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L’EPAULE DOULOUREUSE
Docteur Elyes BOUAJINA
Service de Rhumatologie
Hôpital Farhat Farhat Hached - Sousse

INTRODUCTION
Motif de consultation très fréquent
Étiologies nombreuses :
Pathologie ab-articulaire dans 95% des cas
L’épaule : articulation unissant
* Clavicule
* Humérus
* Omoplate ( Acromion et Glène)
Les pièces osseuses sont unies par de nombreux
muscles, tendons et synoviales

Anatomie de la coiffe
4 Tendons :
Supraspinatus en haut
Infraspinatus en arrière
Subscapularis en avant
Longue porGon du biceps

Examen clinique
Inspection: symétrie, téguments, trophicité
musculature, tuméfaction,…
• Palpation: recherche points douloureux et
articulations douloureuses
– Gléno-humérale
– Acromio-claviculaire
– Sterno-claviculaire
– Omo-thoracique

1ère étape: examen clinique
Interrogatoire (âge, profession, antécédents douloureux)
Inspection :
- articulations acromio et sterno-claviculaire
- «boule »bicipitale
- amyotrophie
Palpation articulation acromio-claviculaire
- gouttière bicipitale
- angle antéro-externe acromion (tendon sus-épineux)

1ère étape: examen clinique (2)
Mobilités articulaires
passives
actives
Testing musculaire diminuées dans les ruptures de la
coiffe des rotateurs
manœuvre de Jobe (sus-épineux)
coude au corps: rotation externe (sous-épineux), rotation
interne (sous-scapulaire)
déformation en boule du biceps (chef long du biceps)

Mobilité : active puis passive
Au total
Amplitudes
Flexion - antépulsion 180°
Extension - rétropulsion 50°
Abduction 180°
Abduction - flexion 40°
Adduction - extension 0°
Rotation externe 80°
Rotation interne 95°
Antépulsion
AbducGon
RE (comparé à controlatéral)
RI (distance pouce-­‐C7)

Manoeuvres spécifiques
Manoeuvre de Jobe
Eléva3on contrariée des bras à
90°
d’abduc3on et 30°d’antépulsion
Test du sus-­‐épineux
Palm Up Test
Eléva3on antérieure du
bras en rota3on
externe contre résistance
Test du long chef du
biceps

RotaDon externe contrariée
sous-­‐épineux
Manoeuvre de PaEe
Rota3on externe contre
résistance, en
posi3on RE
sous-­‐épineux et
peDt-­‐rond

Manoeuvre de Neer
Conflit antéro-­‐supérieur
entre tubercule majeur -­‐ les tendons
de la coiffe (sus-­‐épineux) -­‐
l’acromion

Manoeuvre de Hawkins
Conflit antéro-­‐interne + ant-­‐sup
Entre tub maj – coiffe – LCA
Entre tub mineur – coiffe (LCB, sous.scap) -­‐
coracoïde

Manoeuvre de Yocum
Conflit entre tub maj – coiffe –
LCA/ostéophyte AC

NE PAS OUBLIER !
Rachis cervical et MS
• Status neurologique
• Status général et vasculaire
(artères
périphériques MS)

2 Situations cliniques
Epaule hyperalgique
– Arthrite (septique,
microcristalline,inflammatoire)
– Tendinite calcifiante aigüe (apatite)
– Capsulite rétractile au début
– Trauma (fracture, luxation)

2 Situations cliniques
Epaule douloureuse simple
– Tendinopathie de la coiffe (+/- rupture)
– Bursite
– Arthrose
– Arthropathie sénile-hémorragique
– Arthropathie acromio-claviculaire
– Angulaire de l’omoplate
– Lésion du bourrelet
– Ostéonécrose aseptique

2è étape: radiographies
standards
INCONTOURNABLES+++avant toute autre demande d’imagerie complémentaire
face 3 rotaGons et profil sous-­‐acromial
Externe Neutre Interne

Radiographies Standards : espace
acromiohuméral :
Entre 6 et 14 mm
< 6 mm : rupture quasi constante et généralement
réparation impossible

Mobilités passives diminuées
atteinte ARTICULAIRE ou CAPSULAIRE ?

Mobilités passives normales
mobilités actives diminuées + testing anormal
Défilé sous-acromial aminci ( < 7mm) = larges ruptures transfixiantes
anciennes

Mobilités passives normales
mobilités actives normales + testing normal (épaule douloureuse simple)
atteinte acromio-claviculaire ?

Mobilités passives normales
mobilités actives normales + testing normal (épaule douloureuse simple)
morphologie arche acromio-claviculaire (conflits antérieur et antéro-supérieur)

Histoire naturelle de la rupture
L’évoluGon se poursuit par une ascension de la tête avec un décentrage
glénohuméral qui conduit à une omarthrose excentrée

3è étape: Imagerie complémentaire
QUAND ?
LAQUELLE ?

QUAND ?
Testing anormal + mobilités actives normales ou
diminuées + espace sous-acromio-huméral > 7mm
contexte éventuel de rupture de coiffe réparable
chirurgicalement
si imagerie normale: EMG++ (compression du nerf
sus-scapulaire)
mobilités actives et testing normaux (épaule
douloureuse simple)

LAQUELLE ?
Arthro-TDM ?
Echographie ?
IRM ?
Arthro-IRM ?

Arthro-TDM
nécessite injection intra-articulaire de produit de contraste
très bonne résolution spatiale
Qualité constante même chez les patients âgés, dyspnéiques et
claustrophobes ( contrairement àl’IRM)

Arthro-TDM
très bon examen en cas de rupture transfixiante d’un
tendon
bonne évaluation de la dégénérescence graisseuse
des corps musculaires

Arthro-TDM
Examen incomplet en cas de rupture non transfixiante
analyse du versant articulaire uniquement: examen normal possible même en présence d’une lésion
superficielle de la coiffe, d’une bursite

Echographie
Analyse versants articulaire et bursale de la coiffe
Epanchement intra-articulaire et bursite association en aiguë : lésion transfixiante de
la coiffe

Echographie
pathologies tendineuses :
ruptures transfixiantes, partielles

Echographie
tendinopathiedu chef long du biceps

Echographie
Calcification: caractères actifsfragmentation
hypervascularisation(irritation tendineuse)

Echographie
Conflits antéro supérieur, antérieur :
manœuvres dynamiques ++

Echographie
non invasif et non irradiant
examen bilatéral possible (lésions
asymptomatiques fréquentes)
examen difficile: opérateur et échographe
dépendant

IRM
non irradiant
diagnostic fiable des larges ruptures de coiffe

IRM
Evaluation
muscles, tendons, surfaces articulaires, os

IRM
Limitée pour le diagnostic des lésions partielles et clivages intra-tendineux (pas
de distension articulaire)
Analyse difficile tendon du sous-scapulaire et du chef long du biceps

Arthro-IRM
Injection intra-articulaire augmente la résolution spatiale

LAQUELLE ?
1èreINTENTION:
ECHOGRAPHIE et/ou IRM ( examens non invasifs)
EPAULE DOULOUREUSE SIMPLE: ECHOGRAPHIE
++ Tendinopathiedu long biceps
Conflits++ ( manœuvres dynamiques)
Arthro-TDM ou Arthro-IRM complémentaire si
besoin

LAQUELLE ?
Bilan pré-opératoirerupture de coiffe:
Arthro-TDM:
patients âgés, dyspnéiques et claustrophobes
rupture transfixiante
Arthro-IRM si possible…

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Lésion osseuse de voisinage
Ostéite infectieuse
Tumeur osseuse primitive bénigne ou
maligne
Maladie de Paget
Localisation myélomateuse
Fissure ostéomalacique
Arthropathie de voisinage
Arthrose acromio-claviculaire
Arthrose sternoclaviculaire

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1- Epaule douloureuse suraiguë
- Si traumatisme :
• Fracture
• Fracture-arrachement
• Luxation
• Traitement: orthopédique ou chirurgical

- Si pas de traumatisme :
a- arthrite septique
• Terrain
• Porte d’entrée:…infiltration+++
• Fièvre
• Mobilité nulle
• Confirmation : ponction articulaire
• Rx : - Normale au début
- Pincement et géodes dans les
formes évoluées
• Traitement : Antibiothérapie

- Arthrite inflammatoire
• Contexte polyarticulaire
• Rare
• Bilatérale
• Traitement : spécifique

c- Algodystrophie de l’épaule
Signes vasomoteurs : sueur, Rougeur
Souvent associée à l’algodystrophie de la main
syndrome épaule-main
Mobilité possible
Rx : - respect de l’interligne
- Déminéralisation mouchetée
Scintigraphie: Hyperfixation
Traitement:
- Calcitonine+++
- Vasodilalateurs
- Bisphosphonates

d- Bursite aiguë micro-cristalline
Rupture d’une calcification tendineuse dans la
bourse sous acromio-deltoïdienne
Mobilité possible: Périarthrite
Rx :
bourse
* Disparition de la calcification
* Nuage prenant la forme des contours de la

e-Arthropathie microcristalline due à l’infiltration
cortisonique
Douleur hyperalgique dans les heures
après injection
Diagnostic différentiel:
arthrite septique+++
Si délai plus de 24 h infection

2- Épaule Douloureuse simple
a- Tendinites
• fréquentes après 40 ans
• Effort
• Douleurs du moignon de l’épaule aux mouvements
• Mobilité articulaire normale
• Douleur aux mouvements contrariés
• Tendons intéressés
- Sus épineux +++
- Long biceps ++
- Sous épineux +
- Sous scapulaire +
• Traitement : AINS, infiltration cortisonique

-Rhumatisme inflammatoire chronique
• Sujet âgé
• PPR
• syndrome inflammatoire biologique
• Traitement : corticothérapie
c- Atteintes osseuses ou ostéo-cartilagineuses
• ONA
• Tumeurs
• CCA
• Omarthrose
• Chondropathie destructrice rapide

3- Douleur et déficit
- Rupture de la coiffe des rotateurs
épaule pseudo-paralytique
• évolution défavorable d’une tendinite sus et sous épin
• discordance entre mobilité passive (+) et active (-)
• Traitement : Rééducation, chirurgie

4-Épaule raide
- L’épaule bloquée:
ou épaule raide
ou épaule gelée: frozen shoulder
capsulite rétractile
- Tuberculose de l’épaule : signes RX

L’épaule bloquée
• enraidissement progressif
• précédé parfois d’une phase hyperalgique
• évolution vers la régression: qlq mois à 2 ans
• facteurs favorisants:
- diabète +++
- médicaments : barbituriques, isoniazide, iode R*
- traumatisme
- pathologie pulmonaire : cancer, tuberculose…
- cardiaque : infarctus du myocarde
- neurologique: hémiplégie, Parkinson…
• Rx : aspect moucheté de la tête humérale
• Traitement médical + Rééducation

5- Épaule instable
Sensation de ressaut lors du mouvement
• Étiologie souvent traumatique
• Pathologie du bourrelet glénoïdien
• Intérêt de :
- Arthroscopie : diagnostic et traitement
- Arthro-scanner si traitement chirurgical
envisagé
• Traitement médical et Rééducation

Conclusion
1ère étape: examen clinique(mobilités, testing)
2èétape: radiographies standards
• INCONTOURNABLES +++ avant toute autre demande
d’imagerie complémentaire
3èétape: imagerie complémentaire dans 2 situations
* épaule douloureuse simple ( échographie +++)
* contexte éventuel de rupture de coiffe réparable chirurgicalement
(testing anormal + mobilités actives normales ou diminuées + espace
sous-acromio-huméral > 7mm)
( Arthro-IRM ou TDM)