LES PHLEGMONS DES GAINES TENDINEUSES ... - CHU Hassan II

Q.34
LES PHLEGMONS DES GAINES TENDINEUSES : DEFINITION,
CLINIQUE, CLASSIFICATION ET TRAITEMENT
PLAN :
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
RAPPEL ANATOMIQUE
PHLEGMONS
PHLEGMONS DES GAINES SYNOVIALES
I- Forme typique : phlegmon de la gaine digito-carpienne-radiale
II- Formes cliniques
EVOLUTION ET COMPLICATIONS
TRAITEMENT
I- ttt chirurgical d’une synovite exsudative
II- ttt chirurgical de la synovite purulente
III- Stade de synovite nécrotique avec fente purulente du tendon
CAS PARTICULIERS
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LES PHLEGMONS DES GAINES TENDINEUSES : DEFINITION,
CLINIQUE, CLASSIFICATION ET TRAITEMENT
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
RAPPEL ANATOMIQUE :
Les tendons fléchisseurs sont entourés d’une gaine synoviale ; il existe plusieurs gaines : la gaine
digito-palmaire radiale ; la gaine digito-palmaire cubitale ; les gaines digitales pour les 2 ème , 3 ème et 4 ème
rayons.
Ces gaines synoviales entourent les tendons fléchisseurs, et leurs culs de sac supérieurs remontent au pli
de flexion palmaire inférieure pour les gaines digitales, tandis qu’elles remontent au dessus du pli de
flexion du poignet pour les gaines digito-palmaires.
Par ailleurs, il faut noter que les gaines digito-palmaires radiales et cubitales peuvent communiquer au
niveau de leur cul de sac supérieur en regard du poignet.
PHLEGMONS :
Les phlegmons de la main correspondent à une infection développée au sein des cavités naturelles de
celle-ci. On distingue d’une part, les phlegmons des espaces celluleux qui sont des espaces sous cutanés
palmaires, dorsaux ou commissuraux et, d’autre part, les phlegmons des gaines synoviales des tendons
des fléchisseurs.
PHLEGMONS DES GAINES SYNOVIALES :
Cette infection est rare mais doit être parfaitement connue car elle est extrêmement grave et engage
l’avenir fonctionnel du doigt infecté et donc de la main.
A nouveau, il existe plusieurs stades évolutifs de gravité croissante. Le phlegmon initialement
exsudatif devient purulent avant d’entraîner une fonte purulente de tous les tissus infectés. Le traitement
est donc urgent et exclusivement chirurgical.
I- Forme typique : phlegmon de la gaine digito-carpienne-radiale :
- Le patient se présente aux urgences quelques jours après une inoculation de la gaine radiale par une
lésion cutanée qui est passée le plus souvent inaperçue.
- L’examen clinique objective un pouce rouge, douloureux, tuméfié, fléchi.
- La palpation est douloureuse sur tout le trajet de la gaine synoviale et la douleur est exacerbée par la
palpation du pli de flexion du poignet, qui correspond au cul de sac synovial de la gaine radiale.
- La mise en extension du pouce est très difficile car elle réveille une douleur aigue.
- L’examen clinique doit rechercher les signes de diffusion locale aux autres gaines synoviales, ainsi
qu’au squelette. La recherche de signes régionaux et généraux de diffusion infectieuse doit être
systématique, avec palpation des aires ganglionnaires, recherche de lymphangite et de fièvre.
- Le diagnostic est à ce stade évident et l’évolution est marquée, en dehors de tout traitement, par une
aggravation des signes locaux, aboutissant à un doigt rouge tuméfié, en crochet irréductible et dont toute
palpation est impossible. La douleur est alors traçante sur tout le trajet de la gaine, elle est permanent et
insomniante, signant la collection purulente.
- Comme pour tout processus infectieux, il faut rechercher une porte d’entrée (piqûre, blessure,
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injection….) et apprécier l’état de santé du patient car il faut toujours rechercher des tares qui
affaiblissent les défenses immunitaires (diabète, alcool, prise d’immunosuppresseurs, corticothérapie au
long cours, toxicomanie….)
II- Formes cliniques :
A- Localisation :
- Eléments de la gaine digito-carpienne-cubitale : le tableau est identique, mais la douleur siége du coté
cubital du pli de flexion du poignet et intéresse le 5 ème rayon. A noter que l’existence d’une
communication avec la gaine radiale peut expliquer une symptomatologie bilatérale des 1 er et 5 ème
rayons, ou bien l’existence d’un phlegmon à bascule entre le 1 er et le 5 ème rayon ;
- Phlegmon des doigts médians : la symptomatologie est identique, mais le cul de sac supérieur siège au
niveau du pli palmaire distal de chaque doigt, et non au niveau du pli de flexion du poignet comme pour
les phlegmons des gaines digito-carpiennes, radiales ou cubitales.
B- Stade évolutif :
- Au stade précoce (exsudatif), les signes locaux sont discrets : la douleur est mal limitée et il existe
juste une gêne à la mobilisation du doigt. La présence d’une douleur au cul de sac supérieur est
pathognomonique et doit faire porter le diagnostic au stade précoce, avant que l’infection ne s’aggrave ;
- Au stade tardif (collection purulente avec fonte nécrotique), le doigt est hyperalgique avec un crochet
irréductible. Les lésions infectieuses sont déjà très évoluées et l’avenir fonctionnel du doigt est
compromis.
EVOLUTION ET COMPLICATIONS :
Les phlegmons font suites à une inoculation et il existe plusieurs stades évolutifs de gravité croissante :
le premier correspond au stade de synovite exsudative avec une réaction inflammatoire au sein de
l’espace celluleux ou de la gaine synoviale ; le deuxième correspond au stade de synovite purulente du
fait de la présence de liquide purulent au sein des espaces celluleux ou des gaines synoviales ; le stade
ultime correspond à une synovite nécrotique par nécrose septique des tissus infectés, des tendons en
particulier.
Enfin, comme pour tout phénomène infectieux, il peut exister une diffusion locale à l’os et aux
articulations mais aussi régionale et générale par envahissement des vaisseaux lymphatiques ou sanguins
à l’origine de lymphangite, d’adénite et de bactériémie avec métastases septiques et septicémie.
Cette évolution péjorative explique que tout phlegmon - et ce quel que soit le stade - doit être traité
chirurgicalement afin de stopper le processus infectieux par excision de toutes les zones infectées.
TRAITEMENT :
- Le traitement d’un phlegmon des gaines synoviales des tendons fléchisseurs est toujours chirurgical.
Ses modalités varient en fonction de la gravité des lésions, objectivées en peropératoire.
- Les prélèvements opératoires sont systématiques. L’antibiothérapie est systématiquement sera adaptée
aux prélèvements peropératoires.
- La prévention antitétanique est systématique.
I- Traitement chirurgical d’une synovite exsudative :
Après excision de la porte d’entrée, l’abord du cul de sac supérieur permet de retrouver un liquide
séreux, exsudatif, non purulent. Le traitement chirurgical consiste en un lavage abondant de la gaine qui
est réalisé grâce à l’ouverture des culs de sac supérieur et inférieur.
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Ce lavage doit être abondant et est réalisé à l’aide d’un cathelon introduit dans la gaine synoviale. La
surveillance postopératoire doit être très rigoureuse et les phénomènes inflammatoires doivent rétrocéder
rapidement en 2 jours, si bien que la rééducation peut être précoce. Lorsque les suites postopératoires ne
sont pas aussi simples, il ne faut pas hésiter à réopérer ce patient, car il s’agit peut être d’un début de stade
de synovite purulente.
II- Traitement chirurgical de la synovite purulente :
A ce stade, le tendon est encore intact et il faut réaliser une synovectomie complète sur toute la
longueur du doigt tout en respectent le tendon encore sain et les pouliers de réflexion de l’appareil
fléchisseur.
En fin d’intervention, il ne doit persister aucun tissu infecté.
A nouveau, les soins postopératoires doivent être simples et la rééducation précocement débutée pour
limiter les séquelles fonctionnelles.
III- Stade de synovite nécrotique, avec fonte purulente du tendon :
L’abord chirurgical sur toute la hauteur du doigt permet d’objectiver une infection développée aussi
bien aux dépens de la gaine synoviale qu’aux dépens du tendon qui est détruit.
Le traitement doit permettre d’éradiquer tous les tissus infectés, y compris le tendon. Il s’agit donc d’une
lésion extrêmement grave, à l’origine d’une destruction complète de l’appareil fléchisseur du doigt. Une
amputation digitale peut se révéler nécessaire lorsque tous les tissus avoisinants, en particulier
ostéoarticulaires, sont infectés.
CAS PARTICULIERS :
♥ Phlegmon après panaris à la base du doigt : il s’agit, d’un phlegmon qui complique un panaris
situé sur le trajet d’une des gaines synoviales. Tout défaut de prise en charge d’un panaris expose à cette
complication qui entrave le pronostic fonctionnel du doigt du fait de l’atteinte de l’appareil fléchisseur.
♥ Phlegmon par diffusion : ce phlegmon fait suite à une infection locale, que ce soit un panaris
souvent inappropriée d’une antibiothérapie préalable pour traiter une infection locale. La présence d’une
douleur du cul de sac supérieur doit faire systématiquement évoquer le diagnostic de phlegmon et
permettre de poser l’indication d’une exploration chirurgicale en urgence.
♥ Phlegmon postopératoire : lésion grave, pouvant compliquer toute chirurgie tendineuse. Le
diagnostic est difficile du fait des phénomènes inflammatoires postopératoires. La persistance de ceux-ci
au-delà du deuxième jour postopératoire doit faire craindre une complication septique de la chirurgie. Le
pronostic est très réservé car il s’agit d’une infection sur un tendon réparé.
(Cf. schéma)
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