechien, José Falisse, Jean-Claude Mercier et Robert Maton.<br />
Art. 6 : PARC FERME<br />
Le parc fermé sera situé sur le parking du Hall de Voirie sis rue de la Basse Sambre à 5140 <strong>SOMBREFFE</strong>.<br />
Il sera accessible le 30 juin 2013 à partir de 08 h 00 suivant l’heure de convocation qui vous sera fourni.<br />
Aucun véhicule ne pourra s’y trouver avant l’ouverture.<br />
Art. 7 : VERIFICATIONS ADMINISTRATIVES<br />
Elles auront lieu le 29 juin 2013, entre 14 h 00 et 18 h 00 et le 30 juin 2013, entre 07 h 00 et 07 h 30.<br />
Elles se dérouleront : Dans les Bâtiments du Hall de Voirie sis rue de la Basse Sambre à 5140<br />
<strong>SOMBREFFE</strong><br />
Documents à présenter :<br />
- carte d’identité<br />
- Permis de conduire<br />
- Licence « compétition » <strong>ASAF</strong> ou VAS<br />
- Licence nationale si TP désiré<br />
Art. 8 : VERIFICATIONS TECHNIQUES<br />
Elles auront lieu le 29 juin 2013 entre 14 h 30 et 18 h 30, et le 30 juin 2013 entre 07 h 00 et 07 h 30<br />
UNIQUEMENT avec une dérogation fournie par la direction de course et avec respect de l’heure<br />
imposée. Elles se situeront sur le côté gauche du Hall de Voirie sis rue de la Basse Sambre à 5140<br />
<strong>SOMBREFFE</strong>.<br />
Lieu des éventuelles VT finales dans les infrastructures du Garage Gadisseur sis Chée de Nivelles, 140 à<br />
5140 <strong>SOMBREFFE</strong>.<br />
Art. 9 : <strong>DE</strong>VOIRS <strong>DE</strong>S CONCURRENTS EN CAS D’ACCI<strong>DE</strong>NT<br />
Si, lors d’une compétition, des concurrents occasionnent des dégâts, ceux-ci, quels qu’ils soient, devront<br />
être déclarés dans la demi-heure après l’arrivée du véhicule en fin de section (en fin de boucle)<br />
Art. 10 : OBLIGATOIRE EN CAS D’ACCI<strong>DE</strong>NT<br />
Si, lors compétition, un véhicule subit une sortie de route avec impact de quelque nature ou importance<br />
que ce soit, il devra être présenté aux Commissaires Techniques de cette compétition dès la fin de la<br />
boucle en cours.<br />
Emplacement des VT après abandon ou sortie de route : sur le parking du Hall de Voirie sis rue de la<br />
Basse Sambre à 5140 <strong>SOMBREFFE</strong>
Art. 11 : PROCLAMATION <strong>DE</strong>S RESULTATS<br />
La proclamation des résultats aura lieu, dans l’ordre décrit ci-dessous et suivant le timing suivant :<br />
Dimanche 30 juin 2013, une demi-heure après l’officialisation des résultats dans les installations du Hall<br />
de Voirie sis rue de la Basse Sambre à 5140 <strong>SOMBREFFE</strong>.<br />
Coupes aux :<br />
- 1 ère Dame du classement PH S/R<br />
- 1 er de la division PH S/R (pilotes et copilotes)<br />
- 1ère Dame du classement de la Divisio, PH Classic (3 classes confondue)<br />
- 1 ère de chaque classe de la Division PH Classic (Pilotes et copilotes)<br />
- 1 er du classement général en PH Classic (classes 16, 17 et 18 confondues - pilotes et copilotes)<br />
- 1ère Dame du classement D4<br />
- 3 premiers de chaque classe (pilotes et copilotes) de la Division 4<br />
- 3 premiers de la Division 4 (pilotes et copilotes)<br />
- 1ère Dame au classement D1, 2 et 3 confondues<br />
- 1er équipage féminin (D1, 2 et 3 confondues)<br />
- 1ère écurie (classement D1, 2 et 3 confondues)<br />
- 3 premiers de chaque classe (pilotes et copilotes) des Divisions 1, 2 et 3<br />
- 5 premiers du classement des D1, 2 et 3 confondues (pilotes et copilotes)<br />
Art. 12 : DIVERS<br />
Road Book d’assistance<br />
Le programme sera en vente dès 14h00 le samedi 8 septembre au centre de l’épreuve. Son prix<br />
s’élèvera à 2 €. L’accès à la spéciale est gratuit<br />
Restauration sur place<br />
Logement :<br />
Logement : IBIS – Chée de Charleroi, 590 à Fleurus – 071/81.01.30<br />
La Gloriette – Chée de Charleroi, 206 à Gembloux – 081/62.54.60<br />
Les Trois Clés – Chée de Namur, 17 à Gembloux – 081/61.16.17<br />
Art. 13 : CENTRE <strong>DE</strong> L’EPREUVE<br />
Situation : Hall de Voirie, rue de la Basse Sambre à 5140 <strong>SOMBREFFE</strong><br />
Point GPS : 50°49’16" N – 24°4’59"E<br />
Plan d’accès : ci-dessous.<br />
Art. 14 : LITIGES<br />
Voir les dernières prescriptions de l’<strong>ASAF</strong> (Chapitre IV)<br />
Tous les cas non prévus au présent règlement, tous les litiges et toutes les contestations seront tranchés par<br />
la Direction de Course en accord avec le Collège des Commissaires Sportifs.<br />
En ce qui concerne les articles non repris au présent règlement, le texte des Prescriptions des dernières de<br />
l’<strong>ASAF</strong> sera d’application.<br />
APPROBATION :<br />
Le présent règlement a été approuvé par :<br />
Monsieur Herman NYSSEN, Lic. N° 003 en date du 13.05.2013 (CSAP Namur)<br />
Monsieur Louis PIRE, Lic. N°420 en date du 15.05.2013 (<strong>ASAF</strong>)<br />
Licence d’Homologation délivrée par Monsieur Jean-Louis <strong>DE</strong>LABY, Lic N°007 en date du 6 avril 2013.
PLAN D’ACCES
a.s.b.l. NEW SAMOURAI - <strong>SOMBREFFE</strong><br />
Rallye-sprint de <strong>SOMBREFFE</strong> – 29 & 30 juin 2013<br />
Bulletin d'inscription à renvoyer pour le 27 juin 2013<br />
à a.s.b.l. New Samouraï-Sombreffe, rue du Cahoti, 33, 5330 ASSESSE<br />
C A S E S R E S E R V E E S A L ' O R G A N I S A T I O N<br />
Engagement recu Paiement recu Opération DIVISION ORDRE D'INSCRIPTION<br />
Le ...../......../ 2013 Le ....../......../2013 CLASSE<br />
PILOTE (remplir en caractère d'imprimerie svp)<br />
Je soussigné, (pilote)<br />
Nom : Si pseudonyme : Prénon Homme/Femme<br />
................................................ / « ............................................ » ..........................................<br />
N°<br />
<br />
Né(e) le : ................................ Adresse : .................................................................................... N° : ...................<br />
Code postal : ................................ Localité : ........................................................<br />
Accepte N'accepte pas d'être placé(e) sur la liste des réservistes si le nombre maximum est atteint.<br />
Si nous devons vous contacter : N° de Tél/GSM :............................... E-mail : ..............................@...........................<br />
<br />
<strong>ASAF</strong> VAS N° licence Type Ecurie<br />
BT HT LG LX NA AN LI OV VB WV<br />
...............<br />
COPILOTE (remplir en caractère d'imprimerie svp)<br />
................<br />
.....................................................<br />
Nom : Si pseudonyme : Prénon Homme/Femme<br />
................................................ / « ............................................ » .......................................... <br />
Né(e) le : ................................ Adresse : .................................................................................... N° : ...................<br />
Code postal : ................................ Localité : ........................................................<br />
Si nous devons vous contacter : N° de Tél/GSM :............................... E-mail : ..............................@...........................<br />
<br />
<strong>ASAF</strong> VAS N° licence Type Ecurie <br />
BT HT LG LX NA<br />
AN LI OV VB WV<br />
............... VEHICULE<br />
................<br />
.....................................................<br />
Marque : .................................. Type : ......................... Plaque N° : ................. Années de construction : ............<br />
Chassis : ......................................... Cylindrée : ............. cc Compagnie assusrance : .................... Police N° : ............<br />
Division<br />
Classe<br />
Division PH Classic – PH S/R<br />
Division 1 Classe 1 Min A4<br />
(0 à 1400 cc)<br />
Division 2 Classe 4 Min A4<br />
(0 à 1400 cc)<br />
Division 3 Classe 8 Min A4<br />
(0 à 1400 cc)<br />
Division 4 Classe 12 Min A3<br />
(0 à 1600cc)<br />
Classe 16 Min A4<br />
( 0 à 1600 cc)<br />
Classe 2 Min A4<br />
(+ de 1400 à 1600 cc)<br />
Classe 5 Min A4<br />
(+ de 1400 à 1600 cc)<br />
Classe 9 Min A4<br />
(+ de 1400 à 1600 cc)<br />
Classe 13 Min A3<br />
(+ de 1600 à 2000 cc)<br />
Classe 17 Min A4<br />
(+ de 1600 à 2000 cc)<br />
Classe 3 Min A3<br />
(+ de 1600 cc)<br />
Classe 6 Min A3<br />
(+ de 1600 à 2000 cc)<br />
Classe 10 Min A3<br />
(+ de 1600 à 2000 cc)<br />
Classe 14 Min A3<br />
( + de 2000 cc)<br />
Classe 18 Min A4<br />
( + de 2000 cc)<br />
Classe 7 Min A3<br />
( + de 2000 cc)<br />
Classe 11 Min A3<br />
( + de 2000 cc)<br />
Classe 15 Min A3<br />
(D 1-2 + 2500/3000cc)<br />
Pneu de tourisme<br />
Division S/R Min A3<br />
(Toutes cylindrées)<br />
Si le copilote ne possède pas de permis de conduire ou la licence requise pour la conduite du véhicule engagé,<br />
il mentionnera avant sa signature : "Je m'engage sur l'honneur à ne piloter en aucune circonstance".<br />
Après avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve susnommée, nous nous engageons à en observer toutes les prescriptions et<br />
certifions que les présentes données sont exactes. Nous certifions sur l'honneur que le véhicule est conforme à la dernière réglementation<br />
<strong>ASAF</strong> et qu'aucune modification non autorisée n'y a été apportée. Nous autorisons l’<strong>ASAF</strong> à effectuer toutes les vérifications reprises dans ses<br />
Prescriptions Sportives, destinées à en vérifier la conformité. Nous nous engageons, en outre, à nous soumettre à toute mesure du taux<br />
d’alcoolémie et contrôle de dopage qui nous seraient imposés par l’organisateur, par un Officiel ou par les autorités compétentes.<br />
Fait à …...................... Le ……/……/….... [......................................................................................................]<br />
(Faire précéder les signatures de la mention "Lu et approuvé")<br />
Signature du pilote Signature du co-pilote
RS de Sombreffe<br />
29 & 30 juin 2013<br />
VERIFICATIONS<br />
Renseignement d’identification à remplir avant le renvoi du document<br />
PILOTE (remplir en caractère d’imprimerie, svp)<br />
Nom : Si pseudonyme : Prénom : Signature :<br />
…………………………………/« ………………………….. » …………………… ……………...<br />
<strong>ASAF</strong> VAS N° de licence : Type :<br />
BT HT LG LX NA AN LI OV VB WV<br />
…………………... …………...<br />
COPILOTE (remplir en caractère d’imprimerie, svp)<br />
Nom : Si pseudonyme : Prénom : Signature :<br />
…………………………….……/« ………………………….. » …………………… ……………...<br />
<strong>ASAF</strong> VAS N° de licence : Type :<br />
BT HT LG LX NA AN LI OV VB WV<br />
…………………... ………….<br />
VOITURE (remplir en caractère d’imprimerie, svp)<br />
Marque – Type : N° de plaque : N° de châssis : Cylindrée : Division : Classe :<br />
………………… …………………. …………………………….. …………cc …………. ……….<br />
R E S E R V E A L A C O M M I S S I O N T E C H N I Q U E E T A L ’ O R G A N I S A T E U R<br />
Numéro de Portière / Capot avant Elargisseurs de voies<br />
Pare-brise feuilleté Pneumatique<br />
Eclairage Fixations de roues<br />
Documents de bord Fonctionnement des freins<br />
Canalisation d’essence Anneaux de remorquage<br />
Tôle pare-feu avant/arrière Conformité de classe<br />
Arceau de sécurité Conformité de division<br />
Ceintures de sécurité/Harnais Vêtements (combinaison)<br />
Batterie Autocollants <strong>ASAF</strong><br />
Extincteur Divers :<br />
Appui-tête Passeport <strong>ASAF</strong> PH N° :<br />
Casques / HANS EN ORDRE : <br />
Fixations dans l’habitacle NON CONFORME : <br />
Publicités sur vitres COMMISSAIRE TECHNIQUE :<br />
Rétroviseur Ext./Int.<br />
Ornement extérieur<br />
Echappement<br />
Nom / Cachet :<br />
Licence N° :<br />
N°:<br />
Protection des tuyauteries SECRERIAT – Vérification Administrative<br />
Poids<br />
Passage aux Vérifications Techniques, le dimanche matin : Dérogation préalable à obtenir de l’organisateur<br />
Joindre votre palmarès, svp
Epreuve : Rallye-Sprint de Sombreffe<br />
Date : 29 & 30 juin 2013<br />
ATTESTATION SUR L’HONNEUR<br />
Nous, soussignés, ………………………………………………….. (pilote), licence n° ……………………,<br />
et ……………………………………………………………………….. (copilote), licence n°………………… ,<br />
Constituant l’équipage de la voiture engagée sous le n°………………………….,<br />
nous engageons sur l’honneur à renoncer à toute<br />
action de recours<br />
envers l’organisateur de l’épreuve ci-dessus, ses préposés, l’<strong>ASAF</strong>, les CSAP et tous<br />
les autres participants, pour d’éventuels dommages subis, ainsi que le précise<br />
l’abandon de recours que nous avons accepté lors de la signature de notre demande<br />
de licence (numéros repris ci-dessus) et ce, quel que soit notre préjudice et quelles<br />
que soient les circonstances dans lesquelles nous l’aurions encouru.<br />
Fait à………………………………… , le ………/………………/…………………...<br />
Signatures précédées de la mention « Lu et approuvé » :<br />
Pilote Copilote<br />
……………………………………………….. …………………………………………………<br />
En cas d’absence de ce document, s’il est incomplet ou détérioré, le départ<br />
de l’épreuve vous sera refusé.
PALMARES<br />
PILOTE<br />
Nom : Si pseudonyme : Prénom :<br />
………………………………./« ……………………………. » ……………………………………………<br />
COURSE :<br />
DATE : RESULTAT :<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
............................<br />
CHAMPIONNAT<br />
ANNEE : RESULTAT :<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
............................<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………….<br />
COPILOTE<br />
Nom : Si pseudonyme : Prénom :<br />
……………………….……./« ………………………………. » ……………………………………………<br />
COURSE :<br />
DATE : RESULTAT :<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
............................<br />
CHAMPIONNAT<br />
ANNEE : RESULTAT :<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
…………………<br />
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