RF - RHYTHM Congress
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La maladie de Bouveret<br />
Dr Brémondy Michel<br />
Rhythm Marseille<br />
26 mai 2011<br />
Atelier de Rythmologie
Réentrée intra-nodale typique<br />
TRIN<br />
Tachycardies régulières à QRS fins de<br />
fréquence moyenne à 180/mn , sans<br />
activités auriculaires bien visibles car<br />
incluses dans le QRS .
Généralités<br />
Les tachycardies par réentrée intranodale (TRIN)sont<br />
la cause la plus fréquente des tachycardies<br />
jonctionnelles (TJ)<br />
Pronostic excellent dans l’ensemble -Prédominance<br />
féminine<br />
Crises plus ou moins bien tolérées,fréquentes,parfois<br />
responsables de syncopes ou d’insuffisance cardiaque<br />
ou d’angor rythmique (personnes âgées)<br />
L’ablation par radiofréquence (<strong>RF</strong>)à permis de guérir<br />
les patients Nous parlerons de la cryoablation
Mécanismes des TRIN<br />
Coexistent dans le nœud AV 2 voies à périodes<br />
réfractaires et vitesses de conduction différentes<br />
*voie à conduction rapide et période réfractaire longue<br />
*une voie à conduction lente et période réfractaire courte<br />
La TRIN :un rythme réciproque ou réentrée tournant<br />
dans ces 2 voies démarrant à la suite d’une<br />
extrasystole qui s’engage dans la voie lente et<br />
remonte par la voie rapide pour les TRIN typiques<br />
dites SLOW –FAST (90% des cas).L’extrasystole<br />
peut ,dans les formes atypiques, descendre par la voie<br />
rapide et remonter par la voie lente dites<br />
FAST – SLOW (10%) des cas et SLOW - SLOW
Mécanismes<br />
Cette dualité pourrait être plus complexe avec<br />
l’existence possible d’autres voies non situées<br />
dans le nœud AV et s’étendrai dans l’oreillette<br />
aux abords du nœud ou dans l’entrée du SC<br />
Ces voies seraient le substrat des TRIN<br />
atypiques<br />
La nature des voies est discutée,leur<br />
individualisation anatomique n’a jamais été<br />
prouvée ; structure anisotropique
Mecanisme - Topographie<br />
Dualité de conduction nodale<br />
-voie rapide antéro-supérieure<br />
-voie lente postéro inférieure
Substrats anatomopathologique et<br />
électrophysiologique<br />
La voie antéro supérieure est en connexion directe avec<br />
le nœud A-V : c’est une voie à conduction rapide mais<br />
dont la période réfractaire est longue .<br />
La voie postéro inférieure est une voie indirecte et plus<br />
longue dont la vitesse de conduction est lente mais la<br />
période réfractaire plus courte.
Méthodes<br />
Déclenchement de la TRIN pour confirmer le<br />
mécanisme: dualité de la voie nodale,saut de<br />
conduction,tachycardie nodale typique,éliminer WPW<br />
Repérer le circuit de réentrée<br />
Réaliser l’ablation puis vérifier que la crise n’est plus<br />
déclenchable<br />
Trt AA stoppé depuis 5 demi-vies<br />
Prémédication<br />
HBPM en postprocédure (1 jour)-Hospitalisation 48H
1ère étape:<br />
déclenchement de la TRIN<br />
Déclenchement en général facile par SAP<br />
Difficile dans 10% des cas ou il faut répéter les SAP<br />
avec ISUPREL<br />
Avant l’ablation s’assurer du statut de la conduction<br />
auriculo ventriculaire(A-H,HV,point de Wenckebach)<br />
ventriculo- auriculaire de type décrémentiel<br />
physiologique (absence de voie accessoire type WPW)
Repérage faisceau de HIS et nœud AV et<br />
position des sondes
Stimulation auriculaire programmée<br />
mise en évidence du saut de conduction
Saut de conduction : dualité de la voie nodale
Echo atrial de dépolarisation rétrograde de<br />
l’OD par la voie rapide
METTRE MIEUX UN ECHO NODAL<br />
MR DIFRANCO
Déclenchement reproductible de la tachycardie nodale typique<br />
par stimulation atriale programmée: S1 = 600, S2 = 310 ms<br />
Voie rapide<br />
Conduction antérograde par la voie lente<br />
Conduction rétrograde par la voie rapide<br />
Voie lente<br />
Voie lente<br />
H<br />
V<br />
A
TRIN après jump
OD septale et ventricule fusionnés<br />
< 50 ms
His puis alignement oreillette ventricule<br />
Vitesse 200ms
Double réponse voie rapide - voie lente
ESA conduction antérograde et non écho<br />
atrial rétrograde
ESA ne modifie pas le circuit =<br />
microréentrée
2ème étape<br />
Localiser le circuit de réentrée<br />
Critères électrophysiologiques :<br />
Enregistrement de potentiels endocavitaires dans le<br />
triangle de KOCH : HIS, Noeud AV, SC<br />
Critères radiologiques :<br />
OAG 30° ou 45°<br />
1 vertèbre sous le His vers le rachis en avant par rapport à<br />
l’entrée du SC,en arrière de l’anneau tricuspide<br />
La voie lente est située dans la partie postéro inférieure du<br />
triangle de KOCH plus ou moins à distance du faisceau de<br />
HIS
METTRE UN RADIO OA 30° SONDE ABL<br />
VERS LE RACHIS
Repérage radiologique voie lente . OAD et OAG .
CRITERES ELECTROPHYSIOLOGIQUES<br />
POTENTIELS DE VOIE LENTE<br />
Position postéro-inférieure nœud A-V<br />
Potentiel de JACKMAN :<br />
Potentiel spécifique rapide correspondant à<br />
l’insertion atriale de la voie lente (ostium du<br />
sinus coronaire).<br />
Potentiel lent « mousse » mis en évidence<br />
par HAISSAGUERRE .
Voie lente<br />
Potentiel de JACKMANN<br />
Pdt la TRIN mise en évidence de potentiels rapides<br />
l’auriculogramme est dédoublé à ce site avec une 1ére<br />
composante de grande amplitude et une seconde de<br />
faible amplitude<br />
Ces potentiels représenteraient l’insertion atriale de la<br />
voie lente et sont espacés de 24 ms<br />
En rythme sinusal l’ordre de ces potentiels est inversé
Potentiel de JACKMANN
Voie lente<br />
Potentiel d’HAISSAGUERRE<br />
Potentiels situés au niveau du septum moyen ou<br />
postérieur en avant du sinus coronaire,entre<br />
l’auriculogramme et le ventriculogramme<br />
La stimulation auriculaire peut les révéler en sachant<br />
que lorsque la conduction se fait par la voie lente ils<br />
disparaissent<br />
Taux élevé de succès ,nombre d’applications plus<br />
faible,moins de BAV (1% en moyenne)
3 ème étape:<br />
Destruction du circuit de réentrée<br />
Le principe est d’altérer ou de supprimer une des voies du<br />
circuit de réentrée (<strong>RF</strong>,Cryoablation)<br />
L’ablation par <strong>RF</strong> de la voie rapide est trop dangereuse<br />
( Bloc A-V fréquent ) : 10%<br />
Actuellement ,<br />
l’ablation ne se pratique plus que sur la voie<br />
lente<br />
Le risque de bloc A-V persiste mais il est rare < 1% (moyenne)
3ème étape<br />
Destruction du circuit de réentrée<br />
Application de la <strong>RF</strong> à ce site : 70°/ 50 watts - cathéter<br />
non irrigué<br />
Énergie requise pour une voie lente plus faible que<br />
pour un Kent<br />
La lésion induite par un cathéter de 4 mm atteint 5 à<br />
7mm de diamètre<br />
L’application entraîne un rythme jonctionnel<br />
accéléré(automaticité accélérée ds la zone de transition<br />
nodale)L’obtention du rythme jonctionnel n’est pas une<br />
obligation<br />
Lorsque celui-ci est trop rapide >stop application<br />
risque de BAV
Rythme jonctionnel actif au début <strong>RF</strong><br />
A = V et potentiel de voie lente
Rythme jonctionnel actif pdt <strong>RF</strong>
Attention le risque de Bloc A-V est réel . Il faut<br />
savoir s’arrêter à temps .<br />
Tirs <strong>RF</strong> step by step de 10 sec/10sec
Récupération complète si le tir est stoppé rapidement à la<br />
1ère onde P bloquée 3 secondes
4ème étape:<br />
TRIN non inductible<br />
Non inducibilité à l’état de base et sous isuprel selon<br />
même protocole qu’au début de la procédure (SAP)<br />
Disparition du saut de conduction+++<br />
Savoir attendre car parfois réapparition après 15 à<br />
30mn<br />
Parfois persistance du jump avec quelques échos(pas<br />
forcément péjoratif quand au résultat)<br />
En fin de procédure vérifier le statut de la conduction<br />
antérograde AV
Disparition du Jump
Période réfractaire du nœud A-V (la voie lente est<br />
bloquée)et non inducibilité de la tachycardie
Télémétrie 24-48H .<br />
Peuvent se voir<br />
Suivi immédiat<br />
*des BAV 2 ou 3 à QRS fins pdt quelques secondes,<br />
*échappement jonctionnel rapide(inflammation?)qui<br />
cède spontanément<br />
Possibilité de tachy inappropriées quelque temps ou<br />
perception des extrasystoles sans conséquences du fait de<br />
lésions de fibres parasympathiques proches de la voie lente<br />
>perte temporaire de la variabilité sinusale<br />
Cs à 1 mois
Résultats<br />
Succès de la procédure dans 90 à 99%<br />
Récidive dans 2 et 10% des cas dans un délai de qq jours à<br />
plusieurs années<br />
Complications:<br />
*Liées au cathéterisme<br />
*Hémopericarde:exceptionnel<br />
*Le BAV +++ expérience mais parfois triangle de KOCH<br />
étroit, déplacement des cathéters,ischémie de l’artère du nœud<br />
AV<br />
En général haut situé,plutôt bien toléré, peuvent apparaître ds<br />
les jours suivants,régréssifs le plus souvent dans les 10 jours
Complication<br />
Le risque de BAV complet per procédure est<br />
évalué 1% en moyenne<br />
Le suivi à long terme est favorable concernant le<br />
risque tardif de BAV (même si <strong>RF</strong> sur voie rapide)
Point sur Cryoablation
La Cryothérapie: Une approche thérapeutique validée<br />
Un historique d’utilisation dans diverses applications médicales<br />
Une des plus récentes sources d’énergie dans l’ablation par cathéter des arythmies<br />
cardiaques<br />
Expérience initiale par cathéter (chez l’animal):<br />
Gillette PC et al. Pacing Clin Electrophysiol. 1991<br />
Fujino H et al. Am Heart J. 1993<br />
Okishige K et al. NASPE 1993<br />
Première publication d’ablation de voie lente nodale chez l’Homme en 2000<br />
“Cryothermal Ablation of the Slow Pathway for the Elimination of<br />
Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia” Skanes A et al.<br />
Circulation 2000
Mécanisme de formation de la lésion cryogénique<br />
Le but de la cryothérapie est de provoquer la mort cellulaire<br />
par le froid<br />
L’hypothermie (- 35 °c) entraîne un<br />
ralentissement du métabolisme:<br />
Phénomène de cryomapping<br />
La lésion permanente produite par hypothermie<br />
(- 70°c) est la formation de glace<br />
Phénomène de cryoablation<br />
Cycle gel - dégel
Le Cryomapping … ou l’utilisation des<br />
températures hypothermiques<br />
~ -75°C -30°C 0°C 32°C 45°C 50°C<br />
CRYOABLATION<br />
Sub-Zero Effets ablatifs<br />
CRYO MAPPING<br />
Effets Hypothermiques<br />
transitoires<br />
<strong>RF</strong><br />
Potentiellement<br />
transitoire<br />
L’altération transitoire de la conduction électrique<br />
intracardiaque se produit pour des températures comprises entre<br />
+5°C et +32°C<br />
Ses applications :<br />
La sécurité : permet de confirmer que l’ablation sur un site<br />
particulier n’affectera pas une structure que l’on souhaite<br />
préserver ( noeud AV)<br />
L’efficacité : permet de confirmer que le tissu visé ( voie<br />
accessoire, voie lente) sera ablaté avec succès<br />
<strong>RF</strong><br />
Effets<br />
ablatifs
Caractéristiques spécifiques à la<br />
cryothérapie<br />
- L’adhésion de l’électrode au<br />
tissu cardiaque<br />
- La réversibilité des effets<br />
électriques<br />
- Les effets histologiques
Effets histologiques de la Cryoablation vs <strong>RF</strong><br />
<strong>RF</strong><br />
Endocarde endommagé<br />
Hémorragie encore<br />
présente<br />
Thrombus<br />
Début de fibrose<br />
Lésion <strong>RF</strong> à 1 semaine (modèle canin)<br />
+70°C • 50 W • 60 seconds<br />
Khairy P, et al. Circulation. 2003;107:2045-2050.<br />
Fibrose complete<br />
Cryo<br />
Thrombus minimal Endocarde intact<br />
bien démarquée<br />
Cryolesion à 1 semaine (modèle canin)<br />
-75°C • 1 x 4 minutes
Effets macroscopiques de la Cryoablation vs <strong>RF</strong><br />
Lésion <strong>RF</strong> (ventricule gauche)<br />
durée: 60 sec, Temp: +65 ◦C, Puis.: 25-30 Watts<br />
Catheter: 4 mm tip<br />
Lésion Cryo (ventricule gauche)<br />
durée: 240 sec, Temp: -80 ◦C,<br />
Cathéter: Freezor ® Xtra 6 mm tip<br />
Courtesy of Vivek Reddy, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.
Avantages de la cryothérapie versus ablation par <strong>RF</strong><br />
Avantages Implications cliniques<br />
Adhésion du cathéter au tissu cardiaque<br />
Lésions homogènes bien délimitées<br />
Intégrité de l’ultrastructure préservée<br />
Stabilité du cathéter, possibilité de<br />
réaliser des manoeuvres de stimulation<br />
en cours de cryoablation<br />
Moins arythmogéne, contrôle de la taille<br />
de la lésion<br />
Diminution du risque de formation de<br />
thrombus<br />
Ablation indolore Minimise l’inconfort<br />
Suppression réversible des propriétés de<br />
conduction<br />
Prédit le site de succès, évite les lésions<br />
non désirées, ablation des substrats à<br />
haut risque
Les données de la littérature
Comparaison efficacité Cryo vs <strong>RF</strong><br />
- 142 patients avec tachycardie par réentrée intra-nodale<br />
• 71 Cryo<br />
• 71 <strong>RF</strong><br />
- 1 application de Cryo de 240 sec avec Freezor ® 7F 4mm<br />
vs procédure conventionnelle en <strong>RF</strong><br />
« A higher procedural failure rate (15.4% vs. 2.8%;<br />
P.01) and higher recurrence rate (19.7% vs. 5.6%;<br />
P.01) associated with 4-mm-tip Cryo catheters. »<br />
Freezor ® 7F 4mm<br />
Gupta et al., Europace 2006
Comparaison efficacité Cryo vs <strong>RF</strong><br />
- 272 patients avec tachycardie<br />
par réentrée intra-nodale<br />
• 123 Cryo<br />
• 149 <strong>RF</strong><br />
- 3 applications de Cryo de 240<br />
sec sur 2 sites distincts avec<br />
Freezor ® Xtra 7F 6mm<br />
vs procédure conventionnelle en<br />
<strong>RF</strong><br />
Freezor ® Xtra 7F 6mm<br />
« The initial acute procedural success was 93% (114/123) with<br />
Cryo and 95% (142/149) with <strong>RF</strong> (P .8). There was a greater<br />
recurrence of AVNRT with Cryo (12/114, 10% vs. 4/142, 3%; P<br />
.02) when compared with <strong>RF</strong>. » Opel et al., Heart Rhythm 2010
Cryoablation<br />
après Cryomapping:<br />
BAV transitoire tardif<br />
BAV possible en Cryoablation même si absent en Cryomapping.<br />
Toujours réversible à l’arrêt du tir.
Cryoablation<br />
sans Cryomapping:<br />
BAV transitoire précoce<br />
Début Cryoablation<br />
17,5 sec<br />
Freezor ® MAX 8mm<br />
Freezor ® MAX 8mm<br />
Arrêt Cryoablation Rythme sinusal
En résumé,on retiendra<br />
Avec cathéter de 4mm: échec:15% avec CA vs<br />
3% avec <strong>RF</strong> , récidive:20% (CA)/5% (<strong>RF</strong>)<br />
Avec cathéter de 6mm: taux de succès<br />
comparable 93%/95%; 10% de récidive<br />
(CA)/3%(<strong>RF</strong>)<br />
Moins de BAV ,voir résultats sur plus grands<br />
nombre d’études et patients
Tachycardie nodale atypique et<br />
diagnostics différentiels<br />
5% des TRIN
Tachycardie nodale FAST-SLOW<br />
La conduction rétrograde se fait par la voie lente .<br />
Onde P’ (-) en D2 D3 VF et V1(+) à distance du QRS . RP’>P’R
TRIN atypiques FAST-SLOW et SLOW-SLOW<br />
Conditions électrophysiologiques et substrats anatomiques<br />
Conditions électrophysiologiques et électriques:<br />
Le développement de la TRIN atypique s’explique par<br />
une PR rétrograde de la voie rapide plus longue que<br />
celle de la voie lente;la voie rapide présente une<br />
conduction antérograde rapide et une PR antérograde<br />
suffisamment courte pour accepter de conduire<br />
l’influx issu de la conduction rétrograde par la voie<br />
lente
Tachycardie nodale de type FAST-SLOW
Conditions anatomiques<br />
Le site de dépolarisation auriculaire le plus précoce<br />
n’est pas comme dans la TRIN typique l’apex du<br />
triangle de KOCH mais la base de ce triangle entre<br />
l’anneau tricuspidien et l’ostium du SC ou dans les<br />
premiers cms du SC<br />
Les TRIN avec des sites de dépolarisation<br />
auriculaires initiaux localisés à la base du triangle de<br />
KOCH ou à l’intérieur du SC ,font probablement<br />
intervenir dans leur genèse les extensions inférieures<br />
ou gauche du nœud AV
Extension gauche nœud AV
Connexions SC – OG:<br />
fibres de PLATONOV
CONNEXIONS SC ET OG
Diagnostic différentiel des TRIN<br />
WPW et tachycardie orthodromique réciproque<br />
PJRT<br />
Tachycardie atriale
Kent rétrograde et tachycardie réciproque
OD septale et ventricule fusionnés<br />
< 50 ms= TRIN,<br />
si entre 65 et 85 ms = WPW
ESA ne modifie pas le circuit =<br />
microréentrée et non macrocircuit
Conduction rétrograde V-A<br />
La conduction rétrograde VA de type non<br />
décrementiel « loi du tout ou rien »<br />
Evaluée en stimulation ventriculaire à fréquence<br />
croissante ou extrasystolique
Kent rétrograde
Kent rétrograde G – SC 1-2 prématuré
Tachycardie Kent latéral g rétrograde
TACHYCARDIE RECIPROQUE<br />
JONCTIONNELLE PERMANENTE<br />
(PJRT)<br />
Tachycardie permanente ou incessante,rebelle aux<br />
traitements, bien décrite par Philippe COUMEL .<br />
Liée à la présence d’une voie accessoire A-V latente à<br />
conduction décrémentielle .<br />
Cette voie relie habituellement l’anneau mitral à<br />
l’ostium du SC , au travers du septum ( connexion VG-<br />
OD )
Tachycardie permanente<br />
peu rapide avec onde<br />
’(-) en D2 D3 VF et en V6<br />
Rythme sinusal<br />
intermittent<br />
notamment la nuit .<br />
neficacité des traitements<br />
PJRT
PJRT
PJRT –ABLATION dans les 1ers cm du SC<br />
Utiliser l’irrigation car voie parfois profonde
Tachycardie atriale<br />
Diagnostic sur la relation AV et mise en<br />
évidence d’un bloc auriculoventriculaire<br />
transitoire sur plus de 2 battements<br />
spontanés ou lors de manœuvres vagales<br />
sans modification du cycle ni de la<br />
morphologie de l’activité auriculaire
Conclusion Indication<br />
Cas habituel du sujet jeune<br />
Toujours garder à l’esprit qu’il s’agit dans la majorité<br />
des cas d’une maladie bénigne<br />
Explications +++Communication<br />
Ablation si crises invalidantes,fréquentes,résistantes<br />
aux manœuvres vagales et aux différents traitements<br />
Métiers particuliers
Conclusion - Indication<br />
Ablation si crise documentée,saut de<br />
conduction,tachycardie nodale déclenchée<br />
Abstention si notion de palpitations sans Ecg<br />
documenté,si saut de conduction isolé sans<br />
tachycardie déclenchable
Merci pour votre attention !