PROCURATION - European School Brussels II

PROCURATION
Formulaire destiné aux mineurs qui se rendent à l’étranger et qui ne sont pas
accompagnés de leurs parents.
A REMPLIR ET À FAIRE LÉGALISER PAR LA COMMUNE (CONSULAT)
OU LE SOUSSIGNE HABITE
Le soussigné (mère, père, tuteur):
NOM: ....................................................................................................................
Habitant à (Commune et code postal): ...................................................................
Rue, numéro: .........................................................................................................
donne l’autorisation à sa fille/son fils mineur:
NOM: .............................................. PRENOM: ...................................................
Né(e) à: ......................................... le ...................................................................
Habitant à (commune et code postal): ....................................................................
Rue, numéro: .........................................................................................................
NATIONALITE: ...................................................................................................
de participer au voyage scolaire en ……………............... avec l’Ecole européenne
Bruxelles II, avenue Oscar Jespers 75, 1200 Bruxelles.
Période du ........................ au ..................................
Vu pour législation des signatures de:
Commune .......................................... le ..........................
(Signature) .........................................................................
M ..........................................................................................................................
M ..........................................................................................................................
Commune .......................................... le ..........................
Le responsable

VOLMACHT
Document bestemd voor minderjarigen die zich naar het buitenland begeven en niet
vergezeld zijn van hun ouders.
INVULLEN EN LATEN WETTIGEN DOOR DE GEMEENTE (CONSULAAT)
WAAR DE ONDERGETEKENDE WOONACHTIG IS
Ondergetekende (moeder, vader, voogd):
NAAM: .................................................................................................................
Gemeente en postnummer: ....................................................................................
Straat, nummer: .....................................................................................................
Geeft toelating aan zijn minderjarige dochter/zoon:
NAAM: .....................................VOORNAAM: ...................................................
Geboren te: ................................... op ...................................................................
Wonende (gemeente en postnummer): ...................................................................
Straat, nummer: .....................................................................................................
NATIONALITEIT: ...............................................................................................
Deel te nemen aan de schoolreis naar ……………............... met de Europese
School Brussel II, Oscar Jesperslaan 75, 1200 Brussel.
Periode van ...................... tot ..................................
Gemeente ............................................. ,
(Handtekening) ..................................................................
Gezien voor wettiging van de handtekeningen van:
M ..........................................................................................................................
M ..........................................................................................................................
Gemeente ............................................. ,
De verantwoordelijke