Annexe 20 - Blegny

PU n°
Reçu le
Annexe 20 du Code Wallon de
l'Aménagement du Territoire,
de l'Urbanisme et du Patrimoine
FORMULAIRE J
D E M A N D E D E P E R M I S D ' U R B A N I S M E
(à remplir en double exemplaire)
Je soussigné(e) .................................................................................................................................................
Domicilié(e) à ............................................ , avenue/rue ................................................................... , n°.........
tél: ........................................ GSM ............................................. ,
mandatant .........................................................................................................................................................
ayant établi ses bureaux à .........................................., avenue/rue ...................................................... , n°.......
tél: ........................................ GSM ............................................. ,
Propriétaire d’un bien sis rue/avenue ............................................................................................................... ,
cadastré ........ division, section ........ , n°.......................................................................................................... ,
sollicite un permis d’urbanisme en vue de .......................................................................................................
les actes et travaux suivants: ............................................................................................................................
(1) Je joins à la présente :
a) les documents et renseignements prescrits par le livre IV, titre premier, chapitre VII et VIII du Code
Wallon de l'Aménagement du territoire, de l'Urbanisme et du Patrimoine;
b) l’ (les)attestation(s) ci-jointe(s) de l’architecte(s) chargé(s) de l’établissement des plans;
c) .... exemplaires de plans, établis conformément aux modalités déterminées par le Code précité, dressés
par le soussigné ..............................................
par M............................................................... .......................................................... .................................. ,
demeurant à/ ayant établi ses bureaux à ......... .......................................................... ..................................
Rue/avenue...................................................... , n°........., téléphone.......................... , Fax..........................
d) soit la notice d’évaluation des incidences sur l’environnement dûment complétée, soit une étude
d’incidences sur l’environnement;
e) les documents et renseignements prescrits par le règlement communal du 20 juin 1994
(1) en cas d’exécution des travaux prévus dans la présente demande, l’architecte chargé du contrôle de
l’exécution des travaux est:
– (1) Le susnommé;
– (1) M ............................................................... , demeurant à......................................................................
Rue/ avenue .................................................... n°.........., téléphone ......................... , Fax .........................
(1) J’autorise la Commune et l’Administration de l’aménagement du territoire et de l’urbanisme à
communiquer à mon architecte, en même temps qu’à moi-même, les remarques formulées au sujet des plans.
_________________________________________________
(1) Biffer ou effacer la (les) mention(s) inutile(s)
(2) Ces renseignements peuvent être obtenus auprès de l’Administration communale.
(3) Préciser les droits du demandeur ou, le cas échéant du mandant, sur le bien s’il n’en est pas propriétaire.
(4) A biffer ou effacer si ce n’est pas le cas

(1) (2) Je déclare:
- que le projet a fait l’objet d’un certificat d’urbanisme n°2 délivré en date du ................................... (4);
- que le projet a fait l’objet d’un certificat de patrimoine délivré en date du........................................ (4);
- n’avoir relevé aucune contradiction entre le projet et les prescriptions urbanistiques applicables au
bien;
- avoir relevé
(1) (2) Je sollicite une dérogation parce que le projet s’écarte – de la – des – au – aux – prescription(s)
urbanistique(s) suivante(s) applicable(s) au bien: ...............................................................................................
pour le(s) motif(s) suivant(s) ..............................................................................................................................
et en conséquence, sollicite une dérogation aux dites prescriptions.
Je m’engage également à solliciter les autorisations ou permis imposés, le cas échéant, par d’autres lois,
décrets ou règlements.
Outre les documents repris aux articles précités du Code Wallon, je joins les documents suivants requis par
l'administration communale :
— l'extrait cadastral dans un rayon de 50 mètres avec le nom des tenants/aboutissants et la matrice
cadastrale;
— en cas de construction d'un immeuble, un procès-verbal contradictoire de mesurage et de bornage
pour le terrain dont question.
Je déclare avoir pris connaissance :
– du règlement communal d'urbanisme
– des prescriptions du PCA approuvé par arrêté................................................. du....
dénomination................................................................................................................................................
– des prescriptions du permis de lotir :............................................ et je m'engage à m'y conformer
strictement.
A .............................................
signature