Bien vivre avec la spondylarthrite ankylosante
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<strong>Bien</strong> <strong>vivre</strong> <strong>avec</strong> <strong>la</strong><br />
spondy<strong>la</strong>rthrite <strong>ankylosante</strong><br />
Un aperçu des options de traitement<br />
www.arthrite.ca<br />
Dernière révision :<br />
avril 2006
Le saviez-vous?<br />
• Au Canada, 150 000 à 300 000 personnes sont atteintes de spondy<strong>la</strong>rthrite <strong>ankylosante</strong> (SA).<br />
• La SA est trois fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, mais le dé<strong>la</strong>i de diagnostic<br />
est plus long chez les femmes.<br />
• La SA touche des personnes de tous les âges, mais elle survient ordinairement entre l’âge de 15 et 40 ans.<br />
Qu’est-ce que <strong>la</strong> spondy<strong>la</strong>rthrite <strong>ankylosante</strong>?<br />
La SA est une forme chronique d’arthrite qui se caractérise par<br />
une inf<strong>la</strong>mmation des articu<strong>la</strong>tions vertébrales (ou vertèbres). Elle<br />
cause des douleurs et une raideur au dos, lesquelles commencent<br />
ordinairement à <strong>la</strong> base de <strong>la</strong> colonne vertébrale. La mobilité de <strong>la</strong><br />
colonne vertébrale étant réduite, les personnes atteintes peuvent<br />
finir par avoir le dos voûté. Dans les cas graves, l’inf<strong>la</strong>mmation peut<br />
entraîner <strong>la</strong> fusion des vertèbres et une importante perte de mobilité.<br />
La SA se caractérise également par une inf<strong>la</strong>mmation des tissus et<br />
des ligaments qui entourent les articu<strong>la</strong>tions, <strong>la</strong>quelle entraîne des<br />
douleurs et une sensibilité aux côtes, aux omop<strong>la</strong>tes, aux hanches,<br />
aux cuisses, aux tibias, aux talons et aux parties osseuses de <strong>la</strong><br />
colonne vertébrale.<br />
Quels sont les signes avant-coureurs de <strong>la</strong> SA?<br />
Si vous avez <strong>la</strong> SA, vous pouvez présenter un ou plusieurs des symptômes suivants :<br />
• Un mal de dos chronique qui dure des mois voire des années<br />
• Une douleur dorsale qui survient pendant <strong>la</strong> nuit<br />
• Une raideur prolongée de <strong>la</strong> colonne vertébrale, le matin ou après une période de repos<br />
• Des douleurs et une sensibilité aux côtes, aux omop<strong>la</strong>tes, aux hanches, aux cuisses, aux tibias, aux<br />
talons et aux parties osseuses de <strong>la</strong> colonne vertébrale<br />
• Une inf<strong>la</strong>mmation récurrente des yeux causant douleur, rougeur, vision trouble et sensibilité à <strong>la</strong><br />
lumière vive<br />
La SA est une ma<strong>la</strong>die extrêmement variable qui cause des symptômes très divers. Certaines<br />
personnes n’ont que de légers maux de dos passagers, tandis que d’autres ont des douleurs dorsales<br />
intenses et chroniques accompagnées d’une raideur de <strong>la</strong> colonne vertébrale. Le symptôme le plus<br />
universel, cependant, est une douleur lombaire chronique qui semble apparaître et disparaître sans<br />
raison apparente. Cette douleur est généralement plus intense le matin au lever et s’atténue lorsqu’on<br />
fait des étirements ou de l’exercice.<br />
Le plus souvent, <strong>la</strong> douleur naît dans <strong>la</strong> partie supérieure des fesses (aux articu<strong>la</strong>tions sacro-iliaques);<br />
elle est généralement sourde et diffuse, et non pas aigue et localisée. Dans bien des cas, les douleurs et<br />
<strong>la</strong> raideur touchent également les articu<strong>la</strong>tions des hanches. Lorsque les lésions aux articu<strong>la</strong>tions des<br />
hanches deviennent graves, <strong>la</strong> mise en p<strong>la</strong>ce d’une prothèse peut être nécessaire.<br />
2 www.arthrite.ca
Quelle est <strong>la</strong> cause de <strong>la</strong> SA?<br />
On ne connaît pas <strong>la</strong> cause exacte de <strong>la</strong> SA, mais cette ma<strong>la</strong>die comporte un facteur génétique ou<br />
héréditaire important. Chez les humains, on utilise un système de typage tissu<strong>la</strong>ire, le système HLA,<br />
pour identifier certains gènes précis. Or, un de ces gènes (l’antigène HLA-B27), sans être <strong>la</strong> cause directe<br />
de <strong>la</strong> SA, augmente le risque d’apparition de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die. En effet, plus de 90 % des personnes atteintes<br />
de SA portent l’antigène HLA-B27. La SA touche environ 1 % de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion.<br />
Les chercheurs examinent également <strong>la</strong> thèse selon <strong>la</strong>quelle d’autres gènes du système immunitaire<br />
joueraient un rôle dans l’apparition de <strong>la</strong> SA, peut-être par une interaction <strong>avec</strong> un facteur environnemental.<br />
Comment le médecin établit-il le diagnostic de SA?<br />
Il n’existe pas de test de diagnostic pour <strong>la</strong> SA. Cependant, <strong>la</strong> présence d’un ou de plusieurs des<br />
symptômes ci-dessus indiquera à votre médecin que vous pourriez être atteint de cette ma<strong>la</strong>die.<br />
Le cas échéant, votre médecin peut décider de vous faire subir une analyse sanguine qui consiste à<br />
évaluer <strong>la</strong> vitesse de sédimentation globu<strong>la</strong>ire (VSG) et indique <strong>la</strong> présence ou l’absence d’inf<strong>la</strong>mmation<br />
dans l’organisme. Cette analyse peut aider à déterminer si votre douleur est attribuable à une inf<strong>la</strong>mmation<br />
ou à autre chose.<br />
Votre docteur peut également effectuer un typage cellu<strong>la</strong>ire pour savoir si vous êtes porteur de<br />
l’antigène HLA-B27. Cette analyse aide à établir un diagnostic précoce de <strong>la</strong> SA, mais <strong>la</strong> présence de<br />
l’antigène HLA-B27 ne signifie pas nécessairement que vous avez cette ma<strong>la</strong>die. On peut en outre vous<br />
faire passer des radiographies pour vérifier si les articu<strong>la</strong>tions inférieures de votre colonne vertébrale<br />
(articu<strong>la</strong>tions sacro-iliaques) présentent des lésions. Cependant, ces lésions surviennent lentement et<br />
ne sont pas toujours présentes aux premiers stades de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die.<br />
Que puis-je faire si j’ai <strong>la</strong> SA?<br />
Il n’existe pas encore de cure pour <strong>la</strong> SA, mais certains traitements et certains changements dans votre<br />
mode de vie peuvent vous aider à maîtriser votre douleur et à maintenir votre mobilité.<br />
Médicaments<br />
Un mot sur l’innocuité des médicaments<br />
La Société d'arthrite travaille depuis plusieurs années à faire valoir <strong>la</strong> nécessité d’une surveil<strong>la</strong>nce<br />
efficace des nouveaux médicaments après leur homologation et leur mise en marché. Ces démarches<br />
ont favorisé <strong>la</strong> déc<strong>la</strong>ration et l’examen des effets secondaires ainsi que l’adoption de mesures préventives.<br />
Pour obtenir une liste à jour des médicaments disponibles au Canada, rendez-vous à l’adresse<br />
www.arthrite.ca/conseils/medicaments<br />
Tous les médicaments peuvent avoir des effets secondaires, qu’ils soient pris seuls ou <strong>avec</strong> des produits<br />
phytopharmaceutiques, des médicaments grand public ou d’autres médicaments sur ordonnance. Il est<br />
donc important de discuter <strong>avec</strong> son médecin des avantages et des effets secondaires potentiels de<br />
chaque médicament qu’on envisage de prendre. La Direction des produits de santé commercialisés<br />
(DPSC) de Santé Canada a créé récemment le site Web MedEffet.<br />
www.arthrite.ca<br />
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4 www.arthrite.ca<br />
Ce site, dont le nom et l’emp<strong>la</strong>cement sont faciles à retenir et à trouver,<br />
donne un accès centralisé aux informations les plus récentes en<br />
matière d’innocuité des produits de santé. MedEffet vise également à<br />
simplifier et à accélérer le plus possible l’établissement et <strong>la</strong> transmission<br />
de rapports d’effets indésirables par les professionnels de <strong>la</strong> santé<br />
et les consommateurs. Ce site sert enfin à faire valoir l’importance de <strong>la</strong><br />
déc<strong>la</strong>ration des effets indésirables, <strong>la</strong>quelle permet d’identifier et de<br />
communiquer les risques associés à certains médicaments ou produits<br />
de santé. Pour en savoir plus, visitez le site MedEffet à l’adresse<br />
http://www.santecanada.gc.ca/consultationmedeffet ou composez le<br />
numéro sans frais 1-866-234-2345.<br />
Quel genre de médicament existe-t-il?<br />
Les anti-inf<strong>la</strong>mmatoires non stéroïdiens (AINS)<br />
Ces médicaments servent à réduire <strong>la</strong> douleur et l’enflure. Ils comprennent l’acide acétylsalicylique,<br />
ou AAS (Aspirine ® , Anacine ® , etc.), et l’ibuprofène (Motrin ® , Advil ® , etc.), qu’on peut se procurer<br />
sans ordonnance. Si votre douleur est intense ou votre enflure très marquée, votre médecin peut<br />
vous prescrire un autre type d’AINS, comme le naproxène (Naprosyne ® ), l’indométacine (Indocid ® ),<br />
le diclofénac (Voltarène ® ), le piroxicam (Feldène ® ) ou le sulindac (Clinoril ® ).<br />
Il faut parfois prendre un AINS pendant plusieurs semaines avant qu’il ne fasse entièrement<br />
effet. Les médicaments de ce type causent parfois de l’indigestion, de <strong>la</strong> diarrhée ou des douleurs<br />
abdominales. Les personnes âgées, les personnes qui ont de l’hypertension ou une ma<strong>la</strong>die du rein,<br />
les personnes qui ont déjà eu un ulcère d’estomac, les personnes qui ont une insuffisance cardiaque<br />
congestive ou ont déjà eu une crise cardiaque ou un accident vascu<strong>la</strong>ire cérébral doivent consulter<br />
leur médecin avant de prendre un AINS. Les AINS peuvent également interagir <strong>avec</strong> les anticoagu<strong>la</strong>nts<br />
comme <strong>la</strong> warfarine. À l’exception de petites doses d’ASA pour les troubles circu<strong>la</strong>toires, on ne doit<br />
jamais prendre deux AINS différents en même temps. La prise d’AINS en même temps que l’ASA<br />
peut atténuer l’effet de l’ASA.<br />
Les inhibiteurs spécifiques de <strong>la</strong> COX-2 (p. ex. Celebrex ® ) forment une c<strong>la</strong>sse distincte d’AINS<br />
qui peuvent vous être prescrits si les AINS c<strong>la</strong>ssiques irritent votre estomac ou si vous avez déjà eu<br />
un ulcère gastrique ou duodénal. Les personnes qui ont déjà eu une crise cardiaque ou un accident<br />
vascu<strong>la</strong>ire cérébral ou éprouvé des douleurs thoraciques intenses liées à une ma<strong>la</strong>die cardiaque ne<br />
doivent prendre ni AINS c<strong>la</strong>ssiques ni inhibiteurs de <strong>la</strong> COX-2. En cas de doute, consultez votre<br />
médecin pour savoir si ce type de traitement vous convient.
L’injection de cortisone<br />
En cas de douleur intense et de forte inf<strong>la</strong>mmation, le médecin peut injecter un puissant antiinf<strong>la</strong>mmatoire<br />
nommé corticostéroïde directement dans l’articu<strong>la</strong>tion touchée. Les corticostéroïdes<br />
réduisent l’inf<strong>la</strong>mmation et l’enflure, offrant un sou<strong>la</strong>gement à court terme. Une injection peut apporter<br />
un sou<strong>la</strong>gement quasi immédiat à une articu<strong>la</strong>tion endolorie, enflée et enf<strong>la</strong>mmée.<br />
Les antirhumatismaux à action lente (ARAL)<br />
Les ARAL sont souvent prescrits pour sou<strong>la</strong>ger les symptômes sévères de <strong>la</strong> SA. Ces médicaments<br />
sont conçus pour empêcher <strong>la</strong> SA de s’aggraver, mais ils ne réparent pas les lésions permanentes des<br />
articu<strong>la</strong>tions. Il faut ordinairement prendre un ARAL pendant plusieurs mois avant de noter une<br />
diminution de l’inf<strong>la</strong>mmation. Les ARAL les plus courants sont le méthotrexate et <strong>la</strong> sulfasa<strong>la</strong>zine. Les<br />
ARAL sont souvent utilisés en présence de symptômes touchant les articu<strong>la</strong>tions périphériques (éloignées<br />
de <strong>la</strong> colonne vertébrale). Les ARAL ne procurent aucun sou<strong>la</strong>gement important de l’inf<strong>la</strong>mmation de <strong>la</strong><br />
colonne vertébrale. Les ARAL sont souvent prescrits <strong>avec</strong> d’autres médicaments comme les AINS. Les effets<br />
secondaires courants des ARAL sont les lésions muqueuses de <strong>la</strong> bouche, <strong>la</strong> diarrhée et <strong>la</strong> nausée. Ces<br />
médicaments peuvent agir sur <strong>la</strong> douleur et l’enflure aux mains et aux pieds, mais leur efficacité contre<br />
l’inf<strong>la</strong>mmation de <strong>la</strong> colonne vertébrale n’a pas été démontrée.<br />
Les modificateurs de <strong>la</strong> réponse biologique (MRB ou « traitements biologiques »)<br />
Les MRB sont des ARAL composés de protéines génétiquement modifiées. Ils sont conçus pour<br />
bloquer des éléments précis du système immunitaire, appelés cytokines, qui jouent un rôle dans <strong>la</strong><br />
SA. Les MRB les plus courants ciblent une de deux cytokines importantes, le facteur de nécrose des<br />
tumeurs (TNF) ou l’interleukine-1 (IL-1). Les MRB sont souvent utilisés pour traiter <strong>la</strong> polyarthrite<br />
rhumatoïde. Or, selon des études récentes, ces médicaments peuvent également atténuer les signes et<br />
les symptômes de <strong>la</strong> SA chez certaines personnes. En effet, contrairement aux ARAL c<strong>la</strong>ssiques, les<br />
traitements biologiques se sont révélés efficaces non seulement contre l’atteinte des articu<strong>la</strong>tions des<br />
mains et des pieds, mais aussi contre celle de <strong>la</strong> colonne vertébrale, caractéristique de <strong>la</strong> SA. Les MRB<br />
atténuent rapidement l’inf<strong>la</strong>mmation et peuvent être pris <strong>avec</strong> d’autres types de médicaments, par<br />
exemple les ARAL. Selon le MRB prescrit,<br />
l’administration se fait par injection à <strong>la</strong> maison ou par perfusion intraveineuse en clinique. Ce type de<br />
médicament entraîne parfois des effets secondaires, par exemple une réaction cutanée mineure au point<br />
d’injection, des maux de tête, des étourdissements, un rhume, une infection sinusale, des nausées et des<br />
diarrhées. Si votre médecin vous prescrit un traitement biologique, il ou elle vous en expliquera tous<br />
les autres effets secondaires possibles.<br />
Les MRB actuellement disponibles au Canada<br />
comprennent Enbrel ® , Humira ® , Remicade ® et<br />
Kineret ® . Au moment de <strong>la</strong> publication de <strong>la</strong><br />
présente brochure, Enbrel ® et Remicade ® venaient<br />
d’être homologués pour l’indication précise de <strong>la</strong><br />
SA. Si votre médecin vous prescrit un traitement<br />
biologique pour votre SA, il ou elle vous<br />
expliquera <strong>la</strong> différence entre les médicaments<br />
de cette catégorie.<br />
www.arthrite.ca<br />
5
Que dois-je savoir d’autre sur les traitements biologiques?<br />
6 www.arthrite.ca<br />
Les précautions<br />
Les traitements biologiques affaiblissent le système immunitaire, ce qui<br />
peut réduire quelque peu <strong>la</strong> capacité de l’organisme à combattre les infections.<br />
Si vous avez souvent des infections, informez-en votre médecin. Si vous<br />
avez de <strong>la</strong> fièvre ou si vous avez ou croyez avoir une infection, cessez de<br />
prendre votre médicament et appelez votre médecin. Avant de vous prescrire<br />
un traitement biologique, votre médecin doit vérifier si vous avez certains<br />
types d’infection comme <strong>la</strong> tuberculose.<br />
Le coût des traitements<br />
Le coût des traitements biologiques est élevé, pouvant varier de 15 000 à<br />
plus de 25 000 $ par année. Selon le type d’assurance que vous souscrivez,<br />
vos traitements peuvent être couverts entièrement ou seulement en partie.<br />
En général, les régimes d’assurance provinciaux et les compagnies d’assurances<br />
privées exigent que les clients essaient les traitements c<strong>la</strong>ssiques avant<br />
d’accepter de rembourser le coût d’un traitement biologique.<br />
Que puis-je faire d’autre pour prendre ma ma<strong>la</strong>die en main?<br />
L’exercice<br />
L’exercice est très important pour les personnes atteintes de SA, car il maintient <strong>la</strong> mobilité des<br />
articu<strong>la</strong>tions, fortifie les muscles et atténue <strong>la</strong> douleur et <strong>la</strong> raideur. Il faut faire de l’exercice pour trois<br />
grandes raisons :<br />
• maintenir ou rétablir <strong>la</strong> mobilité de <strong>la</strong> colonne vertébrale;<br />
• maintenir ou améliorer <strong>la</strong> posture;<br />
• maintenir l’amplitude de <strong>la</strong> cage thoracique.<br />
Un physiothérapeute peut vous recommander un programme d’exercices d’amplitude<br />
axé sur les zones où vous êtes le plus susceptible d’avoir des douleurs et des raideurs,<br />
comme le cou ainsi que le milieu et le bas du dos. Il faut faire ces exercices tous les<br />
jours pour en tirer le maximum d’effets bénéfiques. En général, les sports sans sauts<br />
comme le vélo ou <strong>la</strong> natation présentent peu de risques et contribuent au maintien de<br />
<strong>la</strong> souplesse et de <strong>la</strong> forme physique.<br />
Les exercices de renforcement, en particulier ceux qui ciblent les muscles du dos,<br />
sont également très avantageux, car ils aident à se tenir droit et à ne pas <strong>la</strong>isser le dos<br />
se voûter. Outre ces exercices, on recommande souvent de faire des étirements doux<br />
pour prévenir les raideurs et l’altération de <strong>la</strong> posture causées par <strong>la</strong> SA.
Protégez vos articu<strong>la</strong>tions<br />
Évitez toujours de soumettre vos articu<strong>la</strong>tions à des efforts excessifs. Ainsi, vous vous épargnerez de <strong>la</strong><br />
douleur et exécuterez vos tâches courantes plus facilement. Les trois mesures ci-dessous vous aideront à<br />
protéger vos articu<strong>la</strong>tions.<br />
• Ménagez vos forces en entrecoupant vos tâches exigeantes de pauses ou d’activités plus légères.<br />
Ainsi, vous réduirez le degré d’effort imposé à vos articu<strong>la</strong>tions et permettrez à vos muscles affaiblis de<br />
se reposer.<br />
• Utilisez vos articu<strong>la</strong>tions judicieusement de manière à<br />
éviter les efforts excessifs. Servez-vous de vos articu<strong>la</strong>tions les<br />
plus grosses et les plus fortes pour supporter les charges.<br />
Évitez de rester longtemps dans <strong>la</strong> même position.<br />
• Utilisez des aides pour exécuter vos tâches courantes sans<br />
gaspiller d’énergie, par exemple une canne, un chariot<br />
d’épicerie ou une pince longue.<br />
• Dormez sur un mate<strong>la</strong>s ferme qui offre un support<br />
optimal et maintient votre colonne vertébrale bien alignée.<br />
Pour bien soutenir votre cou, utilisez un oreiller ou un<br />
support spécial.<br />
Par ailleurs, faites attention à votre posture durant <strong>la</strong><br />
journée. Prenez conscience de <strong>la</strong> façon dont vous vous tenez<br />
debout et efforcez-vous de garder le dos bien droit<br />
et de ne pas vous voûter.<br />
Apprenez à vous détendre<br />
Acquérir de bonnes stratégies de re<strong>la</strong>xation et d’adaptation peut vous aider à être plus optimiste et<br />
vous donner un plus grand sentiment de maîtrise sur les symptômes de <strong>la</strong> SA. Les méthodes de re<strong>la</strong>xation<br />
sont nombreuses : on peut par exemple faire des exercices de respiration profonde, écouter de <strong>la</strong> musique,<br />
méditer, prier ou visualiser une activité agréable. Les personnes atteintes de SA ont souvent de <strong>la</strong> difficulté<br />
à bien dormir à cause de leurs douleurs nocturnes; lorsque vous é<strong>la</strong>borerez un p<strong>la</strong>n de traitement <strong>avec</strong><br />
votre médecin, prévoyez des moyens pour améliorer <strong>la</strong> qualité de votre sommeil.<br />
L’intervention chirurgicale<br />
Quand <strong>la</strong> SA est rendue à un stade avancé, il peut être nécessaire<br />
de procéder à une intervention chirurgicale sur les articu<strong>la</strong>tions très<br />
endommagées. Cette opération consiste ordinairement à remp<strong>la</strong>cer une<br />
articu<strong>la</strong>tion par une prothèse. Elle est pratiquée le plus souvent au<br />
stade de lésion ultime de l’articu<strong>la</strong>tion de <strong>la</strong> hanche, et s’appelle alors<br />
arthrop<strong>la</strong>stie totale de <strong>la</strong> hanche. Elle peut atténuer <strong>la</strong> douleur et<br />
accroître <strong>la</strong> mobilité et <strong>la</strong> capacité fonctionnelle.<br />
La chaleur<br />
L’application de chaleur sur une zone d’atteinte arthritique peut aider à décontracter les muscles<br />
endoloris et atténuer <strong>la</strong> douleur. Prendre une douche chaude le matin est une excellente façon d’atténuer<br />
<strong>la</strong> douleur et <strong>la</strong> raideur. Il faut toutefois éviter d’appliquer de <strong>la</strong> chaleur sur une articu<strong>la</strong>tion déjà enf<strong>la</strong>mmée<br />
pour ne pas aggraver les symptômes.<br />
www.arthrite.ca<br />
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Comment puis-je en apprendre davantage sur <strong>la</strong> SA?<br />
Pour prendre en main votre arthrite, vous pouvez faire plus que simplement consulter votre médecin<br />
et prendre les bons médicaments. La Société d’arthrite offre un Programme d’initiative personnelle contre<br />
l’arthrite (PIPA) d’une durée de six semaines qui est conçu pour vous aider :<br />
• à mieux comprendre <strong>la</strong> forme d’arthrite dont vous êtes atteint;<br />
• à apprendre à composer <strong>avec</strong> <strong>la</strong> douleur chronique;<br />
• à prendre une part plus active dans le traitement de votre arthrite.<br />
Grâce au PIPA ou aux tribunes libres du site Web de La Société d'arthrite, vous pouvez partager votre<br />
expérience <strong>avec</strong> d’autres personnes atteintes, discuter des difficultés que vous éprouvez au jour le jour et<br />
échanger des conseils pratiques.<br />
La Ontario Spondylitis Association offre divers documents éducatifs. Son site Web est le<br />
www.spondylitis.ca. Un autre site Web utile est celui de <strong>la</strong> Spondylitis Association of America :<br />
www.spondylitis.org.<br />
Pour en savoir plus sur les moyens que vous pouvez prendre pour mieux <strong>vivre</strong><br />
<strong>avec</strong> <strong>la</strong> SA, communiquez <strong>avec</strong> La Société d'arthrite :<br />
© La Société d’arthrite, 2005<br />
Inscrivez-vous gratuitement<br />
au registre de l’arthrite<br />
1.800.321.1433<br />
www.arthrite.ca<br />
La Société d’arthrite offre de l’information, du soutien et<br />
des solutions aux personnes atteintes d’arthrite et leur donne l’espoir<br />
d’une vie meilleure — aujourd’hui et demain.<br />
La brochure <strong>Bien</strong> <strong>vivre</strong> <strong>avec</strong> <strong>la</strong> spondy<strong>la</strong>rthrite <strong>ankylosante</strong> a été réalisée grâce à une subvention<br />
à visée éducative sans restriction de Wyeth Canada et de Amgen Canada.<br />
AMGEN Canada Inc.<br />
Mississauga, Canada