Dispositifs d'assistance ventriculaire - Cardiologie - Conférences ...

Dispositifs d’assistance ventriculaire
S U Z A N N A M A K, M . D . , G O R D ON M O E , M . D .
J A N V I E R 1 9 9 7 v o l u m e I I , n u m é r o 1
C A R D I O L O G I
CO EM P T E R E N D U D E S C O N F É R E N C E S
S C I E N T I F I Q U E S D E L A D I V I S I O N D E
Conférences Sc i e n t i fiq u e s
MC
U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
Introduction
Les dispositifs d’assistance ventriculaire comprennent une variété de pompes cardiaques mécaniques
utilisées séparément pour remplacer la fonction du ventricule droit ou gauche. Deux pompes card i a q u e s
peuvent être utilisées pour fournir une assistance biventriculaire. La pompe qui assure l’assistance ventriculaire
gauche aspire le sang dans l’oreillette gauche ou dans l’apex du ventricule gauche et le réinjecte
dans l’aort e 1 . Ces dispositifs ont été mis au point initialement pour fournir un soutien pendant une très
c o u rte période aux patients qui, après une chiru rgie cardiaque, ont subi un choc cardiogénique et ne
répondent pas à un traitement pharmacologique, mais dont l’état devait autrement s’améliorer grâce à
cette assistance. L’emploi d’un dispositif d’assistance ventriculaire a été élargi aux patients qui attendent de
subir une transplantation cardiaque et qui sont réfractaires au traitement médical. Sans cette aide, ces
patients mourraient avant la transplantation.
Données antérieures
Les essais effectués en vue de remplacer l’action de pompage du coeur à l’aide de dispositifs
mécaniques remontent à 1929, date à laquelle Gibbs décrit un dispositif visant à remplacer la fonction
des ventricules gauche et droit chez des animaux 2 . En 1966, Debakey 3 décrit l’usage d’un dispositif d’assistance
ventriculaire gauche pulsatile à valves qui aspirait le sang dans l’oreillette gauche pour offrir un
soutien aux patients après une intervention où les valvules mitrales et aortiques avaient été re m p l a c é e s
car elles entraînaient une grave régurgitation. Cette chambre de pompage art i ficielle recevait le sang par
une canule d’entrée fixée à l’oreillette gauche, qui est ensuite propulsé par une canule de sortie dans la
c i rculation systémique reliée à l’art è re axillaire droite. Le patient présentait une grave insuffis a n c e
c a rdiaque avant l’intervention, et après l’intervention, on a continué de lui fournir une assistance pendant
10 jours au moyen de ce dispositif. Deux tentatives en vue d’arrêter le dispositif le quatrième et le
septième jour après l’intervention ont entraîné une aggravation de l’insuffisance cardiaque et de l’hypotension.
La récupération pro g ressive de la fonction ventriculaire a permi d’arrêter la pompe mécanique
le dixième jour. Le patient a survécu après sa sortie de l’hôpital et a repris son travail ultérieurement. Ce
cas illustre les résultats satisfaisants obtenus pour la pre m i è re fois au moyen d’un dispositif d’assistance
mécanique pulsatile. La pre m i è re implantation d’un coeur art i ficiel chez l’être humain a été réalisée dans
l’attente d’une prochaine transplantation par Cooley 4 en 1969. Ces succès initiaux ont donné lieu à la
création d’un programme de mise au point de ces dispositifs aux États-Unis, financé antérieurement par le
National Heart Lung and Blood Institute (NHBI) 5 . Depuis les années 1970, il existe une pléthore de ces
dispositifs sur le marché.
Types de dispositifs
Ces dispositifs peuvent être classés en dispositifs intracorporels ou extracorporels, pulsatiles ou non
pulsatiles (tableau 1). Il existe actuellement un grand nombre de dispositifs et nous ne vous donnons ici
qu’un bref apercu de ceux-ci.
A. Dispositifs extracorporels non pulsatiles
Ces dispositifs, lorsqu’ils sont utilisés pour fournir une assistance ventriculaire gauche, aspirent le sang
par une canule dans l’oreillette ou le ventricule gauche qui passe dans une pompe externe et est réinjecté
dans la circulation artérielle, habituellement dans l’aorte ascendante. Une simple pompe à rouleaux 1 qui
p ropulse le sang vers l’avant est utilisée. Cependant, l’emploi d’une pompe centrifuge 6 ( f i g u re 1),
habituellement un cône rotatif qui aspire le sang et le propulse vers l’avant par une force centrifuge est
préférable car elle endommage moins les éléments du sang.
Ces dispositifs off rent l’avantage d’une insertion facile. Ils fournissent un soutien ventriculaire gauche
et droit et sont facilement disponibles. Ils ont été utIlisés avec succès et continuent de l’être dans les cas
de choc cardiogénique survenant après une cardiotomie et dans l’attente d’une prochaine transplantat
i o n 7-1 0 . Leur usage est limité pour les raisons suivantes : a) h é m o rragie nécessitant une réexploration
opératoire, puis paradoxalement, b) formation de caillots à l’intérieur de la canule nécessitant un traite-
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Division de card i o l o g i e
Luigi Casella, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Paul Dorian, M.D.
Michael R. Freeman, M.D.
Shaun Goodman, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Stuart Hutchison, M.D.
Anatoly Langer, M.D. (rédacteur)
Gordon W. Moe, M.D.
Juan Carlos Monge, M.D.
David Newman, M.D.
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Les opinions exprimées sont exclusivement
celles des membres de la division.
Publié grâce à des subventions sans restrictions.
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UNIVERSITY
OF TORONTO

Table 1: Comparaison des pompes d’assistance ventriculaire les plus couramment utilisées
Type DAV Nom Fabricant Avantages Inconvénients
À rouleaux Roller Nombreux Facilement disponible Limitation de flux
Usage facile Dommages des éléments du sang
Peu coûteux Spallation de la tubulure
Non pulsatile
Traitement systémique
par des anticoagulants
Utilisation de courte durée
Supervision constante nécessaire
Centrifuge Bio-Pump Medtronic Inc. Facilement disponible Non pulsatile
Centrimed Sarns Inc./3M Usage facile Traitement systémique
Isoflow Arles Medical/St. Jude Relativement peu coûteux par des anticoagulants
Moins de dommages Supervision constante nécessaire
des éléments du sang
Pulsatile BVS 5000 Bi-ventricular Abiomed Inc. Aucun dommage Coûteuse
Support System des éléments du sang
HeartMate 100 LVAS ThermoCardiosystems Inc. ± traitement par
Thoratec VAD System Thoratec Laboratories Corp. des anticoagulants
Novacor N-100 Novacor Medical Division, Flux pulsatile
Baxter Healthcare Corp Supervision minimale
Penn State Arrow International, Inc. nécessaire
Adapté de Richenbacher WE, 1997 1
ment systémique par des anticoagulants, c) infection et d) u s a g e
d’un flux non pulsatile. Généralement utiles pour fournir une
assistance de courte durée, ils sont utilisés pendant une période
allant jusqu’à 31 j o u r s 1 0 . Les pompes centrifuges plus couramment
utilisées comprennent la pompe BioMedicus et la pompe
Centrimed Delphin.
B. Dispositifs non pulsatiles intracorporels
Ces dispositifs utilisent des pompes axiales qui fonctionnent
selon le principe d’Archimède selon lequel une vis rotative dans
un tube peut transporter un liquide. Hemopump M C ( fig u re 2) est
un appareil d’assistance ventriculaire gauche à flux axial transv
a l v u l a i re intraaortique fixé à un cathéter. Elle est logée dans
une gaine 21 French et munie d’un cathéter d’entrée qui traverse
la valvule aortique et se place dans la cavité ventriculaire gauche.
Le rotor à flux axial intraventriculaire tourne à une vitesse d e
Figure 1
À partir de
l’oreillette
droite
Vers l’artère
pulmonaire
1 5 000 à 27 000 t/min 6 , 1 1 . Le sang est aspiré dans le ventricule
gauche et réinjecté dans l’aorte descendante. L’ h é m o p o m p e
peut être mise en place par voie percutanée à travers l’art è re
fémorale commune sous guidage fluoroscopique. La facilité
d’insertion de cette pompe qui ne nécessite pas de sternotomie
est un avantage important. La pompe a un débit de 4,5 L / m i n 1 2 .
L’utilisation clinique de cette pompe est assez limitée. Elle
nécessite l’administration d’un traitement par des anticoagulants.
Elle endommage dans une certaine mesure les éléments
du sang et il est difficile de l’insérer chez les patients de petite
corpulence. Elle est contre-indiquée chez les patients atteints
d’une maladie vasculaire périphérique 6 . Son usage a été signalé
dans les cas de choc cardiogénique suite à un infarctus du
m y o c a rde ainsi qu’après une card i o t o m i e 1 3 - 1 5 . Seule une légère
hémolyse a été détectée, bien qu’une grave thro m b o c y t o p é n i e
nécessitant une transfusion ait été signalée 7 . Chez un patient,
À partir
de l’oreillette
gauche
Pompe centrifuge utilisée pour fournir une assistance biventriculaire. La pompe centrifuge propulse le sang vers l’avant au moyen d’un vortex
et d’une série de cones qui tournent rapidement. D’après Richenbacher WE, 1997 1 .
Vers l’aorte
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un thrombus mural a été aspiré par l’hémopompe, entraînant
une défaillance grave du dispositif 7 . Il existe également un
dispositif 14 Fr utilisé dans les laboratoires de cathétérisation
c a rdiaque. Bien qu’il n’ait pas reçu l’approbation de mise en
m a rché par la FDA aux États-Unis, il est utilisé dans un
contexte clinique en Europe où un essai est prévu en vue de
c o m p a rer l’hémopompe à la pompe par ballonnet intraaortique
12 .
Un dispositif à flux axial totalememt implantable, le dispositif
d’assistance à flux axial Jarvik 2000, a été mis au point
pour une utilisation à long term e 1 2 . Il est légèrement plus grand
qu’une pile AA et il est nécessaire d’effectuer une thoracotomie
pour placer un gre ffon qui aspire le sang dans le VG qui passe
dans l’appareil Javik 2000 et est propulsé dans l’aorte. La vitesse
de la pompe est de 8000 à 12000 tr/min (2-10 L/min) et le
moteur fonctionne à l’aide de piles de 5 W. Il n’a été implanté
chez aucun être humain, mais les animaux chez qui il a été
implanté l’ont toléré pendant au moins 150 jours 16 .
Figure 2
Hémopompe mise en place sous guidage via l’artère fémorale
dans le ventricule gauche. D’après Votapka TV et coll., 1994 6 .
C. Dispositifs pulsatiles extracorporels
Les dispositifs d’assistance pulsatiles extracorporels pneumatiques
peuvent être utilisés pour fournir un soutien ventricul
a i re gauche, droit ou biventriculaire 1 1 . Ils sont dotés d’une
alimentation et d’une console de contrôle extérieurs, ce qui
limite la mobilité du patient. Le dispositif d’assistance Pierc e -
Donachy est un appareil d’assistance ventriculaire. Il est utilisé
en clinique depuis 1976. L’ a p p a reil comprend des valves Bjork
Shiley qui fournissent un flux sanguin unidirectionnel. Le
diaphragme est actionné pneumatiquement par une console
e x t e rne et le débit maximal de l’appareil est de 7 L/min.
L’assistance ventriculaire gauche peut être assurée par une
canule d’entrée placée dans l’oreillette gauche ou dans la pointe
du ventricule gauche, alors que la canule de sortie est placée
dans l’aorte ascendante. Le soutien du ventricule droit peut être
assuré par un appareil séparé qui comprend une canule insérée
dans l’oreillette droite et l’artère pulmonaire principale. Toutes
les canules sortent par le thorax au-dessous du re b o rd costal,
l ’ a p p a reil reposant sur l’abdomen 1 1 . Les patients doivent re c e v o i r
un traitement par des anticoagulants et le risque d’infection est
i m p o rtant en raison de ces multiples tubes raccordés à l’ext
é r i e u r. L’usage clinique de cet appareil est limité. On l’utilise
dans les cas de choc cardiogénique après une cardiotomie et
dans l’attente d’une prochaine transplantation 1 7 - 1 9 . Il existe
d ’ a u t res dispositifs semblables comme Abiomed BVS-5000 et
Ventricular Assist Device de CardioWest, Inc.
Figure 3
Dispositif d’assistance paracorporelle Pierce-Donachy utilisé pour
fournir un soutien biventriculaire. D’après Votapka TV et coll., 1994 6 .
D. Dispositifs pulsatiles intracorporels
La chambre de pompage mécanique est complètement
implantée et raccordée à une source d’alimentation et à une
console de contrôle extérieurs. Les deux appareils les plus
couramment utilisés sont HeartMate MC et Novacor LVAS MC . Le
sang entre dans la pompe à partir du ventricule gauche et est
injecté dans l’aorte par une pompe électrique ou pneumatique.
Les orifices d’entrée et de sortie sont raccordés à des bioprothèses
valvulaires. La pompe est enfouie dans une cavité de la
p a roi abdominale et les tubes traversent le diaphragme et sont
rattachés à la pointe du ventricule gauche et à l’aorte ascendante.
Un cable d’alimentation électrique et un système de
ventilation raccordés à l’extérieur sont placés sous la peau. Ces
a p p a reils ne peuvent être utilisés que pour fournir un soutien
v e n t r i c u l a i re gauche et ils sont associés à des complications,
notamment l’infection et la thromboembolie. Ces dispositifs
ont été utilisés en clinique dans l’attente d’une prochaine transplantation
20-23 .
Figure 4
Bloc d’alimentation
externe
Console
de contrôle
externe
Diaphragme
Orifice
d’aération
externe
Aorte
Coeur
Pompe cardiaque
HeartMate ®
Canule cutanée
HeartMate. Le diagramme montre comment une « pompe cardiaque »
d’assistance ventriculaire gauche est raccordée au coeur et à une console
de contrôle et à une source d’alimentation extérieures. D’après Votapka
TV et coll., 1994 6 .
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Complications
Infection
L’infection limite dans une très grande mesure l’emploi
de ces dispositifs. De graves infections sont occasionnées
par les dispositifs d’assistance ventriculaire, une bactériémie
ayant été documentée chez 50 % des patients dont le
dispositif a été implanté depuis plus de 30 jours 2 4 , 2 5 . Des
systèmes de transfert d’énergie transcutanée ont été mis au
point afin d’éliminer la nécessité d’éléments extérieurs, ce
qui théoriquement devrait réduire le risque d’infection.
Cependant, il existe actuellement peu de données sur ces
systèmes.
Thromboembolie
Malgré les traitements systémiques par des anticoagulants,
la thromboembolie est toujours une autre complication
de la plupart des systèmes d’assistance ventriculaire ,
en particulier les dispositifs utilisant de longs tubes extracorporels.
Une exception manifeste à cette constatation est
le dispositif implantable pulsatile HeartMate : les taux de
t h romboembolie signalés se situent entre 0 et 4 % 2 2 , 2 3 , 2 6 ,
malgré l’usage adjuvant d’inhibiteurs plaquettaires uniquement.
Cette incidence extrêmement faible de thro m b o e mbolie
a été attribuée à l’interface sang-dispositif de texture
spéciale. Durant la mise au point du HeartMate dans les
années 1960, de nombreuses études ont été entreprises avec
des vessies en silastic lisse, mais on a dû abandonner ce
projet en raison de l’accumulation rapide de caillots dans la
pompe et des lésions thromboemboliques causées aux
o rganes vitaux 5 . Finalement, une surface texturée de titane,
soudée par diffusion à la pompe cardiaque en titane, a été
mise au point, celle-ci permettant à long terme la form a t i o n
d’une fine membrane cellulaire qui ne semble pas thro mb
o g è n e 2 7 . Bien que certains points demeurent obscure s ,
l’étude de cette membrane montre des éléments cellulaire s
inclus dans une matrixe de fibrine de collagène qui adhère
à la surface texturée et se forme en quelques jours. Les
éléments cellulaires comprennent des cellules fusiform e s
ressemblant aux fibroblastes, aux myofibroblastes, aux
cellules hématopoïétiques qui sont principalement de lignée
monocytaire et myéloïde ainsi que quelques cellules hématopoïétiques
multipotentes 28-30 .
Insuffisance ventriculaire droite
L’ i n s u ffisance ventriculaire droite réfractaire est une
complication chez les 20 à 30 % des patients qui reçoivent
une assistance ventriculaire gauche 3 1 . Un retour veineux
a c c ru produit par un dispositif d’assistance ventriculaire
gauche peut modifier la fonction ventriculaire droite en
augmentant la précharge. On a démontré une augmentation
de la dimension de la paroi libre du ventricule droit jusqu’au
septum correspondant à une diminution de la paroi libre du
ventricule gauche jusqu’au septum pendant la décharge du
ventricule gauche 3 2 . En raison de la dépendance interv e nt
r i c u l a i re, lorsque le pression ou le volume du ventricule
gauche est réduit, la pression développée par le ventricule
d roit est également réduite 3 3 , 3 4 . Dans le cas d’un lit vasculaire
pulmonaire normal, la diminution des pressions de remplissage
du ventricule gauche entraîne une diminution des pre ssions
artérielles pulmonaires et de la postcharge du
ventricule droit. Ainsi, lorsqu’on utilise un dispositif d’assistance
ventriculaire gauche, l’augmentation du retour veineux
et la diminution de la contractilité du ventricule droit sont
compensées par la réduction de la postcharge du ventricule
d roit, et le débit cardiaque du ventricule droit est préserv é 3 5 .
Cependant, en présence d’un dysfonctionnement primaire
du ventricule droit ou d’une augmentation fixe des pre s s i o n s
a rtérielles pulmonaires, l’utilisation d’un dispositif d’assistance
ventriculaire gauche peut entraîner une insuffis a n c e
v e n t r i c u l a i re dro i t e 3 5 , 3 6 . Il existe des dispositifs d’assistance
b i v e n t r i c u l a i re et ceux-ci sont recommandés lorsque l’on
soupçonne un dysfonctionnement du ventricule droit prim
a i re ou une augmentation fixe de la résistance vasculaire
pulmonaire 36 .
Usage permanent de dispositifs implantables
Les dispositifs d’assistance ventriculaire ont été utilisés
jusqu’à présent chez les patients dont l’état est extrêmement
grave qui demeurent en choc cardiogénique malgré une
assistance par contre-pulsion diastolique intraaortique et
i n o t rope après une chiru rgie cardiaque ou pendant la
période d’attente avant une transplantation. Il est pre s q u e
certain que ces patients ne survivraient pas sans l’assistance
de courte durée fournie par ces dispositifs et nombre d’entre
eux demeurent dans un état critique malgré l’implantation
de ces dispositifs. Les chiru rgiens spécialisés en chiru rg i e
c a rd i o - v a s c u l a i re accordent davantage d’importance à ces
dispositifs que les cardiologues dont l’intérêt pour ceux-ci a
été passager. Cependant, les indications augmentent à
m e s u re que la technologie et l’usage clinique de ces dispositifs
pro g ressent. Il semble inévitable que les card i o l o g u e s
v e rront bientôt dans leur cabinet des patients sous assistance
mécanique à long terme et devront envisager l’implantation
de dispositifs thérapeutiques pour leurs patients présentant
une insuffisance cardiaque en phase terminale. Par la forc e
des choses, les dispositifs d’assistance ventriculaire initialement
implantés pendant la période d’attente jusqu’à la gre ff e
sont devenus des dispositifs thérapeutiques à long terme en
raison des listes d’attente de plus en plus longues pour
recevoir une gre ff e 3 7 . Frazier décrit l’usage d’un dispositif
d’assistance ventriculaire gauche HeartMate chez un
homme de 33 ans ayant reçu une assistance initialement
dans l’attente d’une prochaine transplantation durant un
choc cardiogénique, qui a survécu pendant 16 mois avant de
succomber à un accident vasculaire. Durant cet interv a l l e ,
l’état du patient correspondait à la classe I selon la NYHA
et celui-ci a été renvoyé à son domicile; il pouvait pre n d re
soin de lui-même et participer à des activités récréatives 3 8 . Il
existe maintenant un protocole approuvé par la FDA pour la
s o rtie pro g ressive et le traitement à titre externe des patients
chez qui l’on a implanté un dispositif d’assistance ventricul
a i re gauche pendant la période d’attente jusqu’à la transplantation.
La perspective d’une assistance ventriculaire
gauche permanente chez les patients externes au lieu d’une
g re ffe pour le traitement d’une insuffisance cardiaque term inale
réfractaire au traitement médical semble se pro filer à
l’horizon chez certains groupes de patients. Étant donné la
réduction de la dimension des blocs-piles et des consoles de
contrôle, le dispositif est moindrement incommode. Le
risque important d’infection peut être considérablement
réduit par la mise au point de dispositifs totalement
implantables et de systèmes de transfert d’énergie transcutané.
Celui-ci peut être comparable au risque élevé d’infection
compliquant les traitements immunosuppre s s e u r s
a g g ressifs devant être administrés lorsqu’on pratique une
transplantation. De toute évidence, il est nécessaire d’effectuer
des essais cliniques randomisés fiables comparant
l’usage de dispositifs d’assistance ventriculaire avec les traitements
médicaux afin de déterminer la place que ces dispositifs
devraient occuper dans le traitement de l’insuffis a n c e
cardiaque congestive à un stade avancé.
C A R D I O L OGIE
Conférences Sc i e n t i fiq u e s

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right ventricular systolic function during LVAD support. A n n
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36. Pavie A, Leger P. Physiology of univentricular versus biventricular
support. Ann Thorac Surg 1996;61:347-50.
37. Arabia FA, Smith G, Rose S et coll. Success rates of long-term
c i rc u l a t o ry assist devices used currently for bridge to heart
transplantation. ASAIO Jour 1996;42:M542-6.
38. Frazier OH. First use of an untethered, vented electric left
ventricular assist device for long-term support. C i rc u l a t i o n1 9 9 4 ;
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39. Myers TJ et coll.: Use of a left ventricular assist device in an
outpatient setting. ASAIO Journal 1994;40(3):M471-5.
40. McCarthy PM, James KB, Savage RM et coll. Implantable left
ventricular assist device. Approaching an alternative for endstage
heart failure. Implantable LVAD Study Group. Circulation
1994;90(5 Pt 2)II83-6.
C A R D I O L OGIE
Conférences Sc i e n t i fiq u e s

Conférences scientifiques à venir
16 au 20 mars 1997
American College of Cardiology
46 e session scientifique annuelle
Anaheim, Californie, É.-U.
(American College of Cardiology)
Tél. : 301-897-5400
2 au 4 avril 1997
Étude échocardiographique
dans les cas de coronaropathie –
Démonstration et interprétations
de l’échocardiographie à l’effort
et pharmacologique
Bethesda, Maryland, É.-U.
(American College of Cardiology)
Tél. : 301-897-5400 - 3 au 5 avril 1997
3 au 5 avril 1997
30 e anniversaire : Interprétation et
traitement des arythmies cardiaques
Lake Buena Vista, Floride, É.-U.
(American College of Cardiology)
Tél. : 301-897-5400
3 au 5 avril 1997
Biologie vasculaire 1997
Nouvelle Orléans, Louisiane, É.-U.
(American Heart Association)
Tél. : 214-706-1100
Résumés présentant un intérêt
Les avantages de la mise en place précoce d’un dispositif
d’assistance ventriculaire : Mise en place de ces dispositifs
chez les patients en état de bas débit cardiaque
NANCY GRACIN, MARYL R. JOHNSON, DIANA SPOKAS, WILLIAM PICCIONE,
JOSEPH E. PARILLO, MARIA ROSA, COSTANZO, JAMES E. CALVIN.
R U S H - P R E S B Y T E R I A N - S T. LUKE’S, CHICAGO, IL, É.-U.
Des études antérieures démontrent un taux de survie médiocre lorsque
le choc réfractaire est choisi comme critère d’utilisation des dispositifs
d’assistance ventriculaire gauche (DAVG). Pour évaluer l’efficacité de
la mise en place à une époque antérieure de tels dispositifs, une étude
r é t rospective a été effectuée chez des patients atteints d’insuffis a n c e
c a rdiaque réfractaire inotrope grave traités avec un DAVG (n = 24) ou
sans (n = 18). Tous les patients appartenaient à la classe IV de la
NYHA. Le groupe de traitement et le groupe témoin étaient comparables
sur le plan du sexe (88 % c. 70 % d’hommes, p = 0,133), de l’âge
(48 ± 12 ans c. 49 ± 15 ans, p = 0,802) et de l’étiologie de l’insuffis a n c e
c a rdiaque (58 % c. 67 % ischémique, p = n.s.). L’acuité des patients,
évaluée en fonction des scores APACHE II (qui évaluent et re g ro u p e n t
le degré de troubles physiologiques en fonction de 12 paramètre s
d i ff é rents) était semblable dans les deux groupes lors de la consultation
( g roupe de traitement par rapport au groupe témoin, 14 ± 5 c. 13 ± 7,
p = n.s.). Dans les deux groupes, les scores de comorbidité Charlson
(1,8 ± 1,1 c. 2,2 ± 0,8, p = 0,223) et les taux de base de bilirubine
(1,8 ± 1,0 mg/dL c. 1,4, ± 1,2 mg/dL, p = 0,293) et de créatinine (1,4
± 0,8 mg/dL c. 1,4 ± 0,7 mg/dL, p = 0,962) étaient semblables. Des
pompes à ballonnet intraaortiques ont été utilisées chez 6 (24 %) et 8
(40 %, p = 0,26) des patients témoins. Résultats : 23 patients traités et
3 témoins ont subi une transplantation. Cinq témoins ont subi une
revascularisation et 8 témoins sont sur la liste des patients devant subir
une transplantation. On a signalé une infection chez 10 patients traités
La version française a été revisée par le D r George Honos, Montréal.
et 5 témoins (p = 0,187) et une transfusion a été nécessaire chez 10
patients traités (p = 0,003). L’analyse de la survie a révélé un taux de
survie globale plus élevé chez les patients traités que chez les témoins
(test du logrank, p = 0,02), la survie hospitalière étant de 92 % par
r a p p o rt à 72 % chez les témoins. Conclusion : Bien que des essais
contrôlés randomisés soient encore nécessaires, cette étude appuie la
mise en place précoce d’un dispositif d’assistance ventriculaire pendant
la période d’attente jusqu’à la transplantation chez les patients présentant
une insuffisance cardiaque réfractaire inotrope avant l’apparition
d’un dysfonctionnement organique multiple grave.
Extrait de Circulation, 1996; vol. 94, n o 8:I-294.
Inhalation d’oxyde nitrique dans le traitement de l’insuffisance
ventriculaire droite à la suite de l’implantation d’un dispositif
d’assistance ventriculaire gauche
FRANK WAGNER, MICHAEL DANDEL, GRISCHA GUNTHER,
INGRAM SCHULZE-NEICK, YUGUO WENG, MATTHIAS LOEBE, ROLAND
HETZER. GERMAN HEART INSTITUTE BERLIN, FREE UNIVERSITY OF BERLIN
Après l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche
dans les cas d’insuffisance cardiaque terminale, le traitement de l’ins
u ffisance ventriculaire droite (IVD) durant la période postopératoire
immédiate présente l’un des problèmes thérapeutiques les plus difficiles,
qui n’a pas été résolus par les traitements pharm a c o l o g i q u e s
conventionnels (catécholamines, nitrates, prostacycline). Les eff e t s
d’un traitement d’appoint par de l’oxyde nitrique ont été étudiés
pendant la phase postopératoire et de façon prospective : les
p a r a m è t res pulmonaires hémodynamiques et les pressions systémiques
ont été mesurés de façon effractive. La fonction ventriculaire dro i t e
(FEVD, vol. ventriculaire droit de fin de systole) a été évaluée au
moyen d’une échocardiographie transoesophagienne répétée afin de
d é t e rminer la dose d’oxyde nitrique la plus efficace (15 à 40 ppm) pour
chaque protocole. Chez 7 patients de sexe masculin consécutifs (âge
moyen de 56 ans, gamme de 23 à 71 ans) présentant une IVD
p o s t o p é r a t o i re grave, on a pu démontrer une diminution de la résistance
vasculaire pulmonaire fortement liée à la dose et persistante peu
de temps après de début du traitement à l’oxyde nitrique sans effet sur
la résistance vasculaire systémique. Dans un délai de 24 heures après
l ’ a m o rce du traitemenet par de l’oxyde nitrique, la résistance vasculaire
p u l m o n a i re a diminué de 338 ± 110 à 146 ± 51 dyn X sec X cm-5
( p < 0,01) et l’index cardiaque a augmenté de 2,2 ± 0,2 à 3,4 ± 0,5
1 / m i n / m 2 (p < 0,01). Subséquemment, on a noté une amélioration
notable de la fonction ventriculaire droite en quelques jours. L’ e ffic a c i t é
du traitement à l’oxyde nitrique a été vérifiée chaque jour en interrompant
l’administration d’oxyde nitrique pendant 30 minutes. Durant
l ’ i n t e rvalle où le produit n’était pas administré, on a observé une
diminution notable de la fraction d’éjection du ventricule gauche
(p < 0,01) et une augmentation notable du volume ventriculaire droit
de fin de systole (p < 0,05). Ces effets ainsi que les changements
hémodynamiques étaient totalement réversibles immédiatement après
le rétablissement de l’administration de l’oxyde nitrique par inhalation.
À mesure que la fonction ventriculaire droite s’est améliorée avec le
temps, les effets de l’interruption de l’oxyde nitrique sur celle-ci ont
progressivement diminué, ce qui nous a permis de cesser le traitement
à l’oxyde nitrique chez nos 7 patients dans un délai de 2 à 14 jours.
Ensuite, la fonction ventriculaire droite est demeurée stable. En
conclusion, l’inhalation d’oxyde nitrique est une option thérapeutique
p rometteuse dans le traitement de l’insuffisance ventriculaire dro i t e ,
après l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche qui
mérite une évaluation plus approfondie.
Extrait de Circulation, 1996; vol. 94, n o 8:I-294.
©1997 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de To ronto, seule responsable du contenu de cette publication. Édition: Snell Communication Médicale Inc. avec la collaboration
de la Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de To ronto. Tous droits réservés. Imprimé au Canada. Tout recours à un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans
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120-51-F