FICHE D'INSCRIPTION - ACCUEIL PÉRISCOLAIRE - UNCMT
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<strong>FICHE</strong> D’INSCRIPTION - <strong>ACCUEIL</strong> <strong>PÉRISCOLAIRE</strong><br />
Lieu d’accueil : QUESNEL GRINGOIRE …………………<br />
TRANSPORT (uniquement pour Quesnel)<br />
Je conduis mon enfant sur place J’utilise le transport municipal<br />
Arrêt souhaité :<br />
(cf. liste ci-jointe)<br />
RESPONSABLE LÉGAL (case à cocher)<br />
4, avenue du Parc Saint-André<br />
14200 Hérouville-Saint-Clair<br />
Tél.: 02 31 46 80 40<br />
www.uncmt.fr<br />
contact@uncmt.fr<br />
Matin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Soir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
DÉCLARATION DU CHEF DE FAMILLE (pour les participants de moins de 18 ans)<br />
LE PARTICIPANT<br />
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Sexe : Masculin Féminin<br />
Date de naissance : . . . . . . / . . . . . . / . . . . . . . . . . . .<br />
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
PÈRE MÈRE TUTEUR<br />
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Téléphone domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Téléphone mobile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Employeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Adresse employeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Adresse employeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Tél. employeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Situation de famille : Marié Vie maritale Pacsé Célibataire Divorcé<br />
Sécurité social : Nom et prénom de l’assuré (auquel l’enfant est rattaché) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Numéro : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse caisse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
C.M.U. :<br />
Oui Non<br />
Dans l’affirmative, fournir obligatoirement une copie de l’attestation.<br />
Allocataire : CAF MSA<br />
Nom et prénom de l’allocataire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Numéro : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse caisse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Carte vivacité : Indiquer la lettre de réf.(ex. A, B) : . . Adresse caisse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Oui Non<br />
Je soussigné(e) M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . représentant légal de l’enfant ci-dessus dénommé,<br />
autorise le directeur du centre :<br />
à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d’urgence, suivant les prescriptions du médecin,<br />
à percevoir les prestations de la Sécurité Sociale en cas de maladie ou d’accident<br />
à confier mon enfant au cours du séjour à M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
autorise mon enfant à participer à toutes les activités du centre<br />
m’engage à payer la part des frais de séjour incombant à la famille ainsi que les frais médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale<br />
accepte les dispositions générales de l’<strong>UNCMT</strong>, notamment celles concernant le renvoi de l’enfant pour un comportement jugé préjudiciable à la<br />
qualité du séjour et à la sécurité des participants.<br />
Les risques "accidents corporels" et "responsabilité civile" sont<br />
couverts par la MAIF, assurance de l'U.N.C.M.T., après<br />
intervention des organismes sociaux des familles.<br />
Remplir notre fiche de<br />
prestations au verso<br />
CONDITIONS GÉNÉRALES<br />
Toute abence non justifiée sera facturée (certificat médical ou autre, obligatoire)<br />
Fournir les justifications suivants : numéro d’allocataire, carte Vivacité, aides diverses<br />
A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Signature obligatoire :
Semaine 1 : du au<br />
Semaine 2 : du au<br />
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Acompte Aides Observation<br />
légal obligatoire<br />
PERIODE : NOEL 1° acompte réglé le :<br />
Signature responsable<br />
Semaine 1 : du au<br />
Semaine 2 : du au<br />
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Acompte Aides Observation<br />
légal obligatoire<br />
PERIODE : TOUSSAINT 1° acompte réglé le :<br />
Signature responsable<br />
SEPTEMBRE<br />
OCTOBRE<br />
NOVEMBRE<br />
DECEMBRE<br />
Mercredi 1° Mercredi 2° Mercredi 3° Mercredi 4° Mercredi 5° Acompte Aides Observation<br />
légal obligatoire<br />
PERIODE : MERCREDIS 2° Semestre 1° acompte réglé le :<br />
Signature responsable<br />
Semaine 1 : du au<br />
Semaine 2 : du au<br />
Semaine 3 : du au<br />
Semaine 4 : du au<br />
Semaine 5 : du au<br />
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Acompte Aides Observation<br />
légal obligatoire<br />
PERIODE : AOUT 1° acompte réglé le :<br />
Signature responsable<br />
Semaine 1 : du au<br />
Semaine 2 : du au<br />
Semaine 3 : du au<br />
Semaine 4 : du au<br />
Semaine 5 : du au<br />
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Acompte Aides Observation<br />
légal obligatoire<br />
PERIODE : JUILLET 1° acompte réglé le :<br />
Signature responsable<br />
Semaine 1 : du au<br />
Semaine 2 : du au<br />
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Acompte Aides Observation<br />
PERIODE : PRINTEMPS 1° acompte réglé le :<br />
Signature responsable<br />
légal obligatoire<br />
Semaine 1 : du au<br />
Semaine 2 : du au<br />
PERIODE : FEVRIER 1° acompte réglé le :<br />
Signature responsable<br />
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Acompte Aides Observation légal obligatoire<br />
JANVIER<br />
FEVRIER<br />
MARS<br />
AVRIL<br />
MAI<br />
JUIN<br />
PERIODE MERCREDIS 1° Semestre 1° acompte réglé le :<br />
Signature responsable<br />
Mercredi 1° Mercredi 2° Mercredi 3° Mercredi 4° Mercredi 5° Acompte Aides Observation légal obligatoire<br />
A REMPLIR AVEC LE DIRECTEUR DU SEJOUR - SUIVI DES INSCRIPTIONS ET DES ACOMPTES
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