Dossier Inscription pdf - 71.6 ko - Ligue lorraine de judo - 123asso

Ligue de Lorraine de Judo
DOSSIER D’INSCRIPTION A LA FORMATION
CERTIFICAT FEDERAL A L’ENSEIGNEMENT BENEVOLE
Saison 2011/2012
Identification du candidat
NOM : ……………………………………………………….Prénom : ……………………………
Nom de jeune fille : ………………………………………...
Date et lieu de naissance : le [______] [______] [__________] à : ………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………
CP : …………………………………………………………Ville : ……………………………..
: [_____] [_____] [_____] [_____] [_____] Portable : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____]
E.mail : ………………………………………………………………………………………………….
Photo
d’identité
à coller
Situation de famille : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) / nombre d'enfants : ……
PRESIDENT DE L’ASSOCIATION :
NOM : ……………………………………………………….Prénom : ………………………………………
Demande à ce que le candidat ci-dessus nommé puisse intégrer la formation visant à préparer la
qualification qui lui conférera le droit d’enseigner le judo au sein de notre association, dans le respect
le plus strict des conditions définies par les textes officiels de la FFJDA.
Date et Signature :
PROFESSEUR TUTEUR DU STAGIAIRE :
NOM : ……………………………………………………….Prénom : ………………………………………
CQP APAM BE 1 DEJEPS BE 2 DESJEPS
: [_____] [_____] [_____] [_____] [_____] Portable : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____]
E.mail : ………………………………………………………………………………………………….
Déclare vouloir assurer le tutorat du candidat durant le stage pédagogique qu’il effectuera dans notre
association.
Je m’engage à le conseiller et l’évaluer, selon les modalités définies par l’IRFEJJ et m’engage à
participer à la réunion d’information des tuteurs qui aura lieu samedi 15 octobre 2011 de 14h à 16h00 à
Montigny les Metz.
Date et Signature :

Ligue de Lorraine de Judo
DOSSIER A RETOURNER AU PLUS TARD le 30 SEPTEMBRE 2011
A la ligue de LORRAINE
CADRE REGLEMENTAIRE
Le certificat fédéral pour l'enseignement bénévole autorise son possesseur à enseigner, dans une seule
association, en autonomie pédagogique, le judo-jujitsu à titre bénévole.
La délivrance du certificat est valable une saison sportive. En cas très exceptionnel une dérogation pour
intervenir sur plusieurs associations pourra être donnée par le Président de ligue après avis du
responsable de l'E.T.R.
Il permet de délivrer les grades jusqu'à la ceinture marron.
Il vise en priorité à répondre aux besoins d'encadrement des petites associations (surtout en zone rurale)
qui ne peuvent, dans un premier temps, recourir aux services d'un enseignant titulaire d’un BE, DE ou
CQP.
Le candidat sera alors inscrit à la formation par le président de l'association (le demandeur) auprès de la
ligue.
Il permet également d'intervenir dans une association où exerce un titulaire un BE, DE ou CQP de judojujitsu
lorsque celui-ci ne peut assurer tous les cours.
Le certificat est renouvelable sur demande du président de l'association. Une obligation de participer à la
formation continue organisée ou reconnue par la l'E.R.J.J., conditionne ce renouvellement.
Etre titulaire du grade de ceinture noire 1 er dan minimum
Etre âgé(e) de 18 ans
Rappel des pré-requis pour se présenter à l’examen final
Etre titulaire soit de l’Attestation de Formation aux Premiers Secours, soit de l’Attestation de
Prévention et Secours Civiques de niveau 1 (PSC 1).
Je soussigné(e), __________________________________________ déclare sur l’honneur que :
- j’ai pris connaissance des conditions d’inscription liées à la formation,
- je serai présent pour le premier jour de la formation : dimanche 2 octobre 2011 à Montigny
- les renseignements fournis dans mon dossier d’inscription sont sincères et véritables,
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1,
313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal).
Fait le : ________________________________ Signature du (de la) candidat(e) :

Ligue de Lorraine de Judo
RECAPITULATIF DES PIECES A JOINDRE
OBLIGATOIREMENT A VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION
ATTENTION :
Aucun dossier incomplet ou posté après la date de clôture des inscriptions ne
sera pris en compte.
Photocopie de votre passeport justifiant de votre grade
Photocopie soit de l’attestation de formation aux Premiers Secours (AFPS) ou de Prévention et
Secours Civiques de niveau 1
Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l’enseignement du JUDO datant de
moins de 3 mois.
Un document écrit précisant notamment votre expérience personnelle et éventuellement
pédagogique, accompagné d’une lettre de motivation
Un chèque daté et signé à l’ordre de la ligue lorraine de judo d’un montant de 250 €uros
correspondant au 1 er versement des frais de formation
Une photocopie de la licence en cours de validité
Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais
pédagogiques avec signature et cachet du responsable de la structure
Engagement sur l’honneur d’enseignement bénévole
Coût de la formation : 450,00 €
Le dossier d’inscription est à retourner COMPLET
à la ligue de LORRAINE
au plus tard le 30 SEPTEMBRE 2011
LIGUE LORRAINE DE JUDO
12, Route de Woippy
57050 METZ
Téléphone : 09 79 10 91 72
Télécopie : 03 87 32 61 17
Messagerie : judo.lorraine.ligue@wanadoo.fr
Site internet : http://judo-lorraine.123asso.com

Ligue de Lorraine de Judo
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE
Je soussigné(e) : .............................................................................................................
.
Responsable de (nom de l’association, de l’entreprise, de la ville) :
..........................................................................................................................................
Adresse : ……………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………………
atteste que M., Mme, ......................................................................................................
.
Candidat(e) à la formation du Certificat Fédéral à l’Enseignement Bénévole de judojujitsu,
dispensée par l’IRFEJJ de la Ligue de Lorraine de Judo, qui se déroulera
d’octobre 2011 à mars 2012
Et dont le montant s’élève à : 450 € pour 60H de formation,
Sera pris en charge par la structure signataire du présent document :
• dans son intégralité
Ou
• partiellement à hauteur de ....................... €uros
Pour le règlement, les chèques sont à envoyer à la ligue lorraine de judo et doivent
être libellés à l’ordre de : « Ligue Lorraine de Judo », selon l’échéancier suivant :
Paiement en trois échéances
- 1ere échéance (250 €uros lors de l’envoi du dossier de candidature)
- 2ème échéance (100 €uros début janvier 2012),
- 3ème échéance (100 €uros début mars 2012).
Fait à : .......................................................... le ..................................,
Pour valoir ce que de droit.
Signature et Cachet obligatoires
Nom et qualité du signataire

Ligue de Lorraine de Judo
CERTIFICAT FÉDÉRAL À L’ENSEIGNEMENT BÉNÉVOLE
CERTIFICAT MEDICAL
DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES,
Je soussigné(e), Docteur__________________________________________________
demeurant__________________________________________________________
___________________________________________________________________
CERTIFIE AVOIR EXAMINE
M __________________________________ né(e) le [_____][_____][__________]
demeurant : _________________________________________________________
___________________________________________________________________
et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, aucune contre-indication médicale à la
pratique et à l’enseignement du JUDO.
Observations éventuelles : ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Fait à : ________________________ Le __________________
Signature et cachet du médecin
Cette déclaration est à remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable

Ligue de Lorraine de Judo
Engagement sur l’honneur
Je soussigné(e) :
Nom :
Prénom :
Déclare sur l'honneur enseigner bénévolement dans l’association ci-après
citée :
Nom du club :
Fait à
Le
Signature du candidat Signature du président de club
La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :
« Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que
ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la
preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques ».
Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende (code pénal, art.441-1).
Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public,
par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder
une autorisation, est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende » (code pénal art.441-6).