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Identité Nouveau-né (étiquette)<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Date de naissance<br />
Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologique<br />
Dr ARBEZ-GINDRE - HOPITAL Jean Minjoz<br />
Boulevard Fleming - 25030 Besançon Cedex<br />
: 03 81 66 82 90 - : 03 81 66 86 87 - @: ana-path@chu-besancon.fr<br />
DEMANDE D’EXAMEN FOETOPLACENTAIRE<br />
Etablissement et service demandeur : ............................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Nom du médecin demandeur et correspondants : .................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Age gestationnel : ....................................................... SA.<br />
Examen demandé :<br />
Examen fœtal (ou autopsie) complet : Oui Non (Refus parental)<br />
Examen fœtal externe macroscopique seul Oui Non <br />
Placenta présent Oui Non <br />
RENSEIGNEMENTS MATERNELS<br />
Antécédents obstétricaux : (indiquer le nombre dans chaque rubrique)<br />
................. Geste .................. Pare ................. FC ................. IVG ................ MFIU<br />
Antécédents familiaux et personnels marquants (Malformations, maladies auto-immunes, exposition tératogène,<br />
consanguinité …) :<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Ethnie : ..............................................................................................................................................................................................................................................<br />
GROSSESSE ACTUELLE<br />
DR : ............. / ............. / ............. DG : ............ / ............ / ............. Suivie par le Dr : ..................................................................<br />
Grossesse simple Grossesse multiple Précisez : ............................................................................................<br />
Pathologies obstétricales :<br />
Diabète gestationnel HTA Hyperthermie, infections <br />
Anomalie rhésus Séroconversion <br />
Autres : ....................................................................................................................................................................................................................<br />
Echographie : Joindre les CR si anomalies ou doppler pathologique.<br />
Identité Mère (étiquette)<br />
Prélèvement in utéro (indiquer date, motif et résultats) : ...................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Document à remettre avec le corps pour le service d’<strong>anapath</strong> + un exemplaire au dossier + photocopie des examens au besoin. Document à<br />
remplir par la personne ayant pratiqué la naissance<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Date de naissance<br />
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Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologique<br />
Dr ARBEZ-GINDRE - HOPITAL Jean Minjoz<br />
Boulevard Fleming - 25030 Besançon Cedex<br />
: 03 81 66 82 90 - : 03 81 66 86 87 - @: ana-path@chu-besancon.fr<br />
DEROULEMENT DE L’ACCOUCHEMENT<br />
MFIU Constatée le : ........................................ Décès per partum Décès post partum <br />
IMG Indication : ................................................................................................................................................................................................<br />
Geste foeticide <br />
Médication ou protocole : ......................................................................................................................................................................................................<br />
VB spontanée VB déclenchée Césarienne <br />
Date du déclenchement : ......... / .......... / ......... Date et heure de la naissance : ....... / ........ / ............ à ............. h ...........<br />
Prélèvements bactériologiques :<br />
Prélèvement vaginal : Oui Non <br />
Prélèvement placentaire : Oui Non <br />
NOUVEAU-NE<br />
Sexe : M F Poids : .................. g Etat : Frais Macéré <br />
Couleur du L.A : .............................................. Quantité du L.A : ....................................................<br />
Autopsie : Oui Non <br />
Si oui : Autopsie complète <br />
Examen macroscopique seul <br />
Prélèvements pour caryotype : Oui Non <br />
Prélèvements bactériologiques : Oui Non <br />
Radio de squelette : Oui Non <br />
Malformations fœtale : ...........................................................................................................................................................................................................<br />
Anomalie du cordon : ................................................................................................................................................................................................................<br />
Anomalie du placenta : ............................................................................................................................................................................................................<br />
DEVENIR DU CORPS<br />
Retour de corps dans les 24 heures<br />
Funérailles souhaitée<br />
Soin laissé à l’hôpital de l’incinération et de l’inhumation des cendres<br />
Parents indécis<br />
PERE<br />
Nom : ...................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................<br />
Ethnie : ..............................................................................................................................................................................................................................................<br />
COMMENTAIRES<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Merci de toujours joindre :<br />
Le Placenta et les résultats disponibles des examens (Caryotype, échographie, radio, examens bactériologiques et<br />
sérologiques pathologiques, test de Kleihauer…)<br />
Document à L’autorisation remettre avec parentale le corps pour signée le service d’<strong>anapath</strong> + un exemplaire au dossier + photocopie des examens au besoin. Document à<br />
remplir par la personne ayant pratiqué la naissance<br />
Merci d’identifier les cordons (pinces ou fils) en fonction du rang de naissance en cas de grossesse multiple.<br />
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