Intervention Dr Goloubtzoff-Pôle de Coordination ... - ARS Lorraine

10/06/2013

la demande institutionnelle
appel à projet publié par l’ARS de Lorraine le
15/03/2013
conformément aux décrets du 17/04/2008 et à la
circulaire DHOS/01/2008/305 du 03/10/2008
objectifs
améliorer la lisibilité de l’offre de soins et fluidifier
la prise en charge des patients
répondre à la priorité n°4 du PSRS : promouvoir une
organisation régionale de santé de qualité et
efficiente :
« le bon soin au bon moment »

activités dans tous les secteurs de prise en charge :
- sanitaire : MCO, HAD, SSR, USLD,
- médecine de ville : centres de santé, réseaux de soins,
SSIAD, Services d’Aide à Domicile,
- établissements médico-sociaux d’hébergement, …
partenariats développés avec travailleurs sociaux
(ANGDM, UDAF, CLIC, …) et services de psychiatrie de
secteur
offre du régime minier présente sur les 3 bassins de
population: bassin ferrifère, bassin houiller et
agglomération messine

offre SSR multiple :
- vocation de l’Hôpital de Freyming + CRF de Forbach, à
devenir un pôle d’excellence SSR
- offre SSR du Pôle Hospitalier Gériatrique de Creutzwald
(filière gériatrique ) : ouverture sur la ville (hôpital de jour
SSR et consultations mémoire)
- établissement de Charleville Sous Bois :réponse en Soins
de Suite polyvalents aux établissements de la région
messine et du sillon Metz-Thionville
culture du partenariat avec : établissements
hospitaliers, ARS de Lorraine, divers réseaux de soins des
bassins de population minière, et services d’aide sociale

continuité des travaux de coordination menés par le
passé (coord. des SSR du BH dès 2009)
mise en place d’un « outil web sécurisé » pour faciliter la
gestion des demandes d’admission en SSR
précurseur d’iMAD
déploiement en sites-pilote sur 2 territoires :
la Moselle-Est
les SSR de Vittel, Neufchâteau et Flavigny avec le CHU
opportunité de développer et d’étendre cette
coordination SSR sur l’ensemble du département
de la Moselle

le double positionnement du pôle
au sein du Bassin Houiller (futur centres
névralgiques de l’offre SSR du département),
avec un ancrage important dans le sillon
mosellan à l’ouest du département
base logistique à Metz,
ES de Charleville sous Bois
Partenariat avec le CHR Metz Thionville
lui confèrera une présence forte dans des
territoires en pleine mutation

Cible = amélioration de l’état de santé des
patients
Faciliter « leur circulation » au travers des différents
dispositifs de soins et de réadaptation
Objectif projet = renforcer la coordination entre les
différents acteurs (santé, médico-social, social)
Mise en place d’une politique du changement +
culture de la performance (et valeurs
correspondantes)
Mais aussi :
Questionnement ethique et prospectif
Amélioration prise en compte attentes et besoins des partenaires
Transformation des préconisations issues de l’évaluation en plan
d’actions/améliorations
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Domicile
Médecine
de ville
Urgences
Court
Séjour
SSR
polyvalent
SSR
spécialisé
SSR de
jour
USLD
EHPAD
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D
o
m
i
c
i
l
e
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Services d’urgence
Par essence, non programmées
Trouver rapidement une solution de « dégagement »
Font appel –souvent par défaut- aux SSR
Structures MCO
Soins de technicité élevée ; coût journalier pec
supérieur à celui en SSR d’où :
Pouvoir trouver au plus tôt la meilleure solution de
placement d’aval
Plus facile en cas de chirurgie programmée
Plus complexe dans les situations de personnes âgées ou polypathologiques
Nécessité de définir au plus tôt un projet thérapeutique
pluri-disciplinaire
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Services SSR
Mêmes difficultés pour trouver une solution d’aval
Amplifiées en présence de « critères défavorables » :
Âge
Isolement
Précarité
Parfois manque de réactivité / admissions
De l’aval des SSR : ville et médico-social
Souvent recours aux urgences par défaut
Inadapté
Durée d’attente
Intérêt du recours direct aux SSR
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1. « mettre en évidence les freins et les
ressources à une orientation adaptée
du patient »
2. « organiser des réponses efficientes
en fonction des besoins du patient »
3. « assurer des missions d’expertise et
de recours »
4. « assurer et évaluer l’efficience du
pôle »

« mettre en évidence
les freins et les ressources
à une orientation adaptée du
patient »

Identifier les filières
théoriques et la
réalité du terrain
Connaître la cartographie
de l’offre de soins et de la
PEC d’aval
Sources : les référentiels
et le « terrain »
Dresser un état des lieux
quantitatif et qualitatif des
filières de pec
Effectuer un diagnostic
des freins et des
ressources disponibles
Identifier et expliquer les
difficultés dans les circuits
Effectuer un diagnostic
organisationnel et de
l’apport des services sociaux
Repérer les freins (analyse
des indicateurs de délai et
d’acceptation/refus des
demandes)
Les décliner par typologie
de filières cibler les
filières critiques
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indicateurs de pilotage
• analyse des indicateurs de
l’observatoire iMad : valeurs
initiales et évolutions
• diagnostic initial des facteurs
bloquants dans les parcours des
patients et réévaluations
indicateurs opérationnels
d’éclairage
• taux de mise à jour de la
cartographie et du ROR

« organiser des réponses efficientes
en fonction
des besoins du patient »

Donner un ancrage au pôle de
coordination
Identifier des binômes-ressources
Identifier et faire connaître l’offre
de soins en aval des MCO
Rencontrer les acteurs MCO et SSR
sur le terrain
Ancrer le recours à la plateforme
Cibler les filières critiques
Apporter des réponses à l’objectif du
PRS de prendre en charge le patient au
« bon endroit au bon moment »
Promouvoir les projets thérapeutiques en
amont et le faire vivre jusqu’à l’aval.
S’appuyer sur l’existant
Proposer la mise en place d’un groupe
d’étude
Impulser la mise en place de trajectoires
transversales et graduées
-> complémentarités entre SSR, accords
de transferts, conventions avec l’aval,
services d’HAD
Aider les SSR spécialisés poly-pathologies
PA à se positionner en tant que recours et
expertise éviter aux patients fragiles
le recours aux urgences
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Répondre à la problématique
spécifique de la prise en
charge des AVC, et au-delà de
chaque filière
Mener une réflexion pour
rechercher des pistes
d’amélioration
Ouvrir la démarche aux
problématiques d’ordre
ambulatoire et psycho-social»
Rencontrer les acteurs
concernés pour identifier
les recours possibles
Impulser le recours aux
SSR de jour
Faciliter les entrées
directes des patients,
étude à mener par filière
Promouvoir le guichet
unique d’inclusion et la
mise en place d’une fiche
de synthèse pour l’aval
Impulser des
rapprochements entre
les acteurs concernés
Organiser et animer des
rencontres territoriales
sous la forme de
« forum thématique »
Assurer la diffusion des
outils d’analyse de la
pertinence des prises en
charge
Proposer la mise en
œuvre d’une démarche
d’assurance qualité et
la signature d’une
Charte de partenariat
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indicateurs de pilotage
• suivi de l’ancrage du pôle en
mesurant notamment
l’évolution des participations
aux rencontres
• évolution du nombre de
patients ayant pu bénéficier
d’un projet thérapeutique >
PEC d’aval
• suivi de l’évolution des
parcours de PEC par
filière/typologie de patients
Indicateurs opérationnels
• cibler l’identification de
binômes référents dans
toutes les structures du
département à J+3 mois
• dénombrement et fréquence
des diffusions d’informations
• nombre de visites de site (par
typologie)
• nombre de rencontres
organisées

« assurer des missions
d’expertise et de
recours »

Apporter des réponses aux cas
les plus difficiles par une
expertise médicale
Pour les cas complexes,
analyser l’adéquation du
projet de soins/projet de
vie avec l’offre d’aval
Rencontrer les équipes
Etre force de proposition pour
adapter et renforcer l’offre
de soins du département
Emettre des propositions
d’ organisation
territoriale de l’offre de
soins auprès de l’ARS
Répondre aux
interrogations des
directions pour
l’élaboration de leurs
projets d’établissement
Assurer une mission
d’expertise auprès du
GCS
Apporter un support au
GCS pour
l’accompagnement des
utilisateurs IMAD
Identifier et proposer
des pistes pour
améliorer l’outil
(développement
d’interfaces)
Etudier et proposer des
adaptations dans les
procédures
organisationnelles
Assister l’ARS et le GCS
dans son objectif
d’intégrer les services
d’HAD
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Indicateurs de pilotage
• suivi des demandes
d’expertise médicales
réalisées
• suivi de la satisfaction
des utilisateurs
Indicateurs opérationnels
• suivi des propositions
d’évolution de l’offre
de soins
• suivi des évolutions

« assurer et évaluer
l’efficience du
pôle »

Evaluer l’efficience de la
coordination
Vérifier la tendance de
l’indicateur d’utilisation
de la plate-forme IMAD
Echanger et comparer les
travaux du pôle mosellan
à ceux des autres
départements
Proposer de nouveaux
indicateurs d’analyse,
qualitatifs et quantitatifs
Adapter les missions du pôle
après réévaluation ou en
cas de nouveaux besoins
Prendre en compte les
observations du comité
stratégique de l’ARS et,
s’il y a lieu, réorienter les
travaux du pôle
Intégrer les nouveaux
besoins dans le projet du
pôle sous forme
d’objectifs/actions
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Indicateurs de pilotage
• bilan d’activité et
restitutions avec respect
des échéances
Indicateurs opérationnels
• Nombre de nouveaux
indicateurs proposés

appui multi-sites:
établissement de
référence : l’Hôpital
de Freyming et son
antenne de Forbach,
le CRF ancrage
sur l’est mosellan

Charlevillesous-Bois
(proximité avec
le sillon
mosellan)

en complément, le
site messin de la
CARMI locaux et
appui logistique à
disposition du pôle
héberge déjà des
matériels et logiciels
du GCS TéléSanté
Lorraine

Partenariat
avec le CHR
METZ-
THIONVILLE

Médecin coordinateur
Dr Jacques GOLOUBTZOFF, chef de Service MPR,
depuis 2005 au CRF de Forbach
Cadre de santé
M. Michel MINETTI : directeur Etablissement de soins SSR-
USLD Charleville sous Bois depuis 2010
CHR METZ THIONVILLE
Assistante, chargée de communication
Mme Corinne GEORGES : missions d’accompagnement en
tant que maîtrise d’ouvrage informatique auprès des
établissements sanitaires SSR (CARMI-Est) depuis 2010

liens avec les autres établissements
relations privilégiées entre MCO et SSR des deux
bassins de santé
outil au service du développement de ces liens
améliorer la PEC des patients.
profils
expérience du monde sanitaire et notamment SSR
accompagnement du projet iMad dès son origine et
participation active à sa mise en œuvre Dr
Goloubtzoff, Mme Georges
multiples relations avec structures sanitaires du
sillon mosellan Mr Minetti, CHR
expérience de la Coordination des SSR du Bassin
Houiller

moyens de communication/coordination
modernes:
téléphoniques : numéro d’appel
unique avec renvoi sur un téléphone
portable mobile dédié
électroniques : site Internet, échanges
par visio-conférence
permanence téléphonique les jours
ouvrables
engagement à répondre dans un délai
de 24h/jour ouvrable

des moyens de communication novateurs :
au-delà rencontres sur terrain et réunions thématiques prévues,
proposition d’utiliser d’autres moyens d’échange :
publication d’une lettre d’informations avec périodicité trimestrielle
organisation de visio-conférences (en s’appuyant sur l’offre de services
proposée par le GCS)
forum en ligne
utilisation des réseaux sociaux
support communication :
appui du service Communication de la CARMI
(évènementiel, réalisation de documents de communication,
...)

Appui fort de l’ARS Lorraine = gage de réussite
Communication à faire à destination de l’ensemble
des établissements du département
solliciter la nomination sur chaque site, d’un «
binôme ressource » pour pérenniser la démarche
Formation préalable de l’ensemble des sites MCO et
SSR à l’outil iMAD.

Identification
claire
Présence sur le
terrain
Site INTERNET
dédié
Adresse de
messagerie
Lettre
d’informations
Visibilité sur
les réseaux
sociaux
Numéro
d’appel
spécifique
Accessible les
jours ouvrables
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Offre de soins
• Accès aux données de « cartographies « : autorisations, mentions,
inscriptions dans les filières, …
• Données du ROR - Accessibilité
Données de santé
• Accès aux informations médicales (pathologies, …)
• Consultation des dossiers médicaux des établissements pour
expertise, sur demande
• Contacts avec les associations d’usagers (CRUCQPC, …)
Moyens de communication
• Site Internet
• Diffusion de newsletter
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