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Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologique<br />
Dr ARBEZ-GINDRE - HOPITAL Jean Minjoz<br />
Boulevard Fleming - 25030 Besançon Cedex<br />
: 03 81 66 82 90 - : 03 81 66 86 87 - @: ana-path@chu-besancon.fr<br />
DEROULEMENT DE L’ACCOUCHEMENT<br />
MFIU Constatée le : ........................................ Décès per partum Décès post partum <br />
IMG Indication : ................................................................................................................................................................................................<br />
Geste foeticide <br />
Médication ou protocole : ......................................................................................................................................................................................................<br />
VB spontanée VB déclenchée Césarienne <br />
Date du déclenchement : ......... / .......... / ......... Date et heure de la naissance : ....... / ........ / ............ à ............. h ...........<br />
Prélèvements bactériologiques :<br />
Prélèvement vaginal : Oui Non <br />
Prélèvement placentaire : Oui Non <br />
NOUVEAU-NE<br />
Sexe : M F Poids : .................. g Etat : Frais Macéré <br />
Couleur du L.A : .............................................. Quantité du L.A : ....................................................<br />
Autopsie : Oui Non <br />
Si oui : Autopsie complète <br />
Examen macroscopique seul <br />
Prélèvements pour caryotype : Oui Non <br />
Prélèvements bactériologiques : Oui Non <br />
Radio de squelette : Oui Non <br />
Malformations fœtale : ...........................................................................................................................................................................................................<br />
Anomalie du cordon : ................................................................................................................................................................................................................<br />
Anomalie du placenta : ............................................................................................................................................................................................................<br />
DEVENIR DU CORPS<br />
Retour de corps dans les 24 heures<br />
Funérailles souhaitée<br />
Soin laissé à l’hôpital de l’incinération et de l’inhumation des cendres<br />
Parents indécis<br />
PERE<br />
Nom : ...................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................<br />
Ethnie : ..............................................................................................................................................................................................................................................<br />
COMMENTAIRES<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Merci de toujours joindre :<br />
Le Placenta et les résultats disponibles des examens (Caryotype, échographie, radio, examens bactériologiques et<br />
sérologiques pathologiques, test de Kleihauer…)<br />
Document à L’autorisation remettre avec parentale le corps pour signée le service d’<strong>anapath</strong> + un exemplaire au dossier + photocopie des examens au besoin. Document à<br />
remplir par la personne ayant pratiqué la naissance<br />
Merci d’identifier les cordons (pinces ou fils) en fonction du rang de naissance en cas de grossesse multiple.<br />
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