Annexe 20 - Blegny

(1) (2) Je déclare:
- que le projet a fait l’objet d’un certificat d’urbanisme n°2 délivré en date du ................................... (4);
- que le projet a fait l’objet d’un certificat de patrimoine délivré en date du........................................ (4);
- n’avoir relevé aucune contradiction entre le projet et les prescriptions urbanistiques applicables au
bien;
- avoir relevé
(1) (2) Je sollicite une dérogation parce que le projet s’écarte – de la – des – au – aux – prescription(s)
urbanistique(s) suivante(s) applicable(s) au bien: ...............................................................................................
pour le(s) motif(s) suivant(s) ..............................................................................................................................
et en conséquence, sollicite une dérogation aux dites prescriptions.
Je m’engage également à solliciter les autorisations ou permis imposés, le cas échéant, par d’autres lois,
décrets ou règlements.
Outre les documents repris aux articles précités du Code Wallon, je joins les documents suivants requis par
l'administration communale :
— l'extrait cadastral dans un rayon de 50 mètres avec le nom des tenants/aboutissants et la matrice
cadastrale;
— en cas de construction d'un immeuble, un procès-verbal contradictoire de mesurage et de bornage
pour le terrain dont question.
Je déclare avoir pris connaissance :
– du règlement communal d'urbanisme
– des prescriptions du PCA approuvé par arrêté................................................. du....
dénomination................................................................................................................................................
– des prescriptions du permis de lotir :............................................ et je m'engage à m'y conformer
strictement.
A .............................................
signature