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Article
Mise en contexte
La gestion clinique du jeune hypermétrope
non strabique et non amblyope
Par Docteure Carole Melançon, optométriste
L’hypermétropie chez les enfants de 4 à 12 ans non
strabique et non amblyope est souvent corrigée de façon
très variable selon les différentes philosophies de
pratique existantes. Il nous apparait que les guides
cliniques conduisant à ces philosophies sont incomplets
d’une part, et ne reflètent pas l’ensemble des problèmes
avec lesquels les cliniciens sont aux prises quotidiennement
d’autre part. En effet, peu d’entre eux tiennent compte
du facteur de la vision fonctionnelle. Par ailleurs, les
recherches demeurent incomplètes relativement à
l’impact de l’hypermétropie sur le développement des
habiletés visuomotrices d’un enfant et sur ses habiletés
cognitives de même que sur le seuil critique de correction.
Les lacunes sont également importantes relativement à
l’interaction réciproque entre l’hypermétropie et les
différents syndromes affectant les apprentissages
scolaires tels que les troubles déficitaires de l’attention
pour ne citer que celui-ci. Cela ne peut qu’entraîner des
dissensions au niveau des jugements cliniques portant
sur l’importance relative d’un diagnostic d’hypermétropie.
Nous pensons qu’en l’absence de telles recherches, le
principe de précaution devrait s’appliquer et l’auteur en
a fait sa philosophie de pratique tant dans son approche
diagnostique que thérapeutique.
Mots clés : hypermétropie, accommodation, vergence,
flexibilité accommodative, enfant, difficultés scolaires,
trouble déficitaire de l’attention.
L’hypermétropie et les philosophies de
pratique
Il existe peu de guides de pratique clairs et complets qui
traitent de la gestion des cas d’hypermétropie. La majorité
traite de la correction de l’hypermétropie élevée, symétrique
ou anisométrique pour les enfants en très bas
âge (0 à 3 ans) dans le but de prévenir le développement
de « pathologies fonctionnelles » telles que l’amblyopie
ou l’apparition d’un strabisme. Ces notions sont particulièrement
bien connues et documentées. Et malgré tout,
il persiste une zone grise qui semble reliée au processus
physiologique d’emmétropisation. Faisant référence à
une expérimentation de Smith et Hung effectuée en
1997 sur des bébés singes 1 , dans laquelle une correction
convexe semblait interférer avec l’emmétropisation et
consolider la persistance d’une hypermétropie résiduelle,
Mutti rapporte que les cliniciens semblent résister au besoin
parfois clairement estimé de corriger l’hypermétropie
chez les jeunes enfants. Pourtant toujours selon
Mutti1, la plus grande partie du processus s’effectue pendant
la première année de vie. Atkinson et ses collègues
ont publié des textes abondant dans le même sens en
2000 2 . Ainsi plusieurs questions demeurent. Parmi elles,
jusqu’où doit-on corriger l’hypermétropie sans affecter
ce processus tout en diminuant les risques amblyogéniques
et les risques moteurs liés au strabisme? En effet, il
n’existe pas de niveau précis où chaque enfant hypermétrope
développe de l’amblyopie ou du strabisme 3 . Ceci
peut expliquer que, même dans les guides existants, il
existe un manque notable de consensus parmi les différents
intervenants du domaine oculo-visuel, et ces dissensions
se reflètent dans la pratique même des cliniciens.
Ainsi, une équipe de plusieurs optométristes de différentes
écoles américaines d’optométrie a mené une enquête
sur les différentes philosophies de pratique clinique entourant
la correction de l’hypermétropie auprès d’optométristes
et d’ophtalmologistes ayant une pratique
pédiatrique active 4 . Ils rapportent que pour une clientèle
âgée de deux ans, près de 65 % d’optométristes contre
25 % d’ophtalmologistes considèrent prescrire à partir
de +3,00D tandis que 25 % d’optométristes contre 66 %
considèrent la correction à partir de +5,00D.
De la même façon, il existe un grand écart dans les
philosophies de pratique concernant la correction de
l’hypermétropie chez les enfants d’âge verbal préscolaire
et scolaire (4 à 12 ans) alors que le processus
d’emmétropisation est pratiquement terminé. Dans le
cadre de cette même enquête4, les auteurs rapportent
que pour les enfants de 4 ans, 67 % d’optométristes
contre 42 % d’ophtalmologistes prescrivent à partir de
+3,00D alors que 9,5 % d’optométristes contre 54,4 %
d’ophtalmologistes le considèrent aussi tardivement qu’à
partir de +5,00D.
Ces enquêtes et ces guides témoignent aussi d’une
confrontation entre les approches cliniques scientifiques
et fonctionnelles. Les unes s’attardent à l’appréciation de
l’amplitude de l’hypermétropie et de l’acuité visuelle
résiduelle… de loin…, les autres à la présence de
symptômes subjectifs d’asthénopie ou à des difficultés de
la fonction binoculaire. Certains plus aventureux
intègrent des notions moins « optométriques » de
rendement scolaire pour se guider. La différence dans la
décision thérapeutique, à mon avis, vient donc surtout
des objectifs premiers de la correction.
1. Éviter le strabisme et l’amblyopie.
2. Corriger l’acuité visuelle déficiente.
3. Rétablir les capacités de la vision binoculaire
et accommodative.
4. Permettre une fonction visuelle efficace et confortable
de façon soutenue.
Plus on s’oriente vers l’énoncé 4, plus l’analyse du cas doit
être complète et globale.
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Tableau 1 : Version traduite et adaptée des tableaux de l’article de l’auteur Cotter 5
Les guides existants à l’heure actuelle considèrent
généralement les énoncés 1 et 2. Mais les recherches sont
encore bien incomplètes sur ces énoncés, et les
interrogations sont encore nombreuses concernant les
énoncés 3 et 4 et l’interrelation avec l’hypermétropie.
À l’instar de l’auteure Leat 6 , on peut constater que de
nombreuses recherches sont contradictoires et qu’il
manque de connaissances au sujet du niveau
d’hypermétropie pouvant provoquer des altérations des
fonctions accommodatives et de convergence. On en sait
trop peu également à propos de l’impact de
l’hypermétropie sur plusieurs aspects plus subtils de la
fonction visuelle incluant le développement des habiletés
visuelles et l’influence sur le développement cognitif
d’un enfant 6 . Ainsi la correction de l’hypermétropie chez
les enfants d’âge verbal préscolaire et scolaire semble
souvent induire un certain inconfort chez les cliniciens,
ou à tout le moins une incertitude. Comment prédire
qu’un enfant sera plus ou moins immunisé à l’impact
fonctionnel d’une hypermétropie, ou qu’il sera capable
de compenser l’accommodation requise tout au long de
ses activités?
Cette problématique et ce manque d’harmonisation des
guides de pratique justifient certes l’inconfort des
cliniciens à prescrire pour les hypermétropies des enfants.
Mais il existe aussi un discours qui tend à banaliser cette
amétropie et semble faire oublier les impacts
physiologiques et fonctionnels importants qui peuvent
en découler. En 1912, Duane a conclu que l’amplitude de
l’accommodation était élevée à un jeune âge et cela
semble avoir influencé et immobilisé la réflexion clinique
relativement à l’amplitude accommodative pour de
nombreuses années. C’est ainsi que, dans un article récent
de l’année 2007, Sean P. Donahue, ophtalmologiste de

l’école de médecine de Nashville au Tennessee, exprime
bien cet état de pensée très répandu chez l’ensemble des
cliniciens :
Typiquement, les enfants en bonne santé
possèdent durant leur première décennie de vie
douze ou plus d’amplitude d’accommodation.
En conséquence, même l’hypermétropie
modérée (voir la classification en page 6) non
corrigée ne dégrade pas l’acuité chez les jeunes
enfants. Ainsi il n’y a qu’un besoin minimal de
corriger l’hypermétropie modérée, sauf quand
elle est associée à un strabisme. 7
Nous verrons plus loin que l’hypermétropie modérée fait
référence à des seuils de 2,25 à 5,00D. Pourtant et
heureusement, d’autres cliniciens, dont un
ophtalmologiste par surcroît, sont interpelés par de
nombreux symptômes ressentis en vision de près, reliés
potentiellement à des problèmes accommodatifs et à des
diminutions de performance scolaire. En 2004, les Suédois
Stern, Gellerstedt et Sjöström 8 constatent que le système
accommodatif n’est pas examiné de façon systématique
probablement en raison de l’hypothèse entourant
l’amplitude d’accommodation des jeunes. Ils
entreprennent une recherche sur les amplitudes
d’accommodation monoculaire et binoculaire parmi un
nombre important d’enfants de 6 à 10 ans. Les résultats
de cette étude démontrent que l’amplitude
d’accommodation est inférieure à l’amplitude attendue
pour leur âge : les amplitudes monoculaires révèlent des
différences en moyenne de l’ordre de 3,50 à 3,60D et l’on
ne peut présupposer hors de tout doute que les
amplitudes d’accommodation sont élevées chez tous les
jeunes de 6 à 10 ans. Selon les auteurs, les résultats de
cette étude signifient qu’il y a un besoin clinique de faire
de l’examen de l’amplitude accommodative une partie
intégrante de l’examen des yeux d’un enfant.
Il n’est pas de notre intention, dans cet article, de décrire
toutes les philosophies entourant la correction ou la noncorrection
de l’hypermétropie, ni de discuter des opinions
des cliniciens, ni de confirmer ou de réfuter les conclusions
des recherches des uns et des autres. Mais considérant
l’exemple précédent relativement à l’amplitude
d’accommodation et son importance dans l’évaluation
clinique de l’hypermétropie, il nous paraît intéressant et
utile de sensibiliser les cliniciens, en amont, à la recherche
des signes potentiels de la présence d’une hypermétropie
que nous jugeons cliniquement significative. En effet,
outre les guides de pratique clinique, les cliniciens doivent
appliquer leur jugement professionnel dans l’évaluation
de la pertinence d’une correction.
Cependant, dans le but d’appliquer avec assurance notre
jugement professionnel, il est essentiel de diagnostiquer
ces hypermétropies et de bien en connaître les impacts
physiologiques afin de ne négliger aucun des outils
diagnostiques qui sont à notre portée.
Classifications de l’hypermétropie
Précisons d’abord quelques notions. Selon certains
auteurs et suivant la classification de l’Association
américaine des optométristes 9 , on classifiera
l’hypermétropie de différentes façons.
On pourra la qualifier selon son ampleur, de faible à
élevée, selon la quantité dioptrique de l’amétropie
mesurée en réfraction sous cycloplégie.
• L’hypermétropie est considérée comme faible
lorsqu’elle est de +2,00D ou moins.
• L’hypermétropie modérée a un éventail de valeurs
allant de +2,25 à +5,00D.
• L’hypermétropie élevée quant à elle sera supérieure à
+5,00D.
Afin de mieux refléter le rôle de l’accommodation dans le
processus visuel, on considérera également les résultats
des réfractions cycloplégique et non cycloplégique.
• L’hypermétropie manifeste est déterminée par la
réfraction non cycloplégique, compensée ou non par
l’accommodation.
• L’hypermétropie latente est révélée par la réfraction
sous cycloplégie et s’additionne à l’hypermétropie
manifeste pour établir l’ampleur de l’hypermétropie.
Outre cette classification théorique, sur le plan clinique,
on s’attardera à déterminer si l’hypermétropie est
significative ou non. C’est ce qui nous amènera à établir
la nécessité d’une correction visuelle. Il s’agit d’une
classification qui se veut fonctionnelle et ne doit pas se
limiter à l’appréciation brute du seul critère de l’acuité
visuelle, et encore moins de la seule acuité visuelle au
loin. Le caractère significatif de l’amétropie est
inextricablement lié à la notion de vision fonctionnelle,
c’est-à-dire, à la façon dont une personne, comme un
tout, est capable d’utiliser sa vision pour effectuer
quotidiennement des tâches qui sont dépendantes de sa
vision, de façon efficace et confortable, sans créer de
gêne ou provoquer de symptômes, qu’ils soient physiques,
physiologiques ou fonctionnels, autrement dit, liés à une
éventuelle diminution de performance.
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Éléments cliniques à considérer
Nous verrons l’ensemble des éléments qui doivent attirer
notre attention et être pris en compte, soit pour déceler
la présence d’une hypermétropie latente, soit pour aider
à gérer une hypermétropie d’ampleur faible à modérée
une fois qu’elle est diagnostiquée. Rappelons que nous
nous attardons aux hypermétropies symétriques chez les
enfants de 4 à 12 ans et que nous excluons d’emblée
l’ensemble des cas impliquant une amblyopie ou un
strabisme de même que les hypermétropies asymétriques
ou anisométriques qui sont de nature amblyogénique
pour lesquels les guides sont assez précis. Les éléments
qui suivent ne sont pas présentés dans l’ordre habituel
d’un examen visuel. En l’occurrence, ce sera le portrait
global de l’enfant qui permettra de déterminer si une
intervention serait souhaitable et bénéfique.
Questionner sur le rendement scolaire
Questionner les parents demeure toujours la base de tout
examen clinique réussi. Les réponses nous amènent à
poser des hypothèses diagnostiques qui nous permettent
de figurer une stratégie de tests et de procéder à une
cueillette de données pertinentes. En effet, au fur et à
mesure que se déroule l’histoire du cas, les éléments se
classent automatiquement dans notre tête selon le type
de problème possible : santé oculaire, acuité visuelle/
problème de réfraction, efficacité visuelle/accommodation
et vergences, motricités oculaires et traitement de
l’information visuelle. En plus de la panoplie de questions
bien connues des cliniciens quant aux symptômes
d’asthénopie pouvant être reliés à l’hypermétropie, de
santé générale et oculaire personnelle et familiale, de la
prise de médicaments, il nous apparaît essentiel de poser
des questions complémentaires sur les capacités
d’apprentissage et sur les performances scolaires de
l’enfant. Ces informations vont nous aider éventuellement
à prendre une décision dans le cas où un problème
asymptomatique d’hypermétropie d’ampleur légère à
modérée se révélerait en cours d’examen. Est-il possible
que ce problème devienne une interférence visuelle telle
qu’il gêne la bonne performance scolaire de l’enfant? De
façon générale les parents ne donnent pas ces
informations spontanément, ni ne parle facilement des
syndromes ou des troubles affectant l’attention et les
apprentissages : il faut les y inviter.
Examen clinique de base :
Nous passerons ici en revue les divers éléments
susceptibles, d’une part, de nous mettre sur la piste de
l’hypermétropie latente et d’autre part, de nous amener
à classifier cette hypermétropie dans la catégorie
Questions de base sur le rendement
scolaire
Comment vont les apprentissages à la maternelle
ou à l’école?
Lecture : décodage, vitesse, compréhension,
rétention de l’information
Écriture, motricité fine : précis, appliqué, brouillon
Recopie : perd le fil, fait beaucoup d’erreurs
Aime-t-il l’école?
Problème de comportement et d’attention
Niveau de réussite : en deçà de ses efforts
Rendement : inconstant, souvent fatigué
Est-il suivi par un professionnel du domaine
scolaire?
Psychologue
Orthopédagogue
Orthophoniste
Si en difficulté scolaire, a-t-il un diagnostic10 établi?
TDA; TDAH; TED; TSA; dyslexie; problème
d’audition centrale
A-t-il une médication spécifique?
« significative » ou non. Comme nous évoquons les
examens d’enfants d’âge verbal préscolaire et scolaire, il
va de soi que l’évaluation doit impérativement inclure un
ensemble de tests de près : l’enfant passe plus de 54 % de
son temps exclusivement en vision de près et plus de 21 %
en transfert de VP à VL à VP. Autrement dit, la fonction
accommodative est très fortement sollicitée et le testage
de près nous permettra d’en évaluer la capacité, la
résistance et éventuellement de constater des altérations
qui nous amèneront peut-être à mieux diagnostiquer et
à mieux gérer les hypermétropies latentes significatives.
Une inconsistance dans les mesures d’acuité
La fatigue générée par une forte demande accommodative
et les ajustements fréquents entre la vision de loin et la
vision de près amène souvent une inconsistance dans les
réponses de mesure d’acuité visuelle, tant en vision de
loin que de près. La variabilité, encore plus que le résultat
brut qui sert souvent de référence au critère de correction
de l’hypermétropie, devrait aussi être notée et prise en
compte. Chez un enfant, on soupçonne souvent une
mauvaise collaboration lorsque les résultats sont variables
ou difficiles à obtenir en cours d’examen. Il semble plutôt
que les demandes importantes suscitées par l’examen,
surtout en après-midi après une journée d’école, vont
épuiser ses capacités accommodatives et exacerber ou
même provoquer un spasme de l’accommodation qui
rend alors l’examen difficile et inconsistant.

C’est ainsi que les mesures d’acuité pendant l’examen
pourraient varier. On pourra aussi noter une diminution
ou une difficulté dans la mesure de l’acuité stéréoscopique 5 .
Selon Mutti, la précision de l’accommodation de même
que l’acuité visuelle au loin semblent être diminuées chez
les enfants hypermétropes non corrigés : la zone grise de
correction se situerait entre +2D à +3D 11 . Ces difficultés
devraient donc nous amener à un examen exhaustif de la
fonction accommodative et l’examen sous cycloplégie sera
fortement recommandé pour confirmer ou infirmer la
présence d’une hypermétropie latente.
Une réponse accommodative excessive,
insuffisante ou variable
L’hypermétrope dépense de l’énergie constamment pour
compenser son amétropie. Bien que l’enfant soit réputé
posséder une amplitude d’accommodation moyenne de
12 D, nous avons vu que ce fait clinique ne devrait pas
être pris pour acquis chez tous les enfants; prenons donc
pour prémisse que ce n’est pas le cas... 8 et passons au
crible le système accommodatif de l’enfant. Ne pas le
faire équivaut à ne pas poser la question pour savoir si un
problème existe.
Parmi l’arsenal d’outils que nous possédons, on retrouve
évidemment les tests de réfraction et, en tête de liste, de
grandes oubliées : les rétinoscopies. Eh oui, les fameuses
rétinoscopies, dynamique de loin et de près, la
rétinoscopie Mohindra, et pourquoi pas la rétinoscopie
cognitive! Il s’agit de tests objectifs de grande qualité qui
permettent de bien analyser la réponse accommodative
d’un enfant de façon très objective. D’une part, le
clinicien peut contrôler l’apport et les variations de
l’accommodation par la couleur du reflet rétinoscopique
et par le diamètre pupillaire. D’autre part, la relation
entre les tests de loin et de près nous indique très souvent
la présence d’une hypermétropie latente. L’autoréfracteur,
quoique très utile, ne peut pas nous donner ces
informations et peu d’appareils contrôlent vraiment
l’accommodation. Les réponses accommodatives
mesurées de près nous informent également du lag
accommodatif, dont l’ampleur est un bon indicateur des
différents problèmes allant du spasme d’accommodation
à l’insuffisance accommodative et aux problèmes de
vergences 12,13. On situe la normale du lag aux alentours de
0.75D. Quant à la technique Mohindra, elle est réputée
avec raison pour son efficacité et sa facilité d’utilisation
chez les jeunes enfants. Par ailleurs, ses résultats sont
assez comparables à ceux d’une rétinoscopie sous
cycloplégie même si cette dernière demeure essentielle
pour préciser le montant total d’hypermétropie dans le
cadre d’un premier diagnostic.
Un mot sur la cycloplégie
La cycloplégie demeure un outil diagnostique
incontournable pourvu qu’elle n’agisse pas en lieu et
place de l’examen analytique de base, même si elle
est plus rapide et facile d’utilisation chez un enfant
difficile. En effet, il est essentiel lors d’un examen qui
se veut analytique, de connaître les réactions visuelles
réflexes habituelles lors de l’induction ou de
l’annulation de certains stress visuels telles la
proximité d’un stimulus ou l’accommodation qu’il
provoque.
À un stimulus donné, ou à une distance donnée, estce
que l’organisme tend à fournir une réponse
accommodative normale, inférieure ou excessive,
une réponse de centration normale ou non? Qu’en
est-il des capacités fusionnelles et de la flexibilité
d’adaptation aux différents stimuli? Qu’en est-il du
comportement réflexe de posture et des adaptations
consacrées? Toutes ces informations nous renseignent
sur la condition réelle et dynamique de l’organisme
visuel en action.
Vient ensuite la réfraction subjective qui dans le cas d’une
hypermétropie, nous en donnera le montant manifeste.
Quel qu’il soit, un résultat plus concave que celui de la
rétinoscopie au loin est un indicateur potentiel de présence
de spasme ou de pseudo-myopie. Un exemple typique et
fréquent serait une rétinoscopie au loin de l’ordre de 0 ou
+0,25 et un résultat de subjectif de −0,50. Généralement,
ce genre de cas m’amènerait à redoubler de vigilance. Un
truc très facile pour aider à circonscrire ce genre de
problème consiste à refaire brièvement un test subjectif
binoculaire au loin après avoir testé la vision de près.
Lorsque le problème n’est pas structuré on retrouvera des
résultats de près de 0,50 à 0,75 plus convexes et les acuités
visuelles qui étaient un peu lentes et difficiles à mesurer
redeviennent faciles. Si le problème est bien structuré, en
l’occurrence un spasme de longue date, les résultats au
loin demeureront inchangés. L’examen sous cycloplégie
confirmera la présence d’une légère hypermétropie non
manifeste. Dans les 2 cas, une intervention est requise et le
reste de l’examen nous guidera quant à la thérapeutique
indiquée : correction optique, rééducation visuelle ou une
combinaison des deux.
Les résultats du test d’acceptation de convexe se doivent
d’être comparés avec ceux du test de subjectif de loin.
D’une part, on vérifiera que l’écart entre eux rencontre la
valeur attendue de l’ordre de 1,00 à 1,25D, et d’autre
part, nos résultats devraient également se rapprocher de
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ceux de notre rétinoscopie au près. Une très grande
acceptation de convexe nous met sur la piste d’un résultat
au loin sous-évalué donc potentiellement d’un spasme
accommodatif. Un faible résultat nous met plutôt sur la
piste d’un problème accommodatif d’amplitude ou de
flexibilité.
La mesure de l’amplitude d’accommodation, quant à elle,
représente un indice essentiel sur les capacités et
l’endurance du travail de près. Cette mesure fera une
énorme différence dans l’appréciation et l’interprétation
de la présence et de l’implication d’une hypermétropie
modérée. En effet, une insuffisance d’accommodation
entraîne des pertes d’attention et de compréhension lors
de la lecture, une endurance réduite et des ajustements
difficiles entre la vision de loin et de près à la fin d’une
journée d’école 14,15 .
L’ensemble des résultats précédents, ou en cas d’absence
de problème, la présence de symptômes subjectifs, nous
indiquera la pertinence de compléter notre évaluation
du système accommodatif par le test de flexibilité
accommodative. Les normes sont bien connues et,
rencontrées ou non, il demeure important d’y rajouter
quelques observations subjectives telles que le
ralentissement dans la performance et une meilleure
performance dans le convexe ou dans le concave. Il est
aussi intéressant de procéder à un test de flexibilité entre
la vision de loin et la vision de près 16 .
Je passe sous silence les tests des accommodations
relatives positives et négatives et celui de l’appréciation
perceptuelle de près (subjectif binoculaire au près) qui
deviennent des incontournables au fur et à mesure que
nos examens nous mènent vers un choix thérapeutique
par lentilles.
C’est clair, mais… c’est fatigant…
Jeune patient de 4e année, +0,75D au loin, bonne
acuité visuelle au loin et au près, pas de maux de
tête, pas de vision double, PRC tout à fait normal à
4 cm... il ne semble pas y avoir de problème.
Rendez-vous de contrôle dans un an? … OU
Examen des vergences?...
Il va de soi que l’analyse visuelle ne peut être complète en
l’absence de l’évaluation des vergences, qu’elles soient
habituelles ou secondaires à un stimulus accommodatif
donné en cours d’examen. Lagacé 17 nous rappelle qu’une
phorie au près inférieure à 2 d’exodéviation ou de
l’ésophorie est l’expression d’un système en difficulté qui
compense de façon constante et qui amène inconfort et
inefficacité.
Si vous voulez vous en convaincre, tentez de lire
15 minutes avec des prismes qui vont créer une
ésophorie de près. Vous ne serez sans doute pas
très efficaces. 17
Chez les jeunes enfants de 4 à 6 ans, l’analyse du système
des vergences s’effectue fort bien sans le visiomètre. Une
analyse de base de la phorie en vision de loin et de près
avec la tige de Maddox et la barre de prismes s’avère très
efficace. La mesure des réserves fusionnelles associées à
la phorie est toute aussi efficace et fiable puisque la
simple observation des yeux du patient au test de la barre
de prismes nous donne nos mesures. Par ailleurs, chez les
plus vieux, l’utilisation du visiomètre est sans doute plus
rapide si on mesure les phories avec différentes lentilles
pour vérifier l’impact d’une correction visuelle.
Étonnamment, tout cela est très rapide à effectuer et les
enfants collaborent très bien. Les auteurs Goss et Becker 18
nous rappellent qu’il sera important par ailleurs de noter
la technique de mesure puisque les résultats à la barre de
prismes et au visiomètre ne sont pas identiques. On devra
donc utiliser la même technique lors des examens de
contrôle si on veut comparer nos résultats.
Toute condition d’ésophorie ou de vergences fusionnelles
négatives insuffisantes devrait être considérée. Dans les
cas d’hypermétropie manifeste ou latente, on retrouvera
souvent une posture visuelle en excès de convergence
avec des capacités de réserves fusionnelles négatives
faibles. Inversement, ces mesures sont donc souvent un
indicateur d’une hypermétropie latente potentielle. Dans
ces cas, et bien sûr avant de procéder à la cycloplégie, il
sera opportun de vérifier le rapport AC/A afin de prévoir
la posture visuelle d’une correction éventuelle. Sans en
faire une étude exhaustive, on veut une indication
clinique de base. Aussi, dès que nous mesurons une
phorie ortho ou éso au près, on fait immédiatement
varier la demande accommodative de 1,00D et on reprend
une nouvelle mesure de phorie, pour évaluer rapidement
l’impact de l’accommodation sur la posture visuelle. Cette
technique est une variante de la technique du gradient
qui requiert de stimuler l’accommodation de 2 dioptries.
Cotter5 mentionne que son premier souci devant un
jeune hypermétrope de 3,00D qui lit à 33 cm est de savoir
s’il peut supporter cette demande accommodative de
6,00D. En plus elle nous rappelle que si l’enfant est
ésophore et possède un rapport AC/A modéré à élevé :
… chaque fois que l’enfant accommode, même avec son
12,00D, pour voir clairement au près, une ésophorie
significative sera présente au près pour laquelle il devra
avoir une capacité fusionnelle négative (divergence)
suffisante pour maintenir une vision binoculaire claire et

confortable. Des enfants comme ceux-ci sont susceptibles
de bénéficier d’une correction hypermétrope pour la
lecture et les activités de près. 5
Cela bien sûr rencontre notre prétention selon laquelle il
ne s’agit pas simplement de déterminer que
l’hypermétropie est modérée ou même légère et que
l’amplitude d’accommodation est bonne pour décider
d’une intervention thérapeutique. Même en cas
d’absence de symptômes, il est clair que ce système visuel
est en difficulté et inefficace.
Ma philosophie entourant la thérapeutique
des cas d’hypermétropie
Considérer le profil clinique global d’un enfant est
extrêmement important avant de déterminer si la
correction d’une hypermétropie, même légère, serait
souhaitable ou non. Nous avons vu qu’il comprend une
analyse visuelle complète et le profil comportemental de
l’enfant. Mes bases de correction sont fortement
influencées par ma pratique clinique orientée vers la
rééducation visuelle d’une part et par la forte
concentration de cas en difficultés d’apprentissage qui
me sont recommandés. Les deux tableaux suivants
montrent une compilation de l’ensemble des 103
nouveaux cas d’enfants âgés de 3 et 12 ans s’étant
présentés à ma clinique pour une première consultation
entre le 15 février 2011 et le 30 juin 2011. Près de 66 %
d’entre eux m’ont été recommandés en raison de
difficultés d’apprentissage scolaire liées ou non à un
trouble tel que les TDA, TDAH, TED, TSA 10 ou autres.
On voit, d’après les tableaux, que 41,7 % de ces 103
enfants avaient une hypermétropie supérieure à 1,25D
qui présentait suffisamment d’indications cliniques ou de
symptômes pour bénéficier d’une correction par lunette.
La majorité des cas ont été revus pour contrôle de
prescription après 6 semaines et la correction optique
s’est avérée bénéfique : soit que l’analyse visuelle a
montré une amélioration des habiletés au préalable
déficientes ou que les parents ont noté une amélioration
appréciable des signes et symptômes ou de la performance
scolaire. Un questionnaire à cet effet était remis aux
parents lors de la livraison de la lunette. Il est certain que
cette compilation clinique n’est pas scientifique,
cependant ces chiffres indiquent une proportion
nettement plus élevée de cas d’hypermétropie
cliniquement significative chez les enfants que ce qui
existe à l’heure actuelle dans les recherches
épidémiologiques. Mes critères vont évidemment au-delà
de l’amplitude de l’hypermétropie et de l’amplitude
d’accommodation d’un enfant, mais englobent
l’ensemble du fonctionnement visuel binoculaire.
Les « borderline » en difficulté scolaire
Une hypermétropie légère disons de +1,25 D peut paraître
très anodine, mais un enfant en difficulté d’apprentissage
– soit parce qu’il est dyslexique, soit parce qu’il souffre
d’un trouble déficitaire de l’attention − doit fournir
davantage d’attention et de concentration à la fois dans
ses classes et dans ses travaux scolaires à la maison. Dans
un article intitulé : « Accommodation and Vergence
Require Effort-to-See 19 » les auteurs démontrent qu’il
Tableau 2 : Compilation personnelle de 103 consultations, nouveaux patients âgés de 6 à 12 ans, du 15 février 2011 au
30 juin 2011
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faut une attention soutenue et de la concentration pour
fournir la demande accommodative et de vergence
nécessaire à une activité visuelle. « Ainsi, l’accommodation
et la vergence ne sont pas simplement des réponses
réflexes à un stimulus adéquat... » Il serait intéressant
d’investiguer et d’analyser l’inverse chez des enfants de
plus en plus nombreux à être diagnostiqués d’un TDA ou
d’un TDAH : leur déficit d’attention et leur incapacité à
soutenir un niveau de concentration élevé ou prolongé
affectent-ils les réponses réflexes d’accommodation et de
vergences? Des réponses normales en milieu clinique
sont-elles le reflet réel du fonctionnement visuel en
classe?
Mon expérience avec ce type de cas est que pour une
grande majorité, l’apport d’un correctif est bénéfique.
Même sans atteinte à la vision binoculaire, je considère
que ce travail accommodatif au près et ces rajustements
dans les variations de demandes accommodatives
répétées entre les distances de travail loin/près peuvent
devenir une interférence potentielle non négligeable aux
efforts que fournit l’enfant. Cela doit être expliqué
comme tel aux parents. Ainsi, chez un enfant en difficulté,
ou un enfant qui réussit, mais dont le rendement n’est
pas à la hauteur de ses efforts ou de son potentiel, ou qui
réussit, mais prend une médication pouvant affecter ses
performances accommodatives, je suggèrerai une
correction optique afin d’éliminer une interférence
possible aux apprentissages. Bien sûr, cela demande plus
de temps pour expliquer aux parents pourquoi un enfant
qui voit clair et ne se plaint pas pourrait bénéficier d’une
correction optique. Sans étonnement, pourtant, les
parents comprennent fort bien et abondent généralement
dans le même sens. À certains plus réticents, je propose
l’essai d’une correction pendant un mois avec une fiche
d’observation à remplir par eux ou par le professeur. Il ne
faut jamais oublier que si convaincu que l’on soit, le
parent demeure le décideur et son choix doit être
respecté.
Prêt de lunette
Dans les cas de doute sérieux quant à l’apport d’une
correction, soit du clinicien, soit du parent, on peut
procéder par essai de lunette. Avoir quelques lunettes
pour enfants prémontées de lentilles convexes de
+0,75 D à +1,25 D est une excellente idée pour un
outil de diagnostic qui permet de vérifier « in situ »
l’impact réel de la correction.
Le taux de cas d’hypermétropie significative et de
correction optique qui s’avère bénéfique est-il plus élevé
dans ma clientèle à cause de la représentation élevée des
enfants en difficultés scolaires ou présentant des troubles
affectant le comportement? Compte tenu de
l’augmentation fulgurante des cas de troubles
d’apprentissages, de troubles déficitaires de l’attention,
de dyslexie, de troubles du spectre autistique
diagnostiqués récemment au Québec comme ailleurs, il
m’apparait urgent que la recherche se concentre sur cette
question pour nous offrir des guides cliniques actualisés à
la hauteur des défis auxquels nous faisons face.
Les éso avec ou sans hypermétropie latente
Je suis aussi et encore souvent très étonnée de certains
résultats post-cycloplégiques... Ayant déjà comme routine
d’examen tout mon arsenal de rétinoscopies et de
subjectif post examen de près, il m’arrive encore de
retrouver des hypermétropies d’une ampleur non
soupçonnée dont la portion latente peut aller jusqu’à
2,00D. Il est cependant moins étonnant de constater que
cela cadre très bien avec le profil ésophorique de l’enfant
qui avait attiré mon attention lors de l’analyse visuelle. Il
va de soi qu’avec l’aide du calcul du rapport AC/A ou des
résultats de redressement de la posture phorique obtenus
à l’aide de notre test subjectif de près, une correction
adéquate avec ou sans foyer selon le cas sera prescrite.
D’autre part, il ne fait pas de doute qu’un hypermétrope,
même léger, avec un problème de vergence (ésophorie,
vergences fusionnelles négatives faibles) et d’insuffisance
accommodative, nécessite une correction optique 5,14 .
Les hypermétropes légers non fonctionnels
Les cas les plus surprenants sont sans doute les
hypermétropies légères de +0,75 à +1,00D avec un profil
de vision binoculaire près de la normale, mais qui ont
beaucoup de plaintes typiques de fatigue visuelle. La
réfraction cycloplégique ne révèle aucune hypermétropie
latente. Pourtant, fonctionnellement, certains tests de
performance visuelle sont inadéquats : grande fatigabilité
aux tests de flexibilité accommodative et dysfonction
oculomotrice au test de DEM20. Il m’est apparu
quelquefois invraisemblable qu’un léger +1,00 D fasse
une différence aussi majeure pour un enfant qui semblait
en pleine possession de ses capacités accommodatives.
Mais tel fut pourtant le cas au grand bonheur des parents
et de l’enfant qui eux, ont vu des différences significatives.
Généralement nous aurons, dans ces cas, réglé le
problème de flexibilité accommodative par rééducation
et par la suite fait un essai de lunettes pour vérifier
l’impact réel de la correction à porter en vision de près.

Les enfants d’âge préscolaire
Chez les enfants d’âge préscolaire de 3 à 5 ans, je
considère qu’il ne faut pas négliger l’impact de
l’hypermétropie sur le développement des habiletés
cognitives et motrices. Certaines études démontrent
qu’une hypermétropie non corrigée de 4D ou plus entre
3 ans et 5 ans, provoque une diminution importante et
significative de la fonction visuomotrice, de même que
des résultats sous-normaux aux habiletés cognitives 21,22 .
Mon expérience clinique m’a amené à constater que ces
observations étaient justifiées, et pas uniquement chez
les enfants de niveau socio-économique défavorisé
(comme ceux de l’étude de Cambridge par Atkinson et
ses collègues). Il n’est pas rare en effet de mesurer au
DEM par exemple, un retard significatif dans la
performance oculomotrice chez des enfants de 6 à 10
ans. Un échec à ce test indique généralement une
mauvaise efficacité en lecture 23 . Mais, à quel niveau se
situe exactement l’effet préjudiciable de l’hypermétropie?
Ni les recherches actuelles, ni mon expérience ne
permettent de le mesurer avec précision. Je rejoins à cet
égard l’auteure Leat 6 qui considère que, dès l’âge de 4
ans, une hypermétropie de l’ordre de +2,50D à +3,00D est
susceptible d’engendrer des déséquilibres visuels, une
perte d’efficacité des habiletés visuomotrice et
perceptuelles. Une correction optique est donc
souhaitable. Par ailleurs, il est de mise de sous corriger
d’environ 1,00 à 1,50D selon le cas, non seulement par
précaution face au processus d’emmétropisation encore
actif, mais aussi en fonction des besoins visuels présents,
bien qu’encore réduits à cet âge.
Conclusion
Lorsqu’il s’agit de prescription pour l’enfant
hypermétrope, les guides de pratique clinique existants
en optométrie et en ophtalmologie sont soit flous soit
incomplets. Ils sont orientés vers l’absence de condition
pathologique fonctionnelle (strabisme, amblyopie) et
relativement silencieux concernant l’efficacité du système
visuel. Ils partent souvent de la prémisse que tous les
enfants ont un système accommodatif performant,
capable de supporter des hypermétropies modérées ce
qui, en réalité, est faux.
Les recherches actuelles sont souvent contradictoires ou
incomplètes quant aux impacts multiples physiologiques
et fonctionnels de l’hypermétropie non corrigée et la
pratique dominante s’en ressent. Comment pourrait-on
mieux tenir compte des stress induits par la condition
globale (scolaire, comportementale et médicale, etc.) de
l’enfant dans l’évaluation du caractère significatif de
l’hypermétropie? À ce sujet, on pourrait s’inspirer du
principe de précaution qui nous enseigne que l’incertitude
sur les risques d’une activité ne constitue pas une raison
valide de repousser l’adoption de mesures de prévention.
Ce principe stipule également qu’en situation
d’incertitude, il faut rompre avec la démarche classique
qui consiste à ne prévenir que les dangers reconnus
certifiés de nos actions. Dans le cas qui nous préoccupe, il
s’agit de faire pencher la balance en faveur du côté
fonctionnel global de la condition visuelle plutôt que
d’orienter exclusivement notre pensée clinique du côté
des risques de déficiences fonctionnelles pathologiques
tels que le strabisme et l’amblyopie.
Dans cet esprit, notre démarche consistera à vérifier si
l’organisme est capable de supporter les tâches qu’on lui
demande. Cela comporte, nous l’avons vu, une analyse
visuelle complète. En cas de doute, la question décisive
sera alors de savoir si l’effort visuel requis pour réaliser
ces tâches peut devenir une interférence qui diminue
l’efficacité visuelle ou la performance globale d’un
enfant. Si tel est le cas, l’impact sur sa réussite scolaire et
sur son bien-être psychologique sera très important.
Ces principes m’ont toujours été très utiles dans le cadre
d’une pratique où je rencontre une grande quantité
d’enfants qui ont des difficultés d’apprentissage liées ou
non à différents troubles. D’autre part, la pertinence
d’utiliser les mêmes principes s’impose aussi pour les
enfants qui n’ont pas ces caractéristiques. Faut-il attendre
qu’ils soient en difficulté pour intervenir? À mon avis, il y
a plusieurs signes physiologiques évidents, lors d’une
analyse visuelle, qui nous amènent à considérer l’àpropos
d’une correction avant même l’apparition de
signes ou de symptômes physiques ou fonctionnels chez
un individu.
C’est l’essence même de notre travail que de prévenir les
problèmes et de promouvoir la santé visuelle dans son
sens large, comme nous le rappelle la définition de la
santé selon l’OMS : « Un état de bien-être total physique,
social et mental de la personne. Ce n’est pas la simple
absence de maladie ou d’infirmité. »
Références
1. Mutti, D.O. «To Emmetropize or Not to Emmetropize? The
Question for Hyperopic Development», Optometry and Vision
Science, février 2007, vol. 84, no 2, p. 97 102.
2. Attinkson, J., S. Anker et coll. «Normal emmetropization in
infants with spectacle correction for hyperopia», Investigative
Ophtalmolpgy & Visual Science, novembre 2000, vol. 41, no
12, p. 3726 3731.
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25

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26
3. Mutti, D. O., R. Candy et coll. «Infant and child hyperopia»,
Optometry and Vision Science, février 2007, vol. 84, no 2, p. 80.
4. Lyons, S. A., L. A. Jones et coll. «A Survey of Clinical Prescribing
Philosophies for Hyperopia», Optometry and Vision Science, avril
2004, vol. 81, no 4, p. 233 237.
5. Cotter, S. A. «Management of Childhood Hyperopia: A Pediatric
Optometrist’s Perspective», Optometry and Vision Science, février
2007, vol. 84, no 2, p. 103 109.
6. Leat, S. J. «To prescribe or not to prescribe? Guidelines for
spectacle prescribing in infants and children», Clinical and
Experimental Optometry, 3 juillet 2011, DOI : 10.1111/j.1444
0938.2011.00600.x.
7. Donahue, S. P. «Prescribing Spectacles in Children : A Pediatric
Ophthalmologist’s Approach», Optometry and Vision Science,
février 2007, vol. 84, no 2, p. 110 114.
8. Sterner, B., M. Gellerstedt, A., Sjostrom. «The amplitude of
accommodation in 6-10-years-old children—not as good as
expected!», Ophthalmic Physiological Optics, mai 2004, vol. 24,
no 3, p. 246 251.
9. American Optometric Association. «Care of the patient with
hyperopia», Optometric clinical practice guideline 16, St.Louis,
MO, 9 août 1997.
10. TDA : trouble déficitaire de l’attention; TDAH : trouble déficitaire
de l’attention avec hyperactivité; TED : trouble envahissant du
développement; TSA : trouble du spectre autistique.
11. Mutti, D. O., G. L. Mitchell et coll. «Accommodation, Acuity, and
Their Relationship to Emmetropization in Infants», Optometry
and Vision Science, juin 2009, vol. 86, no 6, p. 666 676.
12. Daum, K. «Accommodative response», dans Clinical procedures
in Optometry, Lippincott Company, 1991, chapitre 71, p. 677
685.
13. Grosvenor, T. «Lag of accommodation», dans Primary care
optometry, Professionnal Press Books, New-york, 1989, chapitre
4, p. 98.
14. Martinez, P. C., M. T. Ruiz-Cantero. «Treatment of accommodative
and nonstrabismic binocular dysfunctions: A systematic review»,
Optometry, décembre 2009, vol. 80, no 12, p. 702 716.
Dale
Parizeau
Morris
Mackenzie
CABINET DE SERVICES FINANCIERS
15. Borsting, E., M. Rouse, R. Chu. «Measuring ADHD behaviors in
children with symptomatic accommodative dysfunction or
convergence insufficiency: a preliminary study», Optometry,
octobre 2005, vol. 76, no 10, p. 588 592.
16. Daum, K. «Accommodative facility», dans Clinical procedures in
Optometry, Lippincott Company, 1991, chapitre 72, p. 687 691.
17. Lagacé, J. P. «La gestion Clinique de la myopie, partie 3»,
l’Optométriste, janvier-février 2005, vol. 27, no 2.
18. Goss, D. A., E. Badker. «Comparison of near fusional vergence
ranges with rotary prisms and with prism bars», Optometry,
février 2011, vol. 82, no 2, p. 104 107.
19. Francis, E. L., B. Jiang et coll. «Accommodation and Vergence
Require Effort-to-See», Optometry and Vision Science, juin 2003,
vol. 80, no 6, p. 467 473.
20. Tassinari, J. T., P. DeLand. «Developmental Eye Movement Test
reliability and symptomatology», Optometry, juillet 2005, vol. 76,
no 7, p. 387 399. Le DEM (developmental eye movement test) est
une épreuve calibrée et quantifiée de la performance de la
motricité oculaire comportant un volet d’évaluation de
l’automaticité verbale et un volet impliquant la composante
oculomotrice, en l’occurrence les saccades. Les résultats ont été
normalisés statistiquement et permettent de diagnostiquer une
dysfonction oculomotrice.
21. Atkinson, J., O. Braddick et coll. «Infant hyperopia: detection,
distribution, changes and correlates-outcomes from Cambridge
Infant Screening Programs», Optometry and Vision Science,
février 2007, vol. 84, no 2, p. 84 96.
22. Roch-Levecq, A., B. L. Brody et coll. «Ametropia, Preschoolers’
Cognitive Abilities, and Effects of Spectacle Correction», Archives
of Ophthalmololy, février 2008, vol. 126, no 2, p. 252 258.
23. Palomo-Alvarez, C., M. C. Puell. «Relationship between
ocilomotor scanning determined by the DEM test and a contextual
reading test in schoolchildren with reading difficulties», Graefe’s
Archive for Clinical and Experimental Ophtalmology, septembre
2009, vol. 247, no 9, p. 1243 1249.
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