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36 ème CHALLENGE NATIONAL DE PETANQUE<br />
28, 29, 30 août 2009 à NANTES<br />
Fiche <strong>d'inscription</strong> «JOUEUR»<br />
Nom : N° <strong>de</strong> carte adhérent :<br />
Prénom: N° ASCEE :<br />
Date <strong>de</strong> Naissance :<br />
Adresse administrative :<br />
Téléphone : Télécopie :<br />
Adresse E mail :<br />
HEBERGEMENT - REPAS<br />
Jours Déjeuner Dîner Nuit Hôtel<br />
Supplément<br />
Chambre Seule<br />
Vendredi 21.50 25.50 25.00<br />
Samedi 21.50 36.00 25.50 25.00<br />
Dimanche 11.00<br />
Forfait<br />
organisation<br />
Droit à l'image □ Oui □ Non Total général<br />
Je désire partager ma chambre avec:<br />
Nom :<br />
Prénom :<br />
ASCEE N°<br />
:<br />
TOTAL<br />
15.00<br />
Heure d'arrivée Vendredi 28 août Samedi 29 août Dimanche 30 août<br />
Voiture / autocar Heure <strong>de</strong> départ<br />
S.N.C.F.<br />
Avion<br />
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement<br />
Fait à : le :<br />
signature du joueur :<br />
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