Version PDF - Pôle Santé de Grenoble
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Pré-Requis :<br />
Anatomie <strong>de</strong>s fosses nasales<br />
Résumé :<br />
Corpus Médical– Faculté <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>Grenoble</strong><br />
Epistaxis (313)<br />
Docteur Olivier CUISNIER<br />
Octobre 2002<br />
L’épistaxis, urgence très fréquente en ORL, est un saignement en provenance <strong>de</strong>s fosses<br />
nasales, <strong>de</strong>s sinus ou du cavum et s’extériorisant par les narines (épistaxis antérieure)<br />
et/ou par le rhinopharynx (épistaxis postérieure).<br />
Devant toute épistaxis, il faut en apprécier la gravité immédiate, en rechercher son<br />
étiologie et en assurer l’hémostase <strong>de</strong> façon atraumatique pour éviter l’escala<strong>de</strong><br />
thérapeutique.<br />
Mots-clés :<br />
Epistaxis, tache vasculaire, méchage antérieur, méchage postérieur, pince <strong>de</strong> politzer<br />
1. Introduction<br />
Une épistaxis est une hémorragie <strong>de</strong>s fosses nasales, <strong>de</strong>s sinus ou du cavum et s’extériorisant<br />
par les narines (épistaxis antérieure) ou par le rhinopharynx (épistaxis postérieure). Les<br />
épistaxis, urgences très fréquentes en ORL, peuvent n'avoir aucune signification pathologique<br />
ou être un symptôme d'une maladie connue ou méconnue.<br />
Devant une épistaxis le praticien doit :<br />
• 1 - Faire le diagnostic positif et différentiel.<br />
• 2 - Préciser l'importance et le retentissement <strong>de</strong> l'hémorragie.<br />
• 3 - rechercher le site et la cause <strong>de</strong> l'épistaxis.<br />
• 4 - La traiter en évitant l’escala<strong>de</strong> thérapeutique.<br />
2. Rappel anatomique<br />
Deux systèmes artériels participent à la vascularisation <strong>de</strong>s fosses nasales<br />
2.1. Le système carotidien exteme<br />
Il tient une place prépondérante par sa branche qu'est l'artère maxillaire interne qui <strong>de</strong>vient<br />
sphéno-palatine et donne l'artère <strong>de</strong> la cloison et les artères <strong>de</strong>s cornets moyen et inférieur.<br />
L'artère faciale donne l'artère <strong>de</strong> la sous cloison.<br />
2.2. Le système carotidien interne<br />
Il a un rôle non négligeable par le biais <strong>de</strong>s artères éthmoidales antérieure et postérieure,<br />
branches <strong>de</strong> l'artère ophtalmique.<br />
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Corpus Médical– Faculté <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>Grenoble</strong><br />
Il existe <strong>de</strong> nombreuses anastomoses entres les différentes artères qui irriguent les fosses<br />
nasales et donc entre les systèmes carotidiens externe et interne. La zone anastomotique la<br />
plus riche et la plus sensible est la tache vasculaire qui se situe à la partie antéro-inférieure <strong>de</strong><br />
la cloison nasale.<br />
3. Diagnostic positif<br />
Hémorragie bénigne, volontier unilatérale, à extériorisation antérieure siègeant souvent au<br />
niveau <strong>de</strong> la tache vasculaire.<br />
Hémorragie inquiétante :<br />
• par son abondance : rejet <strong>de</strong> sang rouge bilatéral à extériorisation antérieure et<br />
postérieure,<br />
• par sa répétition.<br />
• par sa durée.<br />
Persistance sous forme larvée pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, elle va entrainer<br />
une spoliation sanguine importante.<br />
4. Diagnostic différentiel<br />
Le seul cas qui puisse poser problème est celui d'une épistaxis déglutie chez un sujet couché<br />
sur le dos (exemple type du patient <strong>de</strong> réanimation). L'origine nasale du saignement peut être<br />
alors méconnue, surtout si celui-ci s'extériorise secondairement sous forme <strong>de</strong> vomissements<br />
ou d'un méléna.<br />
5. Diagnostic <strong>de</strong> gravité<br />
Apprécier le retentissement :<br />
• par l'examen clinique: asthénie, paleur, sueurs, soif, tachycardie, hypertension,<br />
agitation....<br />
• par l'hémogramme (hémoglobinémie).<br />
Il faut préciser le contexte : age, antécé<strong>de</strong>nts, personnels et familiaux hémorragiques,<br />
traitements en cours (aspirine, anticoagulants), notion <strong>de</strong> la quantité <strong>de</strong> sang perdue,<br />
traitements éventuels déjà réalisés.<br />
L'examen ORL est indispensable si l'hémorragie n'est pas trop importante, la rhinoscopie<br />
antérieure après avoir fait moucher ou aspiré les fosses nasales. La rhinoscopie au tube souple<br />
ou au tube rigi<strong>de</strong> peut préciser le site <strong>de</strong> l'hémorragie et permettre l'hémostase.<br />
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6. Diagnostic étiologique<br />
6.1. Causes locales<br />
Corpus Médical– Faculté <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>Grenoble</strong><br />
6.1.1. Traumatiques<br />
6.1.1.1. Traumatismes acci<strong>de</strong>ntels<br />
• fractures du 1/3 moyen <strong>de</strong> la face : os propres du nez, septum, malaire, plancher <strong>de</strong><br />
l'orbite, disjonction cranio-faciale.<br />
• fractures du 1/3 supérieur : sinus frontaux, dépister une brèche méningée (avec<br />
rhinorhée <strong>de</strong> LCR).<br />
• épistaxis cataclysmique : par lésion <strong>de</strong> la caroti<strong>de</strong> interne dans son segment intracavemeux.<br />
6.1.1.2. Traumatismes opératoires<br />
• Chirurgie du nez ou <strong>de</strong>s sinus, particulièrement la chirurgie endonasale.<br />
• Anesthésie : intabation naso-trachéale, aspirations traumatiques.<br />
6.1.2. Causes tumorales<br />
6.1.2.1. Tumeurs bénignes<br />
• fibrome naso-pharyngien : angiofibrome d'implantation choanale qui survient chez le<br />
jeune garçon pendant la puberté. Son caractère hémorragique peut dominer tout le<br />
tableau clinique mais une obstruction nasale le précé<strong>de</strong> souvent.<br />
• polype saignant <strong>de</strong> la cloison.<br />
• angiofibrome <strong>de</strong> la tache vasculaire.<br />
• angiome vrai <strong>de</strong>s fosses nasales ou <strong>de</strong> l'éthmoï<strong>de</strong>.<br />
6.1.2.2. Tumeurs malignes<br />
Tumeurs malignes <strong>de</strong>s fosses nasales, <strong>de</strong>s sinus et du cavum, ce sont <strong>de</strong>s carcinomes<br />
épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong>s ou <strong>de</strong>s adénocarcinomes, <strong>de</strong>s cylindromes. Elles se manifestent par <strong>de</strong>s<br />
épistaxis récidivantes et une obstruction nasale au début unilatérale.<br />
6.1.3. Causes inflammatoires ou infectieuses<br />
Un état inflammatoire peut réveiller une éctasie <strong>de</strong> la tache vasculaire. Il peut s'agir d'un corps<br />
étranger, <strong>de</strong> rhino-sinusites aigues ou chroniques. Une épistaxis est un symptôme <strong>de</strong><br />
nombreuses maladies infectieuses (typhoï<strong>de</strong>, scarlatine, rougeole, grippe...).<br />
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Corpus Médical– Faculté <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>Grenoble</strong><br />
6.2. Causes générales<br />
6.2.1. Maladies hémorragiques<br />
6.2.1.1. Perturbations <strong>de</strong> l'hémostase primaire<br />
• Thrombopénies<br />
• Thrombopathies et maladie <strong>de</strong> Willebrand<br />
6.2.1.2. Perturbations <strong>de</strong> la coagulation<br />
• Congénitales : L'hémophilie: déficit en facteur antihémophilique A (85%), ou en<br />
facteur antihémophilique B. Transmission héréditaire selon un mo<strong>de</strong> récessif lié au<br />
sexe.<br />
• Acquises : traitements anticoagulants, insuffisance hépatique, carences en vitamine K,<br />
fibrinolyses et CIVD.<br />
6.2.2. Perturbations vasculaires<br />
• HTA, cardiopathies mitrales<br />
• Maladie <strong>de</strong> Rendu-Osler ou angiomatose hémorragique familiale : Transmission<br />
autosomique dominante. Rechercher <strong>de</strong>s télangectasies et <strong>de</strong>s angiomes stellaires<br />
disséminés sur les muqueuses, les téguments (face, mains++). Il s'agit d'angiomes<br />
capillaires ou <strong>de</strong> communications artério-veineuses avec anomalies <strong>de</strong> la paroi<br />
vasculaire.<br />
• Capillarites.<br />
• Purpura rhumatoi<strong>de</strong>, purpuras immuno-allergiques, infectieux...<br />
• Fragilité capillaire constitutionnelle.<br />
• Grossesse au et trimestre.<br />
6.2.3. Epistaxis essentielles<br />
Lésions <strong>de</strong> grattage, éternuements...Ce diagnostic ne doit être porté qu'après un bilan clinique<br />
et biologique soigneux, d'autant que les épiso<strong>de</strong>s sont récidivants.<br />
7. Traitement<br />
Conduite à tenir en pério<strong>de</strong> hémorragique.<br />
7.1. Interrogatoire du patient <strong>de</strong> la famille<br />
Quantité, durée, traitements antérieurs, récidive.<br />
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7.2. Apprécier le retentissement<br />
7.3. Examen local<br />
Nettoyer et <strong>de</strong>cailloter les fosses nasales (Mouchages, Aspirations, Lavages). Rhinoscopie<br />
antérieure, examen <strong>de</strong> l'oro-pharynx. Mise en place d'un coton imbibé <strong>de</strong> xylocaine 5%<br />
naphtazoline dans chaque fosse nasale pendant 10 minutes.<br />
7.4. Si l'épistaxis est inquiétante<br />
Hémogramme, voie veineuse.<br />
7.5. Hémostase<br />
7.5.1. Hémostase locale<br />
Compression digitale l0 minutes puis tamponnement vestibulaire:en cas d'hémorragie <strong>de</strong> la<br />
tache vasculaire, uni ou bilatéral.<br />
7.5.2. Tamponnement antérieur<br />
• mèche grasse, pince <strong>de</strong> Politzer,<br />
• tamponnement bloqué en tirant sur l'autre bout <strong>de</strong> la mèche au fur et a mesure du<br />
méchage, habituellement bilatéral du fait <strong>de</strong> l'importance du saignement,<br />
• vérifier l'efficacité du tamponnement en regardant aussi l'oro-pharynx,<br />
• antibiothérapie (amoxicilline) <strong>de</strong> 48 h le temps du méchage.<br />
Photo : Matériel nécéssaire pour la réalisation d’un méchage antérieur.<br />
Coton imbibé <strong>de</strong> Xylocaïne naphazolinée®, pince <strong>de</strong> Politzer, écarteur <strong>de</strong> Palmer.<br />
Trois types <strong>de</strong> mèches différentes.<br />
(O. Cuisnier)<br />
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7.5.3. Tamponnement postérieur<br />
En cas d'inéfficacité du précé<strong>de</strong>nt, réalisé sous analgésie.<br />
7.5.4. Tamponnement par son<strong>de</strong>s à ballonnets<br />
• son<strong>de</strong>s urinaires type Foley dont le ballonnet est gonflé avec <strong>de</strong> l'air et bloque la<br />
choane. Elles doivent être dégonflées dans les 24 heures pour son risque <strong>de</strong> nécrose,<br />
• son<strong>de</strong> à double ballonnets basse pression.<br />
7.5.5. Les mèches résorbables<br />
Oxycellulose (Surgicel®) utilisé en cas <strong>de</strong> trouble <strong>de</strong> l'hémostase ou <strong>de</strong> la coagulation.<br />
7.5.6. Hémostatiques locaux<br />
Coalgan ouate, coagulation électrique <strong>de</strong> la tache vasculaire.<br />
7.6. Hémostase régionale<br />
Utilisée très souvent après échec <strong>de</strong>s manoeuvres précé<strong>de</strong>ntes.<br />
7.6.1. Ligature ou coagulation <strong>de</strong>s branches <strong>de</strong> l'artère<br />
sphéno-palatine<br />
Par voie transantrale ou par voie endonasale.<br />
7.6.2. Ligature <strong>de</strong>s artères éthmoïdales ant. et post<br />
7.6.3. Embolisations sélectives<br />
Par une équipe entraînée, dans le territoire carotidien exteme (contre-indiquée dans le<br />
territoire carotidien inteme), Artère maxillaire interne (ou plus sélective: sphéno-palatine )<br />
Artère faciale.<br />
7.7. Hémostase générale et substitution<br />
• Repos, sédatifs et anxiolytiques.<br />
• Activateurs <strong>de</strong> l'hémostase: en l'absence <strong>de</strong> perturbation connues <strong>de</strong> l'hémostase :<br />
Cocktails hemostatiques type Dicynone-Reptilase-Exacyl en perfusion toutes les 6<br />
heures<br />
• Sulfate <strong>de</strong> protamine en cas <strong>de</strong> surdosage en héparine.<br />
• Vitamine K ou PPSB en cas <strong>de</strong> surdosage en AVK.<br />
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• Transfusion si la tolérance clinique est mauvaise ou si l'Hb