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Pré-Requis :
Anatomie des fosses nasales
Résumé :
Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble
Epistaxis (313)
Docteur Olivier CUISNIER
Octobre 2002
L’épistaxis, urgence très fréquente en ORL, est un saignement en provenance des fosses
nasales, des sinus ou du cavum et s’extériorisant par les narines (épistaxis antérieure)
et/ou par le rhinopharynx (épistaxis postérieure).
Devant toute épistaxis, il faut en apprécier la gravité immédiate, en rechercher son
étiologie et en assurer l’hémostase de façon atraumatique pour éviter l’escalade
thérapeutique.
Mots-clés :
Epistaxis, tache vasculaire, méchage antérieur, méchage postérieur, pince de politzer
1. Introduction
Une épistaxis est une hémorragie des fosses nasales, des sinus ou du cavum et s’extériorisant
par les narines (épistaxis antérieure) ou par le rhinopharynx (épistaxis postérieure). Les
épistaxis, urgences très fréquentes en ORL, peuvent n'avoir aucune signification pathologique
ou être un symptôme d'une maladie connue ou méconnue.
Devant une épistaxis le praticien doit :
• 1 - Faire le diagnostic positif et différentiel.
• 2 - Préciser l'importance et le retentissement de l'hémorragie.
• 3 - rechercher le site et la cause de l'épistaxis.
• 4 - La traiter en évitant l’escalade thérapeutique.
2. Rappel anatomique
Deux systèmes artériels participent à la vascularisation des fosses nasales
2.1. Le système carotidien exteme
Il tient une place prépondérante par sa branche qu'est l'artère maxillaire interne qui devient
sphéno-palatine et donne l'artère de la cloison et les artères des cornets moyen et inférieur.
L'artère faciale donne l'artère de la sous cloison.
2.2. Le système carotidien interne
Il a un rôle non négligeable par le biais des artères éthmoidales antérieure et postérieure,
branches de l'artère ophtalmique.
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Il existe de nombreuses anastomoses entres les différentes artères qui irriguent les fosses
nasales et donc entre les systèmes carotidiens externe et interne. La zone anastomotique la
plus riche et la plus sensible est la tache vasculaire qui se situe à la partie antéro-inférieure de
la cloison nasale.
3. Diagnostic positif
Hémorragie bénigne, volontier unilatérale, à extériorisation antérieure siègeant souvent au
niveau de la tache vasculaire.
Hémorragie inquiétante :
• par son abondance : rejet de sang rouge bilatéral à extériorisation antérieure et
postérieure,
• par sa répétition.
• par sa durée.
Persistance sous forme larvée pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, elle va entrainer
une spoliation sanguine importante.
4. Diagnostic différentiel
Le seul cas qui puisse poser problème est celui d'une épistaxis déglutie chez un sujet couché
sur le dos (exemple type du patient de réanimation). L'origine nasale du saignement peut être
alors méconnue, surtout si celui-ci s'extériorise secondairement sous forme de vomissements
ou d'un méléna.
5. Diagnostic de gravité
Apprécier le retentissement :
• par l'examen clinique: asthénie, paleur, sueurs, soif, tachycardie, hypertension,
agitation....
• par l'hémogramme (hémoglobinémie).
Il faut préciser le contexte : age, antécédents, personnels et familiaux hémorragiques,
traitements en cours (aspirine, anticoagulants), notion de la quantité de sang perdue,
traitements éventuels déjà réalisés.
L'examen ORL est indispensable si l'hémorragie n'est pas trop importante, la rhinoscopie
antérieure après avoir fait moucher ou aspiré les fosses nasales. La rhinoscopie au tube souple
ou au tube rigide peut préciser le site de l'hémorragie et permettre l'hémostase.
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6. Diagnostic étiologique
6.1. Causes locales
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6.1.1. Traumatiques
6.1.1.1. Traumatismes accidentels
• fractures du 1/3 moyen de la face : os propres du nez, septum, malaire, plancher de
l'orbite, disjonction cranio-faciale.
• fractures du 1/3 supérieur : sinus frontaux, dépister une brèche méningée (avec
rhinorhée de LCR).
• épistaxis cataclysmique : par lésion de la carotide interne dans son segment intracavemeux.
6.1.1.2. Traumatismes opératoires
• Chirurgie du nez ou des sinus, particulièrement la chirurgie endonasale.
• Anesthésie : intabation naso-trachéale, aspirations traumatiques.
6.1.2. Causes tumorales
6.1.2.1. Tumeurs bénignes
• fibrome naso-pharyngien : angiofibrome d'implantation choanale qui survient chez le
jeune garçon pendant la puberté. Son caractère hémorragique peut dominer tout le
tableau clinique mais une obstruction nasale le précéde souvent.
• polype saignant de la cloison.
• angiofibrome de la tache vasculaire.
• angiome vrai des fosses nasales ou de l'éthmoïde.
6.1.2.2. Tumeurs malignes
Tumeurs malignes des fosses nasales, des sinus et du cavum, ce sont des carcinomes
épidermoïdes ou des adénocarcinomes, des cylindromes. Elles se manifestent par des
épistaxis récidivantes et une obstruction nasale au début unilatérale.
6.1.3. Causes inflammatoires ou infectieuses
Un état inflammatoire peut réveiller une éctasie de la tache vasculaire. Il peut s'agir d'un corps
étranger, de rhino-sinusites aigues ou chroniques. Une épistaxis est un symptôme de
nombreuses maladies infectieuses (typhoïde, scarlatine, rougeole, grippe...).
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6.2. Causes générales
6.2.1. Maladies hémorragiques
6.2.1.1. Perturbations de l'hémostase primaire
• Thrombopénies
• Thrombopathies et maladie de Willebrand
6.2.1.2. Perturbations de la coagulation
• Congénitales : L'hémophilie: déficit en facteur antihémophilique A (85%), ou en
facteur antihémophilique B. Transmission héréditaire selon un mode récessif lié au
sexe.
• Acquises : traitements anticoagulants, insuffisance hépatique, carences en vitamine K,
fibrinolyses et CIVD.
6.2.2. Perturbations vasculaires
• HTA, cardiopathies mitrales
• Maladie de Rendu-Osler ou angiomatose hémorragique familiale : Transmission
autosomique dominante. Rechercher des télangectasies et des angiomes stellaires
disséminés sur les muqueuses, les téguments (face, mains++). Il s'agit d'angiomes
capillaires ou de communications artério-veineuses avec anomalies de la paroi
vasculaire.
• Capillarites.
• Purpura rhumatoide, purpuras immuno-allergiques, infectieux...
• Fragilité capillaire constitutionnelle.
• Grossesse au et trimestre.
6.2.3. Epistaxis essentielles
Lésions de grattage, éternuements...Ce diagnostic ne doit être porté qu'après un bilan clinique
et biologique soigneux, d'autant que les épisodes sont récidivants.
7. Traitement
Conduite à tenir en période hémorragique.
7.1. Interrogatoire du patient de la famille
Quantité, durée, traitements antérieurs, récidive.
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7.2. Apprécier le retentissement
7.3. Examen local
Nettoyer et decailloter les fosses nasales (Mouchages, Aspirations, Lavages). Rhinoscopie
antérieure, examen de l'oro-pharynx. Mise en place d'un coton imbibé de xylocaine 5%
naphtazoline dans chaque fosse nasale pendant 10 minutes.
7.4. Si l'épistaxis est inquiétante
Hémogramme, voie veineuse.
7.5. Hémostase
7.5.1. Hémostase locale
Compression digitale l0 minutes puis tamponnement vestibulaire:en cas d'hémorragie de la
tache vasculaire, uni ou bilatéral.
7.5.2. Tamponnement antérieur
• mèche grasse, pince de Politzer,
• tamponnement bloqué en tirant sur l'autre bout de la mèche au fur et a mesure du
méchage, habituellement bilatéral du fait de l'importance du saignement,
• vérifier l'efficacité du tamponnement en regardant aussi l'oro-pharynx,
• antibiothérapie (amoxicilline) de 48 h le temps du méchage.
Photo : Matériel nécéssaire pour la réalisation d’un méchage antérieur.
Coton imbibé de Xylocaïne naphazolinée®, pince de Politzer, écarteur de Palmer.
Trois types de mèches différentes.
(O. Cuisnier)
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7.5.3. Tamponnement postérieur
En cas d'inéfficacité du précédent, réalisé sous analgésie.
7.5.4. Tamponnement par sondes à ballonnets
• sondes urinaires type Foley dont le ballonnet est gonflé avec de l'air et bloque la
choane. Elles doivent être dégonflées dans les 24 heures pour son risque de nécrose,
• sonde à double ballonnets basse pression.
7.5.5. Les mèches résorbables
Oxycellulose (Surgicel®) utilisé en cas de trouble de l'hémostase ou de la coagulation.
7.5.6. Hémostatiques locaux
Coalgan ouate, coagulation électrique de la tache vasculaire.
7.6. Hémostase régionale
Utilisée très souvent après échec des manoeuvres précédentes.
7.6.1. Ligature ou coagulation des branches de l'artère
sphéno-palatine
Par voie transantrale ou par voie endonasale.
7.6.2. Ligature des artères éthmoïdales ant. et post
7.6.3. Embolisations sélectives
Par une équipe entraînée, dans le territoire carotidien exteme (contre-indiquée dans le
territoire carotidien inteme), Artère maxillaire interne (ou plus sélective: sphéno-palatine )
Artère faciale.
7.7. Hémostase générale et substitution
• Repos, sédatifs et anxiolytiques.
• Activateurs de l'hémostase: en l'absence de perturbation connues de l'hémostase :
Cocktails hemostatiques type Dicynone-Reptilase-Exacyl en perfusion toutes les 6
heures
• Sulfate de protamine en cas de surdosage en héparine.
• Vitamine K ou PPSB en cas de surdosage en AVK.
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• Transfusion si la tolérance clinique est mauvaise ou si l'Hb