liste nominative du personnel - apst btp 06

Cher(e) Adhérent(e),
Nous vous prions de trouver ci-après, le formulaire d’adhésion à renseigner puis à nous
retourner avec le règlement de 40 €, par courrier, et accompagné de la liste nominative de
votre personnel dûment complétée.
En votre qualité d’employeur, nous vous indiquons qu’il vous appartient de définir sur la liste
nominative si vos salariés seront soumis à une SMR (Surveillance Médicale Renforcée) en
fonction des risques professionnels auxquels ils seraient potentiellement exposés dans
l’exercice de leur fonction.
Dans la colonne "Décision de l’employeur", compléter la classification SMR en répondant
par OUI ou par NON pour chacun de vos salariés en vous aidant de la liste des principales
Surveillances Médicales Renforcées dans le secteur du BTP (ci-jointe) et conformément
à l’Article R4624-19 du Code du Travail.
Votre médecin du travail est également à votre disposition pour vous conseiller dans la
détermination des salariés soumis à une Surveillance Médicale Renforcée.
Le retour de cette liste est essentiel pour le traitement de votre dossier et la planification des
visites médicales de vos salariés.
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Association Paritaire de Santé au Travail du Bâtiment et des Travaux Publics des Alpes-Maritimes
6, rue du Docteur Richelmi, 06359 NICE Cedex 4 - Téléphone : 04 92 90 48 50 - Télécopie : 04 92 12 80 67
www.apstbtp06.com
SIRET 310 069 018 00011 - CODE NAF 8622 C

APST BTP 06
ASSOCIATION PARITAIRE DE SANTE AU TRAVAIL DU BTP DES ALPES MARITIMES
6, rue du Docteur Richelmi - 06359 NICE Cedex 4 - Téléphone : 04 92 90 48 70 - Fax : 04 92 12 80 67
SIRET 310 069 018 00011 - CODE NAF 8622C – TVA intracommunautaire FR 55 310 069 018
Association Paritaire de Santé au Travail du Bâtiment et ds Travaux Publics des A.-M.
BULLETIN D'ADHESION
Exemplaire à nous retourner
RAISON SOCIALE DE L'ENTREPRISE : ……………………………………………………………………………………………………..
(en lettres capitales)
Nom et prénom du responsable de l'entreprise : …………………………………………………………………………………………………..
Adresse du siège social : n° : ………… rue : ……………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………….. Commune : ……………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………… Portable : ………………………………… Télécopie : …………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse de correspondance : ……………………………………………………………………………………………………………………….
(si elle est différente du siège social)
SIRET : ……………………………………………………………………………….. Code NAF (ou APE) : ……………………….…..……
N° TVA intracommunautaire : …………………………………………………………………………………………………….………………….
Activité exercée : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de création : …………………………………………… Date d'embauche du 1 er salarié : ……………………………………………
Si la comptabilité salaires de l'entreprise est tenue par un cabinet comptable,
Nom, adresse et téléphone de ce Cabinet : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EFFECTIF TOTAL* : ……………………
CADRES : ……………………
E.T.A.M. : ……………………
OUVRIERS : ……………………
APPRENTIS : ……………………
* Si votre entreprise n'emploie pas ou plus de
personnel lors de la réception de votre bulletin,
veuillez ne pas le retourner avant la première ou
la prochaine embauche.
DROITS D'ADHESION
Montant forfaitaire à payer = TTC 40 €
(dont T.V.A. à 19,6 % de 6,56 €)
Joindre obligatoirement le règlement à l'ordre de l'APST BTP 06
Fait à ………………………….. le …………/……………/…………………
Cachet de l’entreprise Signature
L'adhésion engage l'entreprise au respect des Statuts et du Règlement Intérieur de l'Association.
Les dispositions des articles 34, 35 et 36 de la loi 78/-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés
s'appliquent et garantissent un droit d'accès et un droit de rectifications des données administratives vous concernant.

RAISON SOCIALE :……………………………………………………….
ADRESSE :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
N° de téléphone :…………………. N° de télécopie :………………… ….
Adresse mail :…………………………………………………………………
N° Adhérent :
DIR - M :
Service du Dr
N° dossier NOM Prénom
Date de
naissance
Document à compléter et retourner
LISTE NOMINATIVE DU PERSONNEL
Poste de travail Entrée Sortie
Date
dernière
visite
Signature et Cachet de l’entreprise : A : Le : / /
Association Paritaire de Santé au Travail du Bâtiment et des Travaux Publics des Alpes-Maritimes
6, rue du Docteur Richelmi, 06359 NICE Cedex 4 - Téléphone : 04 92 90 48 50 - Télécopie : 04 92 12 80 67 – www.apstbtp06.com
Décision
Employeur
SMR = OUI
ou NON
Cadre
réservé au
Service

PRIN CIPA L ES SURVEIL L A N CES M EDICA L ES REN FORCEES DA N S L E B TP
N° Principales SMR Professions ou Activités du B.T.P.
01 Travaux exposant aux poussières d'amiante
02 Arsenic et ses composés
03
04
Benzène et homologues
Travaux avec bruit à plus de 85 dB(A)
05 Peintures et vernis par pulvérisation
06
07
08
Plomb et ses composés
Rayons X et substances radioactives
Travaux exposant aux poussières de silice
09 Travail sur écran de visualisation Ecran informatique …
Travaux d'isolation, de calorifugeage, de flocage. Sciage d'éléments
d'amiante-ciment, amiante-vinyl. Travaux de démolition de bâtiments
comportant des matériaux à base d'amiante.
Peinture, miroiterie, menuiserie-charpente (traitement de bois).
Chauffage (hydrogène arsenié, détartrage des chaudières).
Peinture, collage (menuiserie, revêtement, ventilation). Etanchéité (vernis
bitumeux). Utilisation de diluants comme agent nettoyant ou dégraissant.
Engins, machines à bois, serrurerie, tôlerie, pistolets de scellement, outils
pneumatiques, perceuses électriques, machines vibrantes, concassage, …
Peintre, métallier, menuisier, parqueteur, pratiquant la peinture ou le
vernissage au pistolet.
Plomberie, étanchéité, peinture, serrurerie et charpente métallique
(préparation, application de vernis, peinture et mastic, découpage de
produits … à base de plomb.
Utilisation de Rayons X et sources radioactives (contrôles de métaux, des
canalisations, mesures d'épaisseur et de densité). Travaux dans les
centrales nucléaires.
Perforation, concassage, taille, sciage, meulage, ponçage, polissage de
roches siliceuses ou de produits en béton. Sablages, ébarbages, travaux sur
briques réfractaires.
10 Travaux effectués dans les égouts Constructions et entretien des égouts.
11 Travaux dans l'air comprimé Tubiste, scaphandrier.
12 Fluor et ses composés
Application de certains produits de ravalement.
Utilisation de certaines soudures.
13 Acide chromique, chromates, … Utilisation de peinture antirouille, soudure sur surfaces chromées.
14 Bioxyde de manganèse Soudage à l'arc …
15 Phénols et napthols
Utilisation de produits de protection des bois contenant du
pentachlorophénol. Contact direct avec les bois traités.
Dégraissages et nettoyages de pièces métalliques(serrurerie, atelier de
mécanique, garage) de pièces de menuiserie collées, de revêtements de sol.
16 Dérivés halogénés, nitrés et aminés des
hydrocarbures et de leurs dérivés
Décapage et collage des tubes PVC (plomberie, pose de gaines
téléphonique, …). Décapage de peinture. Application de produits de
protection des bois contenant du Lindane (HCH). Préparation et
manipulation d'explosifs. Utilisation de produits renfermant des amines
aliphatiques et aromatiques (ex. durcisseurs des colles epoxydes).
17 Brais, goudrons et huiles minérales
Pose de revêtements d'étanchéité. Raccords de canalisations. Emploi d'huile
de décoffrage, de lubrifiants (serrurerie, atelier mécanique).
18 Emploi d'outils à main vibrants
Terrassement, démolition, burinage des métaux, perforation, taille,
burinage, meulage, …
19 Travaux exposants au cadmium … Découpage au chalumeau, soudage, brasage de pièces cadmièes.
20 Travaux exposants aux poussières de fer
Soudage, polissage, meulage de pièces en fer. Exposition aux poussières
d'oxyde de fer utilisées comme teinture de revêtements routiers.
21 Travaux exposants aux poussières de bois Ponçage, sciage.
22 Travaux en équipes alternantes (nuit) Coffrages glissants, travaux souterrains, travaux postés.
23 Travaux sur standards téléphoniques Opérateur travaillant aux sièges des entreprises.
24 Handicapés (reconnus COTOREP ou IPP > 10 %
25 Femmes enceintes
26 Mères dans les 6 mois suivant l’accouchement et
pendant la durée de l’allaitement
27 Travailleurs de moins de 18 ans
Salariés venant de changer d'activité depuis moins
28 de 18 mois
29 Salariés venant de migrer depuis moins de 18 mois
Cette liste n’est pas exhaustive. Pour tous renseignements complémentaires, vous référer au Code du Travail
ou consultez votre Médecin du travail.