dossier_candidature hors Erasmus 2013-14 - EHESS

Programme d’échange d’étudiants dans le cadre
d’accords internationaux (hors erasmus)
A retourner au Service de l’information et mobilité internationale des étudiants (SIMI)
Bureau 715
190-198 Avenue de France – 75 013 Paris
FORMULAIRE DE CANDIDATURE
Nom : Prénom :
Nationalité : Date et lieu de naissance : / / à
N° de sécurité sociale :
Adresse : N° Rue
C.P : Localité :
Téléphone fixe : Téléphone portable :
Motif de votre séjour dans l’université d’accueil :
De quel financement disposez-vous ?
Diplôme en cours de préparation à l’EHESS pour l’année 2013/2014 :
Etudiant en Master, préciser la mention et le nom du tuteur :
Combien d’ECTS souhaitez-vous obtenir ? :
Etudiant en Doctorat, préciser :
1) le nom du directeur de thèse :
2) le titre de la recherche :
Nom de l'université d'accueil :
Pays :
Votre choix :
Courrier électronique
(indispensable) :
Master 2 Doctorat
Dates de mobilité : du au Nombre de mois :
Niveau dans la langue du pays : supérieur moyen débutant
Pour certaines destinations, un bon niveau d’anglais sera exigé.
Signature de l'étudiant(e) : Date : …..../…..../…...
Pour les doctorants et les étudiants
de master : avis du tuteur ou du
directeur de thèse
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Date : ……..../……..../……...
Signature de l’enseignant(e) :
Pour les étudiants de master
uniquement : Faire signer ce
document par le responsable de
la formation de master dont ils
dépendent :
Date : ……… /……./……
Signature du responsable de la
formation de master :
Partie réservée à l’administration
L’ETUDIANT(E) EST
1. Accepté(e)
2. Refusé(e)
Motif ………………………………………
Date : ……...../……..../………..
PHOTO
Signature de la responsable du SIMI