Déclaration de sinistre Protection Juridique - L'Équité
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Souscripteur<br />
<strong>Déclaration</strong> <strong>de</strong> <strong>sinistre</strong> <strong>Protection</strong> <strong>Juridique</strong><br />
Nom Date<br />
Numéro <strong>de</strong> Contrat ou Numéro <strong>de</strong> Certificat<br />
Nom du <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur<br />
Adresse<br />
Prénom<br />
Co<strong>de</strong> postal Ville<br />
Téléphone Adresse mail<br />
Sinistre<br />
Faites un résumé précis <strong>de</strong>s faits en précisant la nature <strong>de</strong> votre litige, le lieu <strong>de</strong> survenance et les dates clés. Le cas échéant, indiquez l’accord amiable<br />
que vous souhaiteriez conclure. Pensez à joindre toute pièce utile à sa bonne compréhension (cf. page 2 du présent document).<br />
Montant connu ou estimé du litige ou du différend<br />
Avez-vous déjà engagé <strong>de</strong>s frais pour votre affaire ? Oui Non Si Oui, quel en est le montant ? €<br />
Libre choix Avocat<br />
Si, dans le cadre du traitement <strong>de</strong> votre litige, l’intervention d’un avocat s’avère nécessaire pour transiger, vous assister ou vous représenter en justice,<br />
merci <strong>de</strong> nous faire part du choix <strong>de</strong> l’avocat en application <strong>de</strong> l'article L 127.3 du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s assurances.<br />
Je souhaite faire appel à l'Avocat <strong>de</strong> mon choix dont les coordonnées sont indiquées ci-<strong>de</strong>ssous :<br />
Maître<br />
Je ne connais pas d’Avocat ; je vous <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> procé<strong>de</strong>r à la désignation <strong>de</strong> l’Avocat qui m’assistera.<br />
Signature<br />
Formulaire à compléter dès lors que vous souhaitez faire intervenir votre contrat <strong>de</strong> protection juridique.<br />
Un juriste vous accusera réception <strong>de</strong> votre déclaration à réception <strong>de</strong> cette fiche complétée.<br />
Vous recevrez ultérieurement un courrier vous informant <strong>de</strong> notre position sur la garantie.<br />
Je certifie sincères les présentes déclarations.<br />
Fait à , le<br />
Signature du <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur<br />
(précédée <strong>de</strong> la mention “lu et approuvé”)<br />
€<br />
Date et cachet <strong>de</strong> l’Intermédiaire<br />
(si déclaration transmise par l’Intermédiaire)<br />
L’Équité, Société Anonyme au capital <strong>de</strong> 18 469 320 euros - Entreprise régie par le Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s assurances - B 572 084 697 RCS Paris<br />
Siège Social : 7 boulevard Haussmann - 75442 Paris Ce<strong>de</strong>x 09<br />
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien <strong>de</strong>s groupes d’assurances sous le numéro 026<br />
1/2
Pour nous permettre d'intervenir efficacement, vérifiez que vous avez joint à la présente déclaration,<br />
les pièces et éléments <strong>de</strong> preuve indiqués ci-<strong>de</strong>ssous.<br />
Précisions et compléments<br />
Pièces à fournir<br />
De manière générale, joignez la copie (recto/verso) <strong>de</strong>s pièces suivantes à la présente déclaration :<br />
Convocation, Assignation, Citation Constat, Procès-verbaux<br />
Courriers échangés Justificatifs <strong>de</strong> votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong> (factures, témoignages, photographies, etc.)<br />
Copie (recto/verso) <strong>de</strong>s pièces complémentaires à joindre selon la nature <strong>de</strong> votre <strong>sinistre</strong> :<br />
Emploi<br />
Contrat <strong>de</strong> travail et avenants<br />
Courrier <strong>de</strong> convocation à l'entretien préalable au licenciement<br />
Courrier signifiant le licenciement<br />
Consommation - Litiges commerciaux<br />
Devis<br />
Bon <strong>de</strong> Comman<strong>de</strong> ou Livraison<br />
Facture<br />
Devis <strong>de</strong> réparation<br />
Automobile<br />
Carte Grise<br />
Facture(s) litigieuse(s)<br />
Devis <strong>de</strong> réparation<br />
Acci<strong>de</strong>nt - Agression<br />
Avis à Victime ou Dépôt <strong>de</strong> Plainte<br />
Certificats médicaux<br />
Récapitulatif <strong>de</strong>s frais restés à votre charge<br />
NB : Si <strong>de</strong>s documents complémentaires sont nécessaires, le juriste en charge <strong>de</strong> votre dossier prendra directement contact avec vous.<br />
Nous vous remercions <strong>de</strong> votre confiance<br />
Habitation<br />
Contrat <strong>de</strong> Bail<br />
Congé, États <strong>de</strong>s lieux d'entrée et <strong>de</strong> sortie<br />
Relevé détaillé <strong>de</strong>s loyers et charges impayés<br />
Copropriété<br />
Procès-verbal d'Assemblée Générale contesté<br />
Relevés <strong>de</strong> Charges<br />
Travaux<br />
Contrat ou Devis<br />
Procès-verbal <strong>de</strong> réception <strong>de</strong>s travaux<br />
Devis <strong>de</strong> réparation<br />
Fiscalité<br />
Avis <strong>de</strong> Vérification fiscale<br />
Proposition <strong>de</strong> rectification<br />
Famille<br />
Jugement <strong>de</strong> Divorce<br />
Justificatifs <strong>de</strong> vos Revenus et Charges<br />
Q2280A - Novembre 2011 - Gestion <strong>de</strong>s Imprimés<br />
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