La laparotomie écourtée - Pr Serge Rohr - (CHU) de Strasbourg
La laparotomie écourtée - Pr Serge Rohr - (CHU) de Strasbourg
La laparotomie écourtée - Pr Serge Rohr - (CHU) de Strasbourg
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Les Hôpitaux<br />
Universitaires<br />
<strong>de</strong> STRASBOURG<br />
LA LAPAROTOMIE<br />
ECOURTEE<br />
E. ROSSO, N. CHILINTSEVA,<br />
C.BRIGAND, JP STEINMETZ,<br />
Ph BACHELLIER ,S. ROHR<br />
Pole <strong>de</strong>s PATHOLOGIES DIGESTIVES HEPATIQUES<br />
et <strong>de</strong> la TRANSPLANTATION
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
Définition<br />
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> est une stratégie chirurgicale<br />
pour laquelle le chirurgien minimise le temps opératoire et<br />
les gestes chirurgicaux chez <strong>de</strong>s patients instables à<br />
cause d’un traumatisme sévère<br />
1. Contrôle <strong>de</strong> l’hémorragie et <strong>de</strong> la contamination<br />
2. Réanimation intensive<br />
3. Réintervention chirurgicale
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
<strong>La</strong> physiopathologie<br />
<strong>La</strong> tria<strong>de</strong> « mortelle »<br />
Hypothermie<br />
•
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
Les indications<br />
<strong>La</strong> plupart <strong>de</strong>s patients traumatisés qui doivent être<br />
opéré en urgence ne nécessitent pas d’un geste<br />
écourté<br />
1. Indications préopératoires<br />
potentielles<br />
2. Au cours <strong>de</strong> l’opération
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
1. Indications préopératoires<br />
potentielles<br />
Plaie pénétrante abdominale TA < 90 mmHg<br />
Polytraumatisme sévère avec traumatisme<br />
abdominal<br />
Fracture du bassin sévère avec traumatisme<br />
abdominal<br />
Catastrophe<br />
Champs <strong>de</strong> bataille
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
2. Au cours <strong>de</strong> l’opération<br />
TA < 90 mmHg<br />
Hypothermie < 34°C<br />
Coagulopathie TCA> 60s<br />
Acidose pH< 7.2<br />
Blessure vasculaire majeure intra abdominale<br />
Nécessité d’intervenir sur une lésion grave extraabdominale<br />
Le risque <strong>de</strong> mourir après l’installation <strong>de</strong> « la<br />
tria<strong>de</strong> mortelle » est plus grave que celle qui<br />
découle <strong>de</strong> la stabilisation incomplète <strong>de</strong>s organes<br />
traumatisés
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
Erreurs communes<br />
Reconnaissance tardive <strong>de</strong> la nécessité d’une<br />
<strong>laparotomie</strong> écourté<br />
Retard du transport au bloc<br />
Manque <strong>de</strong> communication avec le reste <strong>de</strong><br />
l’équipe<br />
Ego chirurgical<br />
Perte du temps après l’opération pour <strong>de</strong>s<br />
examen inutiles<br />
Oublier les effets <strong>de</strong> l’hypothermie
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
Anticiper les évènements<br />
<strong>Pr</strong>évenir les équipes du bloc d’une hémorragie massive<br />
Chauffer la salle à 27°C<br />
Couvrir le mala<strong>de</strong> avec une couverture chauffante<br />
Perfusion <strong>de</strong> solutés chauds<br />
Éviter un remplissage excessif avant la <strong>laparotomie</strong><br />
Faire préparer <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s compresses<br />
Faire préparer du soluté salé chaud pour le lavage abdominal<br />
Champage en incluant le thorax et les fémurs<br />
Deux aspirateurs avec le cell saver
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
En pratique<br />
Abord par <strong>laparotomie</strong> médiane<br />
•Éventuelle extension sous costale<br />
droite<br />
•Sternotomie<br />
•Thoracotomie
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
En pratique<br />
1. Contrôle <strong>de</strong> l’hémorragie, <strong>de</strong> la<br />
contamination<br />
Le contrôle initial <strong>de</strong> l’hémorragie<br />
Hirshberg et Mattox. Top Knife
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
1. Contrôle <strong>de</strong> l’hémorragie, <strong>de</strong> la<br />
contamination<br />
Les techniques « Damage control »<br />
Le packing<br />
Les clamps vasculaires<br />
Les Foleys<br />
Les staplers<br />
Les agents hémostatique<br />
Pas d’aspiration
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
1. Contrôle <strong>de</strong> l’hémorragie, <strong>de</strong> la<br />
contamination<br />
Hémorragies veineuses<br />
Hirshberg et Mattox. Top Knife
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
1. Contrôle <strong>de</strong> l’hémorragie, <strong>de</strong> la<br />
contamination<br />
Hémorragies artérielles<br />
Hirshberg et Mattox. Top Knife
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
1. Contrôle <strong>de</strong> l’hémorragie, <strong>de</strong> la<br />
contamination<br />
Contrôle initial <strong>de</strong> l’hémorragie<br />
Hirshberg et Mattox. Top Knife
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
1. Contrôle <strong>de</strong> l’hémorragie, <strong>de</strong> la<br />
contamination<br />
Hirshberg et Mattox. Top Knife
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
1. Contrôle <strong>de</strong> l’hémorragie, <strong>de</strong> la<br />
contamination<br />
<strong>La</strong>isser l’abdomen ouvert pour<br />
éviter une hyperpression<br />
abdominale ainsi qu’un<br />
syndrome compartimental<br />
abdominal
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
<strong>La</strong> laparostomie<br />
Sugrue et al. Injury 2004;35:642-648
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
VAC ( vacuum assisted<br />
closure)<br />
Arigon JP et al. J Chir 2008;145:252-261
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
VAC « fait maison »<br />
Hirshberg et Mattox. Top Knife
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
2. Réanimation intensive<br />
• réchauffer le mala<strong>de</strong><br />
• réanimation (transfusion vs<br />
cristalloï<strong>de</strong>s et colloï<strong>de</strong>s)<br />
• correction <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la<br />
crase<br />
• correction <strong>de</strong> l’acidose<br />
• artériographie si nécessaire
<strong>La</strong> <strong>laparotomie</strong> <strong>écourtée</strong> « damage control »<br />
3. Réintervention<br />
• éviter la reprise rapi<strong>de</strong>, d'abord il faut<br />
réanimer le mala<strong>de</strong> (sauf hémorragie<br />
chirurgicale massive)<br />
• attendre 48-72h<br />
• chercher les lésions «oubliées»<br />
• faire les anastomoses ou les stomies<br />
• fermer l’abdomen si l’œdème intestinal a<br />
disparu dans le cas contraire choisir une<br />
fermeture en plusieurs reprises
UNE DROLE D’HISTOIRE<br />
Avec une prise en charge<br />
multidisciplinaire
Mlle N… 15ans etudiante ( sport<br />
étu<strong>de</strong>s patinage artistique) victime<br />
d’un acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> la voie publique<br />
( vélo contre poids lourd)<br />
A L’ADMISSION<br />
• ETAT DE CHOC Hb 4g/100 ml<br />
• Consciente<br />
• TRAUMA ABDO ET FRACTURE DU<br />
BASSIN ( le camion est passé sur la<br />
jeune fille )
INTERVENTION EN URGENCE<br />
• LAPAROTOMIE<br />
• Clampage <strong>de</strong> l’aorte au niveau hiatal<br />
• BILAN dilacération du colon gauche<br />
Désinsertion <strong>de</strong> l’anus<br />
Eclatement <strong>de</strong> vessie<br />
Désinsertion <strong>de</strong> l’uretre<br />
Arrachement <strong>de</strong> l’utérus<br />
Fracture complexe du bassin avec<br />
saignement lors du déclampage<br />
Important décollement du flanc<br />
gauche
RADIOGRAPHIE du BASSIN<br />
perop
INTERVENTION<br />
• Colectomie gauche sans stomie ni<br />
anastomose<br />
• Hysterectomie avec conservation <strong>de</strong>s<br />
annexes<br />
• Suture <strong>de</strong> vessie et cystostomie<br />
• DECISION DE REALISER UNE CHIR en<br />
2Tps mise en place <strong>de</strong> CHAMPS<br />
• Application d’un pelviclamp ( <strong>Pr</strong><br />
Bonnomet)
RADIOGRAPHIE du BASSIN<br />
postop
PATIENTE adressée pour<br />
artériographie / embolisation<br />
SELDINGER artériel et veineux<br />
fémoral droit ( Dr Greget)
ARTERIOGRAPHIE<br />
• Plaie veineuse sur une branche <strong>de</strong><br />
l’iliaque interne gauche<br />
• Embolisation <strong>de</strong> la veine iliaque interne<br />
gauche<br />
• Embolisation <strong>de</strong>s 2 artères hypogastriques<br />
par <strong>de</strong>s particules résorbables
ARTERIOGRAPHIE
ARTERIOGRAPHIE<br />
postembolisation
TRANSFERT en REANIMATION<br />
• TRANSFUSION 56 culots<br />
• <strong>La</strong> mala<strong>de</strong> est consciente<br />
BILAN<br />
• Absence <strong>de</strong> déficit neurologique <strong>de</strong>s<br />
membres inférieurs<br />
• Complément <strong>de</strong> bilan ( Rx colonne cervico<br />
dorsale et scanner colonne cervicale)
REINTERVENTION à 48 heures<br />
• Ablation <strong>de</strong>s champs absence <strong>de</strong><br />
saignement résiduel<br />
• Tentative <strong>de</strong> suture <strong>de</strong> l’urètre avec <strong>Pr</strong>of<br />
Saussine<br />
• Constatation lésions cutanées importantes<br />
en regard du sacrum<br />
• Suture rectum au canal anal<br />
• Extériorisation du colon G
Reinterventions<br />
• J 8 : vissage sacroiliaque bilatéral<br />
• J 15: excision escarre sacré<br />
• J17: soins locaux niveau sacré (avis Chir<br />
Plastique C Bruant-Rodier: décision<br />
cicatrisation dirigée pas indication <strong>de</strong><br />
lambeaux musculocutanés)<br />
• J 50 : greffe cutanée
RADIO BASSIN après vissage
• EN VIE<br />
BILAN après 1ère<br />
hospitalisation<br />
• 51 jours <strong>de</strong> réanimation<br />
• EN SUSPEND :1 pb orthopédique(déficit<br />
flexion hanche droite; raccourcissement<br />
1cm membre inf G)<br />
anal<br />
2 <strong>de</strong>struction sphincter<br />
3 sphincter urinaire ?
Destruction sphincter anal : graciloplastie<br />
dynamisée ( L Bressler et S <strong>Rohr</strong> à NANCY)<br />
J+1an<br />
COMPLICATION OP : paralysie SPE droit
<strong>Pr</strong>oblème urinaire<br />
• Ablation <strong>de</strong> la cystostomie<br />
• Destruction sphinctérienne auto sondage avec<br />
dilatation urétrale( notion <strong>de</strong> paralysie plexus<br />
lombosacré et honteux )<br />
• Néo sphincter décembre 2002( <strong>Pr</strong>of Saussine)<br />
• Avril 2003 absence incontinence urinaire ,<br />
persistance 1 à 2 auto sondages/j<br />
• Ablation sphincter érosion autosondage
BILAN mai 2009<br />
• Marche sans cannes, boiterie mineure<br />
• Autosondage urinaire<br />
• Absence incontinence anale<br />
• Absence d’utérus
A.K., 16ans<br />
acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> scooter
<strong>Pr</strong>ise en charge initiale<br />
• Pompiers: inconscient, 3 chocs électriques<br />
externes<br />
• SAMU: Glasgow 3<br />
• Box <strong>de</strong> déchoquage SAU (10) :<br />
– Constantes vitales: état <strong>de</strong> choc, Hb = 6g/dl<br />
– ECHO FAST<br />
• Épanchement péritonéal important<br />
– IOT/KT fémoral/transfusion O Rh- à la seringue<br />
– Transfert bloc opératoire<br />
• Temps début déchoquage – <strong>laparotomie</strong> = 30-45 min
1 <strong>La</strong>parotomie ecourté<br />
• Fracture <strong>de</strong> la rate<br />
– Splénectomie<br />
• Désinsertion cavo/sus-hépatiques +<br />
contusions hépatiques<br />
– Packing<br />
– Ventre ouvert<br />
• 50 culots globulaires + cell saver<br />
• T°32,4°
Scanner corps entier injecté<br />
• Œdème cérébral diffus<br />
• Contusions pulmonaires bilatérales,<br />
hémothorax G moyen<br />
• Désinsertion et rupture du confluent cavo-sus<br />
hépatique<br />
– Extravasation <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste au temps<br />
veineux<br />
– Hématome sous-phrénique G (7.5X7.5)<br />
– Multiples contusions hépatiques
2 Réanimation<br />
• Choc hémorragique, puis septique<br />
• SDRA gravissime<br />
– Hypoxémie sévère: PAO 2 50 mmHg/100%<br />
– Ventilation Oscillations Haute Fréquence<br />
• Insuffisance rénale aiguë<br />
– Hémodiafiltration<br />
• Insuffisance hépatocelluaire<br />
• Troubles <strong>de</strong> la coagulation<br />
– Transfusion massive<br />
– Utilisation <strong>de</strong> facteur 7 activé
3 Réintervention et évolution<br />
• Packing<br />
– H48: dépacking<br />
– H96h: repacking + embolisation arterielle<br />
hépatique<br />
– J7: Dépacking<br />
• J7<br />
– Hémodynamique stable<br />
– Reprise <strong>de</strong> la diurèse<br />
– GB = 55 000, TP 40%<br />
• Extubation J26<br />
• Sortie <strong>de</strong> réanimation J43<br />
• Sortie <strong>de</strong> l’hôpital J51
Fermeture définitive<br />
• <strong>Pr</strong>évue dans quelques mois
LA LAPAROTOMIE ECOURTEE: EVIDENT NON !<br />
algorithme concertation<br />
Formation evaluation<br />
JUST DO IT
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