Notions de base en Psychopharmacologie
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<strong>Notions</strong> <strong>de</strong> <strong>base</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>Psychopharmacologie</strong><br />
B<strong>en</strong>jamin BOUSQUET
Classes thérapeutiques<br />
Neuroleptiques<br />
Thymorégulateurs<br />
Antidépresseurs<br />
Anxiolytiques<br />
Hypnotiques<br />
Psychostimulants<br />
Anti-dém<strong>en</strong>tiels<br />
Médicam<strong>en</strong>t du sevrage
Neuroleptiques
Neuroleptiques<br />
Médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la schizophrénie, <strong>de</strong>s<br />
psychoses, <strong>de</strong>s états d’agitation<br />
Tous action D2 dopaminergiques<br />
Classification :<br />
Chimique<br />
Phénothiazines<br />
Butyrophénones<br />
B<strong>en</strong>zami<strong>de</strong>s<br />
Cliniques<br />
NLP classiques<br />
Antipsychotiques Atypiques
Neuroleptiques =<br />
Antagoniste<br />
Dopaminergique<br />
M1<br />
D2<br />
NLP<br />
α1<br />
H1
Appr<strong>en</strong>tissage<br />
Plaisir<br />
Emotions<br />
Motivation<br />
Action<br />
Mémoire<br />
Att<strong>en</strong>tion<br />
Délire<br />
Hallucination<br />
HYPOTHESE DOMPAMINERGIQUE DE LA SCHIZOPHRENIE<br />
Hypofonctionnem<strong>en</strong>t<br />
Symptômes déficitaires<br />
Déficit cognitifs<br />
EFFETS DES NEUROLEPTIQUES<br />
Hyperfonctionnem<strong>en</strong>t<br />
Syndrome Extra pyramidal<br />
Dyskinésies tardives<br />
Hyper PRL<br />
Troubles sexuels<br />
Motricité<br />
Inhibition<br />
PRL
Neuroleptiques =<br />
Antagoniste<br />
Dopaminergique<br />
-Antidélirant<br />
-Symptômes déficitaires<br />
-Sp extrapyramidaux<br />
-Hyper PRL<br />
Atropinique<br />
-Accommodation<br />
-Bouche sèche<br />
-Constipation<br />
-Confusion<br />
-Dysurie<br />
M1<br />
D2<br />
NLP<br />
α1<br />
H1<br />
Histaminique<br />
-Sédatif<br />
-Prise <strong>de</strong> poids<br />
Adrénergique<br />
-Hypot<strong>en</strong>sions<br />
-Tachychardie<br />
-Sedation (forte dose)
Neuroleptiques<br />
NLP classiques<br />
ECG, regar<strong>de</strong>r le QT<br />
Sédatifs : Tercian*, Loxapac*, Neuleptil*<br />
Cp à 25 et 100 mg<br />
sol buv 1 gtte = 1 mg<br />
IM, 1 ampoule = 50 mg<br />
Anxiolyse : 25-25-25 + 25 SB<br />
Sédation : 50 à 100 mg<br />
Max 600 mg par jour
Neuroleptiques<br />
NLP classiques<br />
ECG, regar<strong>de</strong>r le QT<br />
Incisif : Haldol*<br />
Haldol 2 mg/ml : 10 gttes = 1 mg<br />
cp à 1, 5 et 20 mg<br />
1 amp = 5 mg<br />
Forme retard<br />
Max 30 mg/j (40 <strong>en</strong> Hospit)<br />
Chronique : 3 à 8 mg / jour<br />
Aigue : 15 à 30 mg / jour
Neuroleptiques<br />
Antipsychotiques atypiques<br />
Même efficacité<br />
Action sur les symptômes négatif<br />
Moins d’effets extra-pyramidaux<br />
Effets métaboliques : Poids, lipidémie, Glycémie<br />
A surveiller<br />
AMM trouble bipolaire<br />
OLANZAPINE Zyprexa*<br />
RISPERIDONE Risperdal* Antagoniste 5HT 2A<br />
CLOZAPINE Leponex*<br />
AMISULPRIDE Solian* Antagoniste D 2 D 3
Abilify Solian Risperdal Zyprexa Leponex<br />
5 à 20 mg<br />
Le matin<br />
Associer<br />
sédatifs<br />
Peu d’effets<br />
e-pyramidaux<br />
Peu d’effets<br />
métaboliques<br />
réc<strong>en</strong>t<br />
100 à 800 mg<br />
Invariable<br />
Anti-déficitaire<br />
à faible dose<br />
Profil d’EI<br />
e-pyramidaux<br />
Forme IM<br />
1 à 6 mg<br />
Invariable<br />
Profil d’EI<br />
e-pyramidaux<br />
Forme retard<br />
« Consta »<br />
Forme<br />
5 à 20 mg<br />
Le soir<br />
Profil d’EI<br />
métabolique<br />
Forme IM<br />
Forme<br />
orodispersible<br />
50 à 800 mg<br />
Le soir<br />
Progressif ++<br />
Formes<br />
résisitantes<br />
Profil d’EI<br />
métabolique<br />
agranulocytose<br />
Protocole NFS
Thymorégulateurs
Thymorégulateurs<br />
Action :<br />
Traite l’épiso<strong>de</strong> dépressif<br />
Traite l’épiso<strong>de</strong> maniaque<br />
Prévi<strong>en</strong>t l’épiso<strong>de</strong> dépressif<br />
Prévi<strong>en</strong>t l’épiso<strong>de</strong> maniaque
Thymorégulateurs<br />
Sels <strong>de</strong> lithium<br />
Teralithe*<br />
Neurolithium*<br />
Anticonvulsivants<br />
Valproate (Dépakine*, Dépakote*, Dépami<strong>de</strong>*)<br />
Carbamazépine (Tégrétol*)<br />
Lamotrigine (Lamictal*)<br />
Antipsychotiques Atypiques<br />
Zyprexa*<br />
Risperdal*<br />
…
Lithium<br />
Points forts :<br />
Le + anci<strong>en</strong>, Bi<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>té<br />
val<strong>en</strong>ce mixte<br />
Bonne prév<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> la récidive<br />
Anti-suicidaire ++<br />
Points faibles<br />
Arrêt <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
Effet <strong>de</strong> résistance après arrêt
Lithium : prescrire<br />
Bilan pré-thérapeutique :<br />
Iono, Créat, BU<br />
TSH<br />
ECG<br />
Beta HCG<br />
2 cp Teralithe* LP 400 mg (sujet jeune) le soir<br />
Lithémie à J5 ou J7 puis tous les 5-7 jours<br />
Augm<strong>en</strong>ter par ½ à 1 cp<br />
0,8 à 1,2 mEq/l à 12h<br />
Puis surveillance régulière<br />
1/sem pdt 1 mois<br />
puis 1/mois p<strong>en</strong>dant 1 trimestre<br />
puis tous les <strong>de</strong>ux mois<br />
Surveillance : PEAU, THYROIDE, REIN, 1 à 2 x par an
Valproate<br />
Points forts<br />
Traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s ép. Maniaques et mixtes<br />
Peu d’arrêts <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>ts<br />
Points faibles<br />
Action anti-dépressive mal docum<strong>en</strong>tée<br />
Prophylaxie mal docum<strong>en</strong>tée
Valproate : prescrire<br />
Bilan pré-thérapeutique :<br />
NFS, Pq<br />
B. Hépatique<br />
Beta HCG<br />
Depakote* (cp à 250 et 500 mg) :<br />
750 mg/j <strong>en</strong> 2 ou 3 prises<br />
puis aug rapi<strong>de</strong> à 1 à 2g fc tolérance<br />
Depami<strong>de</strong>* (cp à 300 mg) :<br />
900 mg/j <strong>en</strong> 2 prises<br />
Puis aug rapi<strong>de</strong> jusqu’à 1800 mg fc tolérance<br />
Dosage : dépakinémie<br />
50 à 100 mg/l<br />
Surveillance<br />
PEAU (Alopécie fréqu<strong>en</strong>te)<br />
FOIE : à 1 mois puis tous les 6 mois
Carbamazépine<br />
Points forts<br />
Traitem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s épiso<strong>de</strong>s maniaques<br />
Points faibles<br />
Action anti-dépressive mal docum<strong>en</strong>tée<br />
plus d’arrêts <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>ts que le Li
Carbamazépine : prescrire<br />
Bilan pré-thérapeutique :<br />
Hépatique<br />
Iono, Créat, BU<br />
NFS, Pq<br />
ECG<br />
Beta HCG<br />
Tegretol* Cp à 200 mg LP et 400 mg LP<br />
400/j puis aug par 200 mg<br />
Prév<strong>en</strong>tif : 400 à 800/j<br />
Anti-maniaque : 600 à 1200/j<br />
Dosage : tegretolémie<br />
4 à 12 ug/l, auto-induction <strong>en</strong> 3 à 5 sem<br />
Surveillance :<br />
PEAU (<strong>de</strong>rmatite exfoliative)<br />
FOIE 1/sem pdt 1 mois puis 1/trimestre
Lamotrigine<br />
Points forts<br />
Épiso<strong>de</strong>s dépressifs (ttt et prev<strong>en</strong>tion)<br />
Points faibles<br />
Long à mettre <strong>en</strong> place<br />
Peu actif sur la manie (ttt et prev<strong>en</strong>tion)
Lamotrigine : prescrire<br />
Bilan pré-thérapeutique : Beta HCG<br />
Lamictal* Cp à 25, 50, 100 et 200 mg<br />
Instauration :<br />
25 mg/j p<strong>en</strong>dant 2 sem<br />
Puis 50 p<strong>en</strong>dant 2 sem<br />
Puis 100 semaine 5<br />
Puis 200 mg/j dès la semaine 6<br />
Interaction avec les autres TR<br />
Surveillance<br />
PEAU (fréqu<strong>en</strong>t et bénin VS rare et grave)
TR : effets indésirables<br />
communs<br />
Prise <strong>de</strong> poids<br />
Asthénie<br />
Neurologique : tremblem<strong>en</strong>t, ataxie,<br />
diplopie, vertiges<br />
Troubles gastro-intestinaux
Antidépresseurs
AD : classes<br />
IRS = 1 ère int<strong>en</strong>tion<br />
Fluoxetine, Sertraline, Fluvoxamine, Paroxetine,<br />
Citalopram, Escitalopram<br />
IRSNa = 2 ème int<strong>en</strong>tion ou ral<strong>en</strong>tie ou sévère<br />
V<strong>en</strong>lafaxine, Milnacipram, Duloxetine<br />
NaSSA = Tr sommeil ou pot<strong>en</strong>tialisation<br />
Miansérine, Mirtazapine<br />
Tricycliques = 2 ème int<strong>en</strong>tion ou sévère<br />
Amitriptyline, Clomipramine…<br />
IMAO = résistant<br />
Moclamine
Antidépresseurs<br />
Début d’efficacité <strong>en</strong> 2 à 3 semaines<br />
Pleine efficacité <strong>en</strong> 4 à 6 semaines<br />
Efficacité = 70% (PBO = 30%)<br />
Indications :<br />
Dépression<br />
Troubles anxieux<br />
TCA (Prozac)<br />
Enurésie <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant (TC)<br />
Pas <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance psychique<br />
Syndrome <strong>de</strong> sevrage cours ++ si AD à ½<br />
vie courte (Effexor)
IRS : prescrire<br />
1 ère int<strong>en</strong>tion<br />
Début à dose normale (Prozac 1 cp/j)<br />
Ou ½ dose sur une sem si pers. âgée<br />
Dose supérieure pour certains troubles<br />
anxieux (TOC), augm° progressive<br />
Dès 4 à 6 semaines :<br />
Si « guérie » : poursuivre 6 mois<br />
Si amélioration mais insuffisant : doubler la dose<br />
Si pas d’amélioration : Switch (IRS ou autre)<br />
A l’arrêt : sevrage progressif (++ si ½ vie<br />
courte)
IRSNa : Prescrire<br />
Effexor* (cp à 37,5 et 75 mg LP) :<br />
Début à 75 mg LP le matin<br />
Augm<strong>en</strong>ter <strong>de</strong> 75 par semaine<br />
Effet Na dès 150 mg<br />
Effet Dopaminergique au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> 300 mg<br />
Max 375 mg/j<br />
A l’arrêt : sevrage progressif<br />
Ixel* (cp à 50 et 100 mg):<br />
100 mg/j <strong>en</strong> 2 prises<br />
Cymbalta* (cp à 30 et 60 mg)<br />
60 mg/j<br />
Possible jusqu’à 120 mg/j
Effets indésirables<br />
IRS et IRSNa<br />
Sd sérotoninergique (bénin à grave) 1 ère semaine<br />
Tremblem<strong>en</strong>ts<br />
Diarrhées<br />
Nausées<br />
anxiété<br />
Céphalées<br />
SIADH<br />
Troubles sexuels<br />
IRSNa<br />
HTA (Effexor* ++)
NaSSA : Prescrire<br />
Athymil (cp à 10, 30 et 60 mg)<br />
Au coucher<br />
Débuter à 30 mg, possible augm° jusqu’à 90 mg<br />
Norset (cp à 15 mg)<br />
Au coucher<br />
Débuter à 30 mg, possible augm° jusqu’à 45 mg<br />
AntiH1 = Prise <strong>de</strong> poids, sédation<br />
Agranulocytose (rare)<br />
Très bonne efficacité<br />
Association possible avec les autres AD
Tricyclique : prescrire<br />
Laroxyl* (cp à 50 et 25 mg, sol buv, IV) :<br />
Comm<strong>en</strong>cer à 25 mg<br />
puis augm° par palliers <strong>de</strong> 25 tous les 3-4 jours<br />
jusqu’à 75 mg/j<br />
Possible jusqu’à 150 mg/j<br />
ECG (allongem<strong>en</strong>t QT)<br />
Atropinique i<strong>de</strong>m<br />
Anti-histaminique NLP<br />
Alpha1 bloquant
Antidépresseurs<br />
POUR TOUS LES AD :<br />
Levée d’inhibition : augm<strong>en</strong>tation du<br />
risque suicidaire<br />
Virage maniaque<br />
TC +++<br />
Pati<strong>en</strong>ts bipolaires +++<br />
Observance ++ : 30% <strong>de</strong> rechute si arrêt
Anxiolytiques
Classes<br />
Action gabaergique prédominante<br />
B<strong>en</strong>zodiazépines +++<br />
Meprobamate (Equanil*) UTILISATION RARE<br />
Action antihistaminique prépondérante<br />
Certains neuroleptiques (Tercian*…)<br />
Hydroxyzine (Atarax*)<br />
Action sérotoninergique prépondérante<br />
Antidépresseurs à action sérotoninergique<br />
Agonistes 5HT1: buspirone (Buspar*)
BZD<br />
Points +<br />
Action anxiolytique et sédative rapi<strong>de</strong> et<br />
nette<br />
Myorelaxante et anticonvulsivante<br />
Points -<br />
Effets amnésiants<br />
Levée d’inhibition<br />
Risque <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance (terrain/molécule)<br />
Donc<br />
Utilisation sur <strong>de</strong> courtes durées pour <strong>de</strong>s états<br />
anxieux aigus (12 semaines) +++
BZD<br />
Différ<strong>en</strong>tes propriétés pharmacocinétiques +++<br />
Demi-vie et MTB<br />
Pic d’absorption<br />
Puissance<br />
Exemples:<br />
Urg<strong>en</strong>ces<br />
Pic rapi<strong>de</strong> + puissance importante<br />
Tranx<strong>en</strong>e* 10-50 mg, Valium* gttes<br />
Pati<strong>en</strong>ts fragiles<br />
Demi-vie courte + puissance modérée<br />
Temesta* 1mg, Seresta* 10mg<br />
Ambulatoire<br />
Demi-vie longue + puissance modérée + pic l<strong>en</strong>t<br />
Rivotril* gttes, Lysanxia* 10mg<br />
Pati<strong>en</strong>ts fragiles, sevrage<br />
Effet sédatif<br />
Effet sédatif
BZD<br />
A ne pas faire<br />
Prescrire trop facilem<strong>en</strong>t les BZD, surtout sur<br />
<strong>de</strong>s terrains à risque (toxicomanies...)<br />
A faire<br />
Rechercher systématiquem<strong>en</strong>t les CI +++<br />
Diminution progressive <strong>de</strong>s posologies sur<br />
plusieurs semaines si usage prolongé
Anxiolytiques<br />
antihistaminiques<br />
Antihistaminiques<br />
Hydroxyzine ATARAX*<br />
Points +<br />
Peu d’effets <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance<br />
Peu d’effets amnésiants<br />
Points –<br />
Sédation et prise <strong>de</strong> poids<br />
Efficacité inconstante<br />
Phénothiazines (Tercian*,Nozinan*)<br />
A réserver aux formes résistantes ou aux terrains à<br />
risque <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance élevés<br />
Ce sont <strong>de</strong>s neuroleptiques….
Serotoninergique<br />
ISRS, IRSN, TC …<br />
A utiliser dans les troubles anxieux<br />
chroniques<br />
Points +<br />
Peu d’effets sédatifs ou <strong>de</strong> troubles cognitifs<br />
Risque <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance très faible<br />
Points –<br />
Délai d’action <strong>de</strong> plusieurs semaines<br />
Effets secondaires propres (sexuels+++)
Hypnotiques
Classes<br />
Appar<strong>en</strong>tés BZD<br />
Stilnox 10 mg, <strong>de</strong>mi-vie 3-4h<br />
Imovane 3,75 à 7,5 mg, <strong>de</strong>mi-vie 5h<br />
BZD hypnotiques<br />
Noctami<strong>de</strong> (1 à 2 mg), Havlane, Normison…<br />
½ vie superieure<br />
Anti-histaminiques<br />
Atarax 100 mg : ½ à 1 cp<br />
Théralène sol buv : 10 gttes + 10 SB<br />
Antidépresseurs anti-histaminiques : NaSSA, TC<br />
NLP sédatifs<br />
Associations<br />
Mepronizine (Méprobamate + Phénothiazine)<br />
Noctran (Clorazepate + Phénothiazine)
Appar<strong>en</strong>tés BZD<br />
Points +<br />
Moins <strong>de</strong> perturbation <strong>de</strong> l’architecture du<br />
sommeil que les BZD ?<br />
Demi-vies courtes donc peu d’effets résiduels<br />
Moins d’effets <strong>de</strong> tolérance<br />
Points –<br />
Action rapi<strong>de</strong> => amnésie-automatisme<br />
Bi<strong>en</strong> tolérés, efficaces => dép<strong>en</strong>dance<br />
psychique !!
Appar<strong>en</strong>tés BZD<br />
Hypnotiques <strong>de</strong> première int<strong>en</strong>tion<br />
1 cp immédiatem<strong>en</strong>t avant le coucher<br />
(hallucinations hypnagogiques, amnésie)<br />
Prescription sur <strong>de</strong> courtes durées (4<br />
semaines max) <strong>en</strong> privilégiant les prises<br />
discontinues<br />
CI : les mêmes que les BZD
BZD hypnotiques<br />
Points +<br />
Demi vie plus longue que les appar<strong>en</strong>tés BZD => utilité<br />
dans les insomnies <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> nuit<br />
Points -<br />
Risque <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance élevé. Insomnie rebond +++<br />
Modification <strong>de</strong> l’architecture du sommeil<br />
Effets résiduels le l<strong>en</strong><strong>de</strong>main <strong>de</strong> la prise (sédation)<br />
Perte rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’efficacité objective (10-15 jrs)<br />
Donc...médicam<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> secon<strong>de</strong> int<strong>en</strong>tion
Antihistaminiques<br />
Points +<br />
Peu <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance ou <strong>de</strong> tolérance<br />
Efficace dans certaines formes d’insomnies<br />
résistantes aux BZD ou appar<strong>en</strong>tés<br />
Bon respect <strong>de</strong> l’architecture du sommeil<br />
Points -<br />
Sédation résiduelle<br />
Effets antihistaminiques/atropiniques pour les<br />
TC et NLP<br />
Att<strong>en</strong>tion Théralène sol buv : OH
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