RF - RHYTHM Congress

La maladie de Bouveret
Dr Brémondy Michel
Rhythm Marseille
26 mai 2011
Atelier de Rythmologie

Réentrée intra-nodale typique
TRIN
Tachycardies régulières à QRS fins de
fréquence moyenne à 180/mn , sans
activités auriculaires bien visibles car
incluses dans le QRS .

Généralités
Les tachycardies par réentrée intranodale (TRIN)sont
la cause la plus fréquente des tachycardies
jonctionnelles (TJ)
Pronostic excellent dans l’ensemble -Prédominance
féminine
Crises plus ou moins bien tolérées,fréquentes,parfois
responsables de syncopes ou d’insuffisance cardiaque
ou d’angor rythmique (personnes âgées)
L’ablation par radiofréquence (RF)à permis de guérir
les patients Nous parlerons de la cryoablation

Mécanismes des TRIN
Coexistent dans le nœud AV 2 voies à périodes
réfractaires et vitesses de conduction différentes
*voie à conduction rapide et période réfractaire longue
*une voie à conduction lente et période réfractaire courte
La TRIN :un rythme réciproque ou réentrée tournant
dans ces 2 voies démarrant à la suite d’une
extrasystole qui s’engage dans la voie lente et
remonte par la voie rapide pour les TRIN typiques
dites SLOW –FAST (90% des cas).L’extrasystole
peut ,dans les formes atypiques, descendre par la voie
rapide et remonter par la voie lente dites
FAST – SLOW (10%) des cas et SLOW - SLOW

Mécanismes
Cette dualité pourrait être plus complexe avec
l’existence possible d’autres voies non situées
dans le nœud AV et s’étendrai dans l’oreillette
aux abords du nœud ou dans l’entrée du SC
Ces voies seraient le substrat des TRIN
atypiques
La nature des voies est discutée,leur
individualisation anatomique n’a jamais été
prouvée ; structure anisotropique

Mecanisme - Topographie
Dualité de conduction nodale
-voie rapide antéro-supérieure
-voie lente postéro inférieure

Substrats anatomopathologique et
électrophysiologique
La voie antéro supérieure est en connexion directe avec
le nœud A-V : c’est une voie à conduction rapide mais
dont la période réfractaire est longue .
La voie postéro inférieure est une voie indirecte et plus
longue dont la vitesse de conduction est lente mais la
période réfractaire plus courte.

Méthodes
Déclenchement de la TRIN pour confirmer le
mécanisme: dualité de la voie nodale,saut de
conduction,tachycardie nodale typique,éliminer WPW
Repérer le circuit de réentrée
Réaliser l’ablation puis vérifier que la crise n’est plus
déclenchable
Trt AA stoppé depuis 5 demi-vies
Prémédication
HBPM en postprocédure (1 jour)-Hospitalisation 48H

1ère étape:
déclenchement de la TRIN
Déclenchement en général facile par SAP
Difficile dans 10% des cas ou il faut répéter les SAP
avec ISUPREL
Avant l’ablation s’assurer du statut de la conduction
auriculo ventriculaire(A-H,HV,point de Wenckebach)
ventriculo- auriculaire de type décrémentiel
physiologique (absence de voie accessoire type WPW)

Repérage faisceau de HIS et nœud AV et
position des sondes

Stimulation auriculaire programmée
mise en évidence du saut de conduction

Saut de conduction : dualité de la voie nodale

Echo atrial de dépolarisation rétrograde de
l’OD par la voie rapide

METTRE MIEUX UN ECHO NODAL
MR DIFRANCO

Déclenchement reproductible de la tachycardie nodale typique
par stimulation atriale programmée: S1 = 600, S2 = 310 ms
Voie rapide
Conduction antérograde par la voie lente
Conduction rétrograde par la voie rapide
Voie lente
Voie lente
H
V
A

TRIN après jump

OD septale et ventricule fusionnés
< 50 ms

His puis alignement oreillette ventricule
Vitesse 200ms

Double réponse voie rapide - voie lente

ESA conduction antérograde et non écho
atrial rétrograde

ESA ne modifie pas le circuit =
microréentrée

2ème étape
Localiser le circuit de réentrée
Critères électrophysiologiques :
Enregistrement de potentiels endocavitaires dans le
triangle de KOCH : HIS, Noeud AV, SC
Critères radiologiques :
OAG 30° ou 45°
1 vertèbre sous le His vers le rachis en avant par rapport à
l’entrée du SC,en arrière de l’anneau tricuspide
La voie lente est située dans la partie postéro inférieure du
triangle de KOCH plus ou moins à distance du faisceau de
HIS

METTRE UN RADIO OA 30° SONDE ABL
VERS LE RACHIS

Repérage radiologique voie lente . OAD et OAG .

CRITERES ELECTROPHYSIOLOGIQUES
POTENTIELS DE VOIE LENTE
Position postéro-inférieure nœud A-V
Potentiel de JACKMAN :
Potentiel spécifique rapide correspondant à
l’insertion atriale de la voie lente (ostium du
sinus coronaire).
Potentiel lent « mousse » mis en évidence
par HAISSAGUERRE .

Voie lente
Potentiel de JACKMANN
Pdt la TRIN mise en évidence de potentiels rapides
l’auriculogramme est dédoublé à ce site avec une 1ére
composante de grande amplitude et une seconde de
faible amplitude
Ces potentiels représenteraient l’insertion atriale de la
voie lente et sont espacés de 24 ms
En rythme sinusal l’ordre de ces potentiels est inversé

Potentiel de JACKMANN

Voie lente
Potentiel d’HAISSAGUERRE
Potentiels situés au niveau du septum moyen ou
postérieur en avant du sinus coronaire,entre
l’auriculogramme et le ventriculogramme
La stimulation auriculaire peut les révéler en sachant
que lorsque la conduction se fait par la voie lente ils
disparaissent
Taux élevé de succès ,nombre d’applications plus
faible,moins de BAV (1% en moyenne)

3 ème étape:
Destruction du circuit de réentrée
Le principe est d’altérer ou de supprimer une des voies du
circuit de réentrée (RF,Cryoablation)
L’ablation par RF de la voie rapide est trop dangereuse
( Bloc A-V fréquent ) : 10%
Actuellement ,
l’ablation ne se pratique plus que sur la voie
lente
Le risque de bloc A-V persiste mais il est rare < 1% (moyenne)

3ème étape
Destruction du circuit de réentrée
Application de la RF à ce site : 70°/ 50 watts - cathéter
non irrigué
Énergie requise pour une voie lente plus faible que
pour un Kent
La lésion induite par un cathéter de 4 mm atteint 5 à
7mm de diamètre
L’application entraîne un rythme jonctionnel
accéléré(automaticité accélérée ds la zone de transition
nodale)L’obtention du rythme jonctionnel n’est pas une
obligation
Lorsque celui-ci est trop rapide >stop application
risque de BAV

Rythme jonctionnel actif au début RF
A = V et potentiel de voie lente

Rythme jonctionnel actif pdt RF

Attention le risque de Bloc A-V est réel . Il faut
savoir s’arrêter à temps .
Tirs RF step by step de 10 sec/10sec

Récupération complète si le tir est stoppé rapidement à la
1ère onde P bloquée 3 secondes

4ème étape:
TRIN non inductible
Non inducibilité à l’état de base et sous isuprel selon
même protocole qu’au début de la procédure (SAP)
Disparition du saut de conduction+++
Savoir attendre car parfois réapparition après 15 à
30mn
Parfois persistance du jump avec quelques échos(pas
forcément péjoratif quand au résultat)
En fin de procédure vérifier le statut de la conduction
antérograde AV

Disparition du Jump

Période réfractaire du nœud A-V (la voie lente est
bloquée)et non inducibilité de la tachycardie

Télémétrie 24-48H .
Peuvent se voir
Suivi immédiat
*des BAV 2 ou 3 à QRS fins pdt quelques secondes,
*échappement jonctionnel rapide(inflammation?)qui
cède spontanément
Possibilité de tachy inappropriées quelque temps ou
perception des extrasystoles sans conséquences du fait de
lésions de fibres parasympathiques proches de la voie lente
>perte temporaire de la variabilité sinusale
Cs à 1 mois

Résultats
Succès de la procédure dans 90 à 99%
Récidive dans 2 et 10% des cas dans un délai de qq jours à
plusieurs années
Complications:
*Liées au cathéterisme
*Hémopericarde:exceptionnel
*Le BAV +++ expérience mais parfois triangle de KOCH
étroit, déplacement des cathéters,ischémie de l’artère du nœud
AV
En général haut situé,plutôt bien toléré, peuvent apparaître ds
les jours suivants,régréssifs le plus souvent dans les 10 jours

Complication
Le risque de BAV complet per procédure est
évalué 1% en moyenne
Le suivi à long terme est favorable concernant le
risque tardif de BAV (même si RF sur voie rapide)

Point sur Cryoablation

La Cryothérapie: Une approche thérapeutique validée
Un historique d’utilisation dans diverses applications médicales
Une des plus récentes sources d’énergie dans l’ablation par cathéter des arythmies
cardiaques
Expérience initiale par cathéter (chez l’animal):
Gillette PC et al. Pacing Clin Electrophysiol. 1991
Fujino H et al. Am Heart J. 1993
Okishige K et al. NASPE 1993
Première publication d’ablation de voie lente nodale chez l’Homme en 2000
“Cryothermal Ablation of the Slow Pathway for the Elimination of
Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia” Skanes A et al.
Circulation 2000

Mécanisme de formation de la lésion cryogénique
Le but de la cryothérapie est de provoquer la mort cellulaire
par le froid
L’hypothermie (- 35 °c) entraîne un
ralentissement du métabolisme:
Phénomène de cryomapping
La lésion permanente produite par hypothermie
(- 70°c) est la formation de glace
Phénomène de cryoablation
Cycle gel - dégel

Le Cryomapping … ou l’utilisation des
températures hypothermiques
~ -75°C -30°C 0°C 32°C 45°C 50°C
CRYOABLATION
Sub-Zero Effets ablatifs
CRYO MAPPING
Effets Hypothermiques
transitoires
RF
Potentiellement
transitoire
L’altération transitoire de la conduction électrique
intracardiaque se produit pour des températures comprises entre
+5°C et +32°C
Ses applications :
La sécurité : permet de confirmer que l’ablation sur un site
particulier n’affectera pas une structure que l’on souhaite
préserver ( noeud AV)
L’efficacité : permet de confirmer que le tissu visé ( voie
accessoire, voie lente) sera ablaté avec succès
RF
Effets
ablatifs

Caractéristiques spécifiques à la
cryothérapie
- L’adhésion de l’électrode au
tissu cardiaque
- La réversibilité des effets
électriques
- Les effets histologiques

Effets histologiques de la Cryoablation vs RF
RF
Endocarde endommagé
Hémorragie encore
présente
Thrombus
Début de fibrose
Lésion RF à 1 semaine (modèle canin)
+70°C • 50 W • 60 seconds
Khairy P, et al. Circulation. 2003;107:2045-2050.
Fibrose complete
Cryo
Thrombus minimal Endocarde intact
bien démarquée
Cryolesion à 1 semaine (modèle canin)
-75°C • 1 x 4 minutes

Effets macroscopiques de la Cryoablation vs RF
Lésion RF (ventricule gauche)
durée: 60 sec, Temp: +65 ◦C, Puis.: 25-30 Watts
Catheter: 4 mm tip
Lésion Cryo (ventricule gauche)
durée: 240 sec, Temp: -80 ◦C,
Cathéter: Freezor ® Xtra 6 mm tip
Courtesy of Vivek Reddy, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.

Avantages de la cryothérapie versus ablation par RF
Avantages Implications cliniques
Adhésion du cathéter au tissu cardiaque
Lésions homogènes bien délimitées
Intégrité de l’ultrastructure préservée
Stabilité du cathéter, possibilité de
réaliser des manoeuvres de stimulation
en cours de cryoablation
Moins arythmogéne, contrôle de la taille
de la lésion
Diminution du risque de formation de
thrombus
Ablation indolore Minimise l’inconfort
Suppression réversible des propriétés de
conduction
Prédit le site de succès, évite les lésions
non désirées, ablation des substrats à
haut risque

Les données de la littérature

Comparaison efficacité Cryo vs RF
- 142 patients avec tachycardie par réentrée intra-nodale
• 71 Cryo
• 71 RF
- 1 application de Cryo de 240 sec avec Freezor ® 7F 4mm
vs procédure conventionnelle en RF
« A higher procedural failure rate (15.4% vs. 2.8%;
P.01) and higher recurrence rate (19.7% vs. 5.6%;
P.01) associated with 4-mm-tip Cryo catheters. »
Freezor ® 7F 4mm
Gupta et al., Europace 2006

Comparaison efficacité Cryo vs RF
- 272 patients avec tachycardie
par réentrée intra-nodale
• 123 Cryo
• 149 RF
- 3 applications de Cryo de 240
sec sur 2 sites distincts avec
Freezor ® Xtra 7F 6mm
vs procédure conventionnelle en
RF
Freezor ® Xtra 7F 6mm
« The initial acute procedural success was 93% (114/123) with
Cryo and 95% (142/149) with RF (P .8). There was a greater
recurrence of AVNRT with Cryo (12/114, 10% vs. 4/142, 3%; P
.02) when compared with RF. » Opel et al., Heart Rhythm 2010

Cryoablation
après Cryomapping:
BAV transitoire tardif
BAV possible en Cryoablation même si absent en Cryomapping.
Toujours réversible à l’arrêt du tir.

Cryoablation
sans Cryomapping:
BAV transitoire précoce
Début Cryoablation
17,5 sec
Freezor ® MAX 8mm
Freezor ® MAX 8mm
Arrêt Cryoablation Rythme sinusal

En résumé,on retiendra
Avec cathéter de 4mm: échec:15% avec CA vs
3% avec RF , récidive:20% (CA)/5% (RF)
Avec cathéter de 6mm: taux de succès
comparable 93%/95%; 10% de récidive
(CA)/3%(RF)
Moins de BAV ,voir résultats sur plus grands
nombre d’études et patients

Tachycardie nodale atypique et
diagnostics différentiels
5% des TRIN

Tachycardie nodale FAST-SLOW
La conduction rétrograde se fait par la voie lente .
Onde P’ (-) en D2 D3 VF et V1(+) à distance du QRS . RP’>P’R

TRIN atypiques FAST-SLOW et SLOW-SLOW
Conditions électrophysiologiques et substrats anatomiques
Conditions électrophysiologiques et électriques:
Le développement de la TRIN atypique s’explique par
une PR rétrograde de la voie rapide plus longue que
celle de la voie lente;la voie rapide présente une
conduction antérograde rapide et une PR antérograde
suffisamment courte pour accepter de conduire
l’influx issu de la conduction rétrograde par la voie
lente

Tachycardie nodale de type FAST-SLOW

Conditions anatomiques
Le site de dépolarisation auriculaire le plus précoce
n’est pas comme dans la TRIN typique l’apex du
triangle de KOCH mais la base de ce triangle entre
l’anneau tricuspidien et l’ostium du SC ou dans les
premiers cms du SC
Les TRIN avec des sites de dépolarisation
auriculaires initiaux localisés à la base du triangle de
KOCH ou à l’intérieur du SC ,font probablement
intervenir dans leur genèse les extensions inférieures
ou gauche du nœud AV

Extension gauche nœud AV

Connexions SC – OG:
fibres de PLATONOV

CONNEXIONS SC ET OG

Diagnostic différentiel des TRIN
WPW et tachycardie orthodromique réciproque
PJRT
Tachycardie atriale

Kent rétrograde et tachycardie réciproque

OD septale et ventricule fusionnés
< 50 ms= TRIN,
si entre 65 et 85 ms = WPW

ESA ne modifie pas le circuit =
microréentrée et non macrocircuit

Conduction rétrograde V-A
La conduction rétrograde VA de type non
décrementiel « loi du tout ou rien »
Evaluée en stimulation ventriculaire à fréquence
croissante ou extrasystolique

Kent rétrograde

Kent rétrograde G – SC 1-2 prématuré

Tachycardie Kent latéral g rétrograde

TACHYCARDIE RECIPROQUE
JONCTIONNELLE PERMANENTE
(PJRT)
Tachycardie permanente ou incessante,rebelle aux
traitements, bien décrite par Philippe COUMEL .
Liée à la présence d’une voie accessoire A-V latente à
conduction décrémentielle .
Cette voie relie habituellement l’anneau mitral à
l’ostium du SC , au travers du septum ( connexion VG-
OD )

Tachycardie permanente
peu rapide avec onde
’(-) en D2 D3 VF et en V6
Rythme sinusal
intermittent
notamment la nuit .
neficacité des traitements
PJRT

PJRT

PJRT –ABLATION dans les 1ers cm du SC
Utiliser l’irrigation car voie parfois profonde

Tachycardie atriale
Diagnostic sur la relation AV et mise en
évidence d’un bloc auriculoventriculaire
transitoire sur plus de 2 battements
spontanés ou lors de manœuvres vagales
sans modification du cycle ni de la
morphologie de l’activité auriculaire

Conclusion Indication
Cas habituel du sujet jeune
Toujours garder à l’esprit qu’il s’agit dans la majorité
des cas d’une maladie bénigne
Explications +++Communication
Ablation si crises invalidantes,fréquentes,résistantes
aux manœuvres vagales et aux différents traitements
Métiers particuliers

Conclusion - Indication
Ablation si crise documentée,saut de
conduction,tachycardie nodale déclenchée
Abstention si notion de palpitations sans Ecg
documenté,si saut de conduction isolé sans
tachycardie déclenchable

Merci pour votre attention !