Francis Leclerc

Francis Leclerc
Hôpital Jeanne de Flandre, Université Universit de Lille2 – France
Pole de Recherche
et d’Enseignement Supérieur

PLAN :
INTRODUCTION :
- L’avenir de la réanimation pédiatrique,
- Qualité et sécurité.
INFORMATISATION :
- L’outil,
- Les bénéfices théoriques,
- La satisfaction.
LES DONNÉES « PROBANTES » :
- Gain de temps,
- Prescription,
- Outils d’aide,
- Recherche,
- Réseaux.
CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Réa néonatale Nouvelles méthodes diagnostiques Réa d’adultes
et thérapeutiques (non-invasif)
Complexité des patients
Prise en charge (pluridisciplinaire) du patient dans son ensemble
Suivi à long terme
Humanisation (place des parents)
Communication
Fin de vie
Performance :
- Qualité (technique et psychosociale)
- Sécurité (effets secondaires, accidents, infections nosocomiales)
Rapport cout-bénéfice (évaluation, optimisation des ressources)
Formation par la simulation
Recherche multicentrique
« Nous sommes des scientifiques et des techniciens mais aussi des humains »
Ocete Hita E. Med Intensiva 2011; 35: 328

Par le Pediatric Data Quality System Collaborative Measure Workgroup
http://www.pediqs.com/home.html
7 mesures :
-Ratio de mortalité standardisée
-Durée de séjour ajustée à la sévérité
-Taux de réadmissions non prévues
(avec revue des dossiers)
-Evaluation répétée de la douleur
-Evaluation de la sécurité médicamenteuse
-Prévention des infections sur cathéter
-…
Weiss SL. Pediatr Crit Care Med 2007; 8 Suppl.:S3.

7 jours de réanimation pour un patient, c’est :
- 6000 valeurs minimum (pour 60 paramètres)
pour un dossier papier manuel
- 35000 valeurs minimum pour un dossier
électronique
L’informatisation d’un service de réanimation repose
sur la constitution d’une base de données. Le but est
d’assurer la prise en charge des patients, la gestion du
service et l’analyse des données.
Cette base de données doit pouvoir être consultée à
tout moment par les utilisateurs.
CDS: computerized documentation system; CIS: computerized information system or clinical information system;
CCIS: critical care (clinical) information system; EMR: electronic medical record; EHR: electronic health record.
Boiteau R. Service de réanimation polyvalente CH 91014 EVRY

La réanimation et les liens avec les composants du SIH du CHRU Lille
BO XI
Outil de pilotage
CHRU
OTALIA
Documents
partagés
GAM/REFERENCE
Catalogues
et
référentiels
Accueil du
patient
GAM
Génération
des
étiquettes
Facturation
Appel contextuel pour
visualisation du dossier du
patient
à définir
Outil de groupage
des RUM
Synthèse du
dossier – format
à définir
Identités référentiels
admissions
HL7 2.3.1
Actes (HPRIM XML)
mouvements
(service métier)
demande d’identité
service PARIDIP
En pointillés les flux non
encore définis
RUM (HPRIM
XML + spéc. Lille)
Médicaments avec code
UCD (CIO/PN13)
Circuit du
médicaments
SILLAGE
Dossier Patient
Dossier des
urgences
Courrier
Dossier médical
du patient
Courrier
synthèse du dossier
(XDM + PJ PDF)
REANIMATION
Localisation
Dossier
de Bloc
SSO
Dossier infirmier
du patient
Statistiques
Annuaire CHR
DIANE
Dossier
d’Anesth
ésie
PTAH
Gestion du
brancardage
envoi des demandes
d’examens à QDOC ou
SILLAGE RDV – format
à définir
WINREST
Gestion
des repas
Intégration automatique
des résultats (HPRIM
santé 2.1 et HL7)
PACS
Accès aux
images
Édition des demandes
d’examens sur
imprimante du secteur
QDOC
Dossier
d’Imagerie
CIRUS
Prescription
de biologie
Résultat de
biologie
PROSANG
Gestion des
produits sanguins

Dossier médical
(observation, CRH, lettres)
Identité
SIH
CRH
Imagerie médicale
Résultats biologiques
Réalisations PMSI
Données du monitorage
CR de procédures
Vigilance sanitaire et risque nosocomial
Médecins correspondants
Prescriptions médicales
(Impression patient,
impression tout patient)
Protocoles médicaux
Rendez-vous d’examens
CCAM automatisée
Banque médicaments
Validation pharmacie
Dossier infirmier
(pancartes journalières,
pancartes récapitulatives)
Archivages & Analyse
Export des données
CCAM automatisée
Transmissions infirmières
Constantes
Traitements apportés
Protocoles infirmiers
Archivage des dossiers
Analyse de l’activité (90 critères de tri)

Améliorer la gestion du dossier médical au quotidien
lisibilité, traçabilité, exhaustivité (suppression papier)
Améliorer la prise en charge du patient
aide au diagnostic, sécurité prescription, suivi (inf. nosocomiales…)
Simplifier le travail du personnel et imposer la rigueur
diminue temps de saisie (dont CCAM), facilité de consultation,
Transformer la gestion du service et le travail des secrétaires
automatise compte-rendus, archivage
Garantir la qualité des soins, du dossier, de la recherche clinique
relevé quotidien des complications, analyse des données
Fournir un outil de recherche à part entière permettant la
fabrication d’applications inaccessibles manuellement
Proposer une nouvelle conception de la réanimation
Boiteau R. Service de réanimation polyvalente CH 91014 EVRY

SATISFACTION

Implementation process of a
clinical information system on a
new AICU:
celebrating 1 year
Savi Ramkissoon
Senior Sister, Clinical Informatics
AICU & PICU
@
St Marys Hospital

A year later ………..
the staff are a bit more like this,
and works in an environment ……..
Feedback:
~ doctor: ‘an excellent system, I love it’
~ dietician: ‘I think it’s the best thing ever’
~ nurse working across sites: ‘I didn’t realise how much I enjoy using ICIP’
~ pharmacist: ‘it’s so easy, I don’t have to look for charts’
~ physio: ‘it does it all’

DONNEES PROBANTES

Number of Studies
6
5
4
3
2
1
0
Charting
Direct Patient Care
Increase Decrease No Significant
Difference
12 études (1 pédiatrique : pas de différence
Menke JA. 2001)
Mador RL. Int J Med Inform 2009 ; 78:435.

Qualité des transmissions et temps des
transmissions significativement améliorés
Pourcentage de dossiers bien remplis
(3 périodes de 3 mois)
Eclypsys 2000
Menke JA. BMC Med Inform Decis Making 2001;1:3.

DONNEES PROBANTES
CPOE : computerized Physician Order Entry

CPOE (Computerized Physician Distribution Order of Entry) the study : 12 studies periods. with 8 in ICU or PICU/NICU
Effet bénéfique : Cordero, Potts (chez l’adulte : ¾)
Baisse de mortalité : Del Becarro (NS), Keene (S)
NNé
Enfant
Enfant
Enfant
Van Rosse F. Pediatrics 2009 ; 123 : 1184.
(Systematic review: prescription errors and adverse effects)

Période 1
Avant ICIP
Période 2
1 semaine après
Période 3
6 mois après
Nombre total de doses 528 216 278
Nombre total de doses
oubliées
43 23 4
% doses oubliées 8,1% 10,6% 1,4%
Doses oubliées pour
médicament non disponible
Doses oubliées pour autre
raison
Doses oubliées sans raison
indiquée
Erreurs de prescription : pas de différence
(8,8% - 8,1% - 4,6% : tendance NS)
9 4 4
15 4 0
19 15 0
Warrick C. Intensive Care Med 2011; 37:691.
(PICU: 54 charts, 624 prescriptions)

AVANT
2002-2003 :
1 an : 3 erreurs sur 13124 prescriptions
CPOE + CDSS
2003-2005 :
2 ans : 0 erreur sur 46970 prescriptions,
soit une réduction de 100%
Temps de prescription : 14 min 42 /2 min 14
(p

CPOE: computerized physician order entry
CDSS: clinical decision support system
Metavision
Prescription
exclusivement
médicale
Erreurs de prescription
Effets délétères potentiels
Violation des règles
Kadmon G. Pediatrics 2009; 124: 935.
(1250 orders by period)

DONNEES PROBANTES

1
De plus en plus d’informations +++
Mack E. PCCM 2009;10: 23.
(Review of literature)

2
3
Intérêt des CDSS intégrés au dossier électronique +++
Mack E. PCCM 2009;10: 23.
(Review of literature)

Survival
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
LAG: low adherence to guidelines
HAG: high adherence to guidelines
ICU stay (days)
LAG (n=62)
HAG (n=124)
P

Etude avant protocole (année 2009) et avec protocole (191 inclusions en 2010) :
Diminution du temps entre Tri et premier Bolus de 56 à 22 min (p < 0.001)
Diminution du temps entre Tri et Antibiothérapie de 130 à 38 min (p < 0.001) Cruz AT. Pediatrics 2011;127: e758.

http://www.isabelhealthcare.com/home/default

isabel overview
http://www.isabelhealthcare.com/home/default

Exemples d’outils d’aide intégrés dans ICP
en réanimation pédiatrique à Lille
- lien vers algorithmes
- calcul des scores (PIM, PELOD, score fonctionnel…)
- calcul d’index (poids idéal, SpO 2 /FiO 2 )
-alertes
- critères de sevrage
- questionnement éthique
- suivi des pneumopathies nosocomiales
(recherche collaborative Robert Debré – Paris)
-etc…

EXEMPLE

TRAITEMENT
Nourrisson 100.000/mm³
Ou
GB > 70.000/mm³ + défaillance cardiaque
+ respiratoire
Ou
GB > 70.000/mm³ + défaillance cardiaque
ou respiratoire
+ HTAP à l’échocardiographie
oui non
Exsanguino‐
transfusion en
urgence
(2 masses sanguines,
objectif GB < 50.000/mm³,
Ht 0,40‐0,45)
GB > 50.000/mm³+
détérioration de la fonction
cardiaque ou respiratoire
Exsanguinotransfusion
oui non
non
GB > 30.000/mm³
non
ECMO
Suivi GB
Envisager
diagnostics
différentiels
Réanimation standard, suivi GB
oui
GB > 50.000/mm³
oui
ECMO avec
leucophérèse
jusqu’à GB
< 15.000/mm³
ECMO +/‐
leucophérèse si GB
ne chutent pas
rapidement
GB : leucocytose

The design for future pediatric mechanical ventilation trials for ALI.
Khemani R. AJRCCM 2010; 182:1465
Height prediction from ulna length.
Gaud L. Develop Med Child Neurol 2004; 46: 475
Garçon :
taille (cm) =4,605 U + 1,308 A + 28,003
A : âge en année; U : longueur de l’ulna
Fille :
taille (cm) =4,459 U + 1,315 A + 31,485
A : âge en année; U : longueur de l’ulna
Tables donnant le Poids en fonction de la Taille

Maladie en cours de guérison,
Etat cardiovasculaire stable,
Pas de troubles métaboliques,
Conscient, réactif
Arrêt ou diminution de la sédation,
Pas de chirurgie prévue
FiO2 ≤ 0,5; PEEP ≤ 5,
pH > 7,25,
Toux efficace,
Déglutition
Polypnée (FR = 1,5 fois),
Tirage,
Agitation ,
Somnolence,
Tachycardie (+ 20%),
Variation PAS (+ 20%),
Sueurs,
SpO 2 < 90%, PaCO 2 >
50mmHg
TVS : test de ventilation spontanée;
SIT : sonde d’intubation;
VNI : ventilation non invasive
Ventilation mécanique
sédation ?
Recherche quotidienne des
critères de TVS
Validation
médicale
oui
TVS sur SIT 30 à 120 min
Mauvaise tolérance ?
Validation médicale et
‐ conscience satisfaisante
‐ toux efficace
‐ absence d’encombrement
‐présence du nauséeux
Test de fuite?
Extubation
absence
VNI en relais ?
non
présence
non
Recherche et prise en charge des facteurs aggravants
si sevrage difficile
Organe Facteurs aggravants
Respiratoire Travail respiratoire augmenté
Compliance diminuée (pneumopathie,
OAP)
Résistance augmentée,
bronchoconstricition
Cardiaque Travail augmenté, dysfonction
myocardique
Neurologique Dépression SNC (alcalose
métabolique, sédation)
Anxiété, dépression, délire
Métabolique Corticostéroïdes, hyperglycémie
Nutrition Malnutrition, surpoids, dysfonction
diaphragmatique induit par la
ventilation
Protocole de sevrage de la ventilation invasive du service

Successful extubation (%)
Protocole de sevrage chez l’enfant
P=0.0127
Hazar ratio=0.70 -95% CO 0.53 – 0.93)
Time (days)
Control group
Experimental group
Etude prospective, randomisée et contrôlée
294 enfants ventilés ≥ 24 h : sevrage sans test de VS mais avec un AI de 10 cm H 2O
durée de ventilation = 3,5j/4,7j sans augmentation significative du nombre de VNI (21,6%/31%),
de réintubation (11,2%/14,3%), de pneumopathie (6.7%/9.5%) et d’extubation accidentelle (2.2%/6.3%)
Foronda F. Crit Care Med 2011; 39: 2526

Menu

DONNEES PROBANTES
Plusieurs exemples en anesthésie et en réanimation (adultes).

PEWS : Pediatric Early Warning score
0 1 2 3
Cardiovasculaire
Rose OU TRC 1-2 sec Pale Gris ou cyanosé Gris ou cyanosé ET marbré
OU TRC = 3 sec OU TRC = 4 sec OU TRC ≥ 5 sec
OU FC > 20/normale OU FC > 30/normale
OU bradycardie
Valeurs normales de la FC (repos)
< 1 mois 100 - 180 > 200 > 210
> 1 à 12 mois 100 - 180 > 200 > 210
> 12 mois à 3 ans 70 - 110 > 130 > 140
> 3 à 6 ans 70 - 110 > 130 > 140
> 6 à 12 ans 70 - 110 > 130 > 140
> 12 à 19 ans 55 - 90 > 110 > 120
Respiratoire
FR normale, pas de tirage FR > 10/normale FR > 20/normale FR ≤ 5 /normale ET tirage
OU tirage modéré OU tirage important OU grunting
OU FIO2 > 30% ou O2 > 3l/min OU FIO2 > 40% ou O2 > 6l/min OU FIO2 > 50% ou O2 > 8l/min
Valeurs normales de la FR (repos) PAS normale
< 1 mois 40 - 60 > 70 > 80 ≤ 35
> 1 à 12 mois 35 - 40 > 50 > 60 ≤ 30 80 - 90
> 12 mois à 3 ans 25 - 30 > 40 > 50 ≤ 20 85 - 95
> 3 à 6 ans 21 - 23 > 33 > 43 ≤ 16 85 - 100
> 6 à 12 ans 19 - 21 > 31 >41 ≤ 14 90 - 110
> 12 à 19 ans 16 - 18 > 28 > 38 ≤ 11 100 - 120
Comportement
Joue/réponse appropriée Somnolent Irritable Léthargique/confus
OU réponse diminuée à la douleur
Autres Aérosols toutes les 15 min OU continus
Vomissements post-op persitants
TOTAL
Un score 4 ou = 3 pour un domaine nécessite une intervention
Akre M. Pediatrics 2010; 125: e763
85 % de 186 enfants
avaient un PEWS
“critique” avant l’appel
(médiane : 11h)

Seuils de l’index (FC/PAs) de choc ajusté à l’âge :
< 12 mois : < 2,3
[1 – 2 ans [ :

DONNEES PROBANTES
Reflections on electronic medical records (EMR) and future pediatric research.
Wasserman RC. Academics Pediatrics 2011; 11: 280.
« The fact that pediatric EMR data are collected for the purposes of clinical documentation
and billing rather than research creates obstacles to their use in scientific investigation ».

1729 enfants en réanimation :
- 159 (9,2%) sepsis identifiés
par au moins 1 critère,
- 44 (2,5 %) sepsis identifiés les
3 critères.
Recherche
Identification journalière
des critères de sepsis,
sepsis sévère et de choc
17
9
20
44
ADMINISTRATIF
Codes CIM
37
CLINIQUE
Analyse rétrospective
du dossier
13
19
Weiss SL. Pediatr Crit Care Med 2012; 13:e219.

DONNEES PROBANTES

Virtual PICU Systems
Network Italiano delle Terapie
Intensive Pediatriche
ANZPIC Registry
Australian and New Zealand Paediatric
Intensive Care Registry
France : 41 unités de réanimation pédiatrique
(11000 patients / an)
Paediatric Intensive Care Audit Network
REUNIR-CIP
PORTUGAL

Mise en place
d’une base de données nationale pérenne
des patients de
réanimation pédiatrique françophone
Groupe Francophone
de Réanimation
et d’Urgence Pédiatrique
Paris, 18 janvier 2012
Faculté de Médecine, Lille
EA 2694, Pr Alain DUHAMEL
Santé publique :
Epidémiologie et qualité des soins.
Pr Stéphane LETEURTRE
• Réanimation pédiatrique, CHRU Lille
• EA 2694, faculté médecine, Lille

Objectifs « base de données pérenne »,
par une mise en réseau
– Suivre l’épidémiologie des maladies, et du recrutement des
services ;
– Monitorer des indicateurs de résultats (mortalité, infections
liés aux soins), avec des outils ajustement (score de gravité) ;
– Favoriser les études cliniques multicentriques ;
– Identifier des meilleures pratiques ;
– Evaluer l’offre et de la demande : local, régional et national ;
– Planifier la stratégie des soins de santé et quantifier les
ressources nécessaires ;
Nombre de publications en lien avec les bases de données pérennes importants

Réseau européen : projet 2012-2014
• ESPNIC : société européenne de réanimation pédiatrique et néonatale
• Accord de principe du GFRUP avec réserve :
– Mise en place du réseau français
• Fonds européen :
– Premier échec décembre 2011, nouvel appel Mars 2012
– Volonté de l’ESPNIC…
• Accord pays : Pays bas, Royaume Uni, France, Italie, Portugal, Croatie
• Réunion ESPNIC le 19-20 décembre 2011, Rotterdam
• Jan Hazelzet, Jos Latour
• 1 représentant /pays
• Choix des patients +++
• Méthode de Delphes (mai-juin 2012) : choix des variables
• Database minimale et Database optionnelle
harmonisation française

L’informatisation : un outil performant
mais à améliorer (évolutif)
4 notions essentielles :
- Favoriser l’interaction multidisciplinaire,
- Intégrer aides à la décision et alertes,
- Prendre en compte la Recherche
- Rendre plus simples les modifications
et l’extraction des données
1 médecin du service dédié +
1 SAV réactif et performant
QUELLE DEMARCHE ?
(elle doit être collective +++)
Réanimateur pédiatre à l’écoute
de la communauté des réanimateurs
(sous groupe du GFRUP) :
discussion des besoins
ANALYSE DE LA LITTERATURE
ET PROPOSITIONS
VALIDATION
par le sous groupe
ENVOI A LA FIRME
POUR IMPLEMENTATION
AMELIORATION DE L’OUTIL
AU BENEFICE DES UTILISATEURS
ET DE LA FIRME

Gomez Tello V. Technical and functional standards and implementation of
a clinical information system in intensive care units.
Med Intensiva 2011; 35: 484-96.
Bibliographie sur demande
A LIRE AVANT LE CHOIX D’UN SYSTEME