MISSION PATRIMOINE - Association Historique de Marcoussis

Bulletin d’inscription/application form
printemps 2013
à envoyer, accompagné du règlement, à
REMPART— 1 rue des Guillemites —75004 Paris
Je donne une partie de mon temps libre pour la sauvegarde du patrimoine/
I donate part of my spare time to the safeguard of heritage
Nom/name : Prénom/first name :
Né(e) le/date of birth : Sexe/sex :
Nationalité/nationality : Pays/country :
Adresse/address :
Code Postal/postal code : Ville/town :
Tél./phone n° : E-mail :
Photographie/
Photografy
Profil : □ collégien/lycéen/étudiant □ actif □ sans emploi □ retraité □ autre
Expérience/experience : □ aucune □ avec REMPART □ autre
J’ai fait un chantier REMPART en 2012/ I had working holiday with REMPART in 2012
Nom du chantier :
Motivations/motivations :
Dates :
□ rencontrer d’autres personnes □ découvrir une région
□ faire quelque chose d’utile □ participer à un projet de restauration
□ acquérir une formation technique □ apprendre une langue
□ passer des vacances □ autre raison
Personne à prévenir en cas d’accident/person to contact in case of accident :
Adresse/address :
Code postal/postal code : Ville/town :
Téléphone/phone : E-mail :
Je m’inscris au chantier de/I register for Dates :
Nom du chantier/name of the working holiday :
J’ai l’accord de l’animateur/I have leader’s approval : □ oui □ non
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