Je soussigné(e), certifie sur l'honneur l'exactitude des ... - drjscs paca

MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE, DE LA JEUNESSE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA COHÉSION SOCIALE
MINISTERE DE LA VILLE
MINISTÈRE DES SPORTS
Direction Régionale de la Jeunesse,
des Sports et de la Cohésion Sociale
Dossier d’inscription
Provence-Alpes-Côte d’Azur
Photo d’identité
Antenne Jeunesse et Sports de Côte d’Azur
Bureaux 3000
Avenue Eugène Donadéï
06706 Saint-Laurent du Var Cedex
EXAMEN FINAL
Brevet d’Etat d’Educateur Sportif
du 1er degré
Option : MOTOCYCLISME
à
coller
ou
à
agrafer
04. 93. 19. 51. 80 / 04.93.19.51.70.
Je soussigné(e) : NOM de famille : …………………………………………………Prénom :………………………………………
NOM d’usage : …………………………………………… Nationalité : …………………………………………… Sexe : ……………..
Date et lieu de Naissance : …………………………………………………………………………… N° Département :……..
Adresse permanente : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
CP VILLE : ……………………………………………………………………………Téléphone Fixe : ……………………………………………..
E-Mail : …………………………………………………………………………………Téléphone Mobile : …………………………………………
Sollicite mon inscription à l'examen final du BEES 1er degré
Option : Motocyclisme
Organisé du 19 au 23 novembre 2012 au CREPS PACA Site de Boulouris.
(clôture des inscriptions 19 septembre 2012 délai de rigueur,
le cachet de la poste faisant foi)
Choix de la spécialité : Vitesse - Motocross - Enduro - Trial (entourer la spécialité choisie)
Je me suis déjà présenté(e) à une session d’examen final du BEES 1° option : Motocyclisme
OUI – NON (rayer la mention inutile)
Je demande à bénéficier des notes du groupe A, B, C (entourer le ou les groupe(s) acquis) pour
le(les)quel(s) j’ai obtenu la moyenne, au cours de la session organisée du………..au………………………………
à…………………………. (fournir la photocopie du relevé de notes)
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur
l’exactitude des renseignements communiqués et l’authenticité des documents fournis.
Fait à :……………………………………………. Le : ………………………………Signature du (de la) candidat(e) :
T.S.V.P.

ATTENTION :
Date limite de dépôt du dossier complet (le cachet de la poste faisant foi)
19 septembre 2012
Tout dossier réceptionné après le 19 septembre 2012 ou incomplet sera systématiquement retourné
- La présente demande d'inscription
- Une photographie d'identité récente agrafée sur la fiche d'inscription
- 3 enveloppes (autocollante 23X16) timbrées et libellées à l'adresse du candidat, affranchies
à 1 €
- Une photocopie d'un document officiel en cours de validité (Carte Nationale d'Identité,
passeport) ;
- Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l'enseignement de l'option
sportive concernée (datant de moins de trois mois), modèle ci-joint
- Une photocopie du certificat de PSC 1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) ou de
tout autre titre admis en équivalence par le Ministère de l’Intérieur (AFPS, AFCPSAM,
CFAPSE, BNS, BNPS, etc…)
- une photocopie de l'attestation de réussite à la formation commune du BEES 1 er degré ou
tout autre titre admis en équivalence (les relevés de notes seront refusés).
- photocopie de l'attestation de recensement pour les candidats de moins de 25 ans. (loi du
28/01/97.art. L 113 et L.114).
- une photocopie du livret de formation en cours de validité avec les 4 unités de formation
validées par un organisme de formation agréé par les services de la Jeunesse et des Sports
et une photocopie du stage pédagogique en situation (durée minimale de cent heures) validé
par la direction régionale de la jeunesse et des sports du lieu de réalisation du stage ou une
photocopie de la ou des pièces mentionnées dans l’annexe 3 (allégement) de l’arrêté
spécifique de BEES 1 er degré option : Motocyclisme (Brevet Fédéral 1 erdegré , Brevet
Fédéral 2 ème degré etc… Voir texte joint)
- une photocopie d’une attestation de performance (test de performance datant de moins d’un
an), délivré par le Directeur Technique National de la Fédération Française de Motocyclisme.
Par ailleurs, il vous est conseillé de souscrire, une assurance couvrant votre
responsabilité civile (cas où vous êtes reconnu(e) personnellement responsable d'un
accident survenu à un tiers dans le cadre de l'activité physique de motocyclisme de
l'examen) et une assurance individuelle-accident couvrant le cas où vous êtes vousmême
l'auteur de votre propre dommage ou si le tiers responsable n'est pas identifié.
La licence fédérale peut remplir ce rôle, renseignez vous auprès de votre fédération.
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CERTIFICAT MEDICAL exigé pour se présenter aux examens du
BREVET D'ETAT D'EDUCATEUR SPORTIF
Organisés par le Ministère des Sports
Pour être valable ce certificat doit avoir moins de 3 mois à la date de clôture des dossiers de candidature de l'examen concerné.
Je soussigné(e) : …………………………………………………
Docteur en Médecine certifie avoir constaté que :
Mr. …………………………………………………………….
Mme ……………………………………………………………
Ne présente aucune contre indication à la pratique et à l'enseignement
De : (1)…………………………………………………………………
A…………………….. le………………………..
Signature et cachet
(1) Préciser la discipline sportive choisie par le candidat
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